6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Рис. 10. Прохождение катетера Jet в проксимально-дистальном направлении (схема)

8. После выполнения нескольких циклов тромбэктомии следует провести промежуточный ангиографический контроль для решения вопроса о продолжении или прекращении вмешательства.

Рекомендованное максимальное время активной работы системы Jet составляет 5 минут общего непрерывного времени работы. Время использования режима пульс-спрей ‒ до 1 минуты на одно лёгкое. Если тромбэктомия осуществляется c одной стороны, то её суммарное время не должно превышать3минуты.Придвустороннейтромбэктомиипродолжительность составляет не более 4 минут (по 2 минуты на каждой стороне поражения).

Во время работы катетера могут возникать нарушения сердечного ритма (брадикардия и атриовентрикулярная блокада). Как правило, они носят преходящий характер, однако в отдельных случаях может потребоваться установка временного электрокардиостимулятора.

После окончания лечения следует провести ангиографию лёгочной артерии с введением от 15 до 20 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью от 8 до 10 мл/сек, в левой косой проекции (LAO 20°) для левой лёгочной артерии и в правой косой проекции (RAO 20°) для правой лёгочной артерии.

КОНТРОЛЬ РЕЗУЛЬТАТОВ УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Интраоперационный контроль осуществляется методом ангиопульмонографии с подсчётом индекса Миллера и определения показателей инвазивного давления в правом предсердии, правом желудочке, стволе лёгочной артерии. Адекватным результатом считается уменьшение или исчезновение дефектов наполнения в лёгочных артериях, появление паренхиматозной фазы в ранее окклюзированных сегментах.

Вместе с тем, для оценки результатов эндоваскулярного вмешательства важное значение имеет динамика перфузии лёгочной ткани, для оценки ко-

281

Тромбоэмболия лёгочной артерии

торой необходимо выполнение перфузионной сцинтиграфии до и через 2‒3 суток после тромбэктомии. Оценивается количество функционирующих сегментов, снижение дефицита перфузии и её равномерность.

Контроль гемодинамических показателей малого круга кровообращения и степени перегрузки правых отделов сердца осуществляется методом эхокардиографии.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ

Наряду с осложнениями, связанными с сосудистым доступом, применение рентгеноконтрастного вещества и антикоагулянтной терапией, существуют осложнения, специфически связанные с РТ, такие, как нарушение сердечного ритма, дислокация тромботических масс (проксимальная или дистальная эмболизация), перфорация и диссекция стенки целевого сосуда, отрыв кончика проводника, повреждение самого катетера для РТ, а также самое грозное и наиболее часто встречающееся осложнение – гемолиз, который ведёт к высвобождению калия, аденозина, брадикинина, и последующего острого почечного повреждения.

Высокоскоростной поток солевого раствора из реолитического катетера повреждает эритроциты, вызывая выход в кровоток свободного гемоглобина. Циркулирующий свободно гемоглобин приводит к обструкции почечных канальцев и, как следствие, к развитию острого тубулярного некроза. В связи с этим, соблюдение рекомендованной продолжительности работы катетера имеет ключевое значение для проведения безопасного вмешательства. Малые концентрации свободного гемоглобина крови (до 3‒4 г/л), как правило, не вызывают существенного повреждения почек, поэтому следует придерживатьсяминимальновозможноговремениработыкатетеравпределах рекомендованных значений, так как эта величина напрямую влияет на выраженность гемолиза [16‒18].

Командная работа необходима для минимизации осложнений. В состав бригады должны входить интервенционный кардиолог с опытом работы в этой области, анестезиолог и терапевт (которые несут ответственность за первичную оценку и направление пациента), а также реаниматолог или кар- диолог-реаниматолог, способный справиться с перипроцедурными осложнениями.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1

Больной С., 52 лет, доставлен в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на слабость, дискомфорт за грудиной, одышку в покое. Данные симптомы появились за 2 недели до поступления. Из анамнеза известно, что больной на протяжении многих лет страдал ишемической болезнью сердца,

282

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

стенокардией напряжения 2-го функционального класса, артериальной гипертензией и ожирением, 17 лет назад перенёс острый инфаркт миокарда.

Пациент госпитализирован в отделение реанимации для экстренных больных. При поступлении ему была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, эхокардиография (ЭхоКГ).

При МСКТ с внутривенным контрастированием (рис. 11) на уровне бифуркации лёгочного ствола определён центральный дефект контрастирования, распространяющийся в левую лёгочную артерию и продолжающийся на долевые ветви с практически полным перекрытием их просвета. В сегментарных ветвях правой лёгочной артерии контрастное вещество также прослеживалось фрагментарно.

Рис. 11. Больной С., 52 г. МСКТ с контрастным усилением. На уровне бифуркации лёгочного ствола определяется центральный дефект контрастирования, распространяющийся на главную левую ветвь и долевые ветви

Приультразвуковомдуплексномсканированиивеннижнихконечностей: эхопризнаки тромбоза большой подкожной вены слева с распространением тромботических масс в просвет общей бедренной вены.

При ЭхоКГ отмечены признаки перегрузки правых отделов сердца: дилатация правых камер, трискупидальная недостаточность II степени, лёгочная гипертензия I степени, митральная недостаточность I степени, гипертрофия миокарда левого желудочка. Фракция выброса ЛЖ составляла 60%; систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) 40 мм рт. ст.

По данным коагулограммы отмечен повышенный уровень D-димера

(8,53 мг/л).

Больному проведён системный тромболизис препаратом Актилизе в дозировке 100 мг по стандартной схеме (10 мг болюсно внутривенно с последующей инфузией 90 мг препарата в течение 2 ч) с положительным результатом.

283

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Через несколько часов было выполнено чрескожное вмешательство с целью удаления тромбов из системы лёгочной артерии.

Проведена обзорная и селективная ангиопульмонография с аспирацией тромбов с помощью системы Jet 9000 Ultra из левой лёгочной артерии.

Вправой главной ветви в зоне разделения на верхнедолевую и промежуточную ветви имели место пристеночные дефекты контрастирования ‒ тромбы, перекрывающие сохранённый просвет не более, чем на 1/3.

Влевой главной ветви в проекции корня визуализировались дефекты контрастирования разной плотности, суживающие просвет более, чем на 80%, аналогичные тромбы расположены в сегментарных ветвях − 6, 7, 8

и9 (рис. 12). Через катетер DVX было введено и аспирировано 300 мл физиологического раствора с гепарином. Удалось освободить нижние сегменты и частично удалить тромб из главной левой ветви лёгочного ствола

(рис. 13).

Рис. 12. Ангиопульмонограмма больного С., 52 лет. В левой главной ветви в проекции корня определяются дефекты контрастирования разной плотности, суживающие просвет более чем на 80%, Аналогичные тромбы расположены в сегментарных ветвях

6, 7, 8 и 9

Рис. 13. Ангиопульмонограмма больного С., 52 лет, контроль после РТ. Отмечается улучшение кровотока в нижних сегментах слева. Тромб в просвете левой лёгочной артерии не визуализируется

Имплантацию кава-фильтра не проводили, так как, по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования, выполненного после тромболизиса, флотирующая часть тромба, ранее обнаруженная в просвете бедренной вены, не определялась.

284

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

По окончании оперативного вмешательства пациент отметил практически полное исчезновение одышки. Больной был переведён в отделение реанимации, а ещё через сутки после стабилизации состояния – в отделение неотложной сосудистой хирургии, где ему проводили антикоагулянтную, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Втечениепервыхсутокпослеоперацииупациентабылоотмеченовыделение тёмной мочи с положительной реакцией на кровь. В биохимическом анализе крови и мочи определялся свободный гемоглобин 3,12 и 5 мг/мл соответственно. Также было выявлено транзиторное повышение креатинина крови до 121 мкмоль/л. На следующие сутки при контрольном биохимическом анализе свободный гемоглобин не определялся, моча приобрела нормальную окраску.

