6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_

			Инструкции для обеспечения лабораторной практики при прове-
		дении культуральных исследований:
		•	Инструкция по обеспечению и контролю соблюдения требова-
			ний биологической безопасности при работе с патогенными
			биологическими агентами III–IV групп патогенности.
		•	Инструкция по сбору диагностического материала для меди-
			цинского персонала – в местах забора материала.
		•	Инструкция по сбору мокроты для пациентов и персонала – в
			пунктах сбора мокроты и у клиницистов.
		•	Инструкция по дезинфекционному режиму.
		•	Инструкция о порядке транспортировки образцов.
		•	Инструкции по приготовлению сред и растворов.
		•	Инструкции по проведению исследований.
		•	Инструкции по оценке результатов.
		•	Инструкция по обеззараживанию и уничтожению отходов.
		•	Инструкция по подготовке лабораторной посуды.
		•	Инструкция по приготовлению растворов и питательных сред.
		•	Инструкция по проведению деконтаминации.
		•	Инструкция по оценке результатов посева.
		•	Инструкция по предварительной идентификации комплекса
			M.tuberculosis.
			Документы, относящиеся к преаналитическому этапу.
			В местах сбора диагностического материала должен вестись
		журнал регистрации материала, собранного для исследований на
		туберкулез. В журнале должно быть указаны:
		1. Номер по порядку: указывается номер собранного образца. Ве-
			дется непрерывная нумерация в течение календарного/отчет-
			ного года.
		2.	Дата сбора образца материала.
		3.	Информация, позволяющая однозначно идентифицировать па-
	РЕКОМЕНДАЦИИ		циента (из «Направления на проведение исследования»)
		4.	Информация о направившем на исследование материал медуч-
			реждении/ враче-клиницисте
		5.	Номер образца, который сдал пациент в рамках одного иссле-
			дования.
		6.	Вид собранного диагностического материал.
	МЕТОДИЧЕСКИЕ	7.	Фамилия, имя, отчество ответственного лица.
			В сопроводительном листе должно быть указано:
		1.	Номер по порядку для каждого сопроводительного листа начи-
			нается с № 1

268

2.Дата сбора образцов (выписывается из «Журнала регистрации материала, собранного для исследований на туберкулез»)

3.Информация, позволяющая однозначно идентифицировать пациента (из «Направления на исследования»)

4.Информация о направившем на исследование материал медучреждении/ враче-клиницисте

5.Вид диагностического материала в соответствии с «Направлением на проведение микроскопии».

6.Номер образца (выписывается из «Журнала регистрации материала, собранного для исследований на туберкулез»).

7.Фамилия и инициалы лица, доставившего материал в клиникодиагностическую лабораторию.

«Направление на проведение культуральных исследований на ту-

беркулез» должно содержать:

1.Информация, позволяющая однозначно идентифицировать пациента (из направления на исследование)

2.Информация о направившем на исследование материал медучреждении/ враче-клиницисте

3.Дата направления (вписывается день, месяц и год направления пациента на исследование).

4.Вид диагностического материала.

5.Цель исследования.

6.Информация об истории лечения пациента (новый случай до начала лечения, ранее леченый больной Тб).

7.Вид исследования.

8.Номер образца материала (заполняет работник, ответственный за сбор образцов материала)

9.Дата сбора образцов. Даты сбора образцов материала переносятся из формы «Журнал регистрации материала, собранного

для исследований на туберкулез».

10.Фамилия, имя, отчество и подпись работника, собравшего материал.

Могут быть дополнительные графы, которые утверждаются администрацией ЛПУ.

Дополнительно должен быть указан диагноз заболевания. В качестве вида исследования могут быть указаны: микроскопия (люминесцентная или по Ziehl-Neelsen), культуральное исследование, определение лекарственной чувствительности выделенной культуры и дифференциация культуры (до группы «комплекс микобактерий туберкулеза» или до вида микобактерий).

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

269

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отчет о результатах исследования содержит следующую информацию, вносимую уполномоченным сотрудником лаборатории:

1.Лабораторный номер. Каждому образцу присваивается свой лабораторный номер. Нумерация исследований непрерывная в течение календарного года.

2.Информация, позволяющая однозначно идентифицировать пациента (из направления на исследование)

3.Информация о направившем на исследование материал медучреждении/ враче-клиницисте. Если лаборатория обслуживает только одно учреждение, название учреждения можно не вписывать. Если данная лаборатория исследует диагностический материал, направленный из других лечебно-профилактических учреждений – ФАП, СУБ, СА и др. (далее ЛПУ), вписывается название ЛПУ, направившего материал на исследование.

4.Вид диагностического материала в соответствии с отметкой в «Направлении на проведение микроскопии».

5.Информация об истории лечения пациента (новый случай до начала лечения, ранее леченый больной Тб).

6.Цель исследования.

7.Результаты микроскопии в соответствии с приложением 11 Приказа №109 МЗ РФ.

8.Даты появления роста.

9.Интенсивность роста.

10.Результаты дифференциации/ видовой идентификации выделенной культуры.

11.Результаты исследования лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам (при обнаружении устойчивости должен быть указан спектр устойчивости).

12.Номер исследований для дифференциации/ видовой идентификации и/или лекарственной чувствительности выделенной культуры.

13.Все виды исследований визируются ответственными лицами за конкретный вид исследования (врачом-лаборантом).

Данные в отчет о результатах исследования вносятся из Журнала регистрации микроскопических исследований на туберкулез (см. ниже). Положительные результаты вписываются красными чернилами.

Заполненная форма передается в направившее материал на исследование учреждение или врачу-клиницисту.

Учет результатов исследований культуральным методом должен содержать следующую информацию:

270

1.Лабораторный номер исследования (один на каждый образец)

2.Результат исследования, включая данные об интенсивности роста каждой из питательных сред.

3.Графа для указания факта пророста культуры.

4.Результаты первичной идентификации (результаты микроскопии мазка из культуры с окрашиванием по Ziehl-Neelsen, сходство/несходства вида колоний с колониями микобактерий туберкулеза, пигментация, скорость роста: быстро растущие/медленно растущие).

5.Дата получения образца в лаборатории и дата обнаружении роста.

6.Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного за проведение исследования.

Каждый поступивший в лабораторию образец и результат его

исследования должен быть зарегистрирован в «Журнале регистра-

ции микроскопических и культуральных исследований на туберкулез»,

который должен содержать следующую информацию:

	1.	Лабораторный номер. Каждому образцу присваивается свой ла-
		бораторный номер. Нумерация исследований непрерывная в
		течение календарного года.
	2.	Информация, позволяющая однозначно идентифицировать па-
		циента (из направления на исследование).
	3.	Информация о направившем на исследование материал медуч-
		реждении/ враче-клиницисте. Если лаборатория обслуживает
		только одно учреждение, название учреждения можно не впи-	СЕМИНАРАМ
		сывать. Если данная лаборатория исследует диагностический
		материал, направленный из других лечебно-профилактических
		учреждений – ФАП, СУБ, СА и др. (далее ЛПУ), вписывается
		название ЛПУ, направившего материал на исследование.	К
	4.	Вид диагностического материала в соответствии с отметкой в
			МАТЕРИАЛЫ
		«Направлении на проведение микроскопии».
	5.	Информация об истории лечения пациента (новый случай до
		начала лечения, ранее леченый больной Тб).
	6.	Цель исследования.	МЕТОДИЧЕСКИЕ
	7.	Результаты микроскопии в соответствии с приложением 11
		Приказа №109 МЗ РФ.
	8.	Даты появления роста (для 2-х различных сред).
	9.	Интенсивность роста (для двух различных сред).
	10.Результаты микроскопии окрашенного по Ziehl-Neelsen мазка		2.
		из выделенной культуры (наличие/отсутствие способности к
			Раздел
		кислотоустойчивому окрашиванию).

271

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

11.Результаты дифференциации/ видовой идентификации выделенной культуры.

12.Результаты исследования лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам (при обнаружении устойчивости должен быть указан спектр устойчивости).

13.Номер исследований для дифференциации/ видовой идентификации и/или лекарственной чувствительности выделенной культуры.

14.Все виды исследований визируются ответственными лицами за конкретный вид исследования (врачом-лаборантом).

Ситуационная задача

В качестве задачи предлагается несколько демонстрационных слайдов с фотографиями направлений, страниц регистрационных журналов и выданных результатов исследований в клинику ЛПУ. Курсантам предлагается перечислить все недочеты и дать свои рекомендации и замечания по исправлению и ведению представленной документации в должном виде. Слушателям предлагается объяснить причины ведения документации в необходимом объеме и виде.

Комментарии к задаче

Документация должна нести информацию для клинических подразделений, для ведения контроля качества исследований в лаборатории и давать возможность формировать достоверные территориальные эпидемиологические показатели.

Заключительная часть (5 мин)

Подводя итог, обращается внимание участников семинара на значение и необходимость правил заполнения и ведения учетноотчетной документации в соответствии со стандартами, изложенными в упомянутых приказах. Качество ведения документации имеет значение не только для практического врача, но и с точки зрения государственной отчетности и формирования эпидемиологических показателей.

Рекомендуемая литература

1.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 10, 11.

2.Приказ МЗСР РФ от 2.10.2006г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».

272

3.Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза. // Справочник заведующего КДЛ. – 2008. – №12. – С. 17–28.

4.Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. – 1998. – 62 pp.

5.Laboratory services in tuberculosis control. Part III: Culture. – 1998.

– 96 pp.

Материально-техническое обеспечение

Флип-чарт, маркеры, фломастеры, бумага А4, раздаточные материалы (ситуационные задачи, др. материалы), мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

273

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОДУЛЬ 4. Лекарственная чувствительность микобактерий и методы ее определения

Тема 4.3. «Правила разведения препаратов и приготовление питательных сред»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

•Правила разведения противотуберкулезных препаратов

•Правила приготовления и хранения питательных сред для постановки тестов на лекарственную чувствительность МБТ.

Цель семинара – знакомство с правилами разведения противотуберкулезных препаратов и правилами приготовления и хранения питательных сред для постановки тестов на лекарственную чувствительность МБТ.

Семинар проводится в виде круглого стола. Разбираются основные правила приготовления питательных сред для постановки тестов на лекарственную чувствительность выделенных культур МБТ. Даются лабораторные ситуационные задачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы, а также материалы освоенные курсантами в процессе самоподготовки.

Вводная часть (5–10 мин)

В вводной части семинара излагаются понятия о чистых субстанциях, правила чтения химических формул, основные правила проведения взвешиваний сыпучих веществ малых объемов и правила разведения жидкостей.

Основные правила этого раздела работ изложены для лабораторий ПТУ изложены в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. (Приложение №11).

Основная часть (30 мин)

В основной части кратко знакомят слушателей со следующими разделами:

1.Патентность, чистота, активная основа ПТП

2.Растворитель для ПТП

3.Стерилизация

4.Критическая концентрация

5.Питательная среда, характеристика, требования

•Стабильность рН

•Продукты распада

•Липиды в желтке

274

• Другие компоненты

6.Хранение

Примеры приготовления питательных сред с противотуберкулезными препаратами Стрептомицин. Для определения лекарственной чувствитель-

ности к стрептомицину используют стрептомицина сульфат. По данным производителя активность стрептомицина сульфата составляет 750 мг в 1 г чистой субстанции.

Чтобы получить исходный рабочий раствор (а), содержащий в 1 мл раствора 1 мг активной субстанции, следует:

(а) приготовить навеску 20 мг стрептомицина сульфата с точностью до 0,2 мг, что будет соответствовать 15 мг активного начала, и растворить в 15 мл стерильной дистиллированной воды. 1 мг/мл = 1000 мкг/мл;

Приготовление питательной среды:

Для приготовления 200 мл питательной среды на 40 культур (40 пробирок по 5 мл) на каждое разведение препарата необходимо: В две стерильные промаркированные колбы

(№ 1 – 10 мкг/мл, № 2 – 25 мкг/мл) стерильной пипеткой налить последовательно:

–в № 1. 198 мл среды + 2 мл раствора (а) = 10 мкг/мл;

–в № 2. 195 мл среды + 5 мл раствора (а) = 25 мкг/мл. Вначале наливают в колбы расчетное количество раствора А, а

затем расчетное количество питательной среды. Тщательно перемешать. Содержимое каждой колбы разлить в 40 пробирок по 5 мл в каждую, начиная с колбы № 1. Пробирки поместить в наклонном положении в аппарат для свертывания, добиваясь равномерной величины косяков (примерно 8–10 см), и проводить процедуру свертывания питательной среды в обычном порядке.

Ситуационная задача

Слушателям предлагается рассчитать активность конкретного ПТП – рифампицина и изложить правила его разведения до концентрации 2 мг/мл действующего начала.

Комментарии к задаче

Перед расчетом разведения рифампицина следует уточнить его происхождение, название фирмы, запросить сертификат соответствия и сверить лот, указанный на флаконе рифампицина с указанным в сертификате. В нашем случае на флаконе указана степень чистоты – 95%. В сертификате указана величина – не менее 95%. Берем основу вещества с коэффициентом чистоты 0,95. Де-

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

275

лаем навеску ПТП весом не менее 20 мг. Навеску делаем в стерильной стеклянной пробирке. К навеске 20 мг добавляем 15–20 стерильных стеклянных бусин и встряхиваем на вортексе. Добавляем в пробирку с ПТП 3,2 мл 95% этилового спирта. Встряхиваем до полного растворения ПТП и получения прозрачного раствора. После этого добавляем 6,3 мл дистиллированной воды.

Заключительная часть (5 мин)

В заключение семинара следует обратить внимание слушателей на необходимость качественного и точного выполнения методик разведения препаратов, приготовления навесок, соблюдения последовательности выполнения процедур приготовления питательных сред.

Рекомендуемая литература

1.Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

2.Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Книга II. Под ред. Лабинской А.С., Костюковой Н.Н., Ивановой С.М. – М.: Издательство БИНОМ, 2010. – 1152 с.

3.Guidelines for drug susceptibility testing for second-line anti-tuber- culosis drugs for dots-plus. WHO/CDS/TB/2001.288. – 2001. – 12 pp.

4.Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs/ WHO/HTM/TB/2008.392. – 2008. – 20 pp.

Материально-техническое обеспечение

Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

276

Тема 4.4. «Организация внутреннего и внешнего контроля качества при постановке тестов лекарственной чувствительности»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

•понятие о внутреннем и внешнем контроле качества при проведении исследований лекарственной чувствительности;

•механизм реализации внутреннего контроля качества;

•механизм реализации внешнего контроля качества и Федеральный контроль качества Цель семинара – формирование у слушателей представлений

об основных правилах контроля качества при проведении исследований лекарственной чувствительности МБТ на плотных питательных средах.

Семинар проводится в виде круглого стола. Даются лабораторные ситуационные задачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы, а также материалы освоенные курсантами в процессе самоподготовки.

Вводная часть (5–10 мин)

В водной части ведущий семинара выясняет у слушателей уровень реализации внутреннего контроля качества в лабораториях, участия в ФСВОК и т.д.

Основная часть (30 мин)

Далее освещаются ограничения и недостатки метода абсолютных концентраций: высокая зависимость результатов исследований от технической исправности оборудования его поверки, от точности приготовления навесок ПТП и реагентов, правил хранения чистых субстанций ПТП и готовых питательных сред и т.д. Излагаются основные индикаторы качества исследований при постановке ЛЧ. При этом используют ряд критериев качества:

1)точность измерений, т.е. близость их результатов к истинному значению измеряемой величины; высокая точность измерений соответствует малым погрешностям как систематических, так

ислучайных измерений;

2)сходимость результатов измерений, т.е. отсутствие существенных различий между ними при измерениях, выполняемых в одинаковых условиях;

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

277