6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

Интерпретация педиатрического индекса активности БК:

•<10 - отсутствие активности (ремиссия);

•11-30 - легкая или среднетяжелая форма;

•30-100 - тяжелая форма. Клинический ответ на лечение:

•снижение педиатрического индекса активности БК более 15 баллов по сравнению с исходным; суммарный педиатрический индекс активности БК менее 30 баллов.

Медицинские книги

@medknigi

Клиническая ремиссия:

•педиатрический индекс активности БК менее 10 баллов. Утрата ответа на лечение;

•увеличение педиатрического индекса активности БК более 15 баллов или педиатрический индекс активности БК более 30 баллов.

Более 20% больных БК имеют внекишечные/системные проявления заболевания. Часто болезнь сопровождается задержкой роста и полового развития: изменения носят вторичный характер и связаны с анорексией, потерей белков и электролитов кишечником, реже - с мальабсорбцией. Деформацию дистальных фаланг в виде «барабанных палочек» обнаруживают у 10% детей, узловатую эритему - у 6%. Другие проявления, такие как гангренозная пиодермия или папулонекротическая сыпь, наблюдают редко. Артралгии и артриты возникают у 15% детей. Они могут предшествовать кишечным симптомам, опережая их на несколько месяцев или лет. Происходит поражение крупных суставов: коленных, плечевых, голеностопных. Есть сообщения об анкилозирующем спондилите у детей с БК, ассоциированном с HLA B27. Реже заболевание осложняется передним увеитом, хроническим активным гепатитом или первичным склерозирующим холангитом. Встречается желчнокаменная болезнь, что обусловлено повышенной потерей желчных кислот, изменением холато/холестеринового индекса в сторону повышения холестерина.

Диагностика основана на данных анамнеза (с учетом наследственной отягощенности), клинических проявлениях, результатах лабораторных и особенно инструментальных методов исследования, играющих ведущую роль в верификации заболевания.

Эндоскопическое исследование (колоноилеоскопия) выявляет пятнистую гиперемию, эрозии, диффузно утолщенные складки слизистой оболочки с зернистостью, афтами и продольными складками, лимфоидную гиперплазию термального отдела подвздошной кишки, трещины, сужение просвета кишки. Эндоскопическая картина из-за псевдополипов напоминает «булыжную мостовую» (см. рис. 4.9 на цв. вклейке). ЭГДС проводят обязательно, так как в патологический процесс могут вовлекаться верхние отделы ЖКТ. Видеокапсульная эндоскопия показана для оценки состояния тонкой кишки.

Медицинские книги

@medknigi

Гистологическое исследование позволяет определить скопление гистиоцитов и лимфоцитов, так называемые микрогранулемы. Характерны саркоидоподобные гранулемы, которые встречаются в подслизистой основе или собственной пластинке.

Рентгенологическое исследование ЖКТ (пассаж бария, ирригоскопия)

уточняет протяженность процесса, диагностирует стриктуры, свищи. Исследование с бариевой клизмой предпочтительнее колоноскопии, поскольку оно менее инвазивно и позволяет получить снимки, которые можно сравнить при последующих исследованиях. Рентгенография имеет преимущества в оценке таких признаков, как ригидность, под-слизистый отек, псевдодивертикулы, стеноз (рис. 4.10, Долецкий С.Я. и др., М., 1984) и свищи. Отек слизистой оболочки выглядит как расширение и сглаженность клапанных образований в кишке. Афтозные язвы определяются как мелкие вкрапления задерживающегося бария, окруженные венчиком отечной слизистой оболочки. Поскольку изъязвления прогрессируют, они могут сливаться с образованием обширных обнаженных участков слизистой оболочки, имеющих вид «булыжной мостовой». Воспаление в исходе ведет к фиброзу и характерному симптому «струны». Ложная мешотчатость появляется в результате асимметричного укорочения кишечника, что характерно для брыжеечного края тонкой кишки. Свищи исходят из трансмуральных язв, проходя через всю толщу кишки и проникая в прилежащие структуры. Это могут быть простые изолированные ходы или «звездчатый» комплекс, распространяющийся в различных направлениях.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.10. Ирригография при болезни Крона: стеноз купола слепой кишки Ультрасонография и КТ дают возможность диагностировать абсцессы.

