3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

8	Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

•

Рис. 14.2. Компьютерная томография при неопущении яичка (яичко указано пунктирной линией).

Рис. 14.3.	Т е с т и к у л я р н а я фле-
б о г р а ф и я	п р и	н о р м а л ь н о рас-
п о л о ж е н н о м		яичке .

Р и с . 14.4. Т е с т и к у л я р н а я фле- б о г р а ф и я п р и н е о п у щ е н и и я и ч к а .

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И В А Р И К О Ц Е Л Е

219

Рис . 14.5. Л а п а р о с к о п и ч е с к и й	в	и д	н е о п у щ е н н о г о яичка,	р а с п о л о ж е н н о г о в б р ю ш н о й
п о л о с т и . О б р а т и т е в н и м а н и е	н а	в	р о ж д е н н ы й г р ы ж е в о й	мешок .

Рис . 14.6. С е м я в ы н о с я щ и й проток проходит м е д и а л ь н о от н е о п у щ е н н о г о яичка, расположенного в б р ю ш н о й п о л о с т и .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 2 0

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис . 14.7.	Н а п р а в л я ю щ а я с в я з к а	( g u b e r n a c u l u m testis) н е о п у щ е н н о г о я и ч к а , ф и к с и р о -
в а н н а я к	в н у т р е н н е м у п а х о в о м у	кольцу.

Рис . 14.8. Н а п р а в л я ю щ а я связка н е о п у щ е н н о г о яичка о т с е ч е н а от з а д н е й стенки живота в о в р е м я л а п а р о с к о п и ч е с к о й о р х и д э к т о м и и .

Рис. 14.9.	На н а п р а в л я ю щ у ю	связку п е р е д	ее п е р е с е ч е н и е м н а л о ж е н ы скобки. Связку
п е р е с е к а ю т	д л я того, ч т о б ы	в ы с в о б о д и т ь	яичко из внутреннего пахового кольца .

Рис. 14.10. В р о ж д е н н ы й грыжевой мешок, связанный с н е о п у щ е н н ы м яичком, вывер - нут внутрь и вокруг него п р о в е д е н а эндопетля (при в ы п о л н е н и и грыжепластики) .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 2 2

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис	14 11 Э н д о п е т л я п р о в е д е н а	вокруг с е м е н н о г о к а н а т и к а н е о п у щ е н н о г о я и ч к а перед
его	п е р е с е ч е н и е м . Д л я д о с т и ж е н	и я х о р о ш е г о г е м о с т а з а б е з о п а с н е е и с п о л ь з о в а т ь две

л и г а т у р ы .

Рис .	14 . 12 .	П о с л е	в ы п о л н е н и я	л а	п а р о с к о п и ч е с к о й о р х и д э к т о м и и с е м е н н о й	канати
протаскивают		через	порт. Р я д о м	с	п о р т о м н а х о д и т с я яичко, к о т о р о е затем	удаляю
таким	ж е о б р а з о м .

Рис. 14.13. Кровоснабжение яичка (no Hollinshead [7]).

Рис. 14.14. С х е м а т и ч е с к о е изображение венозного оттока от яич -

ка и образование	яичковой (тес#
тикулярной) вены	(на	о с н о в а н и и
и с с л е д о в а н и й Wishahi		[22]).

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И В А Р И К О Ц Е Л Е

223

	Задняя группа	Передняя группа
		венозных сосудов
	венозных сосудов
		Яичковая
		(тестикулярная) артерия

Семявыносящий проток

Артерия семявыносящего протока

Придаток яичка

Яичко

Яичковая (тестикулярная) вена

Наружная подвздошная вена

Кремастерная вена

Большая подкожная вена

Наружная половая вена

Венозное сплетение семенного канатика

Вены мошонки

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 2 4

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

поворачивает медиально к основанию мочевого пузыря. Далее с ссмявыпоея* щим протоком соединяются протоки семенных пузырьков, в результате чего образуется семявыбрасываюЩИЙ проток. Последний проникает в предстательную железу и открывается в предстательный отдел мочеиспускательного канала. Имеются два семенных пузырька, по одному с каждой стороны. Они расположены забрюшиино на основании мочевого пузыря латерально от окончания еемявыпосящего протока. Ellis [ 6 ] предложил достаточно простой способ запомнить элементы семенного канатика:

•три фасциальных слоя [наружная фасция семенного канатика, кремас* терная фасция (фасция мышцы, поднимающей яичко) и внутренняя фасция семенного канатика];

•три артерии [яичковая, кремастерная (артерия мышцы, поднимающей яичко) и артерия еемявыпосящего протока];

•три нерва [симпатические нервные волокна, подвздошно*паховый нерв (n.ilioinguinalis) п нерв к мышце, поднимающей яичко (кремастерпый нерв), отходящий от бедреппо*полового нерва (n.gcnitofemoralis)];

•три другие анатомические структуры [семявыносящий проток, гроздье* виднос сплетение (plexus pampiniformis) и лимфатические сосуды].

Яичковые артерии берут свое начало от брюшного отдела аорты немного ниже мест отхождения почечных артерий. Яичковая артерия является основным сосудом, который несет кровь к яичку и придатку яичка (см. рис. 14.13). Также в кровоснабжении яичка и его придатка принимают участие артерия еемявыпосящего протока (a.ductus deferentis), которая берет свое начало от нижней пузырной ветви внутренней подвздошной артерии. После того как артерия еемявыпосящего протока покидает малый таз, она главным образом участвует в кровоснабжении еемявыпосящего протока и придатка яичка. Яичковые артерии анастомозируют с артериями еемявыпосящего протока. Кроме того, яичковая артерия и артерия еемявыпосящего протока также анастомозируют с кремастерпой артерией (артерией м ы ш ц ы , подним аю щ ей яичко (a.creimasterica) и передней и задней мошоночными (скротальиыми, aa.scrotales anterior et posterior) артериями, которые участвуют в кровоснабжении оболочек яичка. Вследствие такого большого числа анастомозов перевязка яичковой артерии, как правило, не приводит к атрофии яичка. Отток венозной крови от яичка и его придатка будет описан в разделе, посвященном варикоцеле.

Лимфатические сосуды яичка и придатка яичка проходят вдоль элементов семейного канатика. После того как семенной канатик выходит из внутреннего пахового кольца, лимфатические сосуды проходят вдоль яичковых сосудов и впадают в верхние поясничные лимфатические узлы. Вследствие этого опухоли яичек чаще метастазируют в парааортальпые лимфатические узлы в области почечных сосудов и реже в паховые лимфатические узлы.

По мере того как осуществляется процесс опускания яичка, с яичком вместе опускаются не только его сосуды, но и нервы. Соединительные клетки симпатических нервов расположены в 10*м грудном сегменте спинного мозга. Эфферентные (центробежные) волокна проходят в большом и малом чревных нервах к чревному ганглию, где расположены их синапсы. Постгапглионар* пые волокна направляются вдоль яичковой артерии и таким образом достигают яичка. Чувствительные волокна яичка проходят тем же самым симпатическим путем. Таким образом, боли, возникающие в яичке, могут нррадипровать в поясницу, а почечные боли — в мошонку.

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И

2 2 5

Процесс опускания яичка

Яички у плода изначально формируются в животе, где располагаются несколько ниже уровня почек, и затем перемещаются в каудальпом направлении. Эта миграция носит название процесса опускания яичек. До сих пор непонятно, почему происходит процесс миграции яичек, однако на этот счет существуют несколько теорий [8]. Ни одна из этих теорий не может дать полное объяснение этому процессу, и в то же время в каждой из них есть рациональное зерно.

