3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf2 6 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Дуга аорты переходит в нисходящую аорту, которая проходит вниз и медиально позади срединной дугообразной связки диафрагмы, расположенной спереди от тела XII грудного позвонка, переходя, таким образом, в брюшную аорту (см. рис. 16.6).
Спереди от грудного отдела нисходящей аорты расположены (сверху вниз) корень левого легкого, левое предсердие, которое отделено от аорты фиброзным листком перикарда, пищевод и диафрагма. Сзади от нисходящей аорты находятся тела грудных позвонков и полунепарная вена (v.hemiazygos). С правой стороны нисходящая аорта соприкасается с пищеводом вверху и с правой плеврой и легким внизу. С левой стороны нисходящая аорта соприкасается только с левой плеврой и легким.
Ветвями нисходящей аорты являю тся задние м еж р еберн ы е артерии (aa.intercostales posteriores, с третьей по одиннадцатую) и подреберная артерия
(a .su b co stalis), |
а т а к ж е б р о н х и а л ь н ы е ( a a . b r o n c h i a l e s ) и п и щ е в о д н ы е |
(aa.oesophagci) |
артерии. |
ЛЕГОЧНЫЙ СТВОЛ (TRUNCUS PULMONALIS)
Легочный ствол берет свое начало от отверстия легочного ствола, проходит вверх позади левой стороны аорты и оканчивается, разделяясь на уровне вогнутой части дуги аорты на правую и левую легочные артерии (a*pulmonalis dextra et sinistra). Легочный ствол вместе с восходящей аортой окутан серозным листком перикарда. У основания легочного ствола расположены два ушка предсердия и здесь же рядом берут начало правая и левая венечные артерии сердца (aa.coronaria dextra et sinistra).
Правая легочная артерия (a.pulmonalis dextra) проходит к корню правого легкого позади восходящей аорты и верхней полой вены (v.cava superior), пересекая спереди пищевод и правый главный бронх.
Левая легочная артерия (a.pulmonalis sinistra) идет спереди от левого бронха и нисходящей аорты к корню левого легкого. С нижней поверхностью дуги аорты левая легочная артерия связана артериальной связкой.
КРУПНЫЕ ВЕНЫ
Плечсголовные вены (vv.brachiocephalica) берут свое начало позади грудипо* ключичиых суставов с каждой стороны. Они образуются при слиянии внутренней яремной (v.jugularis interna) и подключичной (v.subclavia) вен. Правая и левая плечеголовпые вены сливаются между собой на уровне правого края рукоятки грудины позади хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену (v.cava superior) (см. рис. 16.5).
Правая плечеголовная вена (v.brachiocephalica dextra) проходит вертикально вниз позади правого края рукоятки грудины спереди и латерально от пле* чеголовной артерии (a .brachiocephalica). П равый ди аф рагм альн ы й нерв (n.phrenicus dexter) проходит по латеральной поверхности правой плечеголов* ной вены, между пей и плеврой.
Левая плечеголовная вена (v.brachiocephalica sinistra) приблизительно в два раза длиннее правой. Она проходит в косом направлении позади рукоятки грудины, пересекая дугу аорты и три ее крупные ветви, соединяясь с правой плечеголовиой веной.
Ветвями плечеголовиой вены являются:
С О Д Е Р Ж И М О Е Г Р У Д Н О Й П О Л О С Т И |
269 |
•позвоночные вены (vv.verlebrales);
•нижние щитовидные вены (w.thyroidea inferior), которые, обычно соединяясь друг с другом, образуют общий ствол, впадающий в левую плече* головпую вену;
•внутренняя грудная вена (v.thoracica interna).
Кроме гого, левая верхняя межреберная вена (v.intercostalis superior sinistra) пересекает дугу аорты перед тем, как она впадает в левую плечеголовную вену (v.brachiocephalica sinistra). В левую плечеголовную вену также вливаются вена вил оч ко вой железы (vv.thymicac) и грудной лимфатический проток.
Правый лимфатический проток впадает в правую плечеголовную вену (v.brachiocephalica dextra) у самого се начала.
