6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гомогенизация. Плотный материал в условиях соблюдения стерильности измельчают и гомогенизируют в 0,5–1,0 мл изотонического раствора. Постепенно доводят объем изотонического раствора до 4–5 мл. Полученную массу отстаивают 1–2 мин. Затем надосадочную жидкость центрифугируют готовят мазок.

Ситуационная задача 1.

Перечислить все диагностические материалы, позволяющие производить диагностику туберкулеза легких. Перечислить методы обработки этих материалов и расставить их в порядке убывания эффективности.

Комментарии к задаче 1.

Наиболее информативными с точки зрения диагностики туберкулеза легких являются следующие диагностические материалы: мокрота, индуцированная мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, промывные воды бронхов, браш-биопсия бронхов, биопсийные материалы тканей легких, содержимое каверны, плевральная жидкость, экссудаты и транссудаты легких, у детей – промывные воды желудка и мазки зева.

Методы обработки этих материалов в порядке убывания эффективности исследования: NALC-NaOH (N-aцетил-L-цистеин- гидроксид натрия) с конечной концентрацией NaOH 1%; обработка материала по методу Петрова, 10% раствор трехзамещенный фосфорнокислый натрий, бензалкониум хлорид тринатрий фосфата, содержимое каверн – 6% раствор серной кислоты.

Заключительная часть (5 мин)

Подводя итог, обращается внимание слушателей, на основные принципы и правила сбора, транспортировки, обработки и хранения диагностических материалов. Необходимо подчеркнуть важность контроля за сбором и доставкой материалов – важным преаналитическим этапом. Следует также обратить внимание на меры инфекционного контроля при проведении перечисленных процедур, а также меры, исключающие кросс-контаминацию образцов во время их предварительной обработки.

Рекомендуемая литература

1.Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. и соавт. Основные проблемы региональных бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – №5. – С. 29–35.

258

2.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 11.

3.Приказ МЗСР РФ от 29.12.2010 г. №1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».

4.Пузанов В., Катулина Н., Гуськов П. и соавт. Факторы, определяющие эффективность верификации туберкулеза лабораторными методами в учреждениях общей лечебной сети // Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких». – 2006.

– С. 63–64.

5.Пузанов В., Полоцкий В., Кульпина Т. и соавт. Качество диагностического материала как маркер адекватности преаналитического этапа // Пульмонология. Сб.тезисов, 15й нац. конгресс по болезням органов дыхания. – 2005. – т. 689. – С. 189.

6.Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» (СП1.3.2322-08).

7.Федеральные санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I–IV групп патогенности» (СП 1.2.036-1995).

8.Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. М.И. Перельмана. – М., 2007.

9.Kantor I.N., Kim S.J., Frieden T. et al. Laboratory Services in Tuberculosis Control. Parts I–II. – 1998. – Switzerland, Geneva, WHO.

10.Kent P.T., Kubica G.P. Public Health Mycobacteriology. A Guide for the Level III Laboratory. Centers for Disease Control. – 1985. – 207 pp.

11.Laboratory services in tuberculosis control. Part I: Organization and management. – 1998. – 64 pp.

12.Laboratory services in tuberculosis control. Part III: Culture. – 1998.

– 96 pp.

13.The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. IUATLD. – 1998, 110 pp.

Материально-техническое обеспечение

Флип-чарт, маркеры, фломастеры, бумага А4, раздаточные материалы (ситуационные задачи, др. материалы), мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

259

Тема 3.4. «Обеспечение качества культуральных исследований»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

•Обеспечение качества сбора диагностического материала;

•Внутрилабораторный контроль качества деконтаминации;

•Внутрилабораторный контроль качества приготовленных яичных сред;

•Внутрилабораторный контроль качества предварительной идентификации и видового определения микобактерий;

•Внешний контроль качества культуральных исследований;

•Федеральный внешний контроль качества

Цель семинара – обсуждение со слушателями основных требований к качеству лабораторной диагностики туберкулеза и достоверности результатов исследований. Пути их достижения.

Семинар проводится в интерактивной форме. Ведущий семинара проводит опрос слушателей о тех мерах контроля качества, которые реализуются в их лабораториях. Обсуждаются достаточность этих мер для достижения достоверных результатов исследований.

