2 9 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
хппм конечностям. Повреждение звездчатого ганглия приводит к возникновению синдрома Горн ера на стороне повреждения. Иногда может существовать непосредственная связь между вторым грудным ганглием и плечевым сплетением в виде так называемого нерва Куитца (Kuntz) [1]. Кроме того, существуют также и межганглионарные связи, различные по величине и числу, которые проходят параллельно основному стволу симпатической цепочки. Поэтому анатомические взаимосвязи грудной симпатической цепочки как у разных людей, так и у одного человека вдоль всей цепочки существенно различаются.
Удаление грудных ганглиев симпатической цепочки со второго по пятый (второго и третьего дли руки и четвертого и пятого для подмышечной области) приводит в симпатической денервации верхней конечности, не затрагивая одновременно симпатической иннервации глаза.
Хирургические доступы к грудной симпатической цепочке
В настоящее время описаны по крайней мере шесть традиционных открытых доступов к верхнему отделу грудной симпатической цепочки, что свидетельствует о том, что до сих пор не существует техники операции, которая бы полностью удовлетворяла хирургов. Далее будут кратко рассмотрены различные доступы и подчеркнуты их преимущества и недостатки.
ЗАДНИЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Этот доступ был впервые описал в 1933 г. W hite и соавт. как двухэтапиый [2]. При этом для достижения симпатической цепочки выполняется задний (дорсальный) паравертебральный разрез. В последующем эта техника пропагандировалась и была внедрена в широкую клиническую практику Golueke и соавт.
[3].
Во время манипуляций звездчатый ганглий практически не виден, что в определенной степени способствует предохранению его от непреднамеренного повреждения.
ПЕРЕДНИЙ НАДКЛЮЧИЧНЫЙ (СУПРАКЛАВИКУЛЯРНЫЙ) ДОСТУП
Этот доступ был введен в клиническую практику Telford в 1935 г. [4]. Выполнение препаровки тканей и выделение грудной симпатической цепочки через этот доступ требуют большого опыта и практических навыков, поскольку в этой области имеется большое число анатомических образований, повреждение которых может привести к серьезным осложнениям. Это и стволы плечевого сплетения, и диафрагмальный нерв, и звездчатый ганглий, и апикальная плевра, и подключичная артерия.
Большим недостатком этого доступа является то, что через пего очень трудно выйти на четвертый грудной ганглий, который играет важную роль в регуляции потоотделения в подмышечной области. Кроме того, в большинстве публикаций при выполнении операции с использованием этого доступа у 5— 10% пациентов отмечается развитие синдрома Горисра. Если операцию выполняет опытный хирург.
С И М П А Т И Ч Е С К А Я ЦЕПОЧКА
299
владеющий очень большим клиническим материалом, это осложнение встречается реже, однако далеко не вес хирурги проводят достаточно симпатэктомий, чтобы достичь такого опыта и хороших результатов.
ПОДМЫШЕЧНЫЙ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Эта техника операции была описана Atkins в 1954 г. [5]. Она обеспечивает простой и точный доступ к грудной симпатической цепочке. Доступ через третий межреберный промежуток позволяет легко выделять симпатическую цепочку, особенно ниже уровня третьего грудного ганглия.
Главными недостатками этого метода являются риск возникновения межреберных болей, нагноения операционной рапы, развития гемо* и пневмоторакса. В одной из групп больных около 30% пациентов не были удовлетворены послеоперационными рубцами. Кроме того, при двусторонней симпатэктомий операцию необходимо выполнять в два этапа.
ПЕРЕДНИЙ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Эта операция была описана Palumbo в 1956 г. [7]. Она позволяет получить наилучший доступ к грудной симпатической цепочке. К сожалению, длительные сроки лечения и относительно высокая летальность вследствие выполнения торакотомии несколько ограничили применение этой операции в клинической практике.
ЗАДНИЙ СРЕДИННЫЙ ДОСТУП
Этот доступ был описан Cloward в 1969 г. [8]. При этом единственный разрез сзади позволяет подучить доступ к симпатическим цепочкам с обеих сторон. Однако для этого требуется выполнить достаточно обширную препаровку тканей, включая двустороннюю ламинэктомию, а также двустороннюю резекцию поперечных отростков III грудного позвонка и медиальных сегментов третьих ребер.
ПОДМЫШЕЧНЫЙ ЭКСТРАТОРАКАЛЬНЫЙ ДОСТУП С РЕЗЕКЦИЕЙ I РЕБРА
Этот доступ является модификацией операции Atkins и представляет собой висплевральный доступ к симпатической цепочке [9]. В основе этого доступа лежит резекция 1 ребра. Однако эта операция достаточно продолжительна по времени и после нее может возникать очень болезненный рубец.
ОБОБЩЕНИЕ ДАННЫХ ПО ОТКРЫТЫМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ
Техника всех оперативных вмешательств, описанных выше, инвазивпая, имеет определенные недостатки, сопровождается достаточно длительным временем выздоровления и нередко приводит к неудовлетворительным косметичес*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 0 0
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
ким результатам. В клинической практике получили широкое распространение только надключичный и подмышечный трансторакальный доступы.
Более предпочтительны малоиивазивные вмешательства, такие как высокочастотная рентгенотерапия [10] и эндоскопическая трансторакальная сим* патэктомия [ I I ] . Высокочастотную рентгенотерапию можно выполнять в стационаре одного дня, однако для этого требуются генераторы рентгеновских лучей высокой частоты и хороший видеомонитор. Эндоскопическая трансто* ракальиая симпатэктомия была впервые описана Ких в 1954 г. [11]. Предлагая эту операцию, Ких стремился устранить недостатки, присущие открытым оперативным доступам, а именно обширную препаровку тканей и обусловленные этим длительные сроки выздоровления пациентов. Основу эндоскопической траисторакальной симпатэктомии составляет электрокоагуляция необходимых симпатических ганглиев, расположенных против шейки соответствующих ребер, под непосредственным контролем зрения.
Показания к эндоскопической трансторакальной симпатэктомии
Единственным абсолютным показанием к выполнению траисторакальной симпатэктомии является гипергидроз. П од гипергидрозом понимают избыточное потоотделение, превышающее физиологические нужды организма. Гипергидроз встречается приблизительно у 0,6—1 % населения земного шара.
В большинстве случаев гипергидроз представляет собой идиопатическое заболевание, однако иногда он развивается вторично по отнош ению к некоторым расстройствам гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, к развитию гипергидроза могут приводить некоторые системные заболевания, такие как тиреотоксикоз, феохромоцитома, карциноидиый синдром, сахарный диабет и лим* фома. Поэтому при обследовании пациентов с гипергидрозом всегда очень важно не забывать о других заболеваниях, возможно, лежащ их в его основе. Первичный гипергидроз обычно возникает в подростковом или в юношеском возрасте и сохраняется в течение всей жизни. Гипергидроз приводит к возникновению серьезных психологических и социальных нарушений, мешает человеку получить образование и работу. При гипергидрозе наиболее часто повышенное потоотделение наблюдается в подмышечных областях (37 % ) , в подмышечных областях и па ладонях (43 %) и только на ладонях (20 % ) . Кроме того, повышенное потоотделение может возникать и в других областях человеческого организма, например на лице, па спине, в паху, на йогах и ступнях.
Пот вырабатывается экзокринпыми железами, иннервация которых осуществляется за счет холинергических волокон симпатической нервной системы. Потовые железы расположены по всей поверхности тела человека, но более всего они сконцентрированы па ладонях, подошвах и в подмышечных впадинах. Как правило, стимуляцию потоотделения вызывают стресс, эмоциональное возбуждение и увеличение частоты сердечных сокращений. Почти полностью потоотделение прекращается во время сна.
Неоперативные методы коррекции гипергидроза включают местное применение некоторых медикаментозных средств, таких как хлорид алюминия и дубильная кислота, а также ионофореза и системных аитихолинергических препаратов. Вес эти методы эффективны в основном при легких и умеренных формах гипергидроза. В более тяжелых случаях заболевания требуются пива*
С И М П А Т И Ч Е С К А Я ЦЕПОЧКА
301
змвныс вмешательства. Большинство врачей воспринимали эндоскопическую трансторакальную симпатэктомию как ипвазивный и опасный метод. Они считали его неподходящим для лечения доброкачественных заболеваний, в частности гипергидроза. Однако с недавнего времени интерес к малоинвазив* ным хирургическим вмешательствам возник с новой силой, что позволило пересмотреть взгляды на возможность осуществления эндоскопического доступа и к грудной симпатической цепочке. К настоящему времени техника этой операции многократно апробирована, приобретен большой опыт в ее выполнении п эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия стала стандартным оперативным вмешательством.
Техника эндоскопической трансторакальной симпатэктомии
Для выполнения эндоскопической трансторакальной симпатэктомии и необходимы игла Вереша, углекислый газ и устройство для его иисуффляции, два троакара диаметром 5 мм, лапароскоп с торцевой оптикой (с углом зрения 0°) диаметром 5 мм и длинный моиополярной зонд*электрод для диатермокоагуляции с хорошей изоляцией. Почти во всех больницах, где выполняются лапароскопические оперативные вмешательства, имеются все необходимые инструменты и оборудование для выполнения эндоскопической трапсторакаль* ной симпатэктомии.
Всем пациентам перед операцией нужно выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения серьезных заболеваний легких, которые могут приводить к возникновению в плевральной полости спаечного процесса, что в свою очередь является препятствием для наложения пневмоторакса. Операцию осуществляют под общей анестезией с использованием двухпросветной эидотрахеальной трубки Робертшоу (Robertshaw). Это позволяет выполнять
Рис. 19.3. Доступ д л я вы - полнения эндоскопической
т р а н с т о р а к а л ь н о й
с и м -
патэктомии .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 0 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
раздельное раздувание легких при наложении пневмоторакса. Пациента укладывают на спину, руки отведены на 90°.
Важно осуществлять мониторинг некоторых жизненно важных показателей пациента, особенно степень насыщения артериальной крови кислородом (используя пульсовой оксиметр). По мере спадения легкого с той стороны, где планируется выполнение симпатэктомии, возникает искусственный пневмоторакс. В третьем межреберном промежутке по передней подмышечной линии выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 5 мм (рис. 19.3). Через этот разрез, прокалывая межреберные мышцы и париетальную плевру, в плевральную полость вводится игла Вереша. В тот момент, когда игла прокалывает париетальную плевру, врач чувствует характерный провал. Затем в плевральную полость медленно вводят около 1 л углекислого газа. Быстрое введение газа может привести к развитию брадикардии и гипотензии вследствие смещения средостения. Газ необходимо вводить в плевральную полость под давлением не более 10 мм рт. ст. Высокое давление ипсуффляции газа при небольшой скорости его поступления свидетельствует либо о закупорке иглы Вереша, либо о том, что она находится вне плевральной полости.
После наложения адекватного пневмоторакса иглу Вереша удаляют и через этот разрез в плевральную полость вводят 5*миллиметровые троакар и канюлю. Затем стилет троакара удаляют и в плевральную полость вводят лапароскоп диаметром 5 мм с торцевой оптикой и проводят дальш е под непосредственным визуальным контролем. При этом глазу хирурга прежде всего предстает паренхима легкого розового цвета. Верхушка легкого может быть фиксирована внутриплевральными спайками, которые возможно пересечь при помощи диатермокоагуляционного крючка, введенного в плевральную полость через другой разрез грудной стенки.
Пульсация подключичной артерии (a.subclavia) видна в области верхушки плевральной полости, где артерия в виде дуги проходит поверх фасции Сибсона (Sibson) (супраплевральная мембрана) на уровне верхнего входа в грудную клетку. Ниже и кзади от артерии можно видеть головки, шейки и проксимальные части тел верхних ребер. Второе ребро является самым высоким, которое можно видеть с каждой стороны. Вы ш е головки и шейки I ребра, покрывая его, пролегает жировая ткань характерного желтого цвета, которая отделяет подлежащий звездчатый ганглий. Симпатическую цепочку можно увидеть под листком париетальной плевры. Она выходит позади жировой
Г рудной ганглий
Сосудисто#нервный пучок
Шейка ребра
Рис. 19.4. Вид при левосторонней эндоскопической симпатэктомии (схематическое изображение).
клетчатки и проходит книзу, пересекая шейки ребер. Симпатическая цепочка редко просматривается в виде четко очерченного анатомического образования. Второй грудной ганглий представляет собой самый первый ганглий симпатической цепочки, который хирург может видеть через торакоскоп (рис. 19.4).
Второй разрез грудной стенки выполняют на той же стороне грудной клетки по передней подмышечной линии на уровне пятого межреберного промежутка. Через этот разрез в плевральную полость вводят второй троакар и канюлю диаметром 5 мм. Введение второго троакара через более высокий межреберный промежуток несколько ограничивает возможности выполнения различных манипуляций инструментами, поскольку при этом порты мешают друг другу. При обнаружении ганглиев необходимо убедиться в том, что это действительно они. Для этого следует захватить их инструментом и попытаться сдвинуть с шеек ребер. Симпатические ганглии имеют вид плотных выпячиваний, расположенных под париетальной плеврой.
Проходящая в правой плевральной полости непарная вена (v.azygos) может быть достаточно большого диаметра и частично перекрывать расположенные глубже симпатические ганглии (рис. 19.5). Иногда возникает необходимость в рассечении с помощью диатермокоагуляции латерального края плевры, покрывающей симпатическую цепочку, с тем чтобы полностью ее выделить. Операционный стол можно перевести в положение с приподнятым головным концом, что позволит верхушке легкого при его декомпрессии сместиться книзу, в результате чего вены спадаются и, таким образом, улучшается обзор четвертого и пятого грудных симпатических ганглиев. Каждый ганглий и связанные с ним сегменты симпатической цепочки подвергаются коагуляции током низкого напряжения при помощи монополярного диатермического электрода. Использование слишком интенсивного тока при диатермокоагуляции тканей в области второго грудного ганглия может привести к непреднамеренному повреждению звездчатого ганглия вследствие выраженного термического действия тока на окружающие ткани. Коагуляцию ганглиев необходимо производить до тех пор, пока не обнажится поверхность ребра. При гипергидрозе ладоней необходимо выполнить диатермокоагуляцию второго и третьего ганглиев, а при гипергидрозе подмышечных впадин, кроме того, четвертого и пятого грудных ганглиев.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 0 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
После завершения диатермокоагуляции ганглиев легкое вновь раздувают при помощи подключения к системе вентиляции соответствующего главного бронха. Диатермокоагуляционный зонд и канюлю удаляют из плевральной полости и легкое раздувают под визуальным контролем через торакоскоп. Как только легкое раздувается полностью, торакоскоп и его канюля также удаляются из плевральной полости. Рапы грудной стенки обрабатывают и заклеивают повязками Steristrips. При необходимости аналогичную манипуляцию необходимо выполнить на противоположной стороне.
В послеоперационной палате пациентам необходимо провести рентгенографию грудной клетки, для того чтобы убедиться в отсутствии резидуальпого пневмоторакса. Небольшой пневмоторакс не влечет за собой никаких неприятных последствий и, как правило, рассасывается самостоятельно в течение 24 ч. Дренирования плевральной полости чаще всего не осуществляют. Пациенты обычно выписываются домой на следующий день.
В послеоперационном периоде пациентов чаще всего беспокоят боли в грудной клетке, либо в подмышечной области, либо в области лопатки, либо в спине. Вероятнее всего, эти боли возникают вследствие термического повреждения заднелатеральной плевры и надкостницы шеечной части ребер. Местные блокады с использованием 10 мл 0,5 % раствора бупивакаина снимают эти боли. Также эффективны обычные анальгетики. Одним из осложнений эндоскопической трансторакальной симпатэктомии является пневмоторакс (иногда вместе с гемотораксом), однако он возникает достаточно редко. Экстраплевральные гематомы также встречаются редко. Инсуффляция углекислого газа вне плевральной полости приводит к образованию эмфиземы, однако она, как правило, рассасывается самостоятельно, поскольку газ реаб* сорбируется очень быстро.
Результаты
Эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия очень эффективна при лечении больных с гипергидрозом ладоней и подмышечных областей. По данным многих авторов, основанным на достаточно обширном клиническом материале, эта операция успешна более чем в 90 % случаев. Приблизительно у 85 % пациентов симптомы исчезают на достаточно длительный срок. У тех пациентов, у которых возник рецидив заболевания, необходимо выполнять повторные эндоскопические операции, как правило, приводящие к хорошим результатам.
Сведений о летальных исходах после эндоскопических траисторакальпых симпатэктомии в литературе пет, а число осложнений после этих операций очень незначительно. Из осложнений следует отмстить изредка развивающуюся межреберную невралгию. В отличие от открытых традиционных симпатэктомии, после эндоскопических операций не описано развитие устойчивого синдрома Горпера, хотя преходящий симптом Горнера может наблюдаться приблизительно у 20 % пациентов. Косметические результаты эндоскопических операций прекрасные, они значительно лучше таковых всех остальных доступов к грудной симпатической цепочке.
Единственным серьезным побочным эффектом эндоскопической траисторакальной симпатэктомии является компенсаторное потоотделение. Частота развития этого состояния не зависит от оперативного доступа. Компенсатор*
С И М П А Т И Ч Е С К А Я ЦЕПОЧКА
305
нос потоотделение после симпатэктомии чаще всего наблюдается в области талии, спины или задней поверхности бедер и возникает приблизительно у 4 8 — 6 4 % пациентов. В большинстве случаев степень компенсаторного потоотделения варьирует от легкой до умеренной и достаточно легко переносится пациентами, особенно в сравнении с интенсивным хаотичным потоотделением в области ладоней и подмышечных впадин, которое имелось до операции. Интенсивность и распространенность компенсаторного потоотделения обычно зависит от числа удаленных симпатических ганглиев. В недавно опубликованных работах показано, что удаление второго грудного симпатического ганглия полностью устраняет потоотделение ладоней и уменьшает потоотделение в подмышечных впадинах. Это связано со снижением частоты и интенсивности компенсаторного потоотделения, которое по своему происхождению представляет собой ауторегуляториый процесс. В связи с этим возникает вопрос, следует ли ожидать более высокой частоты развития компенсаторного потоотделения после одновременной (синхронная) двусторонней симпатэктомии либо после операции, выполненной последовательно с обеих сторон (мстахронпая). В некоторых группах пациентов был описан феномен так называемого вкусового (gustatory) потоотделения, возникновение которого объясняют анатомическими особенностями грудной симпатической цепочки.
Обучиться эндоскопической трансторакалы*юй симпатэктомии достаточно легко. Увеличение операционного поля, получаемое при видсоторакоскопии на экране монитора, обеспечивает значительно более легкое обнаружение симпатической цепочки по сравнению с открытыми операциями. Кроме того, при эндоскопических операциях больному наносится минимальная травма. У большинства пациентов эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия приводит к достаточно длительному хорошему клиническому эффекту наряду с прекрасными косметическими результатами.
Список литературы
1 Kuntz А. ( 1 9 2 7 ) D i s t r i b u t i o n o f the sympathetic r a m i to the brachial plexus: its relation to s y m p a t h e c t o m y affecting the upper l i m b . Arch Surg. 15: 8 7 1 — 7 .
2 White JC , Smithwick R/I, Allen AW et al. (1933) A new muscle splitting incision f o r resection o f the upper thoracic sympathetic ganglia . Surg G yn O bst. 56: 6 5 1 — 7 ,
3 G olueke PJ, G arrett WV, Thompson JE et al. ( 1 9 8 8 ) Dorsal s y m p a t h e c t o m y f o r hyperhidrosis — posterior paravertebral approach. Surg. 103: 568—#72.
4 Telford ED. ( 1 9 3 5 ) T h e technique o f sympathectomy . Br J Surg. 2 3 : 4 4 8 — 5 0 .
5 Atkins HJB. ( 1 9 5 4 ) S y m p a t h e c t o m y by the axillary approach. Lancet, i: 5 3 8 — 4 3 .
6 Sternberg MO , Bakkman S, Kott J, et al. (1982) Transaxillary thoracic sympathectomy for p r i m a r y hyperhidrosis o f the upper l i m b . World J Surg. 6: 4 5 8 — 6 3 .
7 Palumbo LT. (1965) A n t e r i o r transthoracic approach for upper ihonwic sympathectomy.
9 Roos DB. (1971) Transaxillary extrapleural thoracic sympathectomy. Sing Techniques
111 us. 2: 3.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 0 6
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
10 Wilkinson II. (1984) Radiofrequency percutaneous upper thoracic sympathectomy N Eng J Mai. 311: 34—6.
11 Ких E. (1954) Thorakaskop'tsche eingnffe am nerven system. Georg Thcim, Stuttgart.
12 Adar R,
Kurchin A,
Zweig A et al. (1977) Palmar hypcrhidrosis and its surgical
treatment.
Ann Surg.
186. 34— 41.
13Ких M. (1978) Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis.
Arch Sing. 113: 264* b.
14Malone PS, Duigan JP lleaderman WP. (1982) Transthoracic electrocoagulation. Jr Med J. 75: 20.
15Byrne J. Walsh TN, Header/nan WP. (1990) Transthoracic electrocautery as a treatment for palmar and axillary hyperhidrosis. Br J Surg. 11: 1046—9.
16 Masters A, RennieJA. (1992) Endoscopic transthoracic sympathectomy for hyperhidrosis.
J Min Inv Then 1: 325—8.
17 Adams DC R, Poskitt KR.
(1991) Surgical
management of primary
hyperhidrosis. Br J
Stag. 78: 1019—20.
18 O Riordain DS. Maker Mt
Waldron DJ et al. (1993) Limiting the
anatomic extent of
upper thoracic sympathectomy for primary
palmar hyperhidrosis. Surg G vn O bst. 176:
151—4.
г л а в а 2 0
Роботы в хирургии
Питер Гох, С.М.Кришнан, Джонатан Сих (Peter Goh, S.M.Krishnan, Jonathan Seah)
Введение
Он изучал руку робота*хирурга — руку, которая была предназначена для разрезания живых тканей, — лежащую на столе в полном спокойствии. Сконструирована она была великолепно. Пальцы были достаточно длинные и топкие, постепенно суживающиеся к дистальным фалангам. Пальцы были изогнуты с выдающейся художественной красотой, изогнуты столь изящно и функционально, что он мог легко представить себе, как они держат скальпель, выполняют различные манипуляции; он чувствовал, как точно хирург может владеть своей кистью и что происходит все это в абсолютной гармонии; хирург и скальпель сливались в единый удивительный механизм.
Азимов (Asimov) и С илверберг (Silverberg), «Человек%робот», 1992 [I]
На сколько веков вперед уводит нас от действительности картина, описанная
вприведенном выше отрывке из известного произведения? Будем ли мы когда* либо вверять свои жизни машинам и механизмам, способным выполнять повседневные обязанности человека так же, как автоматизированные линии* роботы уже заменили рабочих на заводах и фабриках во многих ситуациях? Задача этой главы — не размышление о возможных достижениях будущего.
Вэтой главе отражена история развития роботов и показаны тс преимущества, которые появляются в пашей жизни вместе с фундаментальными изменениями
вхирургии.
История
Популярный образ роботов пришел к нам из средств массовой информации, и особенно из фильмов, таких как «Звездные войны» и «Терминатор», хотя в действительности мозг человека фантазировал о создании подобных механизмов в течение тысячелетий. В греческой мифологии рассказывается о механическом страже, созданном Дедалом для короля Миноса. Его задачей было каждый день патрулировать весь остров для обнаружения и задержания появляющихся там чужеземцев. В 18*й книге «Илиады» Гомер писал об искус*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
