6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

59.Карпенко, А.А. Тромболитическая терапия острой массивной тромбоэмболии лёгочных артерий рекомбинантной проурокиназой [Текст] / А.А. Карпенко, М.В. Старосоцкая, М.А. Чернявский [и др.] // Флебология. – 2010. – №4. – С.16–20.

60.Kline,J.A.Tenecteplasetotreatpulmonaryembolismintheemergencydepartment [Text] / J.A. Kline, J. Hernandez-Nino,A.E. Jones // J. Thromb. Thrombolysis. – 2007. – Vol. 23, N 2. – P. 101–105.

61.Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism [Text] / G. Meyer, E. Vicaut, T. Danays [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2014. – Vol. 370, N 15. – P. 1402– 1411.

62.Стукс,И.Ю.Рольэхокардиографическогоисследованиявдиагностикетромбоэмболии лёгочной артерии [Текст] / И.Ю. Стукс, В.А. Марков, И.В. Прохорова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 3. – С. 100–104.

63.Thrombolytic therapy for pulmonary embolism [Text] / В. Dong, G. Pineo, Т. Mulrooney [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev – 2002. – Vol. 3, N 1. – P. 55–61.

64.Interventional radiology treatment for pulmonary embolism [Text] / M.A. De Gregorio, J.A. Guirola, C. Lahuerta [et al.] // World J. Radiol. – 2017. – Vol. 9, N 7. – P. 295–303.

65.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acutehemisphericstroke[Text]/W.Hacke,M.Kaste,C.Fieschi[etal.]//JAMA.–1995.

–Vol. 274. – P. 1017–1025.

66.Capstick,T. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism [Text] / T. Capstick, M.T. Henry // Eur.Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 864–874.

67.Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic therapy [Text] / M.L. Simoons, A.P. Maggioni, G. Knatterud [et al.] // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 1523–1528.

68.Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial-phase I: hemorrhagic manifestations and changes in plasma fibrinogen and the fibrinolytic system in patients treated with recombinant tissue plasminogen activator and streptokinase [Text] / S.V. Rao, C. Pratt,A. Berke [et al.] // JACCKardiol. – 1988. – Vol. 11, N 1. – P. 1–11.

69.Arcasoy, S.M. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a comprehensive review of current evidence [Text] / S.M.Arcasoy, J.W. Kreit // Chest. – 1999. – Vol. 115.

–P. 1695–1707.

70.Овчинников, Ю.В. Успешная тромболитическая терапия пациентки с массивной тромбоэмболией лёгочной артерии в ранний послеоперационный период [Текст] / Ю.В. Овчинников, М.В. Зеленов, Р.М. Линчак [и др.] // Военно-медицин- ский журнал. –2017. – № 9. –С.74–76.

71.Масленников, М.А. Современные эндоваскулярные методики терапии венозныхтромбозовитромбоэмболий[Текст]/М.А.Масленников,Н.С.Синкевич,А.П. Савченко //Consilium Medicum. – 2015. – Т. 17, № 5. – С. 44–48.

72.Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism [Text] / M. Verstraete, G.A. Miller, H. Bounameaux [et al.] // Circulation. – 1998. – Vol. 77. – P. 353–360.

73.Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality bleeding, and intracranial hemorrhage: a metaanalysis [Text] /S. Chatterjee, A. Chakraborty, I.

Weinberg [et al.] // JAMA. – 2014. – Vol. 311, N 23. – P. 2414–2421.

 

271

Тромбоэмболия лёгочной артерии

РЕОЛИТИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Коков Л.С., Хубутия М.Ш., Матвеев П.Д., Горшков Н.С.,

Аязян Э.А. (EricAyazyan)

•ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

•КОНСТРУКЦИЯ И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМЫ JET

•ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО И ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

•ЭТАПЫ ТРОМБЭКТОМИИ

•КОНТРОЛЬ РЕЗУЛЬТАТОВ УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

•ОСЛОЖНЕНИЯ РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ

•КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

•ЗАКЛЮЧЕНИЕ

•ЛИТЕРАТУРА

СОКРАЩЕНИЯ

ESС − The European Society of Cardiology − Европейское общество кар-

диологов; ЛЖ – левый желудочек;

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография; РТ − реолитическая тромбэктомия; СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии; ТАП − тканевой активатор плазминогена; ТЛТ − тромболитическая терапия; ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии; ЭхоКГ – эхокардиография;

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

В соответствии с действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESС), радикальные методы лечения тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), такие методики, как тромболитическая терапия (ТЛТ)илитромбэктомия,показаныприналичиивысокогорискалетального

272

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

исхода в ближайшие 30 суток (табл. 1) [1, 2]. При этом ТЭЛА должна быть достоверно верифицирована по результатам компьютерной томографии с контрастным усилением. МСКТ-исследование целесообразно дополнить перфузионной сцинтиграфией для последующей оценки состояния лёгоч- но-сосудистого русла в динамике и эхокардиографией для оценки перегрузки правых отделов сердца [3, 4].

Табл. 1. Стратификация риска смерти в течение 30 дней

	Группы риска ранней			Факторы риска		Тактика
						ведения
	смерти (смерти в стаци-		Клини-	Дисфункция
					Повреждение	Клиниче-
	онаре или в течение		ческие	правого желу-
					миокарда (хотя бы	ские (шок,
	30 суток после ТЭЛА)
			(шок, ги-	дочка (хотя бы	1 показатель)	гипотония)
			потония)	1 признак)
	ВЫСОКИЙ > 15%		+	(+)*	ВЫСОКИЙ > 15%	+
		Средний	‒	НЕВЫСОКИЙ	Средний 3‒15%
		3‒15%
	НЕВЫСО-					‒
				+
	КИЙ
				‒	+
		Низкий < 1%	‒		Низкий < 1%	‒

Примечание: * ‒ Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска

Одним из современных методов тромбэктомии является реолитическая тромбэктомия (РТ). Применение катетерных методов дезобструкции лёгочной артерии, к которым относится РТ, при наличии противопоказаний к ТЛТ или при её неэффективности отнесено к рекомендациям ESС класса IIb. Эффективность этой методики подтверждена рядом отечественных и зарубежных публикаций [3‒9]. Однако рандомизированных исследований по применению РТ для лечения ТЭЛА пока не проводилось.

Реолитическая тромбэктомия в сочетании с локальной ТЛТ может являться основным методом лечения ТЭЛА. Преимуществом такого подхода является уменьшение числа осложнений, связанных с системной ТЛТ, за счёт уменьшения дозы вводимого препарата в 10 раз, а также возможность полного отказа от ТЛТ при наличии противопоказаний.

Показания к РТ в системе лёгочных артерий можно разделить на две группы: клинические и анатомические [10‒12]. Анатомические показания могут быть сформулированы только после проведения ангиопульмонографии. Реолитическая тромбэктомия показана при тромбоэмболии главных и долевых ветвей лёгочных артерий различного объёма (рис. 1, 2).

273

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис 1. Поражение обеих главных ветвей с переходом на нижнедолевые ветви является показанием к двусторонней реолитической тромбэктомии; римскими цифрами указаны сегменты лёгких

Рис. 2. Поражение обеих нижнедолевых ветвей также является показанием к реолитической тромбэктомии; римскими цифрами указаны сегменты лёгких

В случаях эмболического поражения сегментарных ветвей правой или левой лёгочной артерии тромбэктомия не рекомендуется в связи с риском перфорации и диссекции. При сочетании с поражением крупных ветвей лёгочных артерий реолитическая тромбэктомия показана только из главных и долевых (рис. 3, 4).

274

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Рис. 3. Дефекты наполнения обнаруживаются в сегментарных ветвях лёгочной артерии верхней и нижней долях правого лёгкого и главной левой ветви с переходом на нижнедолевую ветвь. Показана односторонняя тромбэктомия слева; римскими цифрами указаны сегменты лёгких

Рис. 4. Дефекты контрастирования справа на уровне сегментарных ветвей и нижнедолевой ветви лёгочной артерии слева и в сегментарных ветвях лёгочной артерии верхней и нижней долях правого лёгкого. Показана односторонняя тромбэктомия слева; римскими цифрами указаны сегменты лёгких

Наличие поражения главных и долевых ветвей, сопровождающееся выраженным дефицитом перфузии и высоким индексом Миллера, как правило, сопряжено с наличием нескольких факторов риска летального исхода

275

Тромбоэмболия лёгочной артерии

вследствие ТЭЛА. Это указано в рекомендациях ESC. Однако стратификация риска всё же имеет решающее значение для определения показаний к ТЛТ и катетерной тромбэктомии [13‒15]. Примерная корреляция между локализацией поражения, дефицитом перфузии, индексом Миллера и показателями гемодинамики представлена в таблице 2.

Табл. 2. Дефицит перфузии, индекс Миллера и гемодинамические показатели при различной локализации поражения при ТЭЛА

		Долевые и	Главные	Главные	Лёгочный
					ствол и его
	Локализация поражения	сегментар-	и долевые	лёгочные
						главные
		ные артерии	артерии	артерии
						ветви
	Объём поражения:
	Перфузионный дефицит %	До 29	30‒44	45‒69	60	и больше
	Индекс Миллера, баллы	До 16	17‒21	22‒26	27	и больше
	Давление (мм рт. ст.)
	в аорте	Выше 100	Выше 100	Выше 100	Ниже 100
	в правом желудочке:
	‒ систолическое	25‒39	40‒45	46‒59	60	и выше
	‒ конечное диастолическое	7‒9	10‒14	15‒20	21	и выше
	Сердечный индекс, (л/мин/м2)	3‒3,5	3‒3,5	2,5‒2,9	Ниже 2,5

КОНСТРУКЦИЯ И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМЫ JET

Принцип реолитической тромбэктомии основан на гидродинамическом разрушении свежих, рыхлых тромботических масс за счёт гидродинамического вихря, создаваемого ретроградно направленным высокоскоростным потоком физиологического раствора внутри просвета катетера. При этом благодаря эффекту Бернулли, в зоне отверстий рабочего кончика катетера создаётся зона разряжения, и происходит аспирация разрушенных тромботических масс (рис. 5). Данная методика применяется, в том числе, при острых тромбозах периферических артерий и вен, а также при поражении коронарного русла в остром периоде инфаркта миокарда. Существует целый ряд модификаций катетеров для выполнения тромбэктомии в сосудах различного диаметра. Для тромбэктомии в системе лёгочной артерии рекомендуется применять катетер XPD, предназначенный для сосудов диаметром 4-12 мм или катетер PE, специально сконструированный для лечения ТЭЛА. Оба этих катетера также позволяют проводить как непосредственно тромбэктомию, так и локальное распыление тромболитика в режиме пульсспрей, что значительно упрощает удаление эмболов.

276

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Рис. 5. Схема работы реолитического катетера; стрелками указано движение рабочего раствора, крови и кровяных сгустков, тромбов в зоне рабочего оконечника катетера

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО И ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиографическом исследовании. Выполняется трансфеморальный пункционный венозный доступ по Сельдингеру на стороне, не вовлечённой в венозный тромбоз. Если у больного имеет место двусторонний тромбоз в бедренном или подвздошном сегментах, то тромбэктомия осуществляется из верхнего (трансъяремного, подключичного) венозного доступа.

Для достижения умеренной гипокоагуляции внутривенно вводится 80 Ед/кг нефракционированного гепарина. У пациентов с ранее введённым гепарином (болюсно или инфузионно) необходимо рассчитать дозировку дополнительного болюса гепарина, ориентируясь на активированное время свёртывания (до достижения показателя 250‒350 секунд). У пациентов, которые получали терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина в течение последних 12 часов, использование нефракционированного гепарина во время вмешательства может не потребоваться, в особенности у пациентов, которые являются кандидатами для тромболизиса с применением катетера Jet.

Необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца многоцелевым катетером или катетером pig tail и получить показатели инвазивного давления в правом предсердии, правом желудочке, стволе лёгочной артерии.

Затем выполняется раздельная селективная ангиография лёгочных артерий с ведением 15‒20 мл контрастного вещества со скоростью 8‒10 мл/с. Для левой лёгочной артерии применяется левая косая проекция (LAO 20°), для правой лёгочной артерии - правая косая проекция (RAO 20°).

277

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Следом выполняется механическая реканализация окклюзии проводником 0,035˝ с поддержкой диагностическим или проводниковым катетером. В случае возникновения трудностей может быть использован проводник с гидрофильным покрытием. Использование проводникового катетера является предпочтительным, так при этом обеспечивается наилучшая поддержка и возможность выполнения контрольной ангиографии на промежуточных этапах тромбэктомии без замены катетера для реолитической тромбэктомии на диагностический. Ручное введение 1‒2 мл контрастного вещества поможет подтвердить успешное проведение катетера через тромботическую окклюзию и безопасное позиционирование кончика катетера в сегментарной артерии.

Рекомендуется проводить тромбэктомию с предварительным использованием спрей-тромболизиса за исключением случаев, когда имеются противопоказания для введения тромболитиков.

Для наиболее эффективного и безопасного применения компьютеризированной установки Jet мы рекомендуем соблюдать определённую последовательность действий.

ЭТАПЫ ТРОМБЭКТОМИИ

1. Включить и подготовить к использованию систему Jet. Если планируется выполнение спрей-тромбо- лизиса, то для этого необходимо приготовить отдельный пакет с физиологическим раствором и разведённым тромболитиком. Если используется тканевой активатор плазминогена (ТАП), то его концентрация должна составлять 20 мг на 100 мл физиологического раствора, если − стрептокиназа или другой аналогичный препарат, то концентрация составляет 300000 ЕД на 100 мл физиологического раствора. Использование ТАП является предпочтительным ввиду быстрого эффекта (рис. 6).

Рис. 6. Система Jet с подготовленным к использованию и разведённым в физиологическом растворе тромболитиком

278

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

2.Опустить кончик катетера для тромбэктомии в ёмкость с физиологическим раствором и заполнить систему в течение 15 секунд, нажав на педаль управления системой Jet (рис. 7).

Рис. 7. Заполнение системы Jet и катетера физиологическим раствором. Проверка работоспособности системы

3. Ввести катетер для реолитической тромбэктомии по проводнику 0.035˝ в окклюзированную лёгочную артерию, расположив кончик катетера проксимально по отношению к тромбу (рис. 8).

Рис. 8. Проведение катетера к зоне окклюзии (схема)

4. Для активации режима спрей-тромболизиса нажать кнопку КАТЕТЕР на консоли аппарата. Нажать кнопку КАТЕТЕР второй раз для переключения в режим для проведения пульс-спрей тромболизиса. Нажать кнопку со

279

Тромбоэмболия лёгочной артерии

стрелкой для выбора ДА при выборе подтверждения на вопрос «ДА/НЕТ» на экране активации режима спрей-тромболизиса. Нажать повторно кнопку КАТЕТЕР на консоли.

Внимание: В режиме пульс-спрей тромболизиса объём и время отображаются на главном экране консоли прибора. На экране должна появиться надпись «ИНФУЗИЯ В ПРОЦЕССЕ».

5. Нажать педаль для введения раствора. За каждое движение насоса вводится около 0,6 мл раствора. Рекомендуется проводить инфузию дробно: одно введение должно занимать около 10 секунд, следом необходимо сделать перерыв на 15‒20 секунд. Это позволит свести к минимуму вероятность развития нарушений ритма. Перемещение катетера должно проводиться под контролем рентгеноскопии, первое прохождение катетера следует осуществлять в проксимально-дистальном направлении для уменьшения возможной дистальной эмболизации. Максимальная общая дозировка составляет 10 мг ТАП либо 150‒200 тыс. МЕ стрептокиназы. При двустронней тромбэктомии дозировкаТАПсоставляет5мгнаоднусторонупоражения,либо75‒100тыс. МЕ стрептокиназы. После завершения процедуры инфузии рекомендуется подождать 15‒20 мин. для экспозиции тромоболитика (рис. 9).

Рис. 9. Инфузия тромболитика с экспозицией 15‒20 мин. (схема)

6.Для выхода из режима пульс-спрей следует нажать кнопку КАТЕТЕР два раза, подтвердить выход нажатием кнопки ДА и снова нажать кнопку КАТЕТЕР.

7.Провести катетер Jet для тромбэктомии по проводнику 0,035” к проксимальному участку окклюзии. Нажать педаль для начала тромбэктомии. Первое прохождение катетера осуществляется в проксимально-дистальном направлении. Тромбэктомия проводится поэтапно: один этап должен занимать не более 10 секунд, после чего делается пауза на 15‒20 секунд. Все перемещения катетера проводятся также под контролем рентгеноскопии. Во время паузы катетер Jet перемещать не следует (рис. 10).

280

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/