Sokolova_E_T_Psikhoterapia_Teoria_i_praktika

непосредственной близости; переживания Я, что «двоим тут слишком тесно», лежат в основе Эдиповой конкуренции.

Можно провести параллель между осью психопатологии, осью степени проективпоидентификационной близости Я-Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я.

Таблица 3

Соответствие феноменологических проявлений фантазийных паттернов отношений Я-Другой клинической картине личностных расстройств

Тип личностного	Центральный фантазийный паттерн
расстройства
	Я	Другой
Пограничное	Альтруистически-Всемогущий	Нуждающийся в
		помощи
Пограничное	Агрессивно-Всемогущий	Испуганный
	(в индуцирующе-страдател ьной
	форме)
Нарциссическое	Агрессивно-Всемогущий	Испуганный
	(в критически-требовательной
	форме)
Нарциссическое	Необыкновенно-Грандиозный	Восхищающийся
Шизоидное	Богоподобный Всемогуще-Грандиозный	Не-Богоподобный

Схема I
Ось	Ось степени проективно-	Ось расположения различных
психотерапевтических	идентификаци онной близости	проявлений Всемогуще-
патологий	.Я-Другой	Грандиозного Я
Психозы	Отсутствие Другого	Бред величия Я
ЛИЧНОСТНЫЕ	ШИЗОИДНОЕ	Богоподобный Всемогуще-
РАССТРОЙСТВА		Грандиозный Я— Не-Богопо-
		добный Другой

	НАРЦИССИЧЕСКОЕ	Необыкновенно Грандиозный
		Я— Восхищающийся Другой
		Агрессивно-Всемогущий Я—
		Испуганный Другой (критически-
		требовательная форма)
		Агрессивно-Всемогущий Я—
		Испуганный Другой (индуци-
		рующе-страдательная форма)
	ПОГРАНИЧНОЕ	Альтруистически-Всемогущий Я-
		Нуждающийся в помощи Другой
Неврозы	Тесная близость Я-Другой	Эдипова конкуренция

Смоделированные тактики психотерапевтического взаимодействия представлены в табл. 4.

Далее рассмотрим в теоретическом плане возможные референции, соотносимые с центральными фантазийно-компенсаторными паттернами. Они представлены в табл. 5.

1 - Альтруистически-Всемогущий Я - Нуждающийся в помощи Другой;

2а - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, индуци-рующе-страдательная форма;

2б - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, критически-требовательная форма;

3 - Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищенный Другой;

4 - Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподоб-ный Другой.

Таблица 4

Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я-Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР)

ЦФКП	Тактика психотерапевтического	Тип ЛР
	взаимодействия

АльтруистическиВсемогущий Я- Нуждающийся в помощи Другой

Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой (инду-цирующе- страдателъ-ная форма)

Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой (критическитребовательная форма)

Противостоять непосредственному	ПОГРАНИЧНОЕ
отреагированию вовне фантазий об
альтруистическом всемогуществе,
отказываясь от любых услуг пациента;
использовать следующую форму
обращения к пациенту: «С тем чтобы
помочь мне лучше понять вас и то, что вас
заботит, может быть вы... (расскажете о...
поразмышляете над... поделитесь своими
чувствами, опишете свои телесные
ощущения, попробуете
поэкспериментировать и т.д.)»
Общаться «лицом к лицу»;	ПОГРАНИЧНОЕ
продемонстрировать способность к
контейниированию чувств;
фасилитировать выражение агрессии
пациентом;

предотвратить возникновение чувства вины у пациента за «разрушение» психотерапевта, сообщая о стабильности душевного состояния

Признать наличие у психотерапевта тревоги НАРЦИССИЧЕСКОЕ за будущее психотерапевтических отношений;

выразить уважение к потенциальной силе Я пациента, облеченной в агрессивную форму;

подчеркнуть неспособность «сделать чтото» вопреки желаниям пациента;

заявить о принципиальном отказе от любого насильственного «вторжения», нарушающего границы Я-Другой, пусть и с благими целями «улучшения судьбы» пациента

Окончание табл. 4
ЦФКП	Тактика психотерапевтического	Тип ЛР
	взаимодействия

Необыкновенно Грандиозный Я - Восхищающийся

Другой

Богоподобный ВсемогущеГрандиозный Я- Не- богопо-добный Другой

Таблица 5

«Отзеркаливать» потенциальные	НАРЦИССИЧЕСКОЕ
способности и реальные успехи
пациента;

выразить уважение к усилиям пациента по созданию «имиджа необыкновенности»;

поддержать стремление к индивидуализации;

утверждать уникальную неповторимость существования другого человека;

не скрывать чувств изумления, удивления и восхищения;

не демонстрировать неуместного сочувствия, не «инвалидизируя» тем самым пациента

Продемонстрировать толерантность к ШИЗОИДНОЕ фрустрации, вызванной «двойной связью»;

поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психологической дистанции;

использовать непосредственночувственный потенциал фантазийного пространства «если бы»

Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны (ЦФКП) и возможные теоретические референции

Теоретические	Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны
референции	1	2а	2б | 3 | 4
Стадии	Оральная	Анальная	Анальная Фалли-
психосексуального			ческая ЗД
развития
(З.Фрейд)
Формы	Ранняя	Ранняя	Поздняя	Поздняя
психосексуальных	оральная	анальная		анальная
стадий развития	(сосание)	(изгоняющая) оральная		(удерживающая),
(К.Абрахам)			(кусание)	фаллическая

Окончание табл. 5
Теоретические	Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны
референции	1	2а	2б	3	4
Способы защиты	«К людям»	«Против	«Против	«К людям»
от базальной		людей»	людей»
тревоги (К.Хорни)
Типы патогенного	Тревожное	Родительские Родительские Родительская			Отсутствие
родительствования	прилипание	угрозы	угрозы	индукция чувства родителя,
(Д.Боулби)	к ребенку	покинуть	покинуть	неполноценности сепарация,
		ребенка	ребенка	в ребенке	родительская
					неот-
					зывчивосгь
Типы проективных	Зависимость Власть		Власть	Сексуальность,
идентификаций				инграциация
(С.Кашдан)

Гипотетическая функция фантазийно-компенсаторных паттернов - защита от страхов.

При всех типах личностных расстройств отсутствует базовое доверие к окружающим, которые воспринимаются потенциально опасными. Пациенты часто испытывают страх агрессии со стороны Другого; будучи выраженным в самой крайней степени, страх агрессии переживается как страх смерти. В ряде случаев недифференцированный страх агрессии переживается в более конкретных специфических формах, как страх эксплуатации Другим, страх преследования Другим, страх отвержения Другим. Такие страхи, как правило, сочетаются, образуя разнообразные комбинации. Мы рассмотрим каждый из них в отдельности более подробно, поскольку каждый из центральных фантазийно-компенсаторных паттернов выполняет функцию защиты в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий Я- спуганный Другой», выполняющий, по механизму идентификации с агрессором (А.Фрейд), функцию защиты от страха агрессии в любой форме.

Страх эксплуатации может переживаться как страх использования, «высасывания» Другим, угрожающим опустошением. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Альтруистически-Всемогущий Я -Нуждающийся в помощи Другой». Ресурсы всемогущего Я неистощаемы при использовании их Другим, который превращается из ужасающего ненасытного вампира в жалкого несчастного нищего.

Страх преследования может переживаться как невозможность «спрятаться», исчезнуть из поля зрения Другого, как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого, чье «всевидящее око» никогда не оставляет Я без своего внимания. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищающийся Другой». Необыкновенность Я предполагает постоянный интерес со стороны Другого, внимание которого абсолютно естественно и уже ничем не угрожает Я. Негативность пристального, проникающего вниманияразоблачения превращается в позитивность восторженного, одобрительного внимания-восхищения.

Страх отвержения может переживаться как инакость, отлич-ность «белой вороны», обреченной на изоляцию. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-бо-гоподобный Другой». Абсолютная «отличность» Я

превращается в «надличность»; Я возносится над ситуацией изоляции из-за отвержения Другим и уже выбирает изоляцию, отвергая обыкновенность Другого.

При исследовании центральных фантазийно-компенсаторных паттернов обнаруживается не только то, что им присуща функция защиты от страха, но и сама обратная трансформация страха в желание, в потребность, вначале отчуждаемую как субъективно-недопустимую и проективно-идентификационно приписываемую Другому. То есть в фантазийно-компенсаторном паттерне реализуется обратное присвоение потребности, но в условиях, когда ее переживание субъективно-безопасно, что создается путем мани-пулятивной трансформации образа отношений со значимым Другим.

