6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

На рисунке 3 показаны результаты перфузионной сцинтиграфии миокар- дас99mТс-МИБИупациентаС.,45лет,сподозрениемнастабильнуюише- мическую болезнь сердца. На представленных сцинтиграммах накопление РФП в миокарде ПЖ не визуализируется.

а

б

Рис. 3. Пациент С., 45 лет, с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца; пефузионные сцинтиграммы миокарда ЛЖ; а) – срезы по аксиальной оси сердца; б) – срезы по горизонтальной оси сердца; накопление РФП в миокарде ПЖ не визуализируется

ЛИТЕРАТУРА

1.A scintiphotographic method for measuring left ventricular ejection fraction in man without cardiac catheterization / H.W. Strauss [et al.] //Am J Cardiol. -1971.-№28.- P.575-580.

2.Benz, D.C. How equilibrium radionuclide angiography can quantify tricuspid regurgitation / D.C. Benz, T.A. Fuchs // J Nucl Cardiol.- 2021.-№28.-P. 873-875.

3.Effects of cardiac resynchronization therapy on right ventricular function during rest and exercise, as assessed by radionuclide angiography, and on NT-proBNPlevels / C. Valzania [et al.] // J Nucl Cardiol.- 2019.-№26.-P. 123-132.

4.Comparison of left ventricular systolic function and mechanical dyssynchrony using equilibrium radionuclide angiography in patients with right ventricular outflow tract versus right ventricular apical pacing: A prospective single-center study / H. Singh [et al.] // J Nucl Cardiol. -2015.-№22.-P.903-911.

5.Механическая диссинхрония в прогнозе ответа на ресинхронизирующую терапию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / К.В. Завадовский [и др.] // Кардиология. -2021.-№67.-P.14-21.

6.The usefulness of gated blood pool scintigraphy for right ventricular function evaluation in pulmonary embolism patients/ K.V. Zavadovsky [et al.] // Ann Nucl Med. -2014.-№28.-P.632-637.

7.Лишманов, Ю. Б. К вопросу о причинах диссоциации между объёмом тромбоэмболии артериального русла лёгких и степенью дисфункции правого желудочка

/Ю.БЛишманов,А.Н.Панькова,К.ВЗавадовский// Рос.кардиолог.журн.–2012.

– Т. 17, № 3. – С. 28–32.

311

Тромбоэмболия лёгочной артерии

8.Завадовский, К. В. Диагностические возможности сцинтиграфии правого желудочка сердца / К. В. Завадовский, Ю. Б. Лишманов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2010. – Т. 55. – № 1. – С. 45-51.

9.Радионуклидная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии: визуализации перфузии и вентиляции лёгких, оценка сократимости правого желудочка / К.В. Завадовский [и др.] // Сибир. мед. журн. -2011.- Т. 26, № 2–1. – С. 14–21.

10.Завадовский, К. В. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка сердца у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии / К. В. Завадовский, А. Н. Панькова // Мед. визуализация. – 2009. – № 3. – С. 24–30.

11.Accuracy of radionuclide ventriculography assessed by magnetic resonance imaging in patients with abnormal left ventricles / O. Akinboboye [et al.] // . J Nucl Cardiol. -2005.-№12.-P.418-427.

12.Pre-chemotherapy values for left and right ventricular volumes and ejection fraction by gated tomographic radionuclide angiography using a cadmium-zinc-telluride detector gamma camera / C. Haarmark [et al.] // . J Nucl Cardiol. -2016.-№23.-P.87-97.

13.SNMMI Procedure Standard/EANM Guideline for Gated Equilibrium RadionuclideAngiography / M.B. Farrell [et al.] // . J Nucl Cardiol. -2020.-№48.-P.126-135.