		Вводная часть (5–10 мин)
			Ведущий знакомит слушателей с вопросами, поднимаемыми
		на семинаре:
		• оценка качества поступающих проб;
		•	контроль за соблюдением рецептуры и методики приготовле-
			ния реагентов и основ питательных сред и пр.; сроков их хра-
			нения,
		• правил и сроков хранения реагентов и основ питательных сред
	РЕКОМЕНДАЦИИ		и пр.;
		•	наблюдения за методическими приемами при приготовлении
			питательных сред;
		• проверка правильности учета и регистрации результатов;
		• организация рабочих мест и настройки оборудования.
			Дополнительными методами являются:
	МЕТОДИЧЕСКИЕ	• культивирования контрольных лабораторных штаммов;
		• оценка ростовых свойств питательных сред;
		•	выборочный контроль и сверка результатов культивирования
			(данные рабочих журналов) и зарегистрированных результатов;

260

• статистический анализ чувствительности и специфичности используемых методик.

Ведущий семинара обращает внимание слушателей, что качество работы должно обеспечиваться мероприятиями в соответствии с разработанной и утвержденной в лаборатории программой контроля качества.

Основная часть (30 мин)

С целью контроля качества исследований еженедельно и ежемесячно обобщаются и анализируются полученные данные в лаборатории по всем разделам работ. Отслеживаются доля положительных результатов, проводится анализ отклонений от средних показателей.

Вторая часть темы семинара посвящена обсуждению внешней оценке качества лабораторных исследований, которая позволяет своевременно выявить недостатки в работе лабораторий, оказать им организационно-методическую и консультативную помощь, выработать адекватные рекомендации по устранению обнаруживаемых ошибок и совершенствованию используемых методик.

Внешнюю оценку качества лабораторных исследований осуществляют лаборатории II, III и IV уровней в соответствие с соподчиненностью.

На федеральные и региональные референс-лаборатории совместно с Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований Минздрава России возложены следующие функции:

Контроль правильности регистрации исследований. Все результаты исследования для каждого больного заносятся в компьютерную базу данных и/или картотеку. При ведении рабочих журналов следует периодически делать выборочную сверку записей результатов в таких журналах и данными, занесенными в картотеку. Правильность ведения регистрационных журналов, картотеки, своевременность выдачи результатов должна регулярно контролироваться руководителем лаборатории.

При проверке регистрационных журналов руководитель лаборатории ежемесячно должен мониторировать такие индикаторы, как: количество проведенных исследований; доля контаминированных посевов; доля положительных результатов; доля образцов, исследование которых методом микроскопии дало положительный результат, а методом посева – отрицательный. Отклонения этих показателей от среднестатистических для данной лаборатории

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

261

		должны своевременно выявляться, их причины анализироваться,
		и при выявлении недостатков в проведении исследования (вклю-
		чая недостатки на преаналитическом этапе) они должны исправ-
		ляться. Эффективность мероприятий по исправлению недостатков
		должна контролироваться. Хранение всех документов не менее 2
		лет.
		Улучшение качества исследований. Мероприятия по улучше-
		нию качества можно подразделить на административные, направ-
		ленные на совершенствование методической базы, улучшение ка-
		чества реактивов, расходных материалов, оборудования и его
		обслуживания, на поддержание и повышение квалификации пер-
		сонала.
		Административные мероприятия по улучшению качества
		должны быть направлены на более рациональное распределение
		обязанностей и организацию выполнения исследований. Руковод-
		ство лаборатории должно проводить регулярный пересмотр при-
		меняемых методик с учетом их соответствия действующим мето-
		дическим указаниям для повышения их эффективности в
		соответствии с требованиями клиники и уровнем финансирования
		лаборатории.
		В рамках обеспечения качества исследований в лаборатории
		должно регулярно поверяться лабораторное оборудование, усло-
		вия поставки реактивов и расходных материалов. Руководство ла-
		боратории совместно с администрацией медучреждения должно
		формировать требования к оборудованию, расходным материалам
		и реактивам, необходимым для проведения исследований, к усло-
		виям их поставки, а также требования к организациям, проводя-
		щим установку и техническое обслуживание оборудования.
		Для поддержания и повышения квалификации персонала не-
		обходимо проведение его обучения стандартизованным методам
	РЕКОМЕНДАЦИИ	исследования, планированию и организации работы лаборатории,
		технике безопасности при работе с инфекционным материалом.
		Утвержденные правила проведения ВЛК и ВОК, регистрация ме-
		роприятий по улучшению качества и их эффективности, правила
		закупки, хранения, использования и списания оборудования, ре-
		активов и расходных материалов должны быть представлены в ла-
	МЕТОДИЧЕСКИЕ	бораторной программе по обеспечению качества. Решения о пе-
		ресмотре критериев качества на основании вышеперечисленных
		мероприятий должны документироваться и фиксироваться лабо-
		раторной программе по обеспечению качества. В этом случае
		должна быть оформлена новая версия этого документа.

262

Ситуационная задача

Выявление микобактерий туберкулеза в диагностическом материале

При подсчете высеваемости среди диагностических больных этот показатель составил 52%. При подсчете выявляемости микроскопией среди этих же больных этот показатель составил 49%. Визуальный контроль сред после процедуры посева выявил сильное изменение цвета питательной среды. Перечислить основные проблемы в технологии культивирования МБТ в этой лаборатории и пути их решения.

Комментарии к задаче

Следует уточнить, для какой группы больных рассчитаны статистические показатели выявляемости. Если это впервые выявленные больные, то показатели высеваемости ниже на 15–20%, несмотря на то, что высеваемость выше результативности микроскопии. Судя по сильному изменению цвета питательной среды после посева, нарушена обработка диагностического материала – инокулят имеет смещенный показатель pH.

Для решения проблемы сначала необходимо добиться более точного соблюдения нейтрализации кислотности осадка обработанного материала. Для этого убеждаются, что нейтрализующий буфер приготовлен правильно и из нужных реактивов. При деконтаминации проверяют соотношение объемов диагностического материала (1:1) и деконтаминирующего раствора. При нейтрализации буфером проверяют допущенные соотношения буфера и раствора деконтаминант/материал (1:5).

На втором этапе, для того, чтобы убедиться, что обработка материала происходит должным образом, проверяют ростовые свойства питательной среды и потери в жизнеспособности лабораторной тест-культуры МБТ после предварительной обработки ее перед посевом. Делают разведение суспензии от 105 до 103 и проводят обработку суспензий. Посев производят как исходной суспензии, так и после обработки. В результате жизнеспособность культуры должна снизиться не более чем в 10 раз.

Заключительная часть (5 мин)

Обеспечение качества лабораторных исследований является обязательным разделом работы в лаборатории. Успех применения контроля качества обеспечивается:

• регулярным его применением в лабораторном подразделении;

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

263

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•правильно обученными, заинтересованными и ответственными работниками;

•рациональным применением регламентированных методов;

•анализом допущенных ошибок и немедленным их исправлением.

Рекомендуемая литература

1.Национальное руководство ФТИЗИАТРИЯ. Под общей ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 512 с.

2.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложения 9, 11.

3.Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза. // Справочник заведующего КДЛ. – 2008. – №12. – С. 17–28.

4.Collins C.H., Grange J.M., Yates M.D. Tuberculosis Bacteriology. 2nd ed. Organization and Practicе. Oxford: ButterworthHeinemann,1997.

5.Kent P. T., Kubica G. P. Public health mycobacteriology: guide for the level III laboratory. Atlanta, GA, USA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, 1985.

6.Laboratory services in tuberculosis control. Part I: Organization and management. – 1998. – 64 pp.

7.Laboratory services in tuberculosis control. Part III: Culture. – 1998.

–96 pp.

8.Petersen K.F. Methods for internal quality control in the mycobacteriology laboratory // Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg. – 1983. – Vol. 255. – P. 503–510.

9.Puzanov V., Golyshevskaya V., Popov S., Danilova I., Kluge H., Jakubowiak W. External quality assessment programs of bacteriological diagnosis of TB in Russia: challenges and adjustments, introduction and development// Пульмонология, 2004. Supplement, Abstract book, 3-rd Congress of European region IUATLD. – Vol. 267.

–P. 73.

10.Rieder H.L., Van Deun A., Kam K. M. et al. Priorities for tuberculosis bacteriology services in low income countries. 2nd ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2007.

11.Shinnick T M, Iademarco M F, Ridderhof J C. National plan for reliable tuberculosis laboratory services using a systems approach. Recommendations from CDC and the Association of Public Health Lab-

264

oratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services // MMWR Recomm Rep. – 2005. – Vol. 54. – P. 1–12.

12.Tenover F.C., Crawford J.T., Huebner R.E., Geiter L.J., Horsburgh C.R. Jr, Good R.C. The resurgence of tuberculosis: is your laboratory ready? // J Clin Microbiol. – 1993. – Vol. 31. – P. 767–770.

13.The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. IUATLD. – 1998. – 110 pp.

14.World Health Organization Stop TB Department. Seventh meeting. Strategic and Technical Advisory Group for Tuberculosis (STAG-TB) report on conclusions and recommendations 2007. Geneva, Switzerland: WHO, 2007.

15.World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Culture. Part III. Geneva, Switzerland: WHO, 1998: 85 pp.

Материально-техническое обеспечение

Флип-чарт, маркеры, фломастеры, бумага А4, раздаточные материалы (ситуационные задачи, др. материалы), мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

265

		Тема 3.5. «Учет и отчетность при проведении культуральных
		исследований»
		Количество аудиторных часов – 1
		Примерный план семинарского занятия
		Вопросы, прорабатываемые на семинаре:
		• Учет и отчетность для лабораторий ПТУ.
		Цель семинара – дать представление об официальных формах
		учета и отчетности лабораторий для культуральных исследований
		при диагностике туберкулеза.
		Семинар проводится в виде круглого стола. Разбираются
		формы и перечень необходимой документации: лабораторных
		журналов, рабочих журналов для обеспечения культуральных ис-
		следований. Даются лабораторно-клинические ситуационные за-
		дачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую
		аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы.
		Вводная часть (5–10 мин)
		В вводной части семинара, с учетом контингента слушателей,
		может быть дан краткий обзор рекомендуемой учетной и отчетной
		документации, используемых при проведении исследований. Из-
		ложены общие правила ее ведения и хранения.
		Основные правила этого раздела работ изложены для лабора-
		торий ПТУ изложены в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г.
		(Приложение №10, 11).
		Основная часть (30 мин)
		Для обеспечения учета всех рабочих процедур культуральных
		исследований при диагностики туберкулеза требуются следующие
		документы, определяющие систему мер по управлению качеством:
	РЕКОМЕНДАЦИИ	• В руководстве по качеству – раздел, описывающий требования
		к исследуемому материалу.
		• В правилах ведения преаналитического этапа – правила сбора
		диагностического материала, маркировки образцов, условий
		хранения, консервации, транспортировки и выбраковки образ-
		цов, по приготовлению питательных сред, ведению учетной до-
	МЕТОДИЧЕСКИЕ	кументации.
		• В правилах ведения аналитического и постаналитического
		этапа – методики проведения исследований, методики оценки
		результатов, инструкции по проведению исследований, ин-
		струкции по интерпретации результатов исследования, порядке

266

и сроков выдачи результатов, ведения отчетной документации, хранения проб и последующего использования культур МБТ, систематическому анализу результатов работы, безопасному удалению отходов.

•Журнал внутреннего контроля качества.

•Журнал внутренних аудитов.

•Журнал инспекционных визитов и результатов внешней оценки качества исследований.

•Журнал регистрации технического обслуживания и использования оборудования.

На рабочих местах должны находиться:

•Журнал регистрации материала, собранного для исследований на туберкулез (в местах забора биоматериала).

•Направления на проведение исследований на туберкулез (в местах забора биоматериала и у клиницистов).

•Сопроводительный лист доставки диагностического материала для исследования на туберкулез (в местах забора биоматериала).

•Журнал по технике безопасности.

•Журналы по регистрации технического обслуживания и использования оборудования.

•Журнал регистрации результатов контроля качества.

Для процессов культуральных исследований (посев) для выделения микобактерий из диагностического материала (на плотных и жидких питательных средах с применением автоматических или полуавтоматических систем) на рабочих местах должны быть:

•Направление на культуральные исследования /тест на лекарственную чувствительность.

•Сопроводительный лист на культуры МБ для определения лекарственной чувствительности.

•Журнал регистрации микроскопических и культуральных исследований на туберкулез.

•Журнал регистрации исследований лекарственной чувствительности и определения вида выделенных культур.

•Журнал регистрации бактериовыделителей.

•Отчетные формы по результатам исследований.

•Журнал приготовления и контроля питательных сред.

•Журнал контроля работы стерилизатора воздушного.

•Инвентарный журнал коллекционных ПБА.

•Журнал обеззараживания ПБА.

•Журнал по идентификации микобактерий.

•Журнал регистрации аварий (СП 1.2.731.99г.).

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

267