Верхняя полая вена (v.cava superior) проходит вертикально вниз от того места, где она образуется при слиянии двух племсголовпых вен, до места ее впадения в правое предсердие, расположенное па уровне хряща 111 ребра. В нижней своей половине верхняя полая вена окутана перикардом. Проходит она позади рукоятки грудины. Медиально от верхней полой вены расположены восходящая аорта и плечеголовная артерия (a.brachioccphalica). Латерально от нее проходят правый диафрагмальный нерв (n.phrenicus dexter), расположенный между верхней полой веной и правой плеврой. Единственный приток верхней полой вены, непарная вена (v.azygos), вливается в нее по задней поверхности на уровне угла Луи.
Нижняя полая вена (v.cava inferior) пролизывает центральное сухожилие диафрагмы и почти сразу после этого впадает в нижнюю часть правого предсердия.
Диафрагмальные нервы
Диафрагмальиые нервы берут свое начало от третьего, четвертого и пятого корешков шейного отдела спинного мозга с каждой стороны и проходят вниз спереди от передней лестничной мышцы (m.scalenus anterior), входят в грудную клетку, пересекая подключичную артерию (a.subclavia).
Правый диафрагмальный нерв (n.phrenicus dexter) (см. рис. 16.5) в грудной клетке проходит вдоль латеральной поверхности правой плечеголовной вены (v.brachiocephalica dextra), латеральной поверхности верхней полой вены (v.cava superior), латеральной поверхности правого предсердия (от которого отделяется фиброзным листком перикарда) и, наконец, латеральной поверхности нижней полой вены (v.cava inferior). Правый диафрагмальный нерв проходит через диафрагму либо сквозь отверстие, через которое проходит нижняя полая вена, либо сразу латерально от него. Латерально от правого диафраг* малыюго нерва (n.phrenicus dexter) на всем его протяжении находится медиа* стииапьная плевра.
Левый диафрагмальный нерв (n.phrenicus sinister) (см. рис. 16.5) входит в грудную клетку позади левой плечеголовной вены (v.brachiocephalica sinistra) и направляется вниз между левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и левой подключичной (a.subclavia sinistra) артериями, пересекает дугу аорты и левую верхнюю межреберную вену (v.intercostalis superior sinistra) спереди от блуждающего нерва и корпя левого легкого. После этого левый диафрагмальный нерв проходит иа перикарде, покрывающем левый желудочек, достигает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 7 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
диафрагмы и пронизывает ее. Латерально от левого диафрагмальиого нерва находится медиастииальпая плевра.
С обеих сторон диафрагмальпые нервы пересекают чаще всего спереди, а иногда сзади, внутреннюю грудную артерию (a.thoracica interna) в том месте, где она входит в грудную полость.
Диафрагмальпые нервы сопровождаются перикардиально*диафрагмалыюй артерией (a.pericardiacophrenica), которая берет свое начало от внутренней грудной артерии (a.thoracica interna), и одноименной веной.
Диафрагмальпые нервы являются единственными нервами, которые осуществляют двигательную иннервацию диафрагмы . Кроме того, в составе диафрагмальных нервов проходят и чувствительные волокна к диафрагме, перикарду, медиастинальиой и диафрагмалыюй плевре. Поэтому при раздражении диафрагмы боли нередко иррадиируют в плечо.
Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) (см. рис. 16.5) входит в грудную клетку позади правой плечеголовиой артерии (a.brachiocephalica dextra). On направляется по боковой поверхности трахеи, проходя позади правого главного бронха. В этом месте правый блуждающий нерв отдает ветви к заднему легочному сплетению. После этого он проходит по пищеводу и участвует в образовании пищеводного сплетения.
Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) (см. рис. 16.6) входит в грудную клетку между левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia sinistra) артериями позади левой плечеголовиой вены (v.brachiocephalica sinistra). Он следует вниз, пересекая слева дугу аорты. Далее его пересекает верхняя межреберная вена, после чего от левого блуждающего нерва отходит его возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus recurrens sinister). Затем левый блуждающий нерв проходит медиально позади корня левого легкого к пищеводу, где соединяется с пищеводным сплетением.