* * *

Подчеркнем, что смоделированные с учетом обнаруженных центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений Я-Другой тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, представляются адекватными в первую очередь начальным этапам процесса психотерапии. Их гибкое, индивидуализированное применение, с соблюдением главного принципа - отсутствия конфронтации с бессознательными манипулятивными усилиями пациента - обеспечивает создание оптимальных условий для преодоления пациентом амбивалентного отношения к психологической помощи. Такая амбивалентность (или ее более примитивная форма - расщепление), свойственная пациентам, часто остается вне поля зрения как практикующих психотерапевтов, так и исследователей в области психотерапии. Обращение за помощью к Другому в основном связывает ся с нуждами Неполноценного Я, поэтому принято приписывать

пациенту особое восприятие психотерапевта мудрым, заботливым, понимающим родителем, авторитетным и уважаемым советчиком. При этом остается в тени тот факт, что восприятие пациентом психотерапевта определяется также нуждами Всемогуще-Грандиозного Я, поэтому и обращение к Другому, а точнее обращение с Другим, бессознательно окрашено чувствами абсолютного превосходства, снисходительной жалости и брезгливого пренебрежения. В центре внимания проведенного исследования как раз находятся именно эти нужды Всемогуще-Грандиозного Я, использующего ситуацию обращения за психологической помощью для реализации фантазий о полной подконтрольности Другого, образ которого искажается и приобретает качества объекта, наиболее соответствующего цели удовлетворения желаний. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогуществу Я, что пациент спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Такое «выпадение» из «психотерапевтического гнезда» влечет за собой столь серьезные опасности для «неоперившегося» Неполноценного Я, что может угрожать уже не психологическому выживанию, а самой жизни пациента. Составляющие группу суицидального риска пациенты с тяжелыми формами личностной патологии ставят психотерапевта перед крайне ответственным выбором, когда «техническая нейтральность» как тактика психотерапевтического взаимодействия может оказаться воинствующей тактикой антигуманного противодействия. Мы намеренно столь сгустили краски, чтобы показать весь «мрак переживаний» пациента, отчаявшегося получить помощь.

Только глубокое сочувственное понимание психотерапевтом «запутанного» мира переживаний пациента и умение с опорой на эмпатию к собственным контрпереносным чувствам прибегать к соответствующим приемам взаимодействия с тотальной «расколото-стью» Я пациента, страдающего личностным расстройством, позволяет профессионально облегчить пациенту «укоренение» в ситуации психологической помощи с дальнейшим «прорастанием» способности к «рабочему альянсу». Вместе с тем не происходит и манипулятивно-насильственного «удержания» пациента в психотерапии, недопустимого не только этически, но и юридически.

Резюмируя итоги проведенных нами исследований и метаанализ соответствующих публикаций, мы приходим к выводу, что модель терапии пациентов с расстройствами личности на сегодняшний день не может не быть эклектической. Выглядит вполне обоснованным использование в сочетании друг с другом и технологических наработок коммуникативных теорий, нацеленных на достижение согласия, и традиционных приемов психодинамически-ориентированной психотерапии (особенно контейниирования и холдинга), и способов перемещения в «пространство фантазий», предлагаемых, с одной стороны, Д. Винникоттом и В.Бионом, с другой - гуманистической и трансперсональной психологией. При этом объединяющую и интегрирующую функции по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования другого человека и целительности встречи Я-Ты, свойственные гуманистически-экзистенциальной психотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм эклектического собирания всего эффективного сопровождался дифференцированными знаниями об особенностях проявления, функциях и генезе специфических паттернов отношений со значимым Другим в структуре самосознания при основных типах личностных расстройств, по крайней мере отчасти определяющих тактику психотерапевтического взаимодействия и эффективность терапии в целом.

Рекомендуемая литература

1.Балинт М. Базисный дефект. - М., 2002.

2.Байон У. Нападение на связи. Антология современного психоанализа: в 2т.-М., 2000.-Т. 1.

3.Бурлакова Я. С Функционально-структурный анализ деятельности психотерапевта на модели психотерапии пограничных личностных расстройств // Журнал практического психолога. - 1997. - № 5.

4.Винникотт Д. Игра и реальность. - М., 2002.

5.Кохут X. Восстановление самости. - М., 2002.

6.Кернберг О. Отношения любви: норма и патология. - М., 2000.

7.Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. - СПб., 1997.

8.Огден Т. Мечты и интерпретации. - М., 2001.

9.Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.

10.Соколова Е. Т. Человек-нарцисс: портрет в современном социокультурном контексте // Психология. Современные направления междисциплинарных исследований / под ред. А.Журавлева, Н.Тарабриной. - М., 2003.

11.Соколова Е. Т., Бурлакова Н.С. К обоснованию метода диалогического анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.

12.Соколова Е. Т., Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма. - М., 2001.

13.Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. - М., 2001.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Фрагмент анализа случая из психотерапевтической практики

Эмпирический материал состоял из 40-часовых аудиозаписей психотерапевтических сессий (январь-май 1994 г.) с пациенткой К., переведенных в дословный текст (печатается с ведома и согласия пациентки).

Пациентка К. 36 лет, образование высшее, с мужем разведена, живет с дочерью-подростком, с которой складываются напряженные отношения, отсутствует «контакт», что стало особенно сильно беспокоить пациентку после длительного судебного разбирательства, связанного с разводом. Обратилась к психотерапевту по поводу тяжелого «нервного» состояния.

Первый биографический материал, о котором повествует сама К. и на который мы обращаем особое внимание, - смерть родной матери, когда К. была ребенком. Отец К. - человек мягкий и нерешительный, к тому же пьющий после смерти жены, неоднократно приводил в дом «других женщин». В конце концов девочка привязалась к одной из них, и та перешла жить в дом отца. Строгий, властный характер мачехи, провокации вины («Если бы я тебе была родная мать, ты бы так со мной не поступала») формируют у пациентки мощный жертвенный авторитет мачехи. Под воздействием последней К. выходит замуж за нелюбимого человека и уезжает из дома. Рождается дочь. В скором времени муж К. настаивает на рождении второго ребенка, чему К. подсознательно противится - выкидыши повторяются несколько раз. Незадолго до обращения к психотерапевту К. переживает развод с мужем, всячески обвиняя последнего.

Расщепление, идеализация - дискредитация и проективная идентификация зависимости

Сеанс первый

Е. Т. (психотерапевт): Чем, как вам кажется, я могу помочь, что вы ждете от меня?

К. (пациент): Да, у вас каждое слово умное и правильное, то, что вот мне не хватает - рационального, то, что мне надо. А то, что у меня было, -то это все неправильно.

Тенденции к идеализации терапевта сопутствуют отвержение своего собственного прошлого жизненного опыта и готовность безоглядно заместить его позицией, точкой зрения психотерапевта. Вместе с тем заметны отзвуки вытесненного амбивалентного отношения к психотерапевту: «Вы умная, рациональная, благополучная, но неспособная на бескорыстную любовь» - «Я - дура, но переживательная, чувствительная».

Е.Т.: Что вас вот здесь, в этой ситуации могло бы успокоить?

К.; Ну, я могу сигарету покурить или музыку включить.

Е.Т.: То есть выйти из этой ситуации...

К.: Да.

Е.Т.: А если мы все-таки останемся с вами вместе здесь?

К.: А если вместе, то мне очень нравится то, как вы говорите. Ну, вас послушать.

Е.Т.: Вы ждете от меня каких-то слов или еще чего-то другого?

К.: Ну, просто вы вообще на меня хорошо действуете.

Е.Т.: Каким образом?

К.: Ну, вообще, вот даже просто вы присутствуете. Вот как пример, что ли, сильной личности (плачет), что можно жизнь прожить вот совершенно по-другому.

Сеанс четвертый

К.: Мне вот мешает с вами то, что вот вы постоянно мне говорите, ну, что... типа того (решительность иссякает), гм, что «вы мне вроде как не нужны».

Е.Т.: Вам кажется, что я постоянно это говорю?

К.: Ну, как-то этот вопрос у вас проходит все время.

Е.Т.: Давайте обратим внимание на это чувство... Может быть, это очень важный момент,

К.: Ну, я чувствую все время, что как будто вы меня прогоняете (последние слова дрожащим голосом).

Е.Т.: Эти чувства возникают у вас в жизни, когда вы общаетесь с людьми...

К.: У меня все время чувство (плачет), как будто я никому не нужна (плачет). Но это все из дома идет (плачет)... Мужу дали отпуск, и он уехал, а я не могла - тяжело болела. Я там плакала с утра до вечера, И у меня первое чувство появилось, что я никому не нужна, чувство беспомощности...

Е.Т.: Когда вы думаете, что вы никому не нужны, что происходит с вами, какое чувство?..

К.: Ну, горькое такое, холодное...

Е.Т.: Горькое чувство, конечно, горькое (понимающе)...

К.: Когда я вас вижу, мне все время хочется плакаты

Е.Т.: К., то, что вы сказали, меня очень поразило... что вы хотите мне сказать (несколько растерянно), что для вас слова: «Когда я вас вижу, мне все время плакать хочется». Что такое с вами?

К.: Ну, у меня какая-то боль в душе, что вот у меня матери нет (всхлипывает). (Пауза.)

Е.Т.: Еще что вы хотите мне сказать? Какие у вас чувства ко мне? (искренне, проникновенно). (Пауза.)

К. (плачет): Ой, Е.Т., мне бы охота было к вам прижаться и плакать, и плакать, ну я же знаю, что я вам совершенно в этом смысле не нужна, ну не знаю прямо (плачет).

Е.Т.: В каком смысле не нужны?

К.: Ой, ну я уже вообще, ну что я вам нужна, что ли (смеется)? Ну, я чего-то хочу вот (плачет), ну невозможного, у меня какая-то тоска... какая-то боль.

Е.Т.: Тоска...

К.: Тоска вот, боль, что вот я одна на всем белом свете, что у меня никого нету, ну, матери нету. Ой, и я чего-то мучаюсь, мучаюсь всю жизнь... (длительная пауза. К. плачет.)

Е.Т.: К., говорите дальше, говорите (с искренним чувством), что у вас накопилось, что вас заставляет плакать.

К. (плачет долго): Не знаю, хочется выплакать вот это все - боль, одиночество.

Е.Т.: Что этому мешает?

К. (плачет): Нет, ну я просто... мне не хватает вот этого, и я не знаю... как дальше-то опять без этого жить.

Е.Т.: Без чего?

К.: Нет у меня как бы ангела-хранителя, что ли... вроде силы нет (плачет). (Длительная пауза.) Ну, просто вы знаете, понимаете мою боль, и мне хочется снова этой болью с вами поделиться, и я никому уже не хочу ничего рассказывать.

Это боль от внутренней пустоты и потерянности «маленького ребенка», утратившего когда-то любящую и поддерживающую мать, страстно жаждущего ее обрести в терапевте. «Ну, я чего-то хочу вот - невозможного», - говорит К. Ею смутно осознается архаический и нереалистический характер желания быть с терапевтом в глубокой эмоциональной связи не только на словах, но вместе с тем К. не знает, чего же именно она хочет, это, скорее, некоторое внутреннее томление-жажда, и поскольку опыта таких отношений у К. было недостаточно, образ «внутренней матери» отсутствует, К. безотчетно проецирует его на терапевта.

Отчужденная самоидентичность, «как будто бы личность»

Сеанс десятый

К. внезапно открывает для себя, что она всю жизнь жила ради Другого, жертвовала собой ради Другого.

Е.Т,: Ваших чувств много ли было, ваших? Того, что вы сами реально хотели?

К.: У меня вообще не было этого. Я полностью подчинялась Ж-ву, И-не. В основном моих чувств вообще не было. Было вообще, не знаю даже что, я полностью подчинялась под Ж-ва и всех. (Пауза.) Началось-то, что я к вам из-за дочки обратилась, а получилось, что это нужно заниматься собой (плачет).

Е.Т.: Вы сейчас плачете, что это такое (с теплым удивлением)? (Пауза.)

К. (жалобно): Не знаю (плачет), то есть я к вам иду, вот я для себя вроде как центр теперь, мне нужно както собой... (всхлипывает).

Е.Т.: Ну, собой быть - это трудно получается, да (понимающе).

К.: Ну, это почти, ну как... (плачет).

Е. Т.: Все время лезут то Ж-вы, то еще какие-то люди.

К.: Мне даже жалко, что потратила столько времени (всхлипывает), всю свою жизнь на него. (Пауза.)

Е.Т.: К., а можете вы позволить себе потратить хотя бы часть своей жизни, ту, которую вы проводите здесь, на себя?

К. (плачущим голосом): Не могу.

Через реализацию функции поддержки, создания доверительных отношений, функции апелляции к авторству, функции экстериоризации (заострение проблемной ситуации; вынесение чувств вовне; помещение чувства в более широкий жизненный контекст) психотерапевт создает условия для появления некоторого осознания у К. ложности, «фальшивости» Я-живущего для Других, жертвования собой ради Другого. Именно в силу навязанности подобного образа Я звучит амбивалентность: 1) «Я жертвовала собой, подчиняла себя»; 2) «Свою жизнь отдавала, но ничего не получила взамен».

Терапевт обращает внимание пациентки на механический характер ее речи.

К.: Да, ненавижу я свою речь, одно и то же вот говорю, как неживая моя речь.

Е.Т.: Вы сказали «речь неживая». Вы слышите это?

К.: Слышу.

Е.Т.: Я тоже. И это действительно трудно. Только и мне очень трудно что-либо к вам испытывать, если я не слышу, что с вами происходит, если я ваших чувств не слышу (искренне),

К.: Е. Т., если я буду говорить про чувства, то я вообще буду плакать или рыдать.