Яичко у плода расположено кзади от париетальной брюшины, следовательно, и процесс его опускания происходит также в забрюшинной клетчатке. На ранних стадиях развития плода яичко связано с паховой областью посредством пахово*половой связки [7], которая представляет собой соединительнотканный тяж. По мере того как яичко достигает пахового капала, пахово* половая связка утолщается. В дальнейшем эта связка носит название направляющей связки (губерпакулюм, рулевое колесо, руль). Джои Хантср (John Hunter, 1728—1793) предложил теорию тракции яичка, согласно которой направляющая связка как бы подтягивает яичко к себе, низводя его в мошонку (см. рис. 14.7) [9]. Сторонники теории дифференциального роста предполагают, что яичко удерживается проксимально и в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. Оно как бы протаскивается в мошонку при помощи относительно неподвижной направляющей связки в результате быстрого роста организма плода во время последнего триместра беременности. Эпидидимус* ная теория (теория придатка яичка) основана на предположении, что диффе* ренцировка и развитие эпидидимуса (придаток яичка) вызывает процесс опускания яичка. Сторонники эндокринной теории предполагагот, что патология в системе гипоталамо*гипофизарно*яичковой взаимосвязи приводит к нарушению процесса опускания яичка. Локвуд (Lockwood, 1856—1914) предложил теорию нескольких направляющих хвостов (направляющих связок) [10]. Согласно этой теории, у плода существует несколько направляющих связок, и при разрыве одной из них, которая фиксирована к мошонке, яичко продвигается за другими связками, которые фиксированы в других местах, и таким образом происходит эктопия яичка.

Наряду с опусканием яичка все слои передней брюшной стенки, расположенные глубже поверхностной фасции, выпячиваются в мошонку, образуя так называемую паховую сумку (бурсу), из которой в свою очередь образуются оболочки яичка и семенного канатика. Направляющая связка (губерпакулюм) фиксирована к основанию паховой сумки, поэтому яичко, продвигаясь по непонятным пока до конца причинам за направляющей связкой, оказывается в мошонке. Перемещение яичка в мошонку обычно завершается к 8*му месяцу жизни плода.

Н е о п у щ е н и е яичка (крипторхизм)

Если процесс опускания яичка нарушается, то это приводит к возникновению неопущенных, или эктопироваиных, яичек. При неопущепип яичко бывает расположено либо на задней стенке живота, либо в полости малого таза, либо в паховом канале и не проходит дальше через наружное (поверхностное) паховое кольцо. При эктопии яичка оно проходит через поверхностное паховое кольцо и может быть обнаружено [10] (в порядке уменьшения частоты):

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 2 6

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

•фиксированным к поверхностному паховому карману;

•в брюшной полости;

•у корня полового члена;

•в бодренном треугольнике.

Вотличие от неопущениых, 'жтопированпые яички, как правило, развиваются хорошо, по не полностью. В случае какой*либо патологии процесса опускания яичек, как правило, имеются и нарушения развития мошонки.

Подтянутое яичко, в отличие от неопущенного и эктопированного, возникает вследствие спонтанной или чем*либо спровоцированной избыточной сократительной активности кремастсра (мышцы, поднимающей яичко). Harrington [I I] считает, что в возрасте до 12 лет приблизительно у 20% мальчиков яички подтянуты к паховому каналу, по после 13 лет такое состояние почти совсем не встречается. Анатомические и физиологические причины исчезновения этого защитного рефлекса в настоящее время пока не известны. Очень важно уметь отличать подтянутые яички от неопущепных, с тем чтобы избежать ошибки при подсчете частоты возникновения последнего состояния. Неопущсииые яички встречаются у 30,3% недоношенных мальчиков и лиш ь у 3,4% доношенных.

Умальчиков в возрасте 1 года эта цифра составляет 0,8% и остается приблизительно такой же у взрослых.

Влагалищный отросток брюшины, который соединяет брюшную полость с влагалищной оболочкой яичка, обычно облитерируется между 8*м месяцем развития плода и 1*м месяцем после рождения. Однако если процесс опускания яичка происходил с отклонениями, то влагалищный отросток брюшины может оставаться незаращенным. Клинически незаращенный влагалищный отросток брюшины может проявляться в виде грыжи или гидроцеле (водянки оболочек яичка). У большинства пациентов с неопущением яичка имеется грыжевой мешок небольших размеров (см. рис.14.5). В тех случаях, когда иеопущеиие яичка сочетается с иезаращением влагалищного отростка брюшины, у 7 1 % пациентов имеется патология со стороны придатка яичка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В НЕОПУЩЕННОМ ЯИЧКЕ