От этого сплетения берут свое начало передний и задний стволы блуждающих нервов, в состав которых входят как парасимпатические, так и симпатические волокна. Передний и задний стволы блуждающих нервов далее продолжаются вниз, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы . Внутри грудной клетки блуждающие нервы отдают:
• левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus recurrens sinister), который огибает артериальную связку (Jig.arteriosum) и дугу аорты и проходит вверх между трахеей и пищеводом на шею;
•кардиальные ветви, которые проходят к кардиальному сплетению;
•легочные ветви, проходящие к легочному сплетению .
глава 17
Пищевод
Клаус Маннке (Klaus Manncke)
Введение
Лечение при заболеваниях пищевода обычно представляет довольно серьезную проблему для терапевтов и хирургов. Это объясняется особенностями локализации патологического процесса, топографической анатомии, строения стенки, а также физиологии пищевода, вне зависимости от размера и морфологической структуры очага заболевания.
Тогда как при лечении онкологических заболеваний ободочной кишки получены достаточно хорошие результаты, лечение злокачественных опухолей пищевода остается еще далеко не решенной проблемой и результаты его менее удовлетворительные. Причина этого в отсутствии серозной оболочки и хорошо развитой брыжейки пищевода. Нижний пищеводный сфинктер не является отдельной анатомической структурой, но представляет собой функциональное образование, в состав которого входят несколько различных компонентов, что приводит к возникновению слишком большого числа достаточно противоречивых подходов к лечению заболеваний этой области. Эти два примера показывают, почему хирургия пищевода базируется на точных знаниях анатомии и физиологии данного органа.
Использование лапароскопической техники для выполнения операций на пищеводе также требует детальных знаний анатомии пищевода и окружающих его органов и тканей. При осмотре через лапароскоп, как правило, бывают видны более мелкие анатомические детали, поскольку изображение увеличено. Однако к существенным недостаткам можно отнести отсутствие возможности получить трехмерное изображение. Для того чтобы компенсировать этот недостаток, хирург должен использовать весь свой опыт и знания в анатомии. В целом точки зрения и ориентиры в лапароскопической хирургии отличаются от тех, к которым мы привыкли, выполняя традиционные оперативные вмешательства. В хирургии пищевода лапароскопическая и торакоскопическая техника не имеет существенных отличий от традиционных открытых операций, поскольку грудная клетка и живот представляют собой полости достаточно большого размера, что позволяет хирургу четко ориентироваться во время операции. При выполнении эндоскопической тупой препаровки тканей с помощью инструментов Бьесса (Bucss) обзор бывает несколько ограничен и сводится до небольшого треугольника, который возникает при расширении брап* шей наконечника инструмента [1]. Поэтому в таких случаях ориентация хирурга в значительной степени затрудняется и должна компенсироваться прекрасными анатомическими знаниями. Здесь логично будет привести два срав*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 7 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
нения. В процессе развития медицины в последнее время врачам приходилось как бы повторно изучать анатомию человеческого организма, причем неоднократно: во*первых, при развитии и совершенствовании рентгенологических методик необходимо было изучать поперечные срезы органов и тканей организма, и, во*вгорых, при применении ультразвуковых датчиков в различных направлениях и плоскостях. В настоящее время эндоскопия открывает новые перспективы, и мы должны повышать паши знания по анатомии уже о точки зрения эндоскопических исследований. Как и при воссоздании трехмерного изображения человеческого организма о помощью компьютерной техники, мы должны научиться распознавать любые анатомические образования с любого угла зрения.
С точки зрения нормальной физиологии единственная функция пищевода состоит в транспортировке жидкой и пережеванной пищи из ротоглотки в желудок для дальнейшего переваривания небольшими порциями. Это достигается при помощи аптеградных перистальтических сокращений стенки пищевода, которые также являются частью механизма, препятствующего забросу в пищевод соляной кислоты. Кроме этой главной функции пищевод принимает также участие в возникновении регургитации, рвоты и, чаще, отрыжки для удаления из желудка газов, пищи или другого содержимого.
Чтобы понять сложное переплетение функций пищевода, необходимо хорошо знать его анатомию и топографию, включая деление его на различные отделы, топографию окружающих органов и тканей, гистологическое строение стенки пищевода, кровоснабжение, венозный отток, отток лимфы и иннервацию пищевода.