14.Методические особенности выполнения, обработки результатов и интерпретации данных радионуклидной равновесной томовентрикулографии / К.В. Завадовский [и др.] // Радиология - практика. – 2011. – № 6. – С. 75-83

15.2008 EANM/ESC Guidelines for radionuclide imaging of cardiac function / B. Hesse, T.B. Lindhardt, W. Acampa [et al.] // Eur. J Nucl. Med. Mol. Imaging.-2008.- №35.-P.851-885.

16.van Dijk, J.D. Dose-optimization in nuclear cardiac imaging, time for the next step? // J Nucl Cardiol. -2019.-№26.-P. 1981-1983.

17.Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear Cardiology. Equilibrium radionuclide angiocardiography / J.R. Corbett [et al.] // J Nucl Cardiol. -2006.-№13.-P.56-79.

18.Automatic quantification of right ventricular function with gated blood pool SPECT / D. Daou [et al.] // J Nucl Cardiol. -2004.-№11.-P.293-304.

19.Noninvasive Assessment of Right Ventricular Function in Patients with PulmonaryArterial Hypertension and Left VentricularAssist Device / G. Ramani [et al.]

//Curr Cardiol Rep.-2019.-№21.-P.82.

20.Сергиенко, В.Б. Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции сердца / В.Б. Сергиенко, М.Е. Бугрий // Радиология-практика. – 2009. – № 4. – С. 18-33.

21.Phase analysis, a novel SPECT technique for left ventricular dyssynchrony: Are degrees and milliseconds interchangeable? /A.J. Barron [et al.] // J Nucl Cardiol. -2020.- №27.-P. 2273-2279.

22.Planar imaging versus gated blood-pool SPECTfor the assessment of ventricular performance:a multicenter study? / M.W. Groch [et al.] // J Nucl Cardiol. -2001.-№42.-P. 1773-1779.

23.Validation of SPECT equilibrium radionuclide angiographic right ventricular parameters by cardiac magnetic resonance imaging / K. Nichols [et al.] // J Nucl Cardiol. -2002.-№9.-P. 153-160.

24.Romero-Farina, G. Equilibrium radionuclide angiography: Present and future / G. Romero-Farina, S.Aguadé-Bruix // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 1315-1322.

312

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

25.Right Ventricular Dysfunction in Patients with Acute STEMI, RadionuclideBased Assessment / S. El-Hadidy [et al.] // World Journal of Cardiovascular Diseases. -2019.-№9.-P. 915-929.

26.Quantitative assessment of tricuspid regurgitation using right and left ventricular stroke volumes obtained from tomographic equilibrium radionuclide ventriculography / D. Eyharts [et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 864-872.

27.Equilibrium radionuclide angiography compared with tissue doppler imaging for detectionofrightventriculardyssynchronyandpredictionofacuteresponsetocardiacre- synchronizationtherapy/Y.Chen[etal.]//Medicine(Baltimore).-2020.-№28.-P.19296.

28.Scintigraphic assessment of patients with pulmonary thromboembolism by extentofperfusion defectand rightventricularfunction/S. Kumita[et al.]//Kaku Igaku. -1989.-№26.-P. 1399-1404.

29.Evaluation of right ventricular volume and function by 2D and 3D echocardiography compared to MRI / J. Kjaergaard [et al.] // Eur J Echocardiogr. -2006.- №7.-P. 430-438.

30.Assessment of pulmonary thromboendarterectomy by tomographic electrocardiogram-gated equilibrium radionuclide angiocardiography compared with electron beam computed tomography / I.P. Clements [et al.] // J Nucl Cardiol. -2007.- №14.-P. 92-99.

31.Rodés-Cabau, J. Diagnosis and treatment of tricuspid valve disease: current and future perspectives / J. Rodés-Cabau, M. Taramasso, P.T. O'Gara // Lancet. -2016.-№12.- P. 2431-2442.

32.Equilibriumradionuclideangiography:Intra-andinter-observerrepeatabilityand reproducibilityintheassessmentofcardiacsystolicanddiastolicfunction/C.Sachpekidis [et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.-№28.-P. 1304-1314.

33.Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Myocardial Perfusion Imaging Guidelines: Instrumentation, Acquisition, Processing, and Interpretation / S. Dorbala [et al.] // J Nucl Cardiol. -2018.-№25.-P. 1784-1846.

34.Nuclear assessment of right ventricle / P. Gargiulo [et al.] // Echocardiography. -2015.-№32.-P. 69-74.

35.What is the most useful imaging parameter to explore the prognostic value of the right ventricular function at the time of multimodality cardiovascular imaging? / S. Cazalbou [et al.] // Echocardiography. -2020.-№37.-P. 1233-1242.

36.Right and left ventricular myocardial perfusion reserves correlate with right ventricular function and pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension / J. Vogel-Claussen [et al.] // Radiology. -2011.-№258.-P. 119-127.

37.PredictivevalueofincidentalrightventricularabnormalitiesidentifiedonSPECT for mortality and pulmonary hypertension / A. Jose [et al.] // J Nucl Cardiol. -2021.- №13.-P. 1-12.

38.The right ventricle under pressure: cellular and molecular mechanisms of rightheart failure in pulmonary hypertension / H.J. Bogaard [et al.] // Chest. -2009.-№135.-P. 794-804.

39.Новый способ количественной радионуклидной оценки перфузии миокарда при лёгочной гипертензии / А.А. Аншелес [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2016. – № 97. – С. 340-347.

40.Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary hypertension /A. Gómez [et al.] // JAm Coll Cardiol. -2001.-№38.-P. 1137-1142.

313

Тромбоэмболия лёгочной артерии

41.Thallium 201 myocardial imaging in patients with pulmonary hypertension / H.A. Cohen [et al.] // Circulation. -1976.-№54.-P. 790-795.

42.Flattening of the interventricular septum (D-shaped left ventricle) in addition to highrightventriculartraceruptakeandincreasedrightventricularvolumefoundongated SPECT studies strongly correlates with right ventricular overload / M.R. Movahed [et al.] // J Nucl Cardiol. -2005.-№12.-P. 428-434.

43.Визуализация изолированного инфаркта миокарда передней стенки правого желудочкапритомосцинтиграфии/Е.Н.Остроумов[идр.]//Кардиологияисердеч- но-сосудистая хирургия. – 2012. – № 3. – С. 82-85.

44.Myocardial SPECT images for diagnosis of pulmonary hypertension and right ventricular hypertrophy / R.M. Mazraeshahi [et al.] // J. Nucl. Med. Technol. -2010.- №38.-P. 175-180.

45.Изучение особенностей симпатической активности и перфузии миокарда левого и правого желудочков по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда у пациентов с идиопатической лёгочной гипертензией

/А.А. Аншелес [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2018. – № 99. – С.244-252.

46.Кардиоресинхронизирующая терапия и перфузия миокарда левого и правого желудочков / Е.Н. Остроумов [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2012. – № 3. – С. 60-68.

47.2015 European Association of Nuclear Medicine (EANM). EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision / H.J. Verberne, W. Acampa, C. Anagnostopoulos [et al.] // Eur. J Nucl. Med. Mol. Imaging.-2015.-№42.-P.1929-1940

48.American Society of Nuclear Cardiology review of the ACCF/ASNC appropriateness criteria for single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT MPI) / R.P. Ward [et al.] // J Nucl Cardiol. -2007.-№14.-P.

26-38.

 

314

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Данилов Н.М., Яровой С.Ю., Матчин Ю.Г.

•ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

•ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

•ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

‒Показания и противопоказания к транслюминальной баллонной лёгочной ангиопластике

‒Технические аспекты процедуры и инструментарий

‒Выбор участка лёгочного русла для вмешательства

‒Вспомогательные методы визуализации

•ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ

•ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

•МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ

•ГИБРИДНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХТЭЛГ

•ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CPAP– Continuous PositiveAirway Pressure PEPSI – Pulmonary Edema Predictive Scoring Index PFG – Pulmonary Flow Grade

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография ЛАГ – лёгочная артериальная гипертензия ЛГ – лёгочная гипертензия ЛСС – лёгочно-сосудистое сопротивление

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МНО – международное нормализованное отношение ОКТ – оптическая когерентная томография

ТЛА – транслюминальная баллонная ангиопластика лёгочных артерий ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии ТЭЭ – тромбэндартерэктомия

315

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ФК – функциональный класс ХТЭБЛ – хроническая тромбоэмболическая болезнь лёгких

ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия

ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Хроническаятромбоэмболическаялёгочнаягипертензия(ХТЭЛГ)–пре- капиллярная форма лёгочной гипертензии (ЛГ), характеризующаяся хронической обструкцией крупных и средних ветвей лёгочных артерий, а также вторичными изменениями микроциркуляторного русла лёгких [1, 2]. Её распространённость в мире составляет около 1,5‒3% от общего числа случаев ЛГ. При отсутствии современного лечения ХТЭЛГ довольно быстро приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти больных. При этом ХТЭЛГ является потенциально излечимой формой ЛГ, поскольку использование «золотого стандарта» лечения данного заболевания – операции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из лёгочной артерии – позволяет в большинстве случаев достичь нормальных гемодинамических показателей в малом круге кровообращения и полностью устранить клинические проявления ЛГ. Однако, несмотря на высокую эффективность хирургического лечения. согласно данным международного регистра, в 37% случаев больные ХТЭЛГ признаются неоперабельными. ДесятилетняявыживаемостьпациентовснеоперабельнойХТЭЛГприсреднем давлении в лёгочной артерии (срДЛА) 31‒40 мм рт. ст. составляет 50%, 41‒50 мм рт. ст. – 20%, >50 мм рт. ст. – 5% [3]. Активное развитие в течение последних 10 лет эндоваскулярного и медикаментозного лечения ХТЭЛГ позволяет значительно улучшить клиническое состояние и прогноз у этой категории пациентов и достичь сравнимых с ТЭЭ значений выживаемости.

ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Начало применению эндоваскулярных вмешательств на лёгочных артериях было положено в 1981 году. В работе Lock JE et al. была подтверждена целесообразность баллонной дилатации с целью улучшения гемодинамики малого круга кровообращения при хирургически созданном экспериментальном билатеральном стенозе лёгочной артерии у новорожденных ягнят

[4].В 1983 году было продемонстрировано, что баллонная ангиопластика может существенно снизить давление в правом желудочке и увеличить лёгочный кровоток у детей с гипоплазией и со стенозом лёгочных артерий

[5].В дальнейшем было проведено несколько исследований, подтвердивших возможности ангиопластики при лёгочном стенозе [6‒12].

316

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

В1988баллоннаяангиопластикабылавпервыепредпринятадлялечения острой ТЭЛА [13], а в том же году Voorburg JA et al. описали клинический случай успешного вмешательства на лёгочных артериях у 30-летней пациентки с ЛГ, развившейся через несколько лет после эпизода ТЭЛА [14]. В 2001 г. Feinstein JAet al. опубликовали статью, подтверждающую эффективность ТЛА у пациентов с ХТЭЛГ [15]. Восемнадцати пациентам было выполнено от 1 до 5 вмешательств (в среднем 2,6) с дилатацией 2-3 артерий за 1 сессию. Исследователями были получены многообещающие результаты

вплане улучшения лёгочной гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам. Однако из 18 пациентов у 11 развился клинический значимый реперфузионный отёк после вмешательства, в том числе в 3 случаях потребовалась искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). У 2 пациентов наступил летальный исход после вмешательства – от правожелудочковой недостаточности и от аспирационной пневмонии. Из-за потенциально высокого риска осложненийинтересисследователейкТЛАзначительноугаснаследующие

10 лет (рис. 1).