Мошонка находится в расслабленном состоянии, если температура окружающей среды достаточно комфортная. При низкой температуре окружающей среды мясистая оболочка мошонки непроизвольно сокращается. Неопущеипос яичко находится при более высокой (па 1—2°С) тем пературе, что оказывает неблагоприятное воздействие па сперматогенез. Если яичко не опускается в мошонку до достижения ребенком пятилетнего возраста, сперматогенез в нем страдает в значительной степени. Тяжесть нарушений сперматогенеза определяется как расстоянием от яичка до мошонки, так и длительностью пребывания его вне мошонки. Значимые расстройства сперматогенеза при неопущеи* ном в мошонку яичке начинаются уже через 18 мес после рождения. Это служит основной причиной, по которой при наличии яичка у поверхностного пахового кольца и отсутствии перспектив для его самостоятельного опускания в мошонку необходимо выполнять оперативное лечение в течение первых 2 лет жизни.

Нсопущсииое яичко в 40 раз чаще подвергается малнгпизации, чем нормально расположенное [13]. Около 10% всех опухолей яичка развиваются в

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И

227

неопущениых железах. Яичко, расположенное в брюшной полости, подвергается малигшгзации в 4 раза чаще, чем расположенное в паховом канале [14]. Злокачественные изменения в пеопущеппом яичке, как правило, развиваются в период полового созревания или позже, хотя иногда могут возникать и у детей младшего возраста. Приблизительно у 2% пациентов с неопущеиными яичками имеется карцинома in situ, поэтому всегда необходимо выполнять биопсию исоиущениого яичка [15]. В 20% случаев у таких пациентов злокачественные опухоли могут развиваться в нормально опушенном яичке. Причины этого в настоящее время пока еще не ясны. Если оба яичка не опущены в мошонку и в одном из них возникли злокачественные изменения, то у 15% больных опухоль разовьется и в другом яичке. Неопущенпое яичко может подвергаться перекруту, и в таких случаях у пациентов возникают боли в животе. В большинстве случаев злокачественные опухоли, развивающиеся в неопущенном яичке, представляют собой эмбриоиалыю*клеточпые опухоли (герминомы, гоноцитомы). Поскольку велика вероятность малигиизации нсопущенпых яичек, пепальпируемые яички необходимо либо удалять, либо перемещать в мошонку [8].

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

В тех случаях, когда яичко находится не в мошонке, существует достаточно большое число различных методов обследования для установления его точной локализации. Однако в любом случае хирург должен хорошо знать клиническую анатомию и представлять себе процесс опускания яичка. Гсрпиография в настоящее время практически не выполняется. Наиболее часто применяемым методом обследования таких пациентов является ультразвуковое сканирование (см. рис. 14.1). Ультразвуковое сканирование помогает установить точную локализацию неопущенного яичка в тех случаях, когда оно расположено в паховом канале. Если же яичко расположено под апоневрозом наружной косой мышцы живота или в брюшной полости, то ультразвуковое сканирование менее надежно. В этих случаях более информативна компьютерная томография (см. рис. 14.2), хотя этот метод и более дорогостоящий, пациенты получают достаточно большую дозу облучения и его сложно применять у детей. Магнитно* ядерная резонансная томография является псипвазивным методом исследования, обладающим очень высокой разрешающей способностью. Этот метод можно с успехом применять для установления локализации неопущенного яичка, однако, как и компьютерная томография, он сложен для выполнения у детей. Ангиография представляет собой наиболее ипвазивпый метод исследования и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, таких как тромбоз бедренной артерии. Тестикулярная флебография (см. рис. 14.3, 14.4), осуществляемая опытным специалистом, является безопасным и высокоинформативным исследованием, но это, тем не менее, ипвазивпый метод. Если при выполнении тестикулярной флебографии выявляется гроздьевидпое сплетение, то это позволяет предположить, что яичко расположено на месте. Основной недостаток тестикулярной флебографии состоит в том, что в тех случаях, когда гроздьевидпое сплетение не выявляется, пли если яичковая вена закапчивается слепо, у хирурга нет полной уверенности в том, что яичко отсутствует. У одного из наших пациентов, у которого яичко в мошонке не пальпировалось, при ультразвуковом исследовании его также не удалось обнаружить, однако результаты тестикулярной флебографии позволили предположить, что яичко

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/