Sokolova_E_T_Psikhoterapia_Teoria_i_praktika

«невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Л. Эпштейн, 1979). Проработка нарциссического гнева в трансфере не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «во- всем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собственные усилия «быть хорошими».

Я-психология подчеркивает, что именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это и должно происходить в раннем детстве. Эмпатическая отзывчивость терапевта как возмещение раннего дефицита способствует трансмутирующим («превращающим») микроинтернализациям.

Исправление структурных дефектов совершается за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд. Таким образом, концепция самоуважения X. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют тенденцию к интеграции идей психодинамического и гуманистического направления. Х.Кохут, так же как и К.Роджерс, подчеркивает важность эмпатии и безусловного позитивного уважения и, как и представители экзистенциальной терапии, во главу угла ставит аутентичность. Первое перекликается с отзеркаливанием, второе - с идеализированием; сочетая отзеркаливание с возможностью идеализации, психотерапевт может заполнить пустоту, переживаемую клиентом с самого детства. Удовлетворяя некоторые из нереализованных нарциссических потребностей клиента, психотерапевты создают возможность для развития зеркального или идеализирующего трансфера. При развитии таких перенесений аналитик может использовать традиционные техники интерпретации, способствующие расширению осознавания, и тем самым помочь клиентам понять, каким образом они стараются организовать свою жизнь вокруг нарциссических взаимоотношений. Затем клиенты могут начать развивать более автономное Я.

Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической и пограничной патологии Я

О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где было выражено влияние М. Кляйн на психодинамическое мышление. В дальнейшем в США на него оказала влияние Эгопсихология с ее вниманием к процессам развития. В своем подходе к лечению «трудного» пациента О. Кернберг интегрировал идеи М. Кляйн с идеями 3. Фрейда, Х.Хартманна, М. Малер, Э.Джекобсон и Р. Спица.

О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, подчеркивая при этом, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге. То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку.

Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;

обесценивают и презирают остальных;

завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни;

их отношения с окружающими носят эксплуататорски-паразитический характер с уверенностью в своих «особых правах».

Их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалостны. Могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждаются в признании и поклонении; глубинно же они неспособны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналитическое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, занимающий центральное место в их психопатологии, а также патологию объектных

отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при завышенной значимости отношений с «угрожающими» объектами.

Вслед за Ван дер Ваалс (1965) О.Кернберг утверждает, что выраженный нарциссизм не является простой фиксацией на ранних стадиях развития и простым отклонением в развитии объектной любви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм самолюбви и патологических форм объектной любви. Отмечая, что уже А. Рейх (1953) описывала в качестве защиты слияние примитивного Эго-идеала с Я, О.Кернберг постулирует слитность в патологическом грандиозном Я (термин используется вслед за X. Кохутом, но в другом смысле) идеального Я, идеального объекта и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внутренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть -значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются. При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интерна-лизуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести.

Продолжая развивать теорию патологического нарциссизма, О. Кернберг (1984) постулирует, что нарциссическая личность обычно имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной личности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность ясно презентирует недостаточную интеграцию образа значимых других. Структурные характеристики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. До этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегри-рованность Я- образа. Но затем становится очевидной поверхностность описаний значимых других с одновременным тонким самовозвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.

Исследования О. Кернбергом психопатологии и лечение нарциссических личностей обеспечили ему клинические доказательства в поддержку целого ряда идей.

Хотя нормальный нарциссизм отражает либидозное вложение в Я, нормальное Я интегрирует вложенные и либидо, и агрессию. Интеграция «хороших» и «плохих» Я-репрезентаций в реалистический образ Я, инкорпорирующий, а не диссоциирующий, различные компоненты Я-репрезентаций, есть необходимое требование для либидозного вложения в Я.

Специфические нарциссические сопротивления пациентов с нарциссической патологией отражают патологический нарциссизм, отличающийся и от обычного нарциссизма взрослого, и от фиксации, или регрессии к нормальному инфантильному нарциссизму.