Рис. 1. Публикации, посвящённые ТЛА, с 2001 по февраль 2022 года (данные PubMed на

14.02.2022 по ключевым словам «BPAand CTEPH»)

Серьёзным прорывом в понимании значимости ТЛА для лечения неоперабельной ХТЭЛГ явилась серия обнадеживающих публикаций 2012 года специалистами из Японии [16‒18]. Результаты работы ряда крупнейших центров этой страны продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения ТЛА у больных с дистальным типом поражения лёгочных артерий, что позже позволило экспертной комиссии добавить данную методику в алгоритм лечения ХТЭЛГ в структуру обновлённых в 2015 году европейских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ [1].

317

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Японские исследователи усовершенствовали технику ТЛА и предложили ограничения по количеству артерий, подвергающихся вмешательству за 1 сессию с учётом показателей гемодинамики малого круга кровообращения, а также определили типы наиболее подходящих для ТЛА поражений.

Последующее «взрывное» увеличение количества публикаций, посвящённых ТЛА как опции лечения хирургически неоперабельных больных с ХТЭЛГ, подтвердило эффективность и безопасность данного метода, что привело к повышению класса рекомендаций до IC в последних клинических рекомендациях Евразийского общества кардиологов и Японского общества кардиологов [2, 19].

В России первые процедуры ТЛА были проведены в 2014 году на базе ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России [20]. К настоящему времени накоплен большой опыт по выполнению данного вмешательства, появились несколько экспертных центров с количеством выполняемых ангиопластик более 100 в год, сформировалась определённая техника и принципы выполнения ТЛА, отличающие отечественную школу от зарубежных, в том числе предложено рутинное применение кубитального доступа [21] и неин-

вазивной ИВЛ в режиме Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) после ТЛА [22, 23].

ПРИНЦИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Процедура ТЛА, как и операция ТЭЭ из лёгочной артерии, имеет своей целью восстановление кровотока по лёгочным сосудам. Однако эти вмешательства, помимо очевидной разницы в доступе, длительности и необходимом анестезиологическом обеспечении процедуры, имеют несколько ключевых отличий.

Операция ТЭЭ одноэтапна и обеспечивает максимально возможное механическое удаление доступных для хирурга организованных тромбов (фиброзной ткани) и интимы, плотно спаянных между собой (рис. 2). Уровень вмешательства ограничен лёгочным стволом, левой и правой лёгочными артериями, их долевыми, сегментарными и, иногда, субсегментарными ветвями, лёгочными артериями – т.е. поражением 1-го, 2-го и частично 3 типа по хирургической классификации [24].

Процедура ТЛА обычно проводится в несколько этапов (сессий). Ограничение объёма вмешательства определяется риском реперфузионного синдрома, количеством необходимого для визуализации контрастного препарата,лучевойнагрузкой.Приангиопластикеувеличениеплощадисосудистого просвета и восстановление кровотока связано с разрушением старых организованных тромбов при помощи баллона. Плотная фиксация фиброзных масс к сосудистой стенке препятствует дистальной эмболизации. Удаления тромботического материала из организма при этом вмешательстве не

318

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Рис. 2. Фрагменты тромботических масс и неоинтимы, удалённые при ТЭЭ из ЛА

происходит. Поскольку ТЛА позиционируется как вариант лечения прежде всего неоперабельных пациентов и пациентов с резидуальной ЛГ, после выполненной операции уровень вмешательства обычно соответствует сегментарным и субсегментарным ветвям лёгочных артерий – 3 типу поражения по хирургической классификации [24].

Помимо рассечения и сдавления организованных тромбов [25] ТЛА приводиткрасширениюсосудаизасчётрастяжениясосудистойстенки. Оптическая когерентная томография (ОКТ), выполненная сразу после ТЛА, обычно подтверждает, что материал, обтурирующий просвет артерии, разрушен и эксцентрично прижат к стенкам сосудов [18, 26, 27]. По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) немедленное увеличение просвета сосуда после ТЛА происходит в основном за счёт общего растяжения сосудов и незначительного сдавления фиброзного тромба [22, 28].