МРТ - на ранних стадиях выявляет фиброз и прогнозирует развитие стеноза кишки, визуализирует утолщение кишечной стенки, расширение или сужение просвета кишки, свищи, абсцессы, увеличение лимфатических узлов.

Консультация окулиста - для исключения внекишечных проявлений со стороны органа зрения.

Лабораторные исследования используются для определения активности и тяжести болезни. Общий анализ крови - снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, повышение СОЭ. Информативно исследование в сыворотке крови белков «острой» фазы воспаления: СРБ, преальбумина, α-1-антитрипсина, α-кислого глико-протеина, β-2- гликопротеина. При длительно текущем заболевании из-за потери белка и мальабсорбции развиваются гипоальбуминемия, дефицит витаминов, электролитов и микроэлементов.

• Специфический иммунологический маркер для БК - ASCA (антитела кSaccharomytescerevisiae).

Медицинские книги

@medknigi

У детей с ВЗК диагностическое значение могут иметь факторы лейкоцитмодулирующей активности сыворотки крови (ЛМАС) - это касается содержания растворимых молекул адгезии (sPECAM, sP-selectin), уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6), неоптерина, маннан-связывающего лектина, эластазы нейтро-филов.Показана взаимосвязь ЛМАС крови с периодом заболевания: наиболее высокие показатели ЛМАС крови у обследованных детей наблюдались в период обострения заболевания (Ашкинази В.И. и соавт., 2016). Дифференциальная диагностика. Болезнь Крона дифференцируют от различных хронических заболеваний кишечника, но в первую очередь от ЯК (табл. 4.6).

Таблица 4.6 Особенности кишечных проявлений у детей с язвенным

колитом и болезнью Крона

Медицинские книги

@medknigi

Немаловажное значение придается результатам эндоскопического исследования (табл. 4.7).

Таблица 4.7 Особенности эндоскопической картины у детей с

язвенным колитом и болезнью Крона

Медицинские книги

@medknigi

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные патоморфологического исследования (табл. 4.8).

Таблица 4.8 Дифференциальная диагностика язвенного колита и

болезни Крона: патоморфологические данные

Окончание табл. 4.8

Медицинские книги

@medknigi

Примечание: признак выражен (+++) - значительно; (++) - умеренно; (+) - слабо; (-) - отсутствует.

Кроме того, БК необходимо дифференцировать от других заболеваний:

•инфекционных - шигеллеза, сальмонеллеза, кампилобактериоза, хламидиоза, микоплазмоза, амебиаза, лямблиоза, балантидиоза, гистоплазмоза, шистозоматоза, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧинфекции, грибковых поражений и др.;

•сосудистых - васкулитов;

•эндокринных - сахарного диабета, тиреотоксикоза;

•злокачественных - лимфомы тонкой кишки, випомы (синдром Вернера-Моррисона), синдром Золлингера-Эллисона;

•характеризующихся мальабсорбцией - целиакии, дисахаридазной недостаточности, хронического панкреатита и др.

При длительном применении антибиотиков следует исключить псевдомембранозный колит, для чего необходим посев кала на Clostridium difficile.Следует учитывать развитие энтерита и колита вследствие лучевой терапии и лекарственных средств: слабительных, дигоксина, нестероидных противовоспалительных средств и др.

Лечение комплексное, включает диетотерапию, медикаментозную терапию, при необходимости хирургические вмешательства. Соблюдается сугубо индивидуальный подход с учетом возраста больного, терапии заболевания, наличия осложнений.

Все впервые выявленные случаи заболевания требуют госпитализации детей. Для дошкольников необходимо строгое соблюдение лечебно-

Медицинские книги

@medknigi

охранительного режима, для школьников - физический и психологический подход. Подростки, особенно женского пола, могут «уходить в болезнь» со всеми, нередко негативными последствиями. Таким больным показаны методы психотерапии:

•рациональная - лечение убеждением;

•суггестивная - лечение внушением;

•каузальная - аналитическая;

•поведенческая - релаксационные методики, аутогенная тренировка.

Школьникам в дальнейшем должны быть скорректированы школьные нагрузки, для подростков первостепенное значение приобретает профессиональная ориентация.

Велика роль лечебного питания. Назначают диету №4в. Положительный эффект может оказать включение в рацион ω-3 жирных кислот. В период диареи дополнительно назначают продукты, богатые калием.

При тяжелом состоянии больного применяют частичное, а в особо тяжелых случаях полное парентальное питание с введением растворов аминокислот (аминосолρ, альвезинаминоплазмаль Еρ), 10% декстрозы (Глюкозы♠), жировых эмульсий (Интралипид♠, липофундинρ). Назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту, цианоко-баламин, препараты кальция, железа, магния, цинка.

Лечебная тактика при БК обусловливается степенью активности патологического процесса.

В лечении легких и среднетяжелых форм применяют препараты аминосалициловой кислоты. Недостаток аминосалициловой кислоты - быстрый транзит по пищеварительному тракту. Замедления транспорта аминосалициловой кислоты по кишечнику удалось добиться присоединением к ней различных гидроксильных групп и покрытия таблеток специальной оболочкой. Разработано несколько лекарственных форм аминосалициловой кислоты.

•Азосоединения, в которых с помощью азобензойной кислоты молекулы аминосалициловой кислоты соединены, например, с сульфапиридином (сульфасалазин).

•Препараты, в которых азобензойная кислота заменена на гидроксибензойную (месалазин). Месалазин или чистый препарат

Медицинские книги

@medknigi

аминосалициловой кислоты (Салофальк♠, Асакол♠, Месакол♠, Пентаса♠) заключен в специальную капсулу, раскрывающуюся в дистальных отделах подвздошной кишки. Месалазин (Пентаса♠) содержит месалазин в микрокапсулах и начинает действовать уже в двенадцатиперстной кишке. Различия в химическом составе определяют терапевтическое действие и побочные эффекты этих лекарственных форм. Эффективность производных аминосалициловой кислоты зависит от нескольких факторов: времени пассажа по кишечнику (запор, диарея), лекарственной формы (таблетки, капсулы, свечи, пена), пути введения (через рот, ректально). Наиболее предпочтительно введение препарата через рот. При ректальном применении всасываемость ами-носалициловой кислоты составляет 10%, поэтому препараты в виде свечей эффективны преимущественно при поражении прямой кишки. Распределение препарата в толстой кишке зависит от объема вводимого в клизме раствора. При объеме лечебной клизмы 60-100 мл можно достичь изгиба ободочной кишки. Способность удерживать такие объемы зависит от активности воспаления и частоты стула.

Особенности локализации поражения учитываются при выборе препарата, обладающие по существу разной фармакокинетикой. Терапевтическая доза месалазина - 50-70 мг/кг в сутки; сульфасалази-на - с 5-летнего возраста по 250-500 мг 3-6 раз; доза не более 4 г/сут. Лечение базисными препаратами длительное; его проводят по общим принципам: в острый период назначают максимальную дозу, при достижении стойкого терапевтического эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей, которую необходимо принимать пожизненно.

При лечении дистальных форм ВЗК достаточно бывает ректального введения месалазина (Салофалька♠) в свечах (500 мг), пене (1 г) или клизмах (2 г).

Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса, их назначают при тяжелом течении болезни, распространенном поражении, умеренной или высокой активности процесса. Преднизолон назначают из расчета 1,0-1,5 мг/кг в сутки однократно утром. Дозу начинают снижать через 2 нед по 10 мг в неделю, а после снижения до 30 мг - по 5 мг в неделю; надо стремиться к отмене гормонотерапии в течение 3 мес. Для предупреждения остеопороза назначают препараты кальция с холекальциферолом (витамином D3). При неустойчивом состоянии и отсутствии стойкой ремиссии после базисного курса гормональной терапии можно продолжить лечение преднизолоном в

Медицинские книги

@medknigi