Патологический нарциссизм указывает на либидозное вложение не в нормальную интегрированную Я- структуру, а в патологическую. Это патологическое грандиозное Я включает в себя реальное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесцененные или агрессивные Я- и объектные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подавлены или спроецированы.

Патологический нарциссизм может пониматься только в терминах и либидо, и агрессии.

Структурные характеристики нарциссических личностей не могут быть поняты только в терминах фиксации на нормальных условиях развития или в терминах дефицита определенных интрапсихических структур в ходе развития, а должны рассматриваться как следствие патологического развития Эго и СуперЭго.

О.Кернберг проводит следующую классификацию нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выраженностью патологического грандиозного Я.

Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии У нарциссических личностей. По его мнению, некоторые нарциссические личности, функционирующие на более высоком уровне, могут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По отношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) пограничное функционирование нарциссических личностей с выраженной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверзных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я примитивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причиняя боль другому.

Структурные критерии пограничной личностной организации

На формирование взглядов О. Кернберга оказала влияние теория объектных отношений М. Кляйн и Эгопсихология с ее вниманием к процессам развития.

О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для описания отношений между структурными дериватами интернализованных объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования. Интернализованные объектные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, которые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации: невротическая, пограничная и психотическая. Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личностной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:

диффузия идентичности;

уровень примитивных защитных операций;

сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свой переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и других развитых или высокоуровневых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им защитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента, как отражающиеся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной организации, в отличие от психотического уровня, способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной личностной организации - переменчивость, неустойчивость оценок реальности. Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаотических объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защитных операций.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью. Особенность взаимодействия с интервьером, в том числе манипулятивные усилия пациента, учитываются при постановке диагноза. Постановка структурного диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Кроме того, в исследовательских целях используются специальные процедуры анализа дословных текстовтранскриптов терапевтических сессий, разработанные представителями современной психодинамической терапии - CCRT Л. Люборски, SASB Л. Бенджамин и др. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятив-ных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентичности и качество тестирования реальности.

О.Кернберг, постулируя четыре стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что пограничная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных («хороших», «добрых») и агрессивно-детерминированных («плохих», «злых») Я- и объектных репрезентаций, т.е. определяется объектными и частичными Я-репрезентациями, а также примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности. Патологическая фиксация на этом уровне развития может детерминироваться как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая Уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окружения такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации (абьюсы). Позднее О.Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии «сепарациииндивидуации», по М.Малер. (Эта идея принадлежит Дж.Мастерсону (1976), взгляды которого на пограничную и нарциссическую патологию будут подробно обсуждаться в этой же главе.)

Понятие «пограничная личностная организация» ряд авторов считает диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз «пограничной личностной организации», по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из личностных расстройств. При этом различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств; на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную организацию. Другие авторы вслед за Кернбергом считают понятие «пограничная личностная организация» полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагностируем (X. Нельсон и др., 1985; Дж.Каллгрен, 1987).

О разногласиях, существующих между аналитическими теоретиками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозначать «уровень личностной организации» или «тип личности», пишет и Н. МакВильямс (1998). Она считает возможным придерживаться представлений О. Кернберга, а не Дж. Гандерсона, поскольку «модель Кернберга имеет большее влияние на клиническую практику» *12. - С. 76+. Н. Мак-Вильямс вводит наряду с диагностическим измерением «уровень личностной организации» такое диагностическое измерение, как «типологическое».

Модель психотерапии при патологическом нарциссизме, по О.Кернбергу

О.Кернберг настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Им подчеркивается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма всемогущего контроля, при помощи которого нарциссический пациент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Сочетание двух стратегий - толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных механизмов позволяют пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере - идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием. О. Кернберг согласен с А. Мо-делл (1975) и В.Волкан (1976), которые считают, что на инициальной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нарциссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации требует от аналитика «холдинговой» функции, корреспондирующей с фазой «кокона» в анализе, поэтому градуальное и постепенное использование интерпретации на начальных фазах терапии становится центральной тактикой ближе к продвинутым» стадиям лечения.

О.Кернберг предполагает, что психоаналитическое лечение будет эффективно с большей вероятностью при выраженности следующих прогностических показателей:

1.пациент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти;

2.пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псевдосублиматорным потенциалом;

3.пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нарушает правила (т. е. обладает отчасти интегрированным Супер-Эго);

4.пациент находится в таких жизненных обстоятельствах, которые препятствуют отреагированию вовне потребностей во власти, социальной важности и. восхищении;

5.пациент не является «открыто» пограничным, т.е. обладает хорошим контролем, и не поглощен фантазиями;

6.пациент имеет выраженную мотивацию справиться с проблемами эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим мотивацией «стать совершенным».

О. Кернберг считает, что даже при выраженности агрессии в «психопатическом трансфере» следует лечить пациента как ответственного взрослого, стоящего перед болезненной необходимостью осознать, каким образом в реакции на травму пациент идентифицируется с преследователем. Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, О. Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструк-тивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой защитных механизмов неинтерпретативным путем. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с другими, сформировать более реалистические притязания, увеличить толерантность к переживаниям пустоты и скуки.

Модель экспрессивной терапи О.Кернберга при пограничных расстройствах личности

О.Кернберг (1975, 2000) подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются основными при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Запрет на отреагирование вовне провоцирует тревожность, что позволяет прояснить смысл, лежащий, в основе отреагирования.

Только ясные ограничения, при которых возможен сеттинг с такими клиентами, сохраняют возможность эффективной интерпретации. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать

ранее расщепленные части своего Я. Без ясного упорядочивания терапевтического процесса на основе необходимых правил и ограничений посредством структурации пространственно-временных рамок отношений между пациентом и терапевтом, без определения безопасных границ этих отношений расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений. По мнению О. Кернберга, X. Кохут внес фундаментальный вклад в понимание нарциссических трансферов, описав идеализацию и грандиозность в качестве их характеристик. Он считает, что психотерапевтическая техника Кохута ведет к адаптивному использованию грандиозности нарциссических пациентов, что может быть уместным в наиболее тяжелых случаях. В остальном О. Кернберг критикует концепцию X. Кохута и его психотерапевтические принципы.

Однако X. Кохут не видит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в трансфере. Кроме того, он не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению О.Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не делает различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я. Такое неразличение нормальной и патологической грандиозности О.Кернберг считает основной проблемой теории Кохута. То, что X. Кохут отвергает интерпретацию негативного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в трансфере, О.Кернберг считает ошибочным. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход X. Кохута к терапии нарциссических пациентов помогает последним рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза. О.Кернберг полагает, что, ограничивая понятие эмпатии эмоциональным осознаванием аналитиком состояния пациента, Х.Кохут тем самым отвергает другие стороны психоаналитической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осознавать и то, что пациент переживает, и то, что он диссоциирует, подавляет или проецирует. Раз эмпатия понимается как защита психоаналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слишком сужено. О.Кернберг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстрируется Кохутом как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким образом, не замечается, что жестокость и садизм могут доставлять нарциссическому пациенту удовольствие, соотносясь с фрустрирующими условиями как мотивирующей силой агрессии. Агрессия в трансфере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессознательной агрессии к раннему интернализованному объекту.

Внутренний мир, по Х.Кохуту, состоит только из идеализированных образов Я и Других, нигде не упоминается, к примеру, образ «плохой» матери. Подобных трактовок О. Кернберг принять не может.

Критикую взгляды Х.Кохута, О.Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные. В отличие от Х.Кохута он понимает грандиозность как защиту от собственного гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась того, что эти чувства разрушат аналитика, убьют надежду на хорошие отношения с ним и помощь. На более глубоком уровне пациенты боятся, что их агрессия разрушит не только потенциальной любящий и дающий обхект, но и их собственную способность любить и испытывать чувство любви. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональных отношений с аналитиком, не признавать, таким образом, опасность своей деструктивности. Интерпретация негативных аспектов трансфера, по мнению О.Кернберга, может помочь уменьшить страх пациента по отношению к собственной деструктивности. Х.Кохут, по мнению О.Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждению О.Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любвоью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.

Критикую подход О.Кернберга С. Туттман (1981) предлагает различать два типа аналитических моделей подчеркивающие нейтрально-интерпретативную позицию аналитика и значение реконструирующего опыта заботы во взаимодействии с аналитиком. С этой точки зрения подход О.Кернберга является

примером первой модели, а позиция Х.Кохута - второй. С.Туттман считает, что нейтральноинтерпретативная позиция аналитика не может не порождать непреодолимого сопротивления, а слишком частая интерпретация агрессивных компонентов аналитиком приводит к тому, что пациент начинает воспринимать ее следующим образом: "Пациент, вы плохой. Ненависть в вас, и вы плохой". В ответной самозащите пациент начинает проецировать ненависть, зависть и гнев, атрибутируя их аналитику, и таким образом возникает непродуктивный порочный круг. Дж.Патрик (1985) подчеркивает, что неэмпатичность аналитика вновь наносит нарциссичевскую рану; О.Кернберг, тотально отвергая в своем подходе требования грандиозного Я, ставит аналитика в позицию неэмпатической матери, что способствует сохранению структурных дефектов.

Концепция пограничной и нарциссической патологии Джеймса Мастерсона

Как отмечает Н. Мак-Вильямс (1998), по поводу этиологии пограничной патологии в обширной литературе обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (например, М.Стоун, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Дж. Мастерсон, Дж. Адлер, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарациииндивидуации, описанной М.Малер (1971). Третьи (О.Кернберг, 1975) сделали предположение об отклонениях от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. В своем фундаментальном труде «Психодинамическая психотерапия пограничных пациентов» (Psychodynamic Psychotherapy of Borderline patients. - 1998. - С. 14) О.Кернберг разделяет представления Дж. Мастерсона об этиологии пограничной патологии. Таким образом, можно считать, что идеи Дж. Мастерсона получили достаточно широкое распространение.

Дж. Мастерсон (1971; 1976) связывает пограничную патологию с задержкой развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16-24-й месяцы жизни) процесса сепарациииндивидуации, по М.Малер (1971; 1975). В этот период мать пограничного пациента, не поощряет усилий ребенка по сепарации-индивидуации и вознаграждает (осуществляет либидозную поддержку) регрессию. Отец не выполняет своей роли объекта, поддерживающего индивидуацию; часто, наоборот, ребенок вынужден «цепляться» за мать, так как отец отсутствует. Дж. Мастерсон считает, что отец пограничного пациента может страдать и от пограничного синдрома, и от нарциссического расстройства личности, и даже быть больным шизофренией. Мать пограничного пациента, с наибольшей вероятностью (по Мастерсону), страдает от пограничного синдрома. Оказавшись неспособной сепарироваться от собственной матери, она стремится сохранить симбиотическое единство с ребенком, поощряя зависимость. Она склонна депер-сонифицировать ребенка, видеть в нем не его самого, а спроецированный образ родителя или сиблинга. Она может воспринимать своего ребенка «вечным» ребенком или объектом; во всех случаях ребенок используется матерью для защиты от переживания покинутости.

С точки зрения Дж. Мастерсона, переживание покинутости у пограничных пациентов является ведущим, центральным. Покинутость субъективно означает «рандеву со смертью». Переживание покинутости включает в себя депрессию, гнев, панику, вину, пассивность и беспомощность, а также пустоту (Дж. Мастерсон называет эти чувства «шестеркой всадников Апокалипсиса»). Депрессия имеет черты аналитической, по Р. Спицу (1946); потеря, ощущаемая пациентом, угрожает выживанию. Депрессия сопровождается гневом. Иногда депрессия и гнев «маскируются» страхо кинутости. Такой страх выражен тем сильнее (вплоть до паники), чем чаще мать угрожала покинуть ребенка в качестве дисциплинарной меры. Поскольку мать не поощряла усилий ребенка по сепарации-индивидуации, это привело к возникновению чувства вины. Пассивность и беспомощность защищают от чувства вины; «прилипчивость» и требовательность принимают хронический характер. Ощущение пустоты связано, по Мастерсону, с отсутствием позитивных поддерживающих интроектов. Для защиты от переживания

покинутости используются такие механизмы, как отрицание, растепление, отреагирование вовне, которые позднее усиливаются защитами невротического уровня.

Два типа интерперсональных отношений матери с ребенком -не предоставляющий либидозной (т.е. любяще-понимающей) поддержки усилиям по сепарации-индивидуации и поощряющий регрессию - интернализуются, образуя пограничную расщепленную ин-трапсихическую структуру Эго. Дж.Мастерсон описывает две «единицы» интрапсихической структуры: агрессивную (лишающую поддержки) и либидозную (вознаграждающую). Агрессивную «единицу» представляет «атакующая, критическая, враждебная, не предоставляю щая поддержки усилиям по сепарации-индивидуации» частичная материнская объект-репрезентация; ей соответствует в Я-репрезентации переживание покинутости, «неадекватная, плохая, беспомощная, виновная, пустая, безобразная» частичная Я-репрезентация, Либидозную «единицу» создают «поддерживающая, поощряющая регрессию и прилипчивое поведение» материнская частичная объект-репрезентация; приносящая переживание «накормленности», удовлетворенности желания в воссоединении; «хорошая, пассивная, исполнительная» частичная Я- репрезентация.

Психотерапия. Основной целью психотерапии пограничного пациента Дж.Мастерсон считает создание новой интрапсихической «единицы» объектных отношений. Психотерапевт интернализуется в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей усилия по сепарации-индивидуации. «Способная, развивающаяся личность» становится новой Я-репрезентацией. Ведущим переживанием оказывается переживание себя «хорошим», обеспечиваемое опытом конструктивного совладания с реальностью и умелостью, а не регрессивным поведением. Психотерапевтическая поддержка, по Мастерсону, заключается в том, чтобы демонстрировать позитивную установку в отношении индивидуации и конфронтировать с Деструктивностью защитных механизмов.

Особое внимание Дж.Мастерсон обращает и на то, что «пограничный пациент является профессионалом провокаций и манипуляций» (Дж.Мастерсон, 1976). Пограничному пациенту удалось выжить в концлагере, охраняемом «всемогущими» родителями, только благодаря манипуляциям. Будучи необычайно сен-зитивными, пограничные пациенты легко находят «ахиллесову пяту» психотерапевта; они провоцируют и манипулируют, чтобы проверить компетентность психотерапевта, удовлетворить свои нужды, а также сопротивляются лечению. Дж. Мастерсон подчеркивает, что психотерапевту следует рассматривать маневры пациента в качестве лакмусовой бумажки, способствующей лучшему пониманию. Обсуждая обобщенные типы психотерапевтов, недостаточно удачно справляющихся с манипулятивными атаками пациента, Дж. Мастерсон утверждает, что наибольший вред может принести «директивный» психотерапевт, воспринимаемый пациентом как «атакующая мать». Подчиняющийся психотерапевт воспринимается «не заботящимся», компульсивный оказывается чрезмерно конфронтирующим, зависимый обрекает пациента на повторение задержки развития. Дж. Мастерсон отмечает, что «гибкость» психотерапевта является главным условием успешного лечения.

Пограничный пациент, по мнению Дж. Мастерсона, вызывает в психотерапевте интенсивные контрпереиосные чувства, которые должны быть «утилизированы» для понимания того, какой из страхов пациента - изоляции или поглощения - в данный момент выступает на первый план. Пограничный пациент «втягивает» в отношения, «прилипает», чтобы избежать переживания покинутости, а затем дистанцируется, чтобы избежать поглощения. Толерантность психотерапевта к выраженной амбивалентности является залогом углубления контакта с пограничным пациентом.

Нарциссическую патологию Дж. Мастерсон связывает с задержкой развития на более ранней субфазе процесса сепарации-индивидуации, на субфазе «практика» (8-15-й месяцы жизни). Основной проблемой нарциссических пациентов Дж. Мастерсон, вслед за О. Кернбергом, считает неспособность к эмпатии. В этиологии нарциссической патологии Дж. Мастерсон придает решающее значение поощрению

нарциссической матерью необоснованно раннего чувства автономии и использованию ребенка в качестве нарциссического объекта.

Психотерапия, сфокусированная на проективной идентификации (интегративная модель на основе теории объектных отношений)

Благодаря исследованиям феномена проективной идентификации М. Кляйн стала, по мнению X. Томэ и Х.Дэхеле, провозвестницей социально-психологического направления в психоанализе *16. -Т. И. - С. 212+. Хотя сама М. Кляйн рассматривала проективную идентификацию как раннюю и примитивную фантазию, т.е. в интрапсихическом аспекте, ее исследования послужили толчком к пониманию защитных механизмов не только как интрапсихических, но и как интеркоммуникативных феноменов. Современные исследователи проективной идентификации обращают все больше внимания на метакоммуникативный аспект этого процесса как процесса в№ действия па Другого посредством скрытых послапий-требований. В связи с этим особое значение придается рефлексии терапевтом собственных контрпереносных чувств в качестве уникального метода понимания жизненно важных:иотребностей пациента, «запускаюших» процесс проективной идентификации.

Напомним, что М.Кляйн, одна из первооткрывателей процесса проективной идентификации, подчеркивала, что «описание такого примитивного процесса наталкивается на большие препятствия, так как эти фантазии возникают в то время, когда ребенок еще не начал мыслить словами» (цит. по: *16. - Т. 2. - С. 210+). По сегодняшний день концепция проективной идентификации остается одной из самых малопонятных в психоанализе (Т. Огден, 1979). По нашему мнению, существующие различия в понимании и описании этого феномена во многом определяются различиями в представлениях о характере метакоммуникативных требований к Другому, навязываемых ему в процессе проективной идентификации.

Кажется возможным выделить три основных типа таких требований: требование контроля над неуправляемыми чувствами Я; требование ответственности за «плохие» чувства (и части) Я; требование признания «хорошести» Я. Далее, при рассмотрении точек зрения ведущих исследователей проективной идентификации, будет приниматься во внимание, какие из требований Я ими в большей степени берутся в расчет. Прямо или косвенно, феномен проективной идентификации соотносится с метакоммуникативным требованием контроля над неуправляемыми чувствами в работах В. Биона (1959; 1967), Г.Розенфельда (1971), Д.В.Винникотта (1965), П.Кейсмента(1995).

В.Бион использует метафору «контейниирования», позволяющую представить, каким образом ребенок пытается справиться с неуправляемыми чувствами в процессе проективной идентификации. Неспособный в силу незрелости Эго контролировать собственные чувства, ребенок испытывает страх перед неуправляемыми чувствами и «вкладывает» его в мать, как в контейнер. Бион считает, что способность матери к выполнению «контейниирующей» функции имеет решающее значение для нормального развития ребенка. По Биону, нормальное развитие происходит при условии, что отношения между младенцем и грудью позволяют ему, спроецировав страх на мать, реинтроцировать его после пребывания у груди в виде, приемлемом для психики. Если мать неспособна принять проекцию, то страх реинтроцируется в значительной степени усилившимся, как безымянный ужас. Способность матери принять проекцию зависит от ее психической уравновешенности; сверхохваченная тревожностью мать будет стараться дистанцироваться от неуправляемых чувств ребенка, не выполняя навязываемой ей в силу жизненной необходимости функции контроля. В последнем случае Ребенок оказывается вынужденным прибегать ко все более сильной и более частой метакоммуникации в надежде, что мать разделит с ним неуправляемые чувства. В.Бион иллюстрирует свои и рассуждения с помощью следующего, весьма наглядного, примера: «Если ребенок чувствует, что умирает, это може т вызвать страх его умирания у матери. Хорошо уравновешенная мать может принять это и отреагировать психотерапевтически, т. е. таким образом, что бы ребенок почувствовал, что он получает обратно свою

испуганную личность, но в той форме, в какой он может вынести, - страхи управляемы самой личностью ребенка. Если мать не может вынести эту проекцию, ребенок подвергается постоянной проективной идентификации, развивающейся все сильнее и со все большей частотой» (цит. по: *7. - С. 190+). По мнению В. Биона, одной из функций аналитика должна быть контейниирующая функция. Выполнение такой функции способствует восполнению дефицита контейниирования, пережитого пациентом на самых ранних этапах развития. Позиция Биона, считающего необходимым контейниирование аналитиком неуправляемых пугающих чувств пациента, наряду с их интерпретацией, отличается от классической позиции М.Кляйн, настаивающей на интерпретации ранних и примитивных фантазий, составляющих основу проективной идентификации, как единственном способе психотерапевтического взаимодействия. По сути, Бион, придавая особое значение способности аналитика «вынести» и «метаболизировать» проекцию, тем самым подчеркивает, что восполнение дефицита контейниирования оказывает решающее влияние на изменение характера коммуникации. При условии успешного контейниирования пациент перестает нуждаться во все более сильной и все более частой метакоммуникации и становится способным напрямую обращаться к «прошедшему проверку» психотерапевту и делиться с ним самыми болезненными переживаниями.

Г.Розенфельд(1971), так же как и В.Бион, обращает внимание на коммуникативную функцию проективной идентификации, на потребность пациента в разделенности неуправляемых чувств с Другим, обеспечивающим возможность их контроля. Розенфельд считает, что проективная идентификация может использоваться также для избавления Я от нежелательных элементов и в случаях психотических нарушений, в бессознательной надежде контролировать и тело, и разум Другого. Розенфельд особо подчеркивает, что во взаимодействии с пациентом-психотиком следует учитывать, что проективная идентификация используется пациентом в том числе и для коммуникации (а не только с бессознательной надеждой контролировать изнутри тело и разум аналитика). Тем самым Розенфельд, по сути, привлекает внимание к метакоммуникативному требованию контроля, жизненную необходимость в котором испытывает пациент.

В концепции психотерапевтического холдинга Д. В. Винникотта (1965) идея контейниирования является одной из центральных, о чем свидетельствует само использование термина «холдинг», буквально означающего: «вмещение», «удержание». Винникотт описывает особого рода «немыслимое беспокойство», которое переживает младенец, охваченный неуправляемыми чувствами и лишенный Эгоподдержки со стороны матери. Винникотт пытается передать суть этого переживания, используя выражение falling for ever, которое означает одновременно и «бесконечное падение», и «нескончаемая гибель». «Достаточно хорошая мать», по Винникотту, способна вместить страх такой интенсивности и «вернуть» младенцу его переживания в «переработанном» виде как более подконтрольные. Психотерапевт, выполняя холдинговую функцию, способствует тем самым преодолению травматического опыта, пережитого пациентом в условиях «недостаточно хорошего материнства» на ранних этапах развития. Инновации, вносимые в терапевтическую технику принципом холдинга, могут резко контрастировать с методами психоаналитической терапии: допускается увеличение времени терапевтических сессий, телефонные разговоры для сохранения постоянной связи с терапевтом, чтобы тот всегда «был в доступности». Винникотт считал допустимым прибегать в качестве поддержки пациента в моменты сильной экспрессии чувств к физическим прикосновениям. Считая «чистую интерпретацию» малоподходящей техникой для пациентов, чья потребность заключается прежде всего в поддержании эмоциональной связи, Винникотт практиковал специальные предваряющие интерпретацию формулировки типа: «Не кажется ли вам, что...», «Мне представляется, что, если пофантазировать...», «Возможно, что...», оставляя, таким образом, место для «мягкой», а не авторитарной интерпретации. Подобная техника сродни не столько интерпретации, сколько приглашению помечтать, а как известно, бессознательное живет и оживает в воображении, фантазиях, оно родом «оттуда».

Сторонники Д. В.Винникотта подчеркивают особое значение холдинга в психотерапевтическом взаимодействии с шизоидными пациентами. Поскольку такие пациенты оказываются неспособными