6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_
.pdf
|
3) воспроизводимость результатов измерений – отсутствие су- |
||
|
|||
|
щественных различий между ними при измерениях, выполняемых |
||
|
в разных условиях (в различное время, в разных местах); |
||
|
4) правильность измерений, т.е. отсутствие систематических |
||
|
погрешностей в результатах. |
||
|
В рамках проведения исследований ЛЧ МБТ используются |
||
|
следующие определения: |
||
|
Диагностическая чувствительность: доля выявленных рези- |
||
|
стентных штаммов среди истинно-устойчивых; |
||
|
Специфичность: доля выявленных чувствительных штаммов |
||
|
среди истинно-чувствительных; |
||
|
Диагностическая эффективность или точность: доля всех пра- |
||
|
вильно определенных штаммов, т.е. устойчивых и чувствительных; |
||
|
Воспроизводимость или надежность: внутрилабораторное сов- |
||
|
падение между повторно проведенными культуральными исследо- |
||
|
ваниями одного и того же штамма, выражается в процентах; |
||
|
Обеспечение качества оборудования и воздушной среды. В связи |
||
|
с высоким риском контаминации и кросс-контаминации образцов |
||
|
все процедуры следует проводить только в шкафах биологической |
||
|
безопасности II класса защиты. Перед удалением из лаборатории |
||
|
отработанных материалов, последние следует обеззараживать по- |
||
|
средством автоклавирования. Следуйте мерам безопасности со- |
||
|
гласно протоколам исследований производителя, а также общела- |
||
|
бораторным правилам биологической безопасности. Следует |
||
|
использовать поверенное оборудование задействованное в рабо- |
||
|
чем цикле исследования лекарственной чувствительности, а также |
||
|
регулярно вести соответствующие записи состояния лаборатор- |
||
|
ного оборудования. |
||
|
При выполнении методик изучения лекарственной чувстви- |
||
|
тельности МБТ необходимо использовать все меры контроля ка- |
||
РЕКОМЕНДАЦИИ |
чества: |
||
— организационные методы: контроль всех технологических этапов |
|||
|
|||
|
исследований, |
||
|
— лабораторные методы (тест-системы) предполагают использова- |
||
|
ние положительных и отрицательных контрольных образцов, |
||
|
— статистические методы – еженедельный и ежемесячный анализ |
||
МЕТОДИЧЕСКИЕ |
и обобщение данных: выяснение статистических отклонений |
||
от средних показателей частоты положительных результатов, |
|||
|
|||
|
эффективность диагностического обследования пациентов, по- |
||
|
казатель выявляемости бактериовыделителей, доля контамина- |
||
|
ции образцов т.д. |
||
|
|
|
|
278
В качестве контрольного чувствительного штамма рекомендуется использовать стандартный лабораторный штамм М.tuberculosis H37Rv. Допустимо использовать клинический штамм М.tuberculosis со стабильными характеристиками роста и лекарственной чувствительности. Следует помнить, что длительно хранящиеся культуры могут не обеспечить надежных результатов контроля. Рабочую суспензию контрольного штамма можно замораживать аликвотами по 1–2 мл в криопробирках или флаконах при температуре от минус 70°С до минус 30°С. Замороженную суспензию можно использовать в течение 6 месяцев. После размораживания не подвергать повторной заморозке.
Контроль качества питательных сред с ПТП и контрольных пробирок. Необходимо проводить не только визуальный контроль качества содержимого каждой пробирки из партии приготовленных сред (отсутствие пены, достаточный объем среды, угол скоса в пробирке – площадь поверхности среды и т.д.), но и выборочный контроль стерильности (термостатирование при 37°С в течение 3- х дней), кислотность среды. Контрольная среда с ПТП готовится одной партией, при этом ростовые свойства контрольной среды должны удовлетворять стандартным требованиям роста культуры МБТ (среднее время роста культуры до получения положительного визуального роста).
Подготовка суспензий штаммов для контроля качества и контроль их роста. Используют зрелую клиническую культуру МБТ в постлогарифмической фазе роста. Используют стандарт мутности №5 (5х108 микробных тел) с действующим сроком годности
Контроль качества методик лабораторных исследований. Необходимо регулярно выполнять контроль качества всех используемых реагентов, а также процедур, применяемых в лаборатории.
Статистический контроль качества (по лабораторным данным). Для проведения этого вида контроля качества следует осуществлять периодический ежеквартальный анализ получаемых результатов лекарственной чувствительности. Например, должна вызывать настороженность часто выявляемая изолированная устойчивость к любому из ПТП. Также должно насторожить появление противоположных результатов лекарственной чувствительности от одного больного.
Учет и регистрация результатов. Сравните результаты на плотной среде с подобными результатами, полученными в системе BACTEC MGIT 960 (см. соответствующий раздел 4.5.).
Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ
279
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К организационным методам контроль качества относят учет паспортных характеристик поставляемых реагентов (в том числе: номера партий (лотов) ПТП и других реагентов). Следует вести регистрацию наборов партий питательных сред с ПТП, даты изготовления и использования, данных о сотруднике, проводившем работу, время детекции начала роста культуры на контрольной пробирке и т.д.