Показания и противопоказания к транслюминальной баллонной лёгочной ангиопластике

Решение о выборе метода лечения ХТЭЛГ принимается мультидисциплинарной комиссией, состоящей из кардиолога, сердечно-сосудистого хирургаирентгенэндоваскулярногохирурга[2].Вотдельныхслучаяхвсостав комиссии могут входить и другие узкие специалисты, например, по неинвазивной лучевой диагностике.

ПоказаниякТЛАзапоследниегодыбылинесколькорасширены.Внастоящее время это: 1) техническая невозможность выполнения ТЭЭ из лёгочной артерии вследствие недоступногодля хирургического лечения дистального типа поражения (3-й, 4-й типы по хирургической классификации); 2) высокий риск оперативного вмешательства у больных с проксимальным поражением лёгочных артерий, в том числе обусловленный тяжестью сер-

319

Тромбоэмболия лёгочной артерии

дечной недостаточности, высоким лёгочно-сосудистым сопротивлением (ЛСС) – более 13 ед. Вуда, тяжёлой сопутствующей патологией; 3) резидуальная или рецидивирующая ЛГ после ТЭЭ; 4) сохранение функционального класса (ФК) III-IV по классификации Всемирной организации здравоохранения вследствие недостаточной эффективности или невозможности назначения специфической медикаментозной терапии; 5) подготовка к операции ТЭЭ при исходно неоперабельной ХТЭЛГ как первый этап в структуре комбинированного лечения [19, 29, 30].

Теоретически выполнение ТЛА следует рассматривать до тех пор, пока среднеедавлениевлёгочнойартерии(срДЛА)превышает25ммрт.ст.[31]. Однако за последние годы появились и были опубликованы клинические случаи и небольшие исследования, демонстрирующие успешное применение ТЛА для лечения хронической тромбоэмболической болезни лёгких (ХТЭБЛ) [32‒34], а также продолжения серии ТЛА при значениях ср ДЛА менее 25 мм рт. ст.

Противопоказаниями для ТЛА служит перечень состояний и сопутствующих заболеваний, ограничивающих любое ангиографическое вмешательство: 1) аллергия на йодсодержащие рентгенконтрастные препараты; 2) тяжёлая почечная недостаточность; 3) анемия; 4) острый воспалительный процесс; 5) отсутствие информированного согласия пациента на вмешательство. Следует отметить, что абсолютных противопоказаний к ТЛА нет, а тяжёлая ЛГ, высокое ЛСС, гипоксемия, сниженный сердечный выброс и декомпенсация сердечной недостаточности являются не противопоказаниями, а, скорее, напротив – показаниями для проведения ТЛА [35].

В качестве противопоказаний к эндоваскулярному лечению ХТЭЛГ по данным отечественных авторов могут также рассматриваться: тотальные окклюзии ЛА без признаков сохранного кровотока дистальнее зоны окклюзии по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиопульмонографии; микрососудистый тип поражения с признаками полной диффузной облитерации ветвей ЛА на преплевральном уровне по данным МСКТ и ангиопульмонографии; рецидив острой ТЭЛА за последние три месяца, обуславливающий риск дистальной эмболии при выполнении вмешательства. Пожилой возраст не является противопоказанием для проведения ангиопластики. Степень улучшения гемодинамики, частота осложнений,длительностьпребываниявстационареипоказателисмертности после ТЛА по данным разных источников сопоставимы между молодыми и пожилыми пациентами [36-38].

Технические аспекты процедуры и инструментарий

ТЛА проводится обычно через бедренный, югулярный или подключичный венозные доступы. В последнее время стал применяться новый – кубитальный доступ. Он обладает рядом преимуществ, к которым относятся уменьшение количества осложнений, связанных с доступом, а также сокра-

320

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/