3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

2 7 8

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

фасцию и дугообразную связку. Истинная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает лишь в том случае, когда нарушается эта связь.

Нижний пищеводный сфинктер

Нижний пищеводный сфинктер представляет собой в значительной степени функциональное образование. Наличие в этой области истинного морфологически выраженного сфипктериого аппарата послужило предметом жарких споров в течение длительного времени. Все это происходило вследствие того, что, в отличие от других сфинктерных мышц, например верхнего пищеводного сфинктера, пилорического сфинктера или наружного сфинктера прямой кишки, в области нижнего пищеводного сфинктера не было обнаружено четко выраженного короткого циркулярного мышечного кольца. При помощи тонкой препаровки было показано, что наряду со спиралевидным ходом продольных мышечных волокон стенки пищевода в этой области имеется два слоя полукруглых мышечных волокон, образующих пищеводно*желудочное кольцо [5]. Со стороны малой кривизны желудка эти мышечные волокна короткие и имеют горизонтальный ход. Со стороны большой кривизны и в стенке кардиалыюго отдела желудка мышечные пучки полукруглые и отходят косо и в радиальном направлении от угла Гиса (рис. 17.7). Толщина мышечных волокон также не одинаковая. Толстые мышечные волокна в нижнем отделе пищевода сменяются тонкими в области надкардиалыюго расширения пищевода, а на уровне пищеводно*желудочного перехода мышечные волокна вновь становятся толстыми.

Все эти и, может быть, некоторые другие анатомические особенности очень важны для понимания механизма возникновения желудочно*пищеводного реф* люкса и возможностей его хирургического лечения. Недостаточные знания по анатомии и физиологии пищеводно*желудочного перехода и явились причиной так долго продолжающейся дискуссии по поводу выбора метода оперативной коррекции желудочно*пищеводного рефлюкса и грыж пищеводного отвер*

П И Щ Е В О Д 279

стпя диафрагмы. В течение длительного времени хирурги отдавали предпочтение различным методам восстановления топографической анатомии пище* водно*жслудочного перехода, переводя грыжу пищеводного отверстия в нормальную топографию пищевода, пищеводно*жслудочпого перехода и иожск диафрагмы. Принципы всех этих операций были основаны па точке зрения, что ппщеводпо*желудочпып переход функционирует как створчатый клапан и его функция в основном зависит от величины угла Гиса. Во многих исследованиях основное внимание было уделено именно этому факту. Было продемонстрировано, что створка этого клапана в случае увеличения угла Гиса может быть постоянно открыта. Даже на трупном материале было показано, что при увеличении угла Гиса и открытии створки пищеводно*жслудочпого клапана предварительно существовавший градиент давления в просвете пищевода и желудка, равный приблизительно 10—15 см вод. ст., исчезает [6]. С другой стороны, рассмотренный ранее нижний пищеводный сфинктер может создавать давление до 100 мм рт. ст., и поэтому повышение впутрибрюшиого давления (даже при поднятии тяжестей и акте дефекации) не приводит к возникновению желудочно*пищеводного рефлюкса. В дальнейшем также имели место различные дискуссии по поводу значения как нижнего пищеводного сфинктера, так и клапана пищеводно*желудочного перехода. В настоящее время все эти дискуссии уже считаются историей, поскольку установлено, что оба этих механизма действуют совместно. Данный факт такясе нашел отражение в развитии современных хирургических вмешательств, таких как фундопликация, которые одновременно улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера и восстанавливают угол Гиса. Не так давно было показано, что сокращение мышц ножек диафрагмы, установленное при помощи электромиографии и манометрии, служит дополнительным функциональным механизмом, способствующим закрытию нижнего отдела пищевода.

Кровоснабжение пищевода

Для того чтобы пищеводные анастомозы заживали без осложнений, хирург должен хорошо знать кровоснабжение этой области, которое носит сегментарный характер, что подразумевает наличие разных источников кровоснабжения для шейного, виутригрудпого и впутрибрюшиого отделов пищевода (рис. 17.8).

Основной сосуд, за счет которого осуществляется кровоснабжение шейного отдела пищевода, — это нижняя щитовидная артерия (a.thyroidea inferior), берущая начало от подключичной артерии (a.subclavia). Также в кровоснабжении верхнего отдела пищевода принимают участие мелкие ветви общей сонной (a.carotis communis), верхней щитовидной (a.thyroidea superior), позвоночной (a.vertcbralis) артерий и реберно*шейного ствола (trunkus costoccrvicalis).

Вследствие большой протяженности виутригрудпого отдела пищевода кровоснабжение его осуществляется за счет нескольких источников — веточек аорты и бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). При выполнении тупой препаровки тканей нередко можно повредить эти мелкие сосуды. Короткие артериальные ветви, отходящие от аорты, подходят к пищеводу вдоль задней его поверхности и делятся па восходящие и нисходящие ветви. На уровне бифуркации трахеи в кровоснабжении пищевода принимают участие непарные ветви бронхиальных артерий (aa.bronchialcs). Кроме того, в кровоснабжении остальных участков виутригрудпого отдела пищевода принимают участие ветви

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 8 0

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис. 17.8. Кровоснабжение пищевода.

межреберных (aa.itercostalcs), внутренней грудной (a.thoracica interna) и общей сонной артерий (a. carotis communis).

Основной сосуд, обеспечивающий артериальной кровью внутрибрюшной отдел пищевода, — левая желудочная артерия (a.gastrica sinistra). Кроме того, к внутрибрюшному отделу пищевода кровь поступает по левой нижней диаф* рагмальной артерии (a.phrenica inferior sinistra), берущей начало от поддиаф* рагмального отдела аорты и принимающей участие в кровоснабжении ножек диафрагмы .

Венозный отток

Структура венозной системы пищевода также является сегментарной, согласно трем его отделам — шейному, внутригрудному и внутрибрюшному (рис. 17,9). При этом необходимо отмстить некоторые особые детали. Поскольку венозная кровь от внутрибрюшного отдела пищевода оттекает в левую желудочную вену (v.gastrica sinistra), то при портальной гипертензии в нижних отделах пищевода развиваются коллатеральные сосуды, обеспечивающие связь между системой полых вен и воротной вены. Направление кровотока в этих коллатсралях изменяется, и кровь из системы воротной вены начинает поступать вверх, в сосуды грудной клетки. При этом основную роль играют вены подслизистого слоя. На протяжении всего пищевода венозное сплетение расположено между слизистой оболочкой и мышечным слоем. От этого сплетения вены проходят между мышечными волокнами стенки пищевода к наружной его поверхности. Там венозная кровь собирается и далее дренируется от шейного отдела пищевода в нижнюю щитовидную (v.thyroidea inferior) и далее в

П И Щ Е В О Д 281

Левая нижняя щитовидная вена

#Верхняя полая вена

Полунепарная вена

Непарная вена

Пищевод

		Воротная вена	Левая желудочная вена
Рис. 17.	9. Отток в е н о з н о й		Селезеночная вена
крови от	пищ евода .		\ $ Г ^ = * £ -~"^

плечеголовную (v.branchiocephalica) вену. От внутригрудного отдела пищевода венозная кровь оттекает в плечеголовную (v.branchiocephalica), позвоночную (v.vertebralis), непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены. Как было отмечено выше, сообщение между системой воротной и полых вен имеется в нижней трети пищевода. В нормальных условиях венозная кровь от нижней трети пищевода оттекает вниз, в сосуды брюшной полости, соединяясь с венозной кровью, которая оттекает от малой кривизны желудка в левую желудочную вену (v.gastrica sinistra). Сегментарный принцип оттока венозной крови от пищевода также имеет большое значение для хирурга при определении возможного гематогенного метастазирования злокачественных опухолей пищевода в зависимости от их локализации.

Отток лимфы

Строение лимфатической системы пищевода и особенности оттока лимфы от разных его отделов оказывают непосредственное влияние па выбор метода хирургического лечения при злокачественных заболеваниях пищевода. В настоящее время вопрос о необходимости выполнения расширенных операций при злокачественных опухолях пищевода все еще широко обсуждается. В отличие от, например, толстой кишки, пищевод не имеет определенных анатомических образований, например брыжейки, которые бы позволяли установить локализацию пораженных лимфатических узлов при стадиях заболевания № I и № 2 . Операции, осуществляемые на пищеводе по поводу онкологических заболеваний, имеют свои особенности, которые осложняются тем, что отток лимфы от пищевода не является сегментарным. Сеть лимфатических сосудов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 8 2

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

в слизистой оболочке и подслизистом слое пищевода образует лимфатическое сплетение, отделы которого свободно сообщаются друг с другом на протяжении всего органа [7, 8]. При введении контрастного вещества в лимфатическое русло пищевода было продемонстрировано, что ток лим ф ы в продольном направлении значительно интенсивнее, чем в поперечном. Это означает, что опухолевые клетки значительно легче распространяются вдоль пищевода в обоих направлениях, а не в лимфатические узлы, расположенные рядом с опухолью, как полагали ранее. В отличие от внутренних слоев стенки пищевода, где имеется большое число лимфатических сосудов, в мышечном и наружном слоях лимфатических сосудов очень немного.

В осуществлении оттока лимфы от пищевода принимают участие три группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы первого уровня расположены близко к стенке пищевода. Это (в краниокаудальпом направлении) внутренние яремные и задние трахеальпые параэзофагеальные лимфатические узлы нижней легочной связки. Ниже расположены хиатальпые и, далее, кардиальные лимфатические узлы. Вторая, промежуточная группа лимфатических узлов расположена в средостении на некотором расстоянии от пищевода. 11 наконец, наиболее отдаленная от пищевода группа лимфатических узлов представляет собой глубокие шейные, надключичные, трахеобронхиальные п чревные лимфатические узлы (рис. 17.10).

Существует общая тенденция, что отток лимфы от верхних двух третей пищевода осуществляется в краниальном и цервикальном (шейном) направлениях, а от нижней трети — в лимфатические узлы живота. Несмотря на это, невозможно точно рассчитать направление отгока лимфы от различных уча*

П И Щ Е В О Д 283

СТКОВ пищ евода и непосредственно перенести его на принципы хирургического лечения вследствие того, что в подслизистом лим ф атическом сплетении преобладает п родольн ы й ток л и м ф ы .

Иннервация пищевода

Вследствие того что двигательные функции пищевода тесно связаны с актом глотания, необходима достаточно сложная система иннервации пищевода. Координация акта глотания и перистальтических движений пищевода осуществляется центром глотания, который расположен, как это принято считать, в стволе головного мозга. К центру глотания подходят несколько сенсорных путей от центральных и периферических механорецепторов, которые расположены в глотке и пищеводе.

Нервная система пищевода состоит из трех частей — парасимпатического (волокна блуждающих нервов), симпатического и иитрамуральиого нервных сплетений.

Парасимпатическая иннервация пищевода берет свое начало в двигательных ядрах блуждающих нервов. Нервные волокна двигательных ядер блуждающих нервов затем сливаются с языкоглоточным (n.glossopharyngeus), возвратным гортанным (n.laryngeus recurrens) и глоточным (n.pharyngeus) нервами и достигают стенки пищевода, стимулируя главным образом двигательную активность. В верхнем средостении на уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы отдают дополнительные ветви к пищеводу, после чего образуют пищеводное сплетение. От этого сплетения нервные ветви распределяются к тра* хеобронхиалыюму дереву и окончательно формируют левый передний и правый задний стволы блуждающих нервов. Вместе с пищеводом стволы блуждающих нервов проходят в живот через пищеводное отверстие диафрагмы и участвуют в иннервации желудка, печени и других внутренних органов.

Симпатическая иннервация пищевода имеет меньшее значение. Верхняя часть шейного отдела пищевода получает симпатические волокна от глоточного сплетения, тогда как нижняя часть шейного отдела и верхняя часть внутри* грудного отдела — от звездчатого ганглия (Т ). К нижнегрудному отделу пищевода симпатические волокна подходят от грудного аортального сплетения, симпатической цепочки и чревных (внутренностных) нервов (nn.splanchnici). Симпатическая иннервация внутрибрюшного отдела пищевода осуществляется за счет ветвей чревного ганглия.

Внутренняя иннервация стенки пищевода осуществляется за счет пптра* муралъных нервных сплетений. Наиболее важным является нервное сплетение мышечной оболочки пищевода, так называемое ауэрбаховское сплетение, которое расположено между двумя мышечными слоями стенки пищевода. Как и в кишке, мейссисровскос сплетение расположено в подслизистом слое стенки пищевода, однако здесь оно имеет значительно меньше ганглиев, чем в других отделах желудочно*кишечного тракта.

Строение стенки пищевода

Пищевод не имеет серозной оболочки. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения опухолей пищевода объясняются частично диффузным

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2 8 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

характером оттока лимфы и частично — отсутствием серозной оболочки. Полагают, что серозная оболочка представляет собой важный барьер па пути роста опухолей. Таким образом, барьером для опухолей пищевода служат только мышечный слой и слизистая оболочка. Однако некоторые хирурги и анатомы обнаружили топкий слой фиброзной ткани, содержащий небольшое количество эластических волокон, который окружает поверхностные мышечные пучки. Строение двух слоев мышечной оболочки пищевода уже было описано выше.

В верхней трети пищевода его мышечная оболочка, как бы являясь продолжением мышечной оболочки стенки глотки, представлена поперечнополосатыми мышечными волокнами. В средней трети пищевода происходит постепенная замена поперечнополосатых мышечных волокон на гладкомышечпые. Этот процесс начинается в продольном мышечном слое и заканчивается несколько дистальиее внутренних циркулярных мышц. Следует отметить, что иннервация поперечнополосатых, похожих на скелетные, мышц верхней трети пищевода, осуществляется висцеральными нервами.

Между мышечным слоем и слизистой оболочкой пищевода имеется небольшой подслизистый слой, состоящий из эластических и коллагеновых волокон, который напоминает тонкую наружную фиброзную оболочку. Тем не менее этот слабо выраженный подслизистый слой стенки пищевода достаточно важен, поскольку именно в нем расположены мейсснеровское сплетение, артериолы, лимфатическое и венозное сплетения.

Слизистая оболочка представляет собой наиболее прочный слой стенки пищевода. Этот факт имеет существенное значение при выборе метода операции при доброкачественных опухолях пищевода, наложении анастомозов, а также позволяет выполнять миотомию в случае некоторых пейромышечпых заболеваний, например ахалазии. В продолжение эпителия слизистой оболочки полости рта, слизистая оболочка пищевода выстлана неороговевающим многослойным плоским (сквамозным) эпителием, который на уровне зубчатой линии (несколько выше пищеводного отверстия диафрагмы) переходит в цилиндрический. Такое строение эпителиального барьера достаточно постоянное, хотя иногда возможны различные отклонения.

При наличии грыж пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным эзофагитом многослойный плоский эпителий заменяется на цилиндрический на более высоком уровне и эндоскопически выявляется картина так называемого эидобрахиэзофагита.

Глубокие пищеводные железы распределены по всей длине пищевода. Они пронизывают мышечный слой слизистой оболочки и достигают подслизистого слоя, разветвляясь внутри него. Поверхностные железы распространяются только в пределах слизистой оболочки.

Список литературы

1	Buess	G,	Becker HD, Mentges В et at.	(1990) Die. endoskopisch*mikrochirurgische
	Disseklion		der Speiserohre. Chirurg. 6 1 :	308—11.
2	Lalmer	F.	(1883) Beitrag zur Anatomic	des Oesophagus. Med Jahrbuch. 333—8.
3	Lerehe	W.	(1950) The esophagus and pharynx in action: a study of structure in relation

to (unction. Springfield, 1L: Charles C. Thomas.

4 Ledrum FC . (1934) The anatomical features of the cardiac orifice of the stomach. Graduate thesis, University of Minnesota. 122.

П И Щ Е В О Д

2 8 5

5

Liehermann Meffert

D,

Allgdwer M. Schmid P et al ( 1 9 7 8 )

M u s c u l a r

equivalent

o f the

l o w e r esophageal

sphincter, G astroent. lb: 3 1 — 8 .

6

Thor KBA.

Hill

LD,

Mercer CD et ai

( 1 9 8 7 )

Reappraisal of

the flap

valve mechanism .

A study o f a

new

valvuloplasty procedure

in cadavers. Acta C hir Stand. 153:

2 5 — 8 .

7

Roaviere 11.

( 1 9 3 2 )

A n a t o m i c des

l y m p h a t i q u e de

r h o m m c . M a s s o n , Paris.

8

Sakata K.

( 1 9

0 3 )

On

the lymphatics

of the

esophagus

and on the regional l y m p h nodes

w i t h consideration o f metastasis o f the carcinoma. Mitt G rezgeb Med C hir I I : 634 .

9 Welch RU[ Luckman K, Ricks PM et al. (1979) M a n o m e t r y o f the normal upper esophageal sphinkter and 1st alterations in laryngectomy . J C lin Invest. 63: 1 0 3 6 — 4 1 .

10 Winans C S. ( 1 9 7 2 ) T h e pharyngooesophageal closure mechanisms: a manometric study.

G astroent. 6 3 : 6 8 — 7 7 .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Перикард, плевра и легкие

Сандерс У.Фонтейн (Saunders W.Fountain)

Перикард

В клинической практике перикард, который виден во время торакоскопии, разделяют как бы на две части — расположенные спереди и сзади от диафраг* малыюго нерва (n.phrenicus). Вследствие асимметрии сердца правые и левые отделы перикарда в значительной степени отличаются друг от друга.

С правой стороны (рис. 18.1) значительно более доступна осмотру часть перикарда, расположенная спереди от диафрагмального нерва. Область, доступная осмотру, приблизительно прямоугольной формы и ограничена сверху

	Блуждающий нерв
	Непарная вена
	Правый главный бронх
Симпатическая	Легочная артерия
цепочка
	Верхняя легочная вена
	Диафрагмальный нерв
	и перикардиально]
	диафрагмальные сосуды
	Нижняя легочная вена
	Легочная связка

Рис. 18.1. Средостение после удаления правого легкого.

Хорошо видна топография корня легкого.

ПЕРИКАРД, П Л Е В Р А И ЛЕГКИЕ

287

Диафрагмальный нерв и перикардиально# диафрагмальные сосуды

Блуждающий нерв

Легочная артерия

Левый главный бронх

Верхняя легочная вена

Нижняя легочная вена

Легочная связка

Рис. 18.2. С р е д о с т е н и е после удаления левого легкого .

Хорошо видна топография корня легкого.

дугой аорты, снизу — диафрагмой, спереди — грудиной и сзади — собственно диафрагмальным нервом.

Часть перикарда, расположенная сзади от диафрагмального нерва, труднодоступна для осмотра вследствие близости корня легкого. Легче всего поддается осмотру часть перикарда, расположенная спереди от нижней легочной вены (v.pulmonalis inferior). С левой стороны (рис. 18.2) границы части перикарда, расположенной спереди от диафрагмального нерва, приблизительно такие же, как и справа, только верхней границей этой области является легочная артерия (a.pulmonalis). С левой стороны часть перикарда, расположенная сзади от диафрагмального нерва и с обеих сторон покрывающая левый желудочек, более доступна осмотру. Эта область приблизительно имеет форму треугольника и ограничена снизу диафрагмой и сзади легочной связкой и корнем легкого. На уровне верхней легочной вены (v.pulmonalis superior) эта граница достигает диафрагмального нерва и образует верхушку треугольника. Если только в перикарде нет большого количества выпота, то получить к нему доступ с помощью торакоскопических инструментов с правой стороны достаточно трудно. С левой стороны достичь перикарда, покрывающего желудочек, и в случае необходимости вскрыть его при помощи острых инструментов достаточно легко как спереди, так и сзади от диафрагмального нерва. Удалять жидкость из перикарда лучше всего в области заднего треугольника.

Плевра

Анатомически плевра разделена на висцеральную, окутывающую легкие, и париетальную, покрывающую внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагму и средостение. В клинической практике неизмененную висцеральную

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/