Внешняя оценка качества включает в себя несколько компонентов: тестирование с помощью панели штаммов МБТ, повторное тестирование клинических культур МБТ и проверку на местах работы лабораторий (во время кураторских визитов). Все компоненты выполняются в сотрудничестве с одной из курирующих внешних федеральных лабораторий 3-го уровня, действующих при профильных НИИ. Внешняя оценка качества (ВОК) ТЛЧ в федеральных референс-лабораториях (ФРЛ) требует обмена штаммами M.tuberculosis в двух направлениях: из ПТД в ФРЛ и из ФРЛ в ПТД. Для каждого штамма ФРЛ (ЦРЛ) определяет чувствительность к каждому из препаратов первого ряда и к каждому из выбранных препаратов второго ряда. Панель составляется таким образом, чтобы можно было вычислить специфичность исследований, проводимых в лабораториях ПТД. Процедура оценки качества работы лаборатории ПТД проводится в условиях анонимности. Для изониазида и рифампицина % совпадений должен быть не менее 95%. Чувствительность, специфичность и воспроизводимость тестов чувствительности рассчитываются для каждого из четырех препаратов первого ряда.
Ситуационная задача.
Слушателям предлагается решить задачу о качестве постановки тестов на ЛЧ по статистическим подсчетам результатов ЛЧ за полугодие и выбрать наиболее проблемный препарат. Полученный спектр ЛЧ в лаборатории среди впервые выявленных больных следующий: % устойчивых культур к стрептомицину – 40%, изониазиду – 35%, рифампицину – 27%, этамбутолу – 25%. Изолированная устойчивость к этим препаратам следующая: S – 15%, H – 17%, R – 15%, E – 8%.
Комментарии к задаче
Перед анализом необходимо уточнить среднестатистические показатели спектра устойчивости по России и по региону и соседним регионам. Если эти показатели сильно отличается как от средне-российских, так и от соседних регионов, то проводят сравнение по каждому из препаратов. В любом случае в представ-
280
ленных данных выделяется высокая изолированная устойчивость к рифампицину. Обычно, она в 2 раза ниже. Из чего следует, что требуется проверить выполнение правильности всех процедур приготовления питательной среды с рифампицином. А также условия хранения питательных сред, самого препарата и т.д.
Заключительная часть (5 мин)
Для адекватной работы лаборатории требуется расширенная программа обеспечения качества исследований. Только неукоснительное выполнение этих программ позволит обеспечить выполнение исследований с заявленной диагностической эффективностью.
Рекомендуемая литература
1.Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
2.Приказ МЗСР РФ от 29.12.2010 г. №1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».
3.Guidelines for drug susceptibility testing for second-line anti-tuber- culosis drugs for dots-plus. WHO/CDS/TB/2001.288. – 2001. – 12p. Laboratory services in tuberculosis control. Part I: Organization and management. – 1998. – 64 pp.
4.Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs/ WHO/HTM/TB/2008.392. – 2008. – 20 pp.
Материально-техническое обеспечение
Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.
Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ
281
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тема 4.5. «Учет и отчетность при проведении исследований лекарственной чувствительности МБТ»
Количество аудиторных часов – 1
Примерный план семинарского занятия
Вопросы, прорабатываемые на семинаре:
•Учет и отчетность в лаборатории ПТУ;
•Отчетность по региону
Цель семинара – дать представление об официальных формах учета и отчетности лабораторий для исследований ЛЧ МБТ при диагностике туберкулеза.
Семинар проводится в виде круглого стола. Разбираются формы и перечень необходимой документации: лабораторных журналов, рабочих журналов для проведения исследований лекарственной чувствительности МБТ. Даются лабораторно-клини- ческие ситуационные задачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы.
Вводная часть (5–10 мин)
В вводной части семинара, с учетом контингента слушателей, может быть дан краткий обзор рекомендуемой учетной и отчетной документации, используемых при проведении исследований. Изложены общие правила ее ведения и хранения.
Основные правила этого раздела работ для лабораторий ПТУ изложены в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. (Приложение №11).
Основная часть (30 мин)
Ведущий семинара уточняет со слушателями, какие документы необходимо вести в лаборатории для обеспечения обсуждаемого раздела.
Документы, относящиеся к процессам исследования лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам и дифференциации/ видовой идентификации выделенных культур.
При пересылке культур для исследования в другую лабораторию, они должны сопровождаться сопроводительным листом, содержащим следующую информацию:
1.Название и адрес направляющей культуры лаборатории.
2.Лабораторные номера направляемых культур и даты поступления соответствующих материалов и их выделения.
3.Дату отправления культур из лаборатории.
4.Фамилию,имя,отчество,должностьиподписьответственноголица. На втором экземпляре сопроводительного листа, который дол-
282
жен быть возвращен в ЛПУ – отправитель, вписываются: наименование ЛПУ-получателя, фамилия и инициалы лица, принявшего культуры и дата их доставки в лабораторию.
Каждая исследованная в лаборатории культура должна быть зарегистрирована в журнале поступивший в лабораторию образец и результат его исследования должен быть зарегистрирован в «Журнале регистрации исследований лекарственной чувствительности и определении вида выделенных культур», который должен содержать следующую информацию:
1.Номер по порядку (нумерация начинается с начала года)
2.Дата посева на лекарственную чувствительность (проведение тестов на дифференциацