6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

экссудация плазменных белков и чрезмерный катаболизм приводят к потере массы тела и гипоальбуминемии. Вследствие крово-потери развивается анемия.

• Внекишечные проявления: отставание в росте отмечают у 10% детей, афтозный стоматит - у 2%, узловатую эритему - у 5%. Гангренозная пиодермия, склерозирующий холангит описаны у детей в единичных наблюдениях. Артриты отмечают у каждого пятого-шестого ребенка. Характерно асимметричное поражение суставов: коленных, плечевых, голеностопных, лучезапястных, локтевых. Они становятся отечными, горячими на ощупь. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют. Воспалительные изменения минимизируются при наступлении ремиссии.

Активность заболевания может варьировать от полной ремиссии до фульминантной формы с системными токсическими проявлениями.

В анализах крови обычно обнаруживают анемию, небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови - дис-протеинемия со снижением альбуминов и повышением α1-, α2- и γ-глобулинов, С- реактивного белка, сиаловых кислот.

Для более объективной оценки состояния пациента Европейская организация по изучению БК и ЯК и Европейская ассоциация педиатровгастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов рекомендуют использовать педиатрический индекс активности ЯК, представленный в табл. 4.1 [32].

Таблица 4.1 Педиатрический индекс активности язвенного колита

Медицинские книги

@medknigi

Оценка педиатрического индекса активности ЯК:

•до 10 баллов - ремиссия;

•10-34 балла - минимальная активность;

•35-64 балла - умеренная активность;

•более 65 баллов - высокая активность.

Клинически значимый ответ на фоне проводимого лечения соответствует снижению педиатрического индекса активности ЯК не менее чем на 20 баллов. Среди наших пациентов с ЯК в момент первого поступления и постановки диагноза у 35% была минимальная, у 42,5% - умеренная и у 20% - высокая активность по результатам педиатрического индекса активности ЯК.

Тяжесть заболевания зависит от протяженности патологического процесса: дистальный колит манифестируется обычно легкой формой, левосторонний - среднетяжелой, тотальный - тяжелой. Тем не менее при определении степени тяжести учитывают общее состояние ребенка, частоту стула, дефицит массы тела, активность процесса (СОЭ, про-

Медицинские книги

@medknigi

теинограмма, С-реактивный белок (СРБ), сиаловые кислоты), данные эндоскопии.

Легкая форма. Общее состояние не нарушено, температура тела нормальная, нет дефицита массы тела, СОЭ нормальная или несколько повышена, незначительная диспротеинемия. Стул 2-3 раза в день, с небольшим количеством крови и слизи. Эндоскопически обычно выявляют дистальный колит с небольшой степенью активности. Среднетяжелая форма. Обычно проявляется недомоганием, возможны снижение аппетита и раздражительность. Дефицит массы тела составляет 10-15%, СОЭ увеличена до 20-30 мм/ч, отмечают умеренную диспротеинемию, анемию I степени. Стул 4-6 раз в день, с примесью крови и слизи. Эндоскопически обнаруживают левосторонний или тотальный колит умеренной активности.

Тяжелая форма проявляется нарушением общего состояния: выражены слабость, недомогание, анорексия. Дефицит массы тела превышает 15%. В анализах крови СОЭ более 30 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия II-III степени, гипопротеинемия, выраженная диспротеинемия. Стул до 10 раз в сутки и более, обычно ночью или рано утром, жидкий, зловонный, с большим количеством темной крови, слизи и гноя. Выражены тенезмы. Эндоскопически выявляют тотальный колит с максимальной степенью активности.

У больных ЯК нередки различные психоэмоциональные изменения: упрямство, эмоциональная лабильность, замкнутость, агрессивность, психопатия, истерия.

Заболевание в большинстве случаев характеризуется хроническим рецидивирующим течением. При остром течении клиническая картина разворачивается полностью уже через 1,5-2 нед, а при молниеносном - через несколько дней от начала болезни. Последняя форма характеризуется исключительной тяжестью, дает осложнения, но встречается редко.

При ЯК возможны как местные, так и общие осложнения.

Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон), эндоректальные осложнения (анальные трещины, гнойный парапроктит, энкопрез), малигнизация.

Медицинские книги

@medknigi

Общие или внекишечные осложнения отмечаются у 1/3 больных.

Отставание в росте определяется у каждого десятого ребенка.

•Поражения кожи и слизистой оболочки полости рта: дерматит, узловатая эритема, пиодермия, афтозный стоматит, гингивит, глоссит.

•Поражения глаз: конъюнктивит, увеит, кератит, иридоциклит.

•Поражения опорно-двигательного аппарата: артрит, спондилит, остеопороз и остеомаляция.

•Поражения печени и желчевыводящих протоков (в 20-40%): жировой гепатоз, хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холанг.

•Другие, редко встречаемые осложнения: васкулиты, гломеруло-нефрит, острый панкреатит.

Диагностика. Для постановки диагноза учитывают данные анамнеза, клинических проявлений, результаты эндоскопии, морфологических исследований биоптатов толстой кишки. С целью исключения кишечных инфекций исследуют кал. Для определения тяжести ЯК осуществляют лабораторные исследования (рис. 4.4).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.4. Алгоритм диагностики язвенного колита у детей

При появлении крови в фекалиях необходимо эндоскопическое исследование - ректороманоскопия, которая может осуществляться без клизменной подготовки, и колоноскопия. К ранним признакам ЯК, т.е. на начальной стадии, относятся отек, гиперемия, контактная кровоточивость слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка. В дальнейшем и при более выраженном воспалении слизистая оболочка становится зернистой, появляются эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Изменения приобретают диффузный характер. Характер эндоскопических изменений слизистой оболочки толстой кишки зависит от фазы заболевания. При обострении ЯК выделяют:

•минимальную активность, когда видна красно-малиновая, шероховатая, мелкозернистая, с наложениями слизи поверхность. Умеренный отек, подслизистые геморрагии, петехии, сосудистый рисунок смазан (см. рис. 4.5 на цв. вклейке). Контактная кровоточивость (см. рис. 4.6 на цв. вклейке);

•умеренную активность. Поверхность тусклая, с неровной зернистостью, полным отсутствием сосудистого рисунка. Появляются микроабсцессы, сливные, вначале эрозивные, а затем язвенные поля, покрытые фибрином. Кровоточивость контактная спонтанная. Сглаженность гаустр и складок, что косвенно свидетельствует о переходе воспалительного процесса в глубокие слои кишечной стенки;

•выраженную, проявляющуюся резким отеком, вплоть до сужения просвета кишки. Складки, гаустры, физиологические изгибы не дифференцируются. Тотальный эрозивно-язвенный процесс. Среди язв имеются островки грануляционной ткани - псевдополипы. В просвете кишки много слизи, гноя, свежей крови.

Вфазе ремиссии ЯК определяются признаки, свидетельствующие о перенесенном эрозивно-язвенном процессе: тусклый вид слизистой оболочки, неровная ее поверхность («ткань, изъеденная молью»), пестрый мозаичный цвет, смазанный сосудистый рисунок, наличие псевдополипов, покрытых гноем и/или фибрином. Возможно полное анатомическое восстановление.

Вкачестве дополнительного метода используется ультразвуковое исследование толстой кишки. Вне зависимости от длительности заболевания у больных определяются: утолщение стенок кишки,

Медицинские книги

@medknigi

изменение ее структуры, нарушение послойности. Учитывая неинвазивность, метод широко используется для динамического наблюдения за течением заболевания и эффективностью лечебнопрофилактических мероприятий.

Рентгенологическое исследование осуществляется по показаниям, в частности при невозможности проведения колоноскопии (токсический мегаколон), а также при подготовке к хирургическому лечению.

Наряду с инструментальным обследованием используют лабораторные исследования. Общий анализ крови: снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитоз различной степени выраженности, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании определяют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, повышение содержания α1- и α2- глобулинов, гипохолестеринемию, гипокалиемию, гипомагниемию. Информативным является исследование белков «острой» фазы воспаления: СРБ, преальбумина,β2-гликопротеина, гаптоглобина и др. Фекальный кальпротектин отражает степень присутствия нейтро-филов в слизистой оболочке кишечника и повышается более чем в 4 раза (норма 50 мг/г) при воспалительных заболеваниях кишечника; лактоферрин - белок нейтрофилов, повышение его уровня коррелирует с выраженностью воспаления.

Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференцируют от ОКИ (дизентерии, кампилобактериоза, амебиаза, балантидиаза), туберкулеза кишечника, полипоза, опухолей, лимфогранулематоза толстой кишки, болезни Крона, при поражении кишечника при приеме лекарственных средств (табл. 14.2).

Необходимо разграничивать ЯК от гастроинтестинальной формы аллергии. У детей в анамнезе указания на непереносимость пищевых продуктов и/или лекарственных средств, аллергические проявления. Определяются эозинофилия, антитела к различным аллергенам, повышение уровня IgE, положительные результаты элиминационно- прово-кационных проб.

Таблица 4.2 Дифференциальная диагностика язвенного колита

Медицинские книги

@medknigi

Примечание: СОК - слизистая оболочка кишки.

Серологическая диагностика. Для ЯК характерно определение ANCA (АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела). АНЦА, атакуя нейтрофилы, приводят к их дегрануляции, разрушению с развитием воспалительных реакций. АНЦА выявляют также при микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа-Стросс, синдроме Гудпасчера.

Лечение. Больные ЯК в стадию обострения госпитализируются. Назначают диету № 4, целью которой является обеспечение питания больного в условиях выраженного воспалительного процесса в кишечнике и нарушения пищеварения. В случае обострения ЯК в сочетании с поражением желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы используют диету № 4б, в периоде ремиссии - диету № 4в. Ограничивают количество жиров до нижней границы физиологической нормы. Потребность в жирах удовлетворяется за счет сливочного масла, рыбы (лосось, форель, макрель, тунец). Важно применять продукты, богатые насыщенными ω-3- жирными кислотами (эйкозопентаеновая - С 22:5 ω 3 и докозогексаеновая - С 22:6 ω 3). Уменьшают количество углеводов, поскольку они усиливают процессы брожения и способствуют метеоризму, болям в животе, учащению стула. Содержание в пищевом рационе белка должно быть оптимальным и даже с превышением на 1015% физиологических потребностей. Учитывая потерю белка,

Медицинские книги

@medknigi

дополнительно дают отварное или паровое мясо, рыбу, яйца в виде омлета. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, затем их протирают.

Из питания исключают орехи, цельнозерновые продукты, газированные напитки, стимулирующие перистальтику кишечника. Возможна плохая переносимость свежих фруктов и овощей с волокнистой мякотью.

При тяжелых формах ЯК может быть использовано зондовое питание через постоянный назогастральный зонд капельно по 40-60 капель в минуту. Используют стандартизованные полимерные диеты на основе белковых гидролизатов, среднецепочечных триглицеридов, не содержащие лактозы, а также диеты, составленные на основе сочетания растительных, молочных и яичных субстратов. Дополнительно для коррекции можно использовать готовые модульные белково-калорийные добавки и энпиты (белковый, жировой). Зондовое питание сочетают с парентеральным введением аминокислотных смесей, 10% альбумина человека (Альбумина♠), жиров, водно-электролитных смесей, аскорбиновой кислоты, тиамина, препаратов калия.

Лекарственная терапия направлена на индукцию ремиссии и поддержание ее в течение длительного периода. Подбираются медикаментозные препараты, направленные на подавление воспалительного процесса, восстановление функций кишечника и его микробиоты.

Препаратами выбора являются аминосалицилаты и кортикостерои-

ды. При легкой и средней степени тяжести ЯК, а также для поддержания ремиссии применяют препараты аминосалициловой кислоты: сульфасалазин и месалазин (Асакол♠, Месакол♠, Пентаса♠, Салофальк♠). Эффективность применения аминосалицилатов составляет 40-80%. Эффективность становится выше, если выбрана правильная форма препарата для введения. Так, тактика применения различных форм месалазина у больных ЯК зависит от уровня и объема поражения кишки. При язвенном проктите ректальные формы месалазина эффективнее в достижении ремиссии по сравнению с пероральными формами и топическими стероидами. При этом свечи переносятся больными легче, чем микроклизмы. Однако наиболее эффективным является сочетание перо-ральных и ректальных форм [24].

Топические формы месалазина при язвенном проктите и левосторонних формах ЯК превышают эффект плацебо в достижении клинической,

Медицинские книги

@medknigi

эндоскопической и гистологической ремиссии. Вместе с тем применение ректальных свечей более предпочтительно, чем микроклизм (через 4 ч после постановки определяется 40% действующего вещества при использования свечей и только 10% при микроклизмах) [20].

Суппозитории месалазина обычно рекомендуется назначать в дозе 500 мг 2 раза в день. Однако назначение суппозиториев (свечи Пентаса♠) 1 г на ночь не менее эффективно, что продемонстрировано в рандомизированном, многоцентровом исследовании [23]. В ходе исследования оценивались эффективность и безопасность суппозиториев месалазина в дозе 1 г 1 раз в сутки (перед сном) в сравнении с дозой 500 мг 2 раза в сутки у больных активным язвенным проктитом легкой и средней степени тяжести. В обеих группах клиническая, эндоскопическая и гистологическая ремиссия наступала примерно у одинакового количества больных (84 и 80% соответственно). Все пациенты хорошо переносили месалазин и получали препарат на протяжении 6 нед. Начало клинического ответа наступало в течение 3 нед от начала терапии. При этом приверженность лечению оказалась более высокой при однократном в течение суток введении суппозиториев (около 96%). Согласно имеющимся у нас наблюдениям, монотерапия месалази-ном может оказаться эффективной и при тотальной форме ЯК в случае невысокой активности заболевания [7].

Ранее широко назначался сульфасалазин внутрь из расчета 30-50- 70 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести ЯК и наличия осложнений. При дистальном поражении толстой кишки (проктит) возможно назначение препарата в виде клизм или суппозиториев.

В тяжелых случаях ЯК используют кортикостероиды. При выраженном обострении заболевания применяют гидрокортизон внутримышечно 8 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч или преднизолон внутривенно 2 мг на 1 кг массы тела в течение 5-7 дней. Затем преднизолон назначают внутрь из расчета 2 мг, затем 1,5 мг, затем 1 мг на 1 кг массы тела. В дальнейшем постепенное снижение дозы и отмена препарата происходят в течение 3- 4 мес.

Если заболевание развивается молниеносно, то доза кортикостерои-дов увеличивается. Может быть использована пульс-терапия большими дозамиметилпреднизолона из расчета 5-8 или 10-12 мг на 1 кг массы тела и более внутривенно капельно в течение 1-3-5 дней.

Медицинские книги

@medknigi

Применение топических стероидов при язвенном проктите менее результативно по сравнению с топическими формами месалазина.

В настоящее время топические кортикостероиды приняты в качестве терапии второй линии при ЯК в случаях неэффективности препаратов 5- аминосалициловой кислоты [29].

Кортикостероиды также вводят ректально в виде суппозиториев или клизм, которые чередуются. Эффективно использование в клизме будесонида,обладающего противовоспалительным и противоаллергическим действием.

При отсутствии или низкой эффективности аминосалицилатов и кортикостероидов применяются иммунодепрессивные лекарственные средства:азатиоприн по 1,5-2 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3- 4 приема в течение 3 мес, учитывая наступление терапевтического эффекта через этот период времени; метотрексат внутримышечно 25 мг 1раз в неделю или внутрь 5 мг через день детям до 12 лет и старше с предполагаемым эффектом через 4-6 нед;меркаптопурин внутрь 2,5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки до достижения терапевтического эффекта; циклоспорин внутривенно 2,5-5 мг на 1 кг массы тела в сутки, затем внутрь. Немаловажно, что иммуносупрессия при резистентном дистальном колите менее эффективна и более токсична, чем при тотальном колите. Использование этих препаратов в связи с высоким риском развития нежелательных эффектов проводится под тщательным клиническим, гематологическим, биохимическим контролем. Неэффективность консервативной терапии обусловливает необходимость хирургического лечения.

Рациональная фармакотерапия язвенного колита легкой и средней степени тяжести

•Месалазин внутрь 30-40 мг/кг в сутки в 3-4 приема до достижения ремиссии, далее снижение дозы индивидуально.

•Сульфасалазин внутрь 50-70 мг/кг в сутки в 3-4 приема до достижения ремиссии, далее индивидуальный подбор (1/4-1/2 от первоначальной дозы) в течение 2 лет.

•Преднизолон внутрь 2 мг/кг в сутки в 4 приема до улучшения состояния больного, далее постепенное снижение дозы индивидуально до отмены препарата, ориентировочно в течение 2,5-4 мес.

Медицинские книги

@medknigi