6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов
.pdfинтермиттирующем режиме в индивидуально подобранной дозе (1040 мг через день) в течение многих месяцев.
Альтернативой системным являются топические стероиды, в частности будесонид (Буденофальк♠), который накапливается и задерживается в стенке толстой кишки, а после всасывания при первом прохождении через печень инактивируется на 90%, практически не проникает в системный кровоток, поэтому не дает побочных реакций. Препарат назначают по 3 мг 3 раза в сутки, затем дозу снижают до 6 и 3 мг/сут; курс - 6 мес.
Примерно 10% пациентов с ВЗК гормонорезистентны, у 20% наблюдается гормонозависимость. При гормонорезистентности, непрерывном течении ВЗК, частых рецидивах показана иммуносупрессивная терапия цитостатиками.
Иммуносупрессивную терапию проводят тиопуринами: азатиопри-ном и меркаптопурином. Азатиоприн благодаря действию на долгожи-вущие Т- лимфоциты пролонгирует ремиссию. Его назначают больным с БК в дозе 2-2,5 мг на 1 кг массы тела одновременно с ГК и продолжают принимать в течение 2-4 лет. Следует контролировать эффективность лечения и побочные эффекты по гемограмме и активности печеночных ферментов в связи с возможностью развития лейкопении и лекарственного гепатита. У 3% больных развивается острый панкреатит, проходящий после отмены препаратов и являющийся абсолютным противопоказанием для их повторного назначения. Тот же принцип лечения используют при назначении меркаптопурина, лечебная доза которого составляет 1,0-1,5 мг/кг. Побочные реакции на тиопурины зависят от индивидуальной активности фермента тиопуринметил-трансферазы. Иммуносупрессивный препарат второй линии - метотрексат. Его эффект проявляется раньше, чем у азатиоприна, приблизительно через 3- 4 нед, но противорецидивное действие слабее. Подросткам мето-трексат назначают внутримышечно при тяжелых гормонорезистентных формах БК в дозе 15 мг/м2в неделю. Побочные реакции на метотрексат могут проявляться лейкопенией, тошнотой, рвотой, редко пневмони-том. При длительном назначении может развиваться гепатофиброз, поэтому препарат не рекомендуется при БК с поражением печени. Дополнительно вводят фолиевую кислоту.
Медицинские книги
@medknigi
Циклоспорин назначают в случаях фульминантного, гормонорезистентного, рефрактерного к другой терапии ЯК в дозе 4 мг/кг внутривенно.
Биологическая антицитокиновая терапия показана при высокой активности процесса и гормонорезистентности, при обострениях на фоне тиопуринов и осложненных формах БК. В настоящее время разработано много препаратов биологической терапии, но при ВЗК у детей в России разрешены лишь два: инфликсимаб (Ремикейд) и ада-лимумаб (Хумира). Инфликсимаб (Ремикейд) или антитела к фактору некроза опухоли-а назначают в дозе 5 мг/кг внутривенно однократно на 0-й, 2-й и 6-й неделе, при тяжелых и рефрактерных формах БК/ ЯК для поддержания ремиссии инфузии повторяют каждые 8 нед. Адалимумаб применяют только при БК, индукционный курс - три подкожные инъекции каждые 2 нед, у детей с массой тела менее 40 кг - 80, 40, 20 мг, более 40 кг - 160, 80, 40 мг. Поддерживающая терапия далее проводится 1 раз в 2 нед в дозе
20-40 мг.
Сложным является необходимость госпитализаций больных, нуждающихся в проведении биологической терапии: количество госпитализаций определяется схемой введения конкретного биологического препарата и варьирует от 1 раза в 2 нед до 1 раза в 8 нед
[4].
Дополнительные виды лечения. Для лечения гнойно-септических осложнений или в острый период на фоне повышения температуры тела назначают антибиотики. Предпочтение при тяжелых и осложненных формах ВЗК отдают цефалоспоринам или ципрофлоксацину. Особое место занимает метронидазол, назначаемый для подавления бактероидов и в качестве иммунокорригирующего препарата при толстокишечной локализации процесса и свищах прямой кишки. Препарат применяют в дозе 15-20 мг на 1 кг массы тела в течение 2-12 нед. Более длительный прием не рекомендуют из-за возможности развития парестезий.
Коррекцию имеющихся дефицитов витаминов и микроэлементов проводят комплексными препаратами [мультитабс♠ 1, поливитамины (Алвитил♠º), поливитамины + минералы (Дуовит♠), юникапρ и др.], коррекцию дефицита железа - внутримышечным введением препаратов железа [железа[Ш] гидроксид декстран (Феррум Лек♠)]. При илеите показаны жирорастворимые витамины, прежде всего колекальциферол.
Медицинские книги
@medknigi
При БК с локализацией в желудке и двенадцатиперстной кишке назначают антациды, Н2-блокаторы гистамина или блокаторы Н+,К+- АТФазы (аденозинтрифасфат).
При выборе пробиотиков преимущество имеют препараты, не содержащие живые микроорганизмы, а включающие только продукты их жизнедеятельности - активные метаболиты, например Бактистатинº и др.
Характер лечения БК в зависимости от локализации поражения и тяжести течения заболевания определяется следующей схемой (рис. 4.11).
Рис. 4.11. Схема лечения болезни Крона с поражением тонкой и толстой кишки: (+) - эффект положительный
Оперативное лечение. Трансмуральное воспаление, затрагивающее все слои пищеварительной трубки при БК, несмотря на проводимую терапию, нередко сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки как следствие язвенного процесса. Объем хирургического вмешательства определяется на основании данных предоперационного обследования, включающего ЭГДС, колоноскопию с поэтажной биопсией, видеокапсульную эндоскопию, рентгенологическое обследование с контрастным веществом, МРТ органов брюшной полости. В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию
Медицинские книги
@medknigi
стенозированного сегмента кишечника, в основном методами эндоскопической хирургии. Внедрению этой технологии в колопроктологическую практику сначала за рубежом, а в последние годы и в нашей стране посвящено значительное количество работ, выполняемых методом лапароскопического вмешательства, включая резекции тонкой и толстой кишки у детей с БК [9, 30, 31].
Различают абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению болезни Крона.
Абсолютными показаниями являются:
-перфорация кишки;
-токсический мегаколон;
-перитонит;
-кровотечения;
-острая кишечная непроходимость. К относительным показаниям относятся:
-межкишечный абсцесс;
-кишечный свищ;
-отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
-частичная кишечная непроходимость;
-обструкция мочевыводящих путей;
-перианальные абсцессы.
Свищевые проявления требуют особой терапевтической тактики.
•Бессимптомные свищи (илео-илеальные, илеоцекальные, илеосигмоидные) не являются основанием для специального лечения.
•Свищи с клиническим проявлением - наружные тонкокишечные, энтеровезикальные, кологастральные или колодуоденаль-ные. Первым шагом в терапии таких свищей будет попытка лечения метронидазолом, азатиоприном или меркаптопурином. При неэффективности осуществляют хирургическое вмешательство.
•«Осложненные» свищи всегда требуют хирургического вмешательства. Оно включает дренирование абсцесса и проксимальное «отключение» пораженной кишки с последующим (на втором этапе) ее удалением и
Медицинские книги
@medknigi
ликвидацией стомы. Альтернативой может быть использование аллогенных, увеличенных стволовых клеток, извлеченных из жировой ткани (C×601). Их применение показало свою эффективность в лечении сложных перианальных свищей у пациентов с БК, у которых отсутствовала ответная реакция на традиционные или биологические (или на оба) методы лечения свищей [27].
Фибростенотические (или стриктурирующие) формы БК лечат оперативно. Показания к операции - рецидивирующие эпизоды частичной кишечной непроходимости. Цель операции - резекция суженного сегмента кишки, стриктуропластика.
Все оперативные вмешательства максимально щадящие, так как у 60-70% больных возможен рецидив заболевания в проксимальном участке анастомоза. С целью предупреждения рецидива и смягчения его клинических проявлений в послеоперационный период проводят лечение аминосалициловой кислотой или метронидазолом не менее 3 мес.
Профилактика. Все больные должны находиться под постоянным наблюдением гастроэнтеролога, поскольку после прекращения медикаментозной терапии рецидивы заболевания могут возникнуть спонтанно либо под действием внешних факторов: острых респираторных заболеваний, стресса, физических перегрузок и др. В этой связи целесообразно применение небольших доз месалазина (Салофалька♠) или преднизолона или сочетанное их назначение. Используют симптоматические ЛС. При длительной диарее назначают колестирамин, но так как препарат способствует стеаторрее, то обычные жиры заменяют на короткоцепочечные триглицериды. Одновременно вводят жирорастворимые ретинол, витамин Е, витамины D иК: раствор ретинола (Ретинолаацетата♠) в масле внутримышечно; кальциферол внутрь; 5% масляный раствор витамина Е (Токоферола ацетата♠º) внутримышечно; 1% раствор викасола внутримышечно ежедневно в течение 2-3 нед 2 раза в год. Показан кальция глюконат по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки по 2-3 мес, курсы 2 раза в год. Потребность в кальции определяется его связыванием в условиях дефицита желчных кислот с жирными кислотами, которые обычно соединяются с оксалатами. Последние всасываются в толстой кишке, что может привести к уро-литиазу.
Прогноз. Болезнь Крона характеризуется прогредиентным течением и высоким риском развития кишечных и внекишечных осложнений,
Медицинские книги
@medknigi
требующих не только консервативных мероприятий, но и хирургических вмешательств. Ребенок должен находиться под наблюдением гастроэнтеролога и постоянно получать терапию. Прогноз заболевания всегда серьезный и во многом непредсказуемый, если заболевание манифестирует в раннем (до 3 лет) и дошкольном возрасте. Следует также учитывать возможность наступления спонтанной ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно хорошо на протяжении многих месяцев и даже лет.
4.3. КАНДИДОЗ КИШЕЧНИКА
Под кандидозом подразумевается патологический процесс, в основе которого лежит избыточный рост грибов рода Candida первично в ЖКТ и вторично в других областях (на слизистой оболочке половых органов, бронхов, в паренхиматозных органах).
Код по МКБ-10 - В37.
Эпидемиология. Candida spp. являются составной частью микробной флоры, симбионтной для человека. У 10-25% населения Candida
spp. обнаруживаются в полости рта, у 65-80% - в содержимом кишечника. К факторам риска развития кандидоза относятся:
•врожденные иммунодефициты - синдромы Незелофа, Ди Джорджи и др.;
•вторичные иммунодефициты, наблюдающиеся в период новорожденности и в раннем возрасте (до 3 лет), при стрессовых состояниях и др.;
•онкологические заболевания, при которых используются цитоста-тики и лучевая терапия, угнетающая защитные функции эпителиального покрова кишечника и способствующие транслокации Candida в другие органы;
•инфекция вирусом иммунодефицита человека;
•аллергические и аутоиммунные заболевания, в особенности при назначении глюкокортикоидных препаратов;
•эндокринологические заболевания - сахарный диабет;
•антибиотикотерапия, как правило, при длительном применении препаратов широкого спектра действия;
•несбалансированное питание - дефицит в пищевом рационе белка и витаминов;
Медицинские книги
@medknigi
•трансплантация органов - применение иммунодепрессантов.Классификация кандидоза органов
пищеварения
•Орофарингеальный кандидоз - хейлит, гингивит, глоссит, стоматит, фарингит.
•Кандидоз пищевода.
•Кандидоз желудка:
-диффузный - специфический эрозивно-фибринозный гастрит;
-фокальный - вторичный для язвы желудка.
• Кандидоз кишечника:
-инвазивный диффузный;
-фокальный - вторичный для язвы двенадцатиперстной кишки при неспецифическом язвенном колите;
-неинвазивный - избыточный рост Candida в просвете кишечника.
• Аноректальный кандидоз:
-инвазивный кандидоз прямой кишки;
-перианальный кандидозный дерматит. Этиология и
патогенез. Род Candidaсодержит около 200 видов.
Клинически значимыми видами, т.е. возбудителями, являются: C. albicans (90% всех поражений), C. tropicalis, C. catenulata, C. parapsilosis, C. cifferrii, C. glabrata, C. krusei, C. rudosa, C. lusitaniae и др.
Основным «местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник, в микробной популяции которого доля этих грибов невелика. Рост колоний Candida spp. в организме человека регулируется отдельными звеньями иммунитета: мононуклеарными фагоцитами (моноциты/макрофаги), полиморфноядерными лейкоцитами. В ограничении роста Candida участвуют кишечные симбионты, обладающие по отношению к грибам антагонистическими свойствами: кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии, лактобациллы.
Грибы характеризуются адгезивностью к эпителиальным клеткам. В наибольшей степени способность к адгезии свойственна C. albicans, C. tropicalis, C. dubliniensis. Меньшая адгезивность имеется у C. glabrata, C. krusei. Факторами агрессии грибов являются протеазы и гликози-дазы,
Медицинские книги
@medknigi
способные интенсивно расщеплять муцин клеточной стенки эпителиальных клеток. Он представляет собой гликопротеин, препятствующий прикреплению микроорганизмов к слизистой оболочке. Как фактор вирулентности считается способность грибов к быстрому образованию нитей псевдомицелия; эта способность в наибольшей степени выражена у C. albicans [17].
Выделяют два механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candidaв ткани. Происходит адгезия к эпителиоцитам, затем инвазия в эпителиальный слой, проникновение за пределы базальной
мембраны. Возникают эрозивно-язвенные изменения стенки кишечника, появляются трещины, мембранные наложения (как при псевдомембранозном колите), полиповидные или циркуляторные образования. При выраженной и прогредиентной инвазии развивается лимфогематогенная инвазия грибов с поражением слизистых оболочек других органов. Инвазивный кандидоз чаще наблюдается в органах, выстланных многослойным плоским эпителием: полость рта, пищевод. Реже кандидоз поражает органы, покрытые цилиндрическим эпителием (желудок, кишечник), что объясняется особенностями местной иммунной защиты.
При неинвазивном кандидозе наблюдается избыточный рост колоний в просвете кишечника. Грибок не трансформируется в нитчатую форму.
Клиническая картина заболевания зависит от характера поражения кишечника.
При диффузном инвазивном кандидозе кишечника клинические проявления напоминают энтероколит. Характерны приступообразные боли в животе, вздутие его, повышение температуры тела. Учащенный стул с наличием слизи, гноя, крови. Одновременно поражаются слизистые оболочки полости рта, у девочек - половых органов. При кандидозном сепсисе могут поражаться печень, легкие, сердце, глаза, в тяжелых случаях развивается менингит.
Инвазивный фокальный кандидоз нередко протекает как неспецифический язвенный колит, не поддающийся общепринятой терапии.
При неинвазивном кандидозе кишечника больные жалуются на дискомфорт в животе, метеоризм, неоформленный стул.
Медицинские книги
@medknigi
В случае инвазивного кандидоза прямой кишки имеются симптомы проктита: боли внизу живота, чувство дискомфорта в прямой кишке, ощущение неполного опорожнения, тенезмы, периодические учащения стула с примесью слизи, иногда крови. Возможен перианальный дерматит, обусловленный грибком.
Осложнением при кандидозе кишечника может быть его перфорация с последующим развитием перитонита. Возможны пенетрация язв(ы) в окружающие органы, кишечные кровотечения. При генерализации кандидоза наблюдаются: пиелонефрит, артриты, эндокардит, миокардит, пневмония, эндофтальмит, поражения ЦНС, гепатобили-арной системы, поджелудочной железы, сепсис и др. Особенно осложнения кандидоза выражены у больных иммунодефицитом, острым лейкозом, реципиентов трансплантатов. Кандидоз, как оппортунистический микоз, в этих случаях является основной причиной летального исхода.
Диагностика кандидоза кишечника представляет определенные трудности. При эндоскопическом (интестиноскопия, колоноскопия) исследовании на слизистой оболочке могут определяться разрастания в виде плотных налетов желтовато-коричневого цвета, плотно спаянные с поверхностью кишки. В дальнейшем по мере прогрессирования кандидоза появляются фиброзно-язвенные и некротические изменения слизистой оболочки кишки. Гистологически выявляются грибковые повреждения слизистой оболочки с наличием бластоспор и хламидоспор. Исключительное значение имеет микробиологическая диагностика. В мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры [2]. Посевы клинического материала проводят на среду Сабуро, сусло-агар и др. Осуществляют серологическую диагностику: реакцию агглютинации, реакцию связывания комплемента, реакцию преципитации, иммуноферментный анализ. Выполняют постановку кожно-аллергической пробы с кандида-аллергеном.
Дифференциальную диагностику кандидоза кишечника проводят с псевдомембранным колитом, другими воспалительными заболеваниями кишечника.
Лечение. Применяют антимикотические средства: адсорбируемые и неадсорбируемые в желудочно-кишечном тракте. К первой группе относятся амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол. Они обладают сильным действием и применяются местно, внутривенно,
Медицинские книги
@medknigi
перорально. Однако практически всасываясь в проксимальных отделах тонкой кишки, они не достигают дистальных отделов (подвздошная кишка), где находится основная популяция грибов. Предпочтительными являются неадсорбируемые препараты: нистатин, леворин, натамицин. Важным является установление вида Candida. Так, кетоконазол, флуконазол не действуют на C. krusei, многие штаммы C. glabrata,амфотерицин В - неактивен в отношении C. lusitaniae. Профилактика направлена на строгое соблюдение и контроль асептики, выполнения санитарно-гигиенических правил. Для предупреждения развития системного кандидоза больным с выраженной нейтро-пенией (меньше 1×109/л гранулоцитов) назначают противогрибковые средства.
Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и лечения. Кандидоз тяжело протекает у детей раннего возраста, имеющих иммунодефицит, сопутствующие заболевания, особенно органов пищеварения.
4.4. НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Некротизирующий энтероколит (НЭК) новорожденных представляет собой воспалительное заболевание кишечника, является одним из самых грозных заболеваний в неонатальной гастроэнтерологии. Средние показатели летальности при НЭК составляют от 10 до 45% и зависят, помимо степени зрелости, также от стадии и распространенности патологического процесса. Дети с развившейся перфорацией кишечника и перитонит, имеют наиболее высокую летальность, особенно при распространении воспалительного процесса на тощую кишку и проксимальнее: на двенадцатиперстную кишку и желудок (до 63%). Код по МКБ-10 - Р77.
Эпидемиология. Средняя частота заболеваемости некротизирующим энтероколитом составляет 2,4:1000 новорожденных (от 1 до 10:1000), или около 2,1% (от 1 до 7%) от общего числа детей, поступающих в неонатальные отделения интенсивной терапии. Частота встречаемости заболевания нарастает с уменьшением срока гестации ребенка при рождении. На долю доношенных новорожденных приходится 10-20% случаев заболевания НЭК.
Классификация НЭК предложена впервые в 1978 г. M. Bell и соавт. Различают следующие стадии.
Первая стадия:
Медицинские книги
@medknigi