3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf2 8 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
плевру невозможно отделить от подлежащей ткани легкого. Относительно легко можно отделить только диафрагмальную плевру от периферической мышечной части диафрагмы. При попытках отделить плевру от большей части средостения имеется опасность повреждения сосудов и нервов, поэтому еще раз хочется подчеркнуть, что диафрагмальный нерв является анатомическим ориентиром, определяющим заднюю границу любых лечебных манипуляций на плевре. Сверху париетальная плевра покрывает иадплевральпую мембрану [так называемую фасцию Сибсона (Sibson)] или сливается с ней. Во время операции хирургу бывает достаточно трудно отдифференцировать в грудной клетке фасцию Сибсона как отдельную пластинку, однако позади нее проходят ствол плечевого сплетения (plexus brachialis) и п одклю чи чн ы е артерия (a.subclavia) и вена (v.subclavia). Париетальная плевра может быть отделена от подлежащих тканей грудной стенки достаточно легко в любом месте се вогнутой поверхности. Под непосредственным контролем зрения с использованием только одного порта в грудную клетку через отдельный разрез можно ввести тупой инструмент и, приподнимая им париетальную плевру, можно легко войти в слой и отделять плевру на любом протяжении. После этого отделенную от подлежащих тканей плевру можно иссечь без особого труда и практически бескровно. При этом в области верхушки необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить анатомические образования, расположенные сразу выше надплевральной мембраны (см. ранее). Сзади и медиально на этом уровне проходят шейная симпатическая цепочка и нижний шейный (звездчатый) ганглий, расположенный между основанием, поперечного отростка VII шейного позвонка и шейкой I ребра.
При отсутствии какой*либо патологии со стороны париетальной плевры плеврэктомия обычно выполняется достаточно легко, и пролегающие под листком плевры сосуды и нервы при этом обычно не повреждаются. Межреберные артерии (aa.intercostales), которые являются ветвями грудного отдела аорты, как правило, бывают видны под листком париетальной плевры в паравер* тебральпых канавках. Также можно видеть и межреберные вепы (vv.inter* costales), сопровождающие межреберные артерии и вливающиеся в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены. С правой стороны достаточно легко идентифицируется непарная вена, которая проходит вдоль тел позвонков, поворачивает кпереди па уровне IV грудного позвонка, пересекает пищевод и трахею сразу выше основания правого главного бронха и впадает в верхнюю полую вену (v.cava superior). Межреберные нервы (nn.intcrcostaies) выходят из межпозвоночных отверстий и проходят в составе межреберного сосудисто*нервного пучка с каждой стороны. Спереди, рядом с латеральным краем грудины с каждой стороны, проходят внутренние грудные артерии (aa.thoracica interna) и сопровождающие их вепы (vv.thoracica interna). Внутренние грудные артерии отходят от подключичных артерий, однако на расстоянии приблизительно 2— 3 см от их начала они скрываются в окружающей жировой ткани. Тем не менее внутренние грудные артерии обычно также бывают хорошо видны, равно как и их ветви. Латерально от внутренних грудных артерий отходят веточки к межреберным мышцам, медиально — перфорирующие ветви, которые пронизывают грудные мышцы (mm.pectorales). Кроме того, от внутренних грудных артерий отходят также медиастииальпые и перикардиальпые ветви, из которых первая ветвь, перикардиально*диафраг* мальиая артерия (a.pericardiacophrcnica) достаточно большого размера. На уровне диафрагмы внутренняя грудная артерия переходит в верхнюю надчревную артерию (a.cpigastrica superior).
ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ |
289 |
Глубже от медиастинальной плевры с правой стороны проходит непарная вена. Грудной лимфатический проток при торакоскопии не виден, по место его расположения можно определить ниже. Он входит в грудную клетку через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь между задпелатеральными участками вогнутой поверхности дуги аорты и грудными позвонками, медиально от непарной вены и сзади от пищевода. Как правило, хотя иногда бывают различные отклонения, на уровне тела V грудного позвонка грудной лимфатический проток поворачивает влево и проходит глубже в средостении позади пищевода. Обычно грудной лимфатический проток не бывает виден, но если отпрепарировать жировую клетчатку между пищеводом, непарной веной и телами грудных позвонков сразу выше диафрагмы, то в этой области в большинстве случаев проток можно обнаружить. Однако примерно у 3% индивидов вместо одного крупного лимфатического протока имеются несколько мелких канальцев, которые, кроме того, могут проходить в различных направлениях. Правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) в верхней его части между трахеей и пищеводом обычно не бывает виден, равно как и его возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus recurrens dexter). Правый блуждающий нерв можно увидеть глубже, под медиастинальной плеврой, в том месте, где он проходит сзади от основания правого главного бронха к стенке пищевода. Левый блуждающий нерв (n.vagus ainister) у пациентов с пониженной массой тела можно увидеть при вхождении его в грудную клетку между левой общей сонной (a.carotis communis sinistra) и подключичной (a.subclavia) артериями. Он пересекает дугу аорты и исчезает позади корня легкого. Место отхождения левого возвратного гортанного нерва (n.laryngeus recurrens sinister) можно видеть на уровне нижней поверхности дуги аорты. Сам левый возвратный гортанный нерв обычно при этом не виден.
Легкие
Легкие, полностью заполненные воздухом, занимают всю плевральную полость. Поэтому для доступа в плевральную полость при выполнении каких* либо торакоскопических оперативных вмешательств необходимо, чтобы легкое было в спавшемся состоянии, поскольку грудная стенка (реберный каркас), в отличие от передней брюшной стенки, ригидна и не поддается растяжению. Добиться спадения легкого можно при введении в плевральную полость углекислого газа, однако, поскольку пациент при этом находится на искусственной вентиляции легких, доступ для выполнения различных манипуляций в плевральной полости все*таки будет ограничен. Более того, поскольку реберный каркас является достаточно жестким, избыточное давление углекислого газа в плевральной полости может приводить к смещению средостения в противоположную сторону, создавая ситуацию, аналогичную напряженному пневмотораксу. Наиболее приемлемый способ искусственной вентиляции легких при выполнении торакоскопических операций — это вентиляция одного легкого. Используя двухпросветную эндотрахеальную трубку, анестезиолог может изолировать одно легкое, исключив второе из системы вентиляции. В подобном случае при комбинации незначительного ателектаза и умеренного сдавления легкого со стороны хирурга легкое спадается в достаточной степени для того, чтобы обеспечить хороший доступ ко всем областям, кроме корня легкого, где оно фиксировано сосудами и бронхами.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 9 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ
Согласно классическому описанию правое легкое состоит из трех долей. Практически же горизонтальная щель между верхней и средней долями часто выражена не полностью и иногда вовсе отсутствует. Однако среднедолевой бронх всегда берет свое начало отдельно и па некотором расстоянии от верх* недолевого бронха. Поэтому среднедолевой бронх не является аналогом язычкового бронха, находящегося слева, хотя и имеет похожее анатомическое расположение. Косая щель, разделяющая верхнюю и нижню ю доли, более постоянная структура, однако и она иногда может быть выражена не полностью, особенно по задней поверхности. Горизонтальная щель берет свое начало ниже косой щели и проходит кпереди. Торакоскопичсский порт, введенный в плевральную полость через шестой межреберный промежуток по средиепод* мышечиой линии, располагается достаточно близко от места начала горизонтальной щели. Почти у всех пациентов достигается хороший доступ из этого порта к горизонтальной щели, даже если она выражена полностью . Никакие неинвазивные исследования, включая современные методики компьютерного томографического сканирования с очень высокой разрешающей способностью, не в состоянии определить протяженность и выраженность междолсвых щелей. Иногда доли легкого между собой могут быть связаны только тонкими бессосудистыми спайками, а иногда между ними может существовать сложная сеть междолевых артерий, вен и броихиолярных и альвеолярных связей, при которых точную границу между долями установить достаточно трудно. Поэтому, если необходимо идентифицировать все образования, входящие в состав корня легкого, хирург должен выделять междолевые щели полностью, часто при помощи достаточно упорной препаровки тканей. В области верхушки треугольника, образующегося при отклонении горизонтальной щели от косой (рис. 18.3), проходит легочная артерия (a.pulmonalis) и расположены несколько лимфатических узлов, которые находятся между артерией и промежуточным бронхом, пролегающим глубже и слегка кзади от артерии. Иногда ветвь верхней легочной вены (v.pulmonalis superior), дренирующая задний сегмент верхней доли, пересекает легочную артерию, проходя более поверхностно, однако такой вариант топографии встречается нечасто. В этом месте (в вершине треугольника) от легочной артерии спереди обычно отходит ветвь (или ветви) к средней доле и сзади своеобразная «возвратная» ветвь к заднему сегменту верхней доли. Основной сосуд (легочная артерия) в этом месте проходит в
Задняя восходящая |
|
сегментарная артерия |
Среднедолевые артерии |
|
Среднедолевой бронх |
Верхушечная |
|
сегментарная артерия |
Среднедолевая вена |
|
Переднемедиальная |
|
базальная |
|
сегментарная артерия |
Рис. 18.3. Анатомические образования, проходящие у основания щели правого легкого.
ПЕРИКАРД, ПЛЕВРА И ЛЕГКИЕ |
291 |
каудалыюм направлении и кзади и затем делится па сегментарные ветви, идущие к нижней доле. Верхушечная (апикальная) ветвь иногда берет свое начало достаточно близко от «возвратной» ветви, по всегда более дисталыю. Анатомия лимфатических узлов в междолевой щели менее предсказуема, за исключением одного, который расположен сразу ниже средпедолсвой артерии. Глубже этого лимфатического узла проходит средпедолсвой бронх. При препаровке легочной артерии кзади в междолевой щели можно идентифицировать промежуточный и нижнедолевой бронхи, которые также можно увидеть и сзади (см. далее).
Верхний полюс корня легкого смещается, если сдвинуть легкое вниз. Основной ствол легочной артерии отходит от сердца сразу позади верхней полой вены (v.cava superrior). Затем легочная артерия отдаст различное число (обычно две) верхушечных (апикальных) ветвей, которые отходят от верхней ее поверхности и могут быть отсечены от основного ствола артерии без особого труда. Другие ветви легочной артерии могут отходить от нее между апикальными и «возвратной» ветвями, подходя к междолевой щели. Эти ветви бывает достаточно сложно идентифицировать, поскольку они скрыты тканью легкого. Для того чтобы их обнаружить, нередко бывает необходимо пересечь верхушечные ветви и проходящую выше вену. Верхняя легочная вена (v.pulmonalis superior) расположена спереди от всех остальных анатомических образований, проходящих в верхнем полюсе корня правого легкого. Она также проходит несколько каудально от легочной артерии и входит в перикард сразу кзади от правого предсердия на уровне верхней полой вены. Сзади от артерии расположено основание правого главного бронха. Вокруг бронха обычно можно увидеть большое число лимфатических узлов. Некоторые из них расположены в желобке между бронхом и артерией на различном протяжении вплоть до места отхождения апикальных ветвей. Большая группа лимфатических узлов расположена на верхней поверхности бронха, в углу, образованном непарной (v.azygos) и нижней полой венами у места их слияния. Эта группа трахеоброи* хиальных лимфатических узлов, расположенных у основания бронха, очень важна для клиницистов и по классификации может быть отнесена скорее к медиастинальным лимфатическим узлам, чем к лимфатическим узлам корня легкого. Подобным же образом лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности бронха, могут сливаться с субкаринальными (расположенными под килем трахеи в углу между двумя бронхами) лимфатическими узлами, другой группой медиастинальных лимфатических узлов. Различия между лимфатическими узлами корня легкого и средостения имеют большое значение при определении прогноза и стадировании (по международной классификации TNM) карциномы бронхов, однако в клинической практике эти анатомические различия, указанные выше, определяются достаточно произвольно.
Кзади и несколько глубже правого главного бронха расположен пищевод. Иногда хирургу бывает достаточно сложно проникнуть в клетчаточпое пространство между трахеей сверху и правым главным бронхом. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой стенки пищевода или, что более важно, заднюю мембраноз* ную стенку трахеи или бронха. Основание правого верхнедолевого бронха можно идентифицировать достаточно легко по задней поверхности корпя легкого, если сдвинуть легкое вперед от главного бронха. Правый главный бронх короткий по данным многих руководств по анатомии, короче 2,5 см. Препаровку правого главного бронха в дистальиом направлении можно выполнять
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 9 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
позади ворот легкого. Промежуточный бронх очень короткий, его длина около 1 см; ориентиром его окончания служит апикальная (верхушечная) сегментарная ветвь пнжнедолевого бронха, расположенная на задней поверхности промежуточного. Нередко спереди в этом же самом месте, только слегка прокси* малы*iee, берет свое начало среднедолевой бронх.
Единственное анатомическое образование, которое следует идентифицировать у нижнего полюса корня правого легкого, — это нижняя легочная вена (v.pulmonalis inferior). Ее можно увидеть после пересечения легочной связки и сдвигания легкого кверху. Нижняя легочная вена лежит спереди от основания легочной связки, где первая фиксирована к перикарду и левому предсердию. Если верхняя, средняя и нижняя ветви нижней легочной вены сливаются эк* страперикардиально, то общий ствол вепы будет расположен спереди от всех остальных образований корня легкого в положении, которое обычно занимает среднедолевая ветвь вены. Поэтому препаровку ее ветвей необходимо выполнять интрапульмоиарно и при этом следует помнить, что артерии легкого имеют интралобарпый (внутридолевой), а вены — интерлобарный (междолевой) ход.
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Анатомия левого легкого несколько проще, чем правого. Левое легкое состоит только из двух долей, но косая щель имеет такой же ход, как и справа, поэтому место введения порта в шестом межреберном промежутке по среднеподмышеч* ной линии также достаточно удобно для хорошего осмотра всего легкого. Сосуды в междолевой щели обычно проходят путь, равный приблизительно Чъ их длины, начиная от места их образования (рис. 18.4). Как и с правой стороны, косая междолевая щель нередко бывает выражена не полностью . Особенно часто она отсутствует на задней поверхности легкого. Легочная артерия (a.pulmonalis) и ее ветви почти всегда являются первыми анатомическими образованиями, попадающими в поле зрения при лапароскопии, поскольку аберрантные вены слева встречаются достаточно редко. Артерия проходит в каудальном направлении и слегка кпереди. Ветвь к верхушечному (апикальному) сегменту нижней доли обычно отходит от легочной артерии раньше язычковой ветви, бывает достаточно короткая и перекрывается своим сегментом. Язычковая ветвь, как правило, бывает одиночной и проходит кпереди и
Рис. 18.4. Анатомические образования, проходящие у основания щели левого легкого.
ПЕРИКАРД, П Л Е В Р А И ЛЕГКИЕ |
293 |
кверху. Иногда имеется добавочная ветвь, отходящая от передней базалыюй сегментарной ветви нижпедолсвой артерии. Эта добавочная ветвь берет свое начало значительно ниже язычковой ветви в области междолевой щели. Банальные сегментарные ветви могут отходить от основного ствола артерии в толще ткани легкого или в междолсвой щели. Место деления левого главного бронха на верхнедолевой и пижпедолевой бронхи расположено в междолсвой щели глубже артерии. В этом месте обычно обнаруживаются несколько междолевых лимфатических узлов. Вели артерию отвести кзади, то можно увидеть место деления левого главного бронха. Кроме того, па этом уровне спереди можно увидеть и сам левый главный бронх, однако для этого обычно бывает необходимо пересечь верхпедолсвую вену.
В области верхнего полюса корня левого легкого спереди проходит легочная артерия. Длина се экстраперикардиального отдела больше, чем длина правой легочной артерии, вследствие отсутствия здесь верхней полой вены (v.cava superior). Выше легочной артерии расположена дуга аорты, с которой легочная артерия связана артериальной связкой, являющейся остатком артериального протока. Артериальная связка представляет собой плотное фиброзное образование, расположенное более или менее вертикально между легочной артерией и дугой аорты. Для того чтобы получить доступ к интраперикардиальной части легочной артерии, артериальную связку (lig.artcriosum) необходимо пересечь. Возвратная гортанная ветвь (n.laryngeus rccurrens) левого блуждающего нерва (п.vagus sinister) берет начало па уровне вогнутой поверхности дуги аорты и проходит сразу глубже артериальной связки (lig.arteriosum). В субаорталыюй ямке, которая представляет собой пространство между верхней поверхностью легочной артерии и нижней поверхностью вогнутости дуги аорты, расположен лимфатический узел, который относится к группе медиастинальпых (см. ранее). Верхушечные ветви легочной артерии обычно легко обнаружить, хотя передняя ветвь может пролегать очень близко к верхней легочной вене (v.pulmonalis superior). Добавочная ветвь легочной артерии, идущая к нижней доле, нередко берет свое начало сзади, сразу спереди от места отхождения апикальной сегментарной ветви. Эту добавочную ветвь обычно можно увидеть в заднем отделе междолевой щели. Кзади от основного ствола левой легочной артерии (a.pulmonalis sinistra) проходит левый главный бронх. Он по крайней мере в 2 раза длиннее правого главного бронха и с левой стороны доступ к килю трахеи значительно труднее, поскольку последний расположен глубоко под дугой аорты. На верхней поверхности левого главного бронха расположена группа левых трахеоброихиальных лимфатических узлов, которые могут распространяться вплоть до субаорталыюй ямки. Глубже левого главного бронха проходит пищевод. В проксимальных отделах пищевод и бронх расположены близко друг к другу, но затем бронх отклоняется вперед и латерально, расстояние между ним и пищеводом увеличивается, и в дистальных отделах их гораздо легче отделять друг от друга. Осмотреть основание левого главного бронха не всегда просто, поскольку оно расположено глубоко в средостении. Обычно для того чтобы достичь киля трахеи с левой стороны, необходимо оттягивать бронх со значительной силой. Верхняя легочная вена расположена впереди от всех остальных образований в верхнем полюсе корня легкого и проходит слегка каудальнее легочной артерии. В клетчаточпое пространство между веной и артерией сзади и слева хирургу проникнуть нелегко вследствие наличия там утолщенной складки перикарда, которая является нижним краем поперечного синуса и представляет собой фиброзный остаток левой верхней полой вены. Эту складку иногда называют складкой Маршалла.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 9 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Как и с правой стороны, нижний полюс корня левого легкого подходит к легочной связке и нижней легочной вене (v.pulmonalis inferior), которая располагается спереди от основания связки. Верхняя поверхность нижней легочной вены отделена от нижисдолсвого бронха соединительной тканью и лимфатическими узлами.
Позади и глубже легочной связки расположен дистальиый отдел грудного отдела пищевода.
Торакоскопический доступ
Основное различие между доступами в грудную и брю ш н ую полости при выполнении малоинвазивных операций состоит в том, что грудная клетка имеет прочный и ригидный реберный каркас. Это даст определенные преимущества, поскольку после спадения легкого не требуются ни иисуффляция газа в плевральную полость, ни герметичные порты. Недостатками такого реберного каркаса являются, во*первых, ограничение выбора мест введения троакаров (их можно вводить в плевральную полость только через межреберные промежутки) и, во*вторых, невозможность изменить коническую форму грудной клетки. При планировании торакоскопических операций хирург всегда должен четко представлять себе эти анатомические особенности.
Межреберные промежутки спереди всегда шире, чем сзади. Латеральный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), является самой задней точкой, до которой еще можно вводить порты в плевральную полость. В этом месте ширина межреберного промежутка у взрослого человека среднего телосложения становится менее 10 мм . Спереди, на уровне перехода кост*
Ребро
Сосудисто]нервный пучок
Межреберные мышцы
Межреберная вена Межреберная артерия
Межреберный нерв
Р и с . 18.5. А н а т о м и я м е ж р е б е р н о г о п р о м е ж у т к а .
глава 19
Симпатическая цепочка
Эндрю Мастере, Джон А.Ренни (Andrew Masters, John A.Rennie)
Введение
Судомоторные и вазомоторные пути к коже верхних конечностей, которые ответственны за потоотделение и кожную вазоконстрикцию, регулируются грудным отделом симпатической нервной системы. Хирургическое прерывание грудной симпатической цепочки приводит к тому, что кожа верхних конечностей становится теплой и сухой. Единственным абсолютным показанием к этой операции является первичный гипергидроз. К относительным показаниям относится болезнь Рейно, при которой хорошие результаты могут быть получены
всроки от 6 до 12 мес после операции. Кроме того, симпатическая денервация
вкакой*то степени эффективна при тяжелых иш емических нарушениях у лиц
сболезнью Бюргера и при некоторых видах посттравматической патологии верхних и нижних конечностей, например каузалгии.
Анатомия грудной симпатической цепочки
Грудная симпатическая цепочка представляет собой продолжение шейного симпатического ствола и переходит в поясничную симпатическую цепочку как раз в том месте, где последняя проходит позади дугообразной связки диафрагмы. Грудная симпатическая цепочка располагается латеральиее всех остальных анатомических образований заднего средостения. Она состоит из ! 1 или 12 ганглиев, соединенных между собой вертикально проходящими нервными волокнами и покрытых париетальной плеврой. Направляясь вертикально вниз от шейной симпатической цепочки, грудная цепочка пересекает шейку I ребра, головки II— X ребер и тела XI и XII грудных позвонков.
11реганглионарныс симпатические волокна, обеспечивающие симпатической иннервацией верхние конечности, берут свое начало от нейронов бокового столба спинного мозга на уровне от 2*го до 9*го грудного сегмента спинного мозга. Миелинизированиые волокна, отходящие от этих сегментов, покидают спинной мозг в составе соответствующих спинномозговых нервов и подходят к симпатической цепочке в виде белых соединительных ветвей. Эти волокна могут либо сразу оканчиваться в синапсах соответствующих множественных ганглиев, либо проходить вверх и вниз в составе симпатической цепочки, оканчиваясь в синапсах выше и ниже этого уровня. Немиелинизнроваппыс