Через неделю после операции была выполнена контрольная спиральная компьютерная томография (рис. 14). По сравнению с предыдущим исследованием, была отмечена положительная динамика: тромботические массы в лёгочном стволе на уровне бифуркации не визуализировались, уменьшился объём тромботических масс в лёгочных артериях с обеих сторон.

Рис. 14. Больной С. 52 г. МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением (контроль через 7 дней). Отмечается положительная динамика: тромботические массы в легочном стволе на уровне бифуркации не визуализируются, уменьшился объем тромботических масс в легочных артериях с обеих сторон

Больной выписан в удовлетворительном состоянии спустя две недели после операции.

Клиническое наблюдение 2

Больной К., 29 лет, поступил в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на выраженную одышку в покое, боль в грудной клетке и кровохарканье в течение последних 48 часов. Пациент был госпитализирован в отделение

285

Тромбоэмболия лёгочной артерии

хирургической реанимации. Из анамнеза известно, что за 3 недели до поступления больной получил бытовую травму, был диагностирован перелом костей левой голени. В специализированном отделении ему был выполнен остеосинтез латеральной лодыжки спицами и винтами, наложена гипсовая повязка.

В отделении реанимации был проведён экспресс-анализ сатурации крови кислородом. Отмечено снижение до 70–75%. Систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), измеренное инвазивным способом, составляло 65 мм рт. ст. Пациент переведён на искусственную вентиляцию лёгких.

	По данным ультразвукового
	дуплексного сканирования вен
	нижнихконечностейубольного
	выявлен		окклюзионный			тром-
	боз бедренно-подколенного сег-
	мента слева, а также косвенные
	признаки флотации тромба.
	При		спиральной		компью-
	терной томографии с внутри-
	венным		контрастированием
	просвет правой нижнедолевой
Рис. 15. Больной К., 29 лет. При МСКТ органов	ветви	лёгочной		артерии не
с контрастным усилением просвет правой	визуализировался			(рис. 15).
нижнедолевой ветви лёгочной артерии не	В левой		нижнедолевой			ветви
контрастируется	лёгочной		артерии отмечалось
	наличие пристеночного дефек-
	та наполнения, перекрывающе-
	гопросветартериинаполовину.
	В нижней и средней долях
	правого		лёгкого	имели		место
	признаки		инфарктной		пневмо-
	нии: уплотнение лёгочной ткани
	по типу «матового стекла» с мо-
	заичной структурой (рис. 16).
	Для	исключения			кровоте-
	чения из верхних отделов же-
	лудочно-кишечного тракта вы-
	полненаэзофагогастродуодено-
	скопия, при которой выявлены
	две острые язвы луковицы две-
Рис. 16. Больной К., 29 лет. МСКТ с контрастным	надцатиперстной			кишки		ще-
усилением. В нижней и средней долях правого	левидной формы			с	налётом
лёгкого отмечаются признаки инфарктной	фибрина без признаков крово-
пневмонии: уплотнение лёгочной ткани по типу
«матового стекла» с мозаичной структурой	течения.
286

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Всвязи с наличием противопоказаний к тромболитической терапии и тяжёлым состоянием больного была проведена экстренная РТ с использованием системы Jet 9000 Ultra. Удалось восстановить проходимость нижнедолевых ветвей лёгочных артерий с обеих сторон (рис. 17, 18). Объём тромбэктомии составил 500 мл,

аеё продолжительность ‒ 500 с.

Интраоперационно отмечалось улучшение показателей насыщения крови кислородом.

После вмешательства у больного наблюдались резкое снижение диуреза и выделение тёмной мочи. По данным экспресс-анализа был выявлен свободный гемоглобин в крови

(10,8мг/мл)имоче(4,32мг/мл).

Уровни мочевины, креатинина и калия находились в пределах нормы. С целью предотвращения прогрессирования почечной недостаточности был выполнен сеанс плазмафереза: эксфузия 2500 мл плазмы больного с замещением 1200 мл свежезамороженной донорской плазмой, 500 мл Тетраспана 6, 100мл20%Альбуминаи600мл физиологического раствора ‒ с переходом на сеанс продлённой вено-венозной гемофильтрации в течение 20 часов. На следующие сутки, по данным биохимического анализа крови и мочи, свободный гемоглобин не определялся. Моча приобрела соломенно-жёлтый цвет, темп диуреза восстановился.

Поданнымэхокардиографии отмечалась перегрузка правых отделов сердца: трикуспидальная недостаточность II степени, лёгочная гипертензия I–II степени. СДЛА составляло 55 мм

Рис. 17. Больной К. 29 лет. Ангиопульмонограмма. Просвет нижнедолевой ветви слева не контрастирует

Рис. 18. Больной К., 29 лет. Ангиопульмонограмма − контроль после РТ. Нижнедолевые ветви лёгочных артерий проходимы с обеих сторон

287

Тромбоэмболия лёгочной артерии

рт. ст. При контрольном ЭхоКГ через 3 суток имело место снижение СДЛА до 35 мм рт. ст.

Больной находился в отделении реанимации в течение 7 суток. Ему проводили инфузионную, противоязвенную, симптоматическую, а также антибактериальную терапию, направленную на борьбу с инфарктной пневмонией.Осуществлялирентгенографическийконтрольвдинамике.Былдостигнут положительный клинический эффект. Для продолжения плановой медикаментозной терапии пациент был переведён в отделение неотложной сосудистой хирургии.

Поданнымконтрольнойкомпьютернойтомографиисконтрастнымусилением, выполненной через 2 недели после РТ, лёгочные артерии и их ветви проходимы с обеих сторон (рис. 19). Дефектов наполнения не выявлено. Отмечены признаки постинфарктного пневмофиброза в нижних отделах

правого лёгкого (рис. 20).

Рис. 19. Больной К., 29 лет. При контрольной компьютерной томографии с контрастным усилением, через 2 недели после РТ, лёгочные артерии и их ветви проходимы с обеих сторон

Рис 20. Больной К., 29 лет. МСКТ, аксиальная реконструкция, лёгочное окно. Признаки постинфарктного пневмофиброза в нижних отделах правого лёгкого

Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, реолитическая тромбэктомия является одним из наиболее эффективных методов лечения пациентов с острой массивной ТЭЛА высокого риска.

288

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Применение продолжительной и высокообъёмной реолитической тромбэктомии возможно только в особой клинической ситуации, когда данная методика становится одним из немногих возможных методов радикального лечения.

Проанализировав наш опыт и данные отечественных, а также иностранныхнаучныхпубликаций,поиспользованиюAngioJetпримассивнойТЭЛА, мы приходим к выводу, что РТ − высокоэффективный метод лечения с низким риском осложнений и относительно низкой смертностью. РТ обладает высокой эффективностью как в комплексе с тромболитической терапией, так и в качестве самостоятельного метода у больных с противопоказаниями к применению медикаментозного тромболизиса.

Однако, необходим адекватный клинический и лабораторный мониторинг. Он позволяет вовремя выявить и начать лечение острого гемолиза, который может возникнуть при вынужденном использовании больших объёмов физиологического раствора для РТ. На наш взгляд, эффективное и гарантированно безопасное применение РТ возможно только в многопрофильном стационаре, где можно провести плазмаферез и вено-венозную гемофильтрацию в экстренном порядке. Следует придерживаться минимально возможного объёма тромбэктомии, так как эта величина напрямую влияет на выраженность гемолиза.

Незначительный гемолиз, характеризующийся появлением небольших концентраций свободного гемоглобина в крови и моче в течение первых суток, не требует проведения специальных лечебных мероприятий.

ВнашихклиническихнаблюденияхприменениесистемыAngioJetвпервом случае позволило значительно улучшить результаты тромболитической терапии, которая в настоящее время служит базовым методом лечения массивной ТЭЛА. А во втором – предотвратить возможный смертельный исход у больного, находившегося в тяжёлом состоянии и имевшего противопоказания к проведению тромболизиса.

ЛИТЕРАТУРА

1.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism / A. Torbicki,A. Perrier, S. Konstantinides [et al.] // Eur. Heart J.-2008-№29.-p. 2276-2315.

2.AngioJet rheolytic thrombectomy versus local intrapulmonary thrombolysis in massive pulmonary embolism / D. Siablis, D. Karnabatidis, K. Katsanos, G.S. Kagadis [et al.] // J. Endovasc. Ther. -2005.-№12.-p.206-214.

3.Флебология. Руководство для врачей / под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. -373 с.

4.Реолитическая тромбэктомия в лечении венозных тромбозов / С.А. Капранов, А.Г. Златовратский, В.П. Буров [и др.] // Диагност. и Интервенцион. Радио- лог.-2007-№1(3).-с.76‒89.

5.A new theatment for severe pulmonary embolism: percutaneous rheolytic thrombectomy / R. Koning, A. Crieber, L. Gerber [et al.] // Circulation.-1997.-№ 96.-

p.2498‒2500.

289

Тромбоэмболия лёгочной артерии

6.Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism / P.T. Zeni, B.G. Blank, D.W. Peeler [et al.] // JVasc. and Interv. Radiol.-2003.- №14(12).-p.1511‒1515.

7.Major pulmonary embolism treated with a rheolytic catheter / P. Chiam, V. Kwok, B.A. Johan [et al.] // Singapore Med. J.-2005.-№46(9).-p. 479‒482.

8.Rheolytic thrombectomy in patient with massive pulmonary embolism: A case reportandreviewofliterature/T.Brahmbatt,S.Tutton,P.Mannenbach[etal.]//Catheter and Cardiovasc. Intervent.-2007.-№70(6).-p.802‒806.

9.Skaf, E. Catheter-tip Embolectomy in the Management of Acute Massive Pulmonary Embolism / E. Skaf, A. Beemath, T. Siddiqui // Amer. J. Cardiol.-2007.- 99(3).-p.-415‒420.

10.Early and Long-Term Clinical Results of AngioJet Rheolytic Thrombectomy in Patients WithAcute Pulmonary Embolism / M. Marghieri, G. Vittorio, S. Vecchio [et al.]

//Amer. J. Cardiol.-2008.-№101(2).-p. 252‒258.

11.Rheolytic thrombectomy in patients with massive and submassive acute pulmonary embolism / T. Chechi, S. Vecchio, G. Spaziani [et al.] // Catheter and Cardiovasc. Intervent.-2009.-№73.-p.506‒513.

12.Catheter-directed therapy for Treatment of Massive Pulmonary Embolism: Systemic review and meta-analysis of modern techniques / W.T. Kuo, M.K. Gould, J.D. Louie [et al.] // J. Vasc. and Interv. Radiol.-2009.-№20.-p.1431‒1440.

13.Management of pulmonary embolism with rheolytic thrombectomy / L. Ferrigno, R. Bloch, J. Threlkeld, T. Demlow [et al.]// Can. Respir. J.-2011.-№18.-p.52‒58.

14.Massive and submassive pulmonary embolism: experience with an algorithm for catheter-directed mechanical thrombectomy / N. Nassiri, A. Jain, D. McPhee [et al.] // Ann. Vasc. Surg.-2012.-№26.-p.18‒24.

15.Rheolytic thrombectomy in patients with massive pulmonary embolism:Areport of two cases and review of literature / Chun Pong Wong, Hee Hwa Ho, F.H. Jafary, P.J. Ong. //Acute Cardiac. Care.-2012.-№14.-p.91‒93.

16.Acute kidney injury caused by intravascular hemolysis after mechanical thrombectomy / R. Dukkipati, E.H. Yang, S. Adler [et al.] // Nat. Clin. Pract. Nephrol.- 2009.-№5(2).-p.112‒116.

17.Evalaution of renal toxicity of heme proteins and their derivatives: role of genesis of acute tubule necrosis / S.R. Braun, F.R. Weiss,A.I. Keller [et al.] // J. Experim. Med.- 1970.-№131(3).-p.443‒460.

18.Piercy, K.T. Acute pancreatitis: a complication associate with rheolythic mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis. / K.T. Piercy // J. Vasc. Surg.-

2006.-№44(5).-p.1110‒1113.

 

290

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/