Топографическая анатомия
Различают шейный, грудной и брюшной (абдоминальный) отделы пищевода. Пищевод служит продолжением глотки и начинается у нижнего края перстневидного хряща на уровне тела VI шейного позвонка. В этом месте пищевод расположен между трахеей и позвоночным столбом (рис. I7 . I) . Вместе с трахеей пищевод между крупными сосудами входит в грудную клетку через верхнюю апертуру (отверстие, или вход в грудпую клетку). До места бифуркации
Щитовидная железа |
Трахея |
Фасциальное влагалище |
|
шейного сосудисто]нервного |
|
пучка слева |
|
Пищевод |
Правый возвратный |
гортанный нерв |
|
Левая сторона |
Правая сторона |
Рис . 1 7 . 1 . П о п е р е ч н о е с е ч е н и е ш е и в н и ж н е й |
ч а с т и . В и д н а т о п о г р а ф и я п и щ е в о д а и |
о к р у ж а ю щ и х о р г а н о в и т к а н е й . |
|
П И Щ Е В О Д 273
трахеи перепончатая, или мсмбрапозпая, часть се стенки и стенка пищевода тесно соприкасаются друг с другом. В бороздке между трахеей и пищеводом с обеих сторон проходят возвратные гортанные нервы (nn.laryngci rccuirrcntes). Эти апатомо*топографическис особенности объясняют факт развития пище* водпо*трахеальиых свищей и возникновение паралича возвратных нервов при наличии запущенных опухолей пищевода (рис. 17.2). В нижнем средостении ниже уровня бифуркации трахеи пищевода проходит в непосредственной близости от нисходящей аорты. Этот факт также является достаточно важным, поскольку аневризмы грудного отдела аорты могут перфорировать в пищевод и наоборот, карцинома пищевода может прорастать в стенку аорты, приводя к се разрыву (рис. 17.3).
Грудной отдел пищевода оканчивается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, где пищевод проникает в брюшную полость. Брюшной отдел пищевода очень короткий и состоит в основном из нижнего пищеводного сфинктера. Этот отдел имеет большое значение в хирургии желудочно*кишечного
восходящая аорта
Дуга аорты
Верхняя полая вена
Бифуркация трахеи
Левый возвратный гортанный нерв
Непарная вена
Грудной
лимфатический проток Тело IV грудного
— позвонка
Рис. |
17.2. П о п е р е ч н о е с е ч е н и е на у р о в н е б и ф у р к а ц и и т р а х е и . |
|
|
|
Левый возвратный |
|
|
гортанный нерв |
|
|
Левый блуждающий |
|
|
нерв |
|
Непарная вена |
Дуга аорты |
|
|
|
|
Правый бронх |
|
|
|
Левый бронх |
|
Пищевод |
|
|
|
Левая нижняя |
|
|
легочная вена |
|
Правая нижняя |
|
|
легочная вена |
|
Рис. 17.3. Топография пи - |
|
|
щевода в средней и ниж- |
|
|
ней |
части груди. |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 7 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
тракта, поскольку часто в практике врачей встречаются хиатальные грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и рефлюкс*эзофагит, приводящие к развитию различных осложнений.
На всем протяжении пищевод имеет три анатомических сужения. Первое сужение расположено около верхнего пищеводного сфинктера на уровне тела VI шейного позвонка, второе вызвано сдавлеиием пищевода левым главным бронхом и дугой аорты и расположено па уровне тела IV грудного позвонка, третье находится на уровне тела X грудного позвонка (оно возникло в месте прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы). Эти сужения пищевода демонстрируют тесную связь между анатомическим строением органа и клиническими проявлениями различных патологических состояний. В данном случае анатомические сужения пищевода являются типичными местами локализации дивертикулов различных типов. Промежуток между проходящей в косом направлении щитовидно*глоточной мышцей (m.thyropharyngeus) и перстневидно*глоточной мышцей (m.cricopharyngeus) (так называемый треугольник Киллиана), например, является типичным местом локализации пульсирующего дивертикула Ценкера (рис. 17.4). Кроме того, в этих местах обычно застревают инородные тела или твердые комки пищи.
Ниже уровня бифуркации трахеи в нижнем средостении, где пищевод расположен на продольной связке позвоночного столба с правой стороны от нисходящей аорты, спереди от пищевода располагается левое предсердие. Во время операции смещение сердца приводит к возникновению аритмии. Более того, близкое расположение этих двух анатомических образований (пищевода и левого предсердия) может быть использовано для диагностических (например, при ультразвуковой диагностике) и лечебных целей (например, чреспи* щеводная установка сердечного водителя ритма).
Ниже бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют пищеводное сплетение. После этого сплетения правый задний и левый передний стволы блуждающих нервов располагаются вдоль пищевода в тесном контакте с его стенкой, через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом проходят в брюшную полость, где и отдают большое число ветвей.
Рис . 17.4. О б п а с т ь в е р х н е г о п и щ е в о д н о г о с ф и н к т е р а ( в и д с з а д и ) .
П И Щ Е В О Д 2 7 5
Длина брюшного отдела пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок составляет всего несколько сантиметров. В отличие от грудного отдела пищевода, на который воздействует отрицательное давление грудной полости, на брюшной отдел пищевода оказывает влияние положительное внутрибрюшное давление. Пищевод проходит в брюшную полость между ножками диафрагмы. Впутрибрюшпой отдел пищевода укрыт задней поверхностью левой доли печени.
Верхний пищеводный сфинктер
Помимо редких случаев ахалазии верхних отделов пищевода, клинический интерес к верхнему пищеводному сфинктеру в основном связан с нарушениями глотания и развитием дивертикула Ценксра. С точки зрения анатомов, область верхнего пищеводного сфинктера представляет собой место соединения нижнего констриктора глотки (перстневидно*глоточной мыш цы, m.cricopharyngeus) и верхней границы пищевода. Перстневидно*глоточная мышца берет свое начало от задпелатеральной поверхности перстневидного хряща. В отличие от констриктора глотки перстневидно*глоточная мышца представляет собой как бы н е п р е р ы в н у ю м ы ш ечн ую ленту. При ее последовательном сокращении и расслаблении возникает нормальный акт глотания и это как бы дает начало перистальтическим волнам пищевода. Сокращение верхнего пищеводного сфинктера происходит асимметрично [9]. Давление, создаваемое в горизонтальном направлении, достигает 100 мм рт. ст., а в передиезаднем направлении — приблизительно 30 мм рт. ст. [10]. Вследствие полного сокращения верхнего пищеводного сфинктера образуется не круглое, а сплюснутое кольцо. Для проглатывания воды и пищи необходимо расслабление верхнего пищеводного сфинктера, а для предотвращения попадания в пищевод и желудок газа сфинктер должен закрывать просвет пищевода. В координации функций верхнего пищеводного сфинктера принимают участие пять черепных нервов (V, VII, IX, X и XII пары). Как уже упоминалось выше, в краниальном направлении от мышечного пучка имеется промежуток, так называемый треугольник Киллиана, который является типичным местом локализации пульсирующего глоточно*пищеводного дивертикула Цен* кера.
Тело пищевода
Пища продвигается по пищеводу посредством перистальтических волн мышечного слоя стенки пищевода. При микроскопическом исследовании стенки желудка выявлены различия между внутренним циркулярным и наружным продольным мышечными слоями. При макроскопическом осмотре обнаруживается, что мышечные волокна этих двух слоев расположены в виде перекрещивающихся спиралей. Такое строение мышечного слоя стенки пищевода носит название apolar screw system (бесполюсиая винтовая система), а внутренний мышечный слой не строго циркулярный, как полагают, а эллиптоидный. Такое строение внутреннего слоя оказывает воздействие на двигательные функции пищевода при сокращении этого слоя просвет пищевода расширяется, а при расслаблении — суживается. Эффективность этой системы поддержива*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 7 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис. 17.5. Строение внутреннего и наружного мышечных слоев стенки пищевода.
ется и усиливается следующими двумя особенностями. Во*первых, в верхней части пищевода (примерно 4 — 8 см) мыш ечный слой его стенки состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, тогда как в средней — из смешанных волокон с повышением доли гладкомышечных, а в нижней трети пищевода — только из гладкомышечных волокон. Во*вторых, расположение циркулярных мышечных волокон различное в разных отделах пищевода [2, 3]. В верхнем сегменте циркулярные мышечные волокна расположены преимущественно в форме эллипса, причем наивысшая точка эллипса расположена в дорсальной части окружности. В среднем сегменте пищевода циркулярные мышечные волокна становятся подлинно циркулярными. В нижнем сегменте они вновь принимают форму эллипса, однако наивысшая точка эллипса теперь расположена спереди (рис. 17.5).
Пищеводное отверстие диафрагмы (хиатус)
Было описано несколько вариантов топографической анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. В 80 % случаев в практике хирурга встречаются два наиболее характерных варианта. Либо левая, либо правая ножка диафрагмы образует петлю вокруг пищевода, тогда как левая ножка переходит в центральное сухожилие диафрагмы чаще всего более кзади, чем правая (рис. 17.6). Иннервация ножек диафрагмы осуществляется за счет волокон диафрагмальных нервов (nn.phrenici), проходящих с соответствующей стороны. Левая нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior sinistra) обычно проходит в
П И Щ Е В О Д 277
Рис. 17.6. Т о п о г р а ф и я м ы - шечных ножек в о б л а с т и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы .
1,5—2 см от хиатальной щели. При выделении пищеводного отверстия диафрагмы хирург может обнаружить эти сосуды.
Во время эмбрионального развития пищевод фиксирован вдоль своей дорсальной поверхности. Особенно это характерно для хиатальной области. Пре* аортальная диафрагмальио*пищеводная связка (lig.phrenicoesophageum) фиксирует в брюшной полости нижний отдел пищевода, равно как и область пище* водно*желудочиого перехода. Эта связка, которую мало знают и редко выделяют хирурги, представляет собой плотную пластинку фиброзной ткани, расположенную спереди от аорты и в краниальном направлении проходящую до грудной клетки. Диафрагмалыю*пищеводная связка обеспечивает тесную связь между аортальным и пищеводным отверстиями диафрагмы. Аортальное отверстие диафрагмы расположено на уровне тела XII грудного позвонка. Оно образовано ножками диафрагмы и их продолжением в виде связок, которые входят в межпозвоночные хрящи верхних двух (с левой стороны) или трех (с правой стороны) поясничных позвонков. Сухожильные медиальные части ножек диафрагмы соединяются по срединной линии, образуя таким образом прочное костно*апоневротическое кольцо, так называемую срединную дугообразную связку (lig.arcuate medianum). Этим объясняется большая прочность фиксирующего аппарата нормального пищевода по задней поверхности. Кроме того, имеется еще несколько анатомических образований, фиксирующих пищевод вдоль латеральных поверхностей при прохождении его через пищеводное отверстие диафрагмы и нижнего, а также фиксирующих область пищеводио* желудочного перехода.
Прежде всего следует отметить брюшину, поскольку она расположена более поверхностно. При переходе париетального листка брюшины в висцеральный образуется несколько складок (дупликатур), которые называются связками брюшины. Как и в других областях человеческого организма, например в паховой области, здесь отмечается достаточно большое количество предбрюшинной жировой клетчатки. В глубине этого жирового слоя хирург может обнаружить диафрагмалыю*пищеводиую связку (lig.phrenicoesophageum), которая является продолжением поперечной фасции (f.transversalis) с нижней поверхности диафрагмы. У более молодых людей эта фасция содержит эластические волокна. Диафрагмалыю*пищеводная связка подразделяется на восходящую и нисходящую части, которые, пройдя через поддиафрагмальпую жировую ткань, доходят до мышечного слоя пищевода, одна выше пищеводного отверстия диафрагмы, другая ниже, в области пищеводно*желудочиого перехода. Как было отмечено выше, передняя и латеральная части этой диафрагмально*пищевод* иой связки тонкие, подвижные и не очень прочные. Задняя часть диафраг* малыю*пищеводпой связки самая большая. Она связывает преаортальпую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/