6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

рассматривается как важнейшая часть иммунной системы. Немаловажно, что патогенез некоторых хронических заболеваний, в том числе болезней, вызванных первичной недостаточностью иммунитета, обусловлен снижением барьерной функции кишечника или изменением регуляторных механизмов локального иммунитета.

Примечательно, что эпителиальные клетки кишечника, помимо свойственных им функций (адсорбция, переваривание, секреция), как часть иммунной системы организма человека принимают в той или иной мере участие в различных иммунных процессах. Именно эпи-телиоциты способны транспортировать в просвет кишечника секреторные иммуноглобулины, которые продуцируются плазматическими клетками, локализованными в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника. Принципиально важным является то, что в ответ на воздействие провоспалительных цитокинов эпителиоциты реагируют продукцией иммунологически активных протеинов.

Таким образом, нарушения в системе иммунитета как врожденного (первичного), так и приобретенного (вторичного) характера сказываются на деятельности органов пищеварения, в первую очередь кишечника, проявляясь в виде различных по степени выраженности его морфофункциональных изменений.

Агаммаглобулинемия врожденная X-сцепленная (типа Брутона)

Это наследственное заболевание, свойственное мальчикам. Код по МКБ10 - D80.0.

Патогенез. Заболевание характеризуется уменьшением количества секреторных и сывороточных иммуноглобулинов. Клеточный иммунитет не изменен. У большинства детей тонкая кишка (еюнум) имеет нормальное гистологическое строение, у некоторых - тотальная атрофия ворсин. В криптах толстой кишки могут быть множественные абсцессы.

Клиническая картина. В первом полугодии дети развиваются хорошо, однако затем у них возникают пневмония, отит, фурункулез, поражение ЖКТ. Часто выявляется лямблиоз. Диарея, вначале умеренная, приобретает характер воднойи может приводить к значительным потерям жидкости (до 0,5-1,5 л/сут), электролитов, микроэлементов, витаминов. Диарея становится хронической. Дети отстают в физическом развитии, плохо переносят молоко и молочные продукты, возможна стеаторея.

Медицинские книги

@medknigi

Диагностика базируется на обнаружении сниженного количества γ- глобулинов: менее 1 г/л у детей грудного возраста, менее 5 г/л - старшего возраста.

Лечение заключается в регулярном (каждые 3-4 нед) введении гаммаглобулина из расчета 25 мг на 1 кг массы тела. Лечение лямблиоза (см. 5.2. Протозойные болезни) купирует диарею, стеаторею.

Прогноз при продолжительном лечении удлиняет жизнь детей до взрослого возраста.

Селективная недостаточность иммуноглобулина класса А

Это заболевание одно из наиболее частых форм первичной недостаточности иммунитета. Встречается с частотой 1:500-1:7000. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Код по МКБ-10 - D80.2.

Патогенез. Клеточный иммунитет не изменен при отсутствии секреторного IgA (SIgA). В слизистой оболочке кишечника количество IgA-иммунокомпетентных клеток уменьшено при повышенном количестве и IgG клеток. Снижение IgA-продуцирующих клеток в кишечнике значительно нарушает в нем локальный иммунитет. У здоровых общее количество IgA-продуцирующих клеток в кишечнике достигает 7 ×1011 с ежедневным образованием в кишечнике около 2-5 г иммуноглобулинов этого класса. Действие IgA направлено непосредственно на микроорганизмы, находящиеся на поверхности слизистой оболочки кишечника, предотвращение их адгезии и пенетрации антигенов во внутреннюю среду организма. Дефицит IgA способствует развитию стеатореи.

Клиническая картина.Некоторые дети склонны к простудным заболеваниям, но большинство считаются здоровыми. Диарея появляется в младенческом возрасте (до 1 г) после прекращения кормления материнским молоком или позднее. Хроническая диарея протекает тяжело с потерей жира и витаминов. Может быть лактазная недостаточность. Дефицит SIgA способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Диагностика основывается на выраженном снижении IgA в сыворотке крови - менее 0,05 г/л.

Медицинские книги

@medknigi

Лечение.Используется свежая замороженная плазма, богатая IgA. При инфекционных заболеваниях назначают антибактериальные средства. Показаны безглютеновая и безмолочная диета.

Прогноз благоприятный, хотя возможно отставание в физическом развитии детей.

Синдром Незелофа

Синдром Незелофа является первичным иммунодефицитным состоянием, которое наследуется аутосомно-рецессивно и поражает лиц обоего пола.

Код по МКБ-10 - D81.4.

Патогенез. В основе синдрома имеется клеточный иммунный дефицит, сопровождаемый лимфопенией и дисплазией вилочковой железы при нормальном уровне иммуноглобулинов.

Клиническая картина. Заболевание проявляется в конце первого года жизни либо в раннем (до 3 лет) возрасте, реже позже. У детей наблюдаются частые вирусные или грибковые инфекции, которым сопутствует водяная диарея.Больные плохо переносят молоко и пищевые продукты, богатые сахарозой. Возможен целиакоподобный синдром, а также сте-аторея.

Диагностика представляет определенные трудности. Помимо определения недостаточности Т-лимфоцитов, выявляют атрофию ворсинок тонкой кишки.

Лечение может быть консервативным (бездисахаридозная диета) либо хирургическим (трансплантация вилочковой железы). Прогноз не всегда предсказуем.

Синдром Ди Джорджи

Этот синдром обусловлен гипоплазией вилочковой железы. Код по МКБ10 - D82.1.

Патогенез. Считается, что отсутствие тимуса и паращитовидных желез связано с нарушением эмбрионального развития фарингеальных карманов.

Клиническая картина. У детей после рождения возникают судороги гипокальциемического характера. Присущи стигмы дисэмбриогенеза: гипертелоризм, микрогнатия и др. Дети подвержены заболеваниям, вызываемым грамотрицательными бактериями, цитомегаловирусами,

Медицинские книги

@medknigi

вирусами простого герпеса, грибами Саndida. Если ребенок переживает неонатальный период и судороги купируются введением кальциевых препаратов и назначением паратгормона, то уже в первом полугодии развиваетсяхроническая водная диарея, ведущая к гипотрофии. Диагностика нередко трудна. Важной рентгенологической находкой служит отсутствие тени вилочковой железы.

Лечение симптоматическое. Принципиальным является трансплантация тимуса. У некоторых больных иммунный дефект ликвидируется спонтанно.

Прогноз серьезный.

Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Висконта-Олдрича наследуется рецессивно, сцеплен с полом (Х) и наблюдается только у мальчиков.

Код по МКБ-10 - D82.0.

Патогенез. При нормальном наличии IgG, IgD, IgE имеется дефицит

Клиническая картина. Дети заболевают в раннем возрасте и даже в период новорожденности. Характерны петехии, экхимозы, кровотечения из слизистых оболочек, тромбоцитопения (сходство с тромбоцитопенической пурпурой), распространенная экзема, пиодермия, упорный рецидивирующий гнойный отит, пневмония. У детей возможны частые бактериальные и грибковые заболевания, причем постоянным является тяжело протекающий отит. Диарея поначалу может отсутствовать, но у некоторых детей уже в первые месяцы после рождения в стуле определяется примесь крови вплоть до кровянистыхвыделений. Эта кровянистая диарея рассматривается как

крайний вариант непереносимости белков коровьего молока. После первого года жизни, введения прикорма и безлактозной диеты стул приближается к обычному.

Диагностика синдрома основывается на совокупности клинических проявлений, дефиците IgM.

Лечение проводится с учетом выраженности и течения сопутствующих инфекционных заболеваний.

Прогноз всегда серьезный.

Медицинские книги

@medknigi

IPEX-синдром (Immune dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X- linked)

IPEX - тяжелое наследственное заболевание, Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии, энтеропатии - редкое заболевание из группы первичных иммунодефицитов, проявляющихся аутоиммуногенностью.

Патогенез. Причиной заболевания служит мутация в гене FOXP3 (forkhead box protein 3 gene), являющемся ключевым фактором транскрипции для Т-регуляторных лимфоцитов. Нарушение созревания Т- регуляторных лимфоцитов приводит к утрате аутотолерантности и многократно увеличивает риск развития аутоиммунных заболеваний.

Клиническая картина. Дебют IPEX-синдрома обычно проявляется сочетанием некупируемой диареи как проявление аутоиммунной энтеропатии, инсулинзависимого сахарного диабета (в том числе неонатальный сахарный диабет), аутоиммунного тиреоидита и атопического дерматита у мальчиков первого полугодия жизни, при этом отсутствуют явные лабораторные признаки иммунодефицитного состояния. Описан клинический случай IPEX-синдрома, проявившийся изолированным поражением кишечника у мальчика 5 мес [27].

Диагностика. Диагноз подтверждается результатами генетического исследования (обнаружение мутаций в гене FOXP3).

Лечение. Большинство пациентов нуждаются в парентеральном питании. Иммуносупрессивная терапия приводит к временному улучшению, однако в большинстве случаев оказывается недостаточной и не приводит к излечению. Описаны случаи длительной ремиссии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, однако долгосрочные исходы таких клеток изучены недостаточно.

Прогноз. Заболевание характеризуется неблагоприятным прогнозом: при классической форме дети погибают в течение первого года жизни от тяжелой мальабсорбции или от генерализованного сепсиса, при наличии более «мягких» мутаций доживают до 2-3-й декады жизни.

Иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки (IPSID)

IPSID - болезнь тяжелых цепей, болезнь тяжелых а-цепей иммуноглобулинов, средиземноморская лимфома - патологическое состояние, обусловленное выраженной диффузной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки

Медицинские книги

@medknigi

плазматическими клетками и гиперплазией мезентериальных лимфатических узлов. Плазмоциты продуцируют аномальный белок тяжелых а-цепей иммуноглобулинов, преимущественно IgA, a пролиферация р-лимфоидных клеток создает высокий риск формирования злокачественной неходжкинской лимфомы.

Код в МКБ-10 - С88.3 Иммунопролиферативная болезнь тонкой кишки.

Эпидемиология. IPSID относится к редким заболеваниям. Страдают, как правило, дети обоего пола старшего возраста и молодые лица 1035 лет. Опухоли, возникающие при IPSID, составляют 1/3 всех лимфом ЖКТ.

Классификация. По классификации ВОЗ, IPSID считается вариантом экстранодальной злокачественной В-клеточной лимфомы (MALTлимфома).

Выделяют варианты болезни с лимфомой или без нее, а также типы нарушений тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Этиология и патогенез. Заболевание с наследственной предрасположенностью. Гены, ответственные за болезнь, точно не идентифицированы, выявлена тесная связь болезни с антигенами HLAAW19, А9и В12, а также с группой крови Ш(В) по системе АВ0. Кроме того, Campytobacter jejuni рассматривается как фактор, способствующий реализации наследственной предрасположенности.

Клиническая картина. Выделяют клинические формы IPSID с быстро прогрессирующим течением и с медленным развитием симптоматики. Клинические симптомы напоминают классическую форму целиакии:

потеря массы тела, задержка роста, рецидивирующие боли в животе, хроническая диарея со стеатореей, синдром мальабсорбции с развитием дефицитных состояний. Подобные явления наблюдаются у 75% больных детей. Также характерны длительный субфебрилитет, повторная рвота, увеличение размеров живота, гепато- и спленомегалия, периферическая лимфаденопатия, «барабанные палочки».

Для больных IPSID характерны различные виды гельминтозов, лям-блиоз.

Диагностика. Диагноз верифицируют результатами морфологического исследования биоптатов из двенадцатиперстной кишки/ тощей кишки, полученных с помощью эндоскопии или лапароскопии, включая иммуногистохимический и цитогенетический анализы. Обнаруживают выраженную инфильтрацию лимфоплазмоцитами собственной пластинки слизистой оболочки. Присутствие иммунобластов свидетельствует об

Медицинские книги

@medknigi

опухолевом росте. В слизистой оболочке постоянно находят аномальные белки (парапротеины) α-цепей IgA.

Снижена концентрация основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, при этом в 30-60% случаев обнаруживают аномальное строение их α-цепей. Характерны анемия, снижение концентрации глюкозы, холестерина, кальция и магния, высокие показатели сывороточной щелочной фосфатазы.

Из инструментальных методов диагностики обычно используют рентгеноконтрастное исследование желудка и тонкой кишки. На ранних стадиях болезни обнаруживают измененную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки в виде ее отека и появления симптома «почтовой марки». Позже появляются множественные дефекты наполнения, изъязвления и стриктуры. На КТ выявляют увеличенные мезен-териальные лимфатические узлы.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику проводят с целиакией, тропической спру и другими клиническими заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции. Дополнительно исключают кишечные инфекции и гельминтозы/паразитозы.

Показания к консультации специалистов. Консультация требуется при коррекции дефицитных состояний. Образцы слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки консультируются морфологомонкологом.

Лечение. Зависит от сроков диагностики IPSID. При подозрении на IPSID для комплексного и углубленного обследования ребенка требуется госпитализация.

Медикаментозное лечение. На ранних стадиях болезни возможна медикаментозная терапия. После 6-месячного антибактериального лечения проводят курс терапии циклофосфамидом, винкристином и предни-золоном. При отсутствии лимфомы достигают ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Параллельно проводят терапию, направленную на ликвидацию проявлений мальабсорбции.

В случае обнаружения опухолевого роста прибегают к хирургическому лечению с последующей лучевой и химиотерапией.

Медицинские книги

@medknigi

Профилактика. Профилактика паразитарных и инфекционных кишечных заболеваний может способствовать более поздней манифестации IPSID.

Прогноз. Прогноз чаще неблагоприятный. На ранних стадиях болезни возможна временная спонтанная ремиссия. Далее обычно наблюдаются прогрессирование процесса, развитие тяжелой мальабсорбции и раннее формирование злокачественной неходжкинской лимфомы. Результаты хирургического вмешательства, как правило, носят полиа-тивный характер.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 3

1.Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Микроскопический колит: дефиниция и критерии диагностики // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2014. № 2. С. 30-34.

2.Бавыкина И.А., Звягин А.А., Краснопольская А.М., Исаева В.А., Маховая Л.В. Приверженность к диетотерапии у детей с целиакией / Материалы XXI Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2014. С. 102-103.

3.Баранов А.А., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Скворцова Е.А., Щербаков П.Л. и др. Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью. М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. 2- е изд. 119 с.

4.Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12-17.

5.Болезни кишечника у детей / под ред. А.М. Запруднова. М.: Анахарсис, 2009. 240 с.

6.Детская гастроэнтерология / под ред. Н.П. Шабалова. М.: МЕДпресс- ин-форм, 2011. 760 с.

7.Детское питание: руководство для врачей / под ред. B.A Тутельяна, И.Я. Коня. 4-е изд. М.: МИА, 2017. 784 с.

8.Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Дмитриева Ю.А. и др. Целиакия: базовые сведения // Consilium Medicum. Педиатрия. 2014. № 2

.С. 31-34.

9.Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Дмитриева Ю.А., Касаткина Е.Н. и др. Целиакия: диагностика и лечение // Consilium Medicum. Педиатрия. 2014. № 4. С. 59-64.

Медицинские книги

@medknigi

10.Ипатова М.Г., Дубровская М.И., Корнева Т.И., Кургашева Е.К., Мухина Ю.Г. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста и особенности питания при патологии. Разбор клинических случаев // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 11(1). С. 119-123.

11.Камилова А.Т., Умарназарова З.Е. Клинико-анамнестические, микробиологические и гистоморфологические особенности рефрактерной целиакии у детей // Вопросы детской диетологии. 2013. № 11(4). С. 21-25.

12.Корниенко Е.М. Целиакия / Гастроэнтерология. Болезни детей /под ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М.: Медицинская книга, 2011. С. 178-

13.Коровина Н.А., Захарова И.Н., Бережная И.В. Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей // Русский медицинский журнал «Педиатрия». 2004. № 13. С. 786-789.

14.Лысиков Ю.А. Непереносимость глютена с позиций физиологии пищеварения //Эффективная фармакотерапия. 2013. № 7. С. 50-57.

15.Лысиков Ю.А. Проблема «потенциальной целиакии» и морфологические «стадии» заболевания. Материалы XXI Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2014. С. 110-111.

16.Маев И.В., Самсонов А.А. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Consilium Medicum. 2007. № 7. С. 44-50.

17.Мухина Ю.Г., Бельмер С.В., Боровик Т.Э., Захарова И.Н. и др. Диагностика и лечение целиакии у детей: методические рекомендации (№ 40). М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2010. 24 с.

18.Мухина Ю.Г., Кургашова Е.К., Корнева Т.И. и др. Нарушения пищеварения и всасывания / Детская гастроэнтерология. М., 2002. С. 424-

19.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П., Бельмер С.В., Гасилина Т.В. и др. Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей // Вопросы детской диетологии, 2016. Т. 14, № 1. С. 64-69.

Медицинские книги

@medknigi

20.Ошева Т.М., Журавлева Н.С., Осипенко О.В. Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста // Лечащий врач. 2013. № 1. С. 34-37.

21.Парфенов А.И., Акопова А.О., Щербаков П.Л., Михеева О.М., Хомерики С.Г. Видеокапсульная эндоскопия - еще один шаг на пути совершенствования диагностики болезней тонкой кишки // Терапевтический архив. 2016. Т. 88, № 4. С. 4-8.

22.Ревнова М.О. Целиакия как аутоиммунное заболевание // Вопросы детской диетологии. 2015. Т. 13, № 3. С. 33-36.

23.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 516 с.

24.Слабука Н.В. Патогенетическое обоснование подходов к назначению диетотерапии у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде: автор. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 22 с.

25.Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э., Пак Л.А., Шелковский В.И. Лактазная недостаточность: что нового? // Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11, № 1. С. 39-43.

26.Целиакия у детей /под ред. С.В. Бельмера и М.О. Ревновой. 2-е изд.М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2013. 416 с.

27.Чубарова А.И., Шумилов П.В., Костомарова Е.А., Хаматвалеева Г.Р., Дмитриева Ю.А. Клинический случай синдрома иммунной дисрегуляции, по-лиэндокринопатии, энтеропатии (IPEX-синдрома) с изолированным поражением кишечника // Педиатрия. 2016.№ 95(6).С. 187-192.

28.Чубарова А.И., Ерпулева Ю.В. Современное ведение детей с синдромом короткой кишки и другими формами хронической кишечной недостаточности. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 88 с.

29.Шульпекова Ю.О. Метеоризм: круг знания или круг незнания? // Медицинский совет. 2013. № 8. С. 54-60.

30.Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Рязанова О.В. и др. Современные представления о патогенетических механизмах целиакии: определяющая роль в клинических вариантах течения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. № 95(6). С. 110-121.

Медицинские книги

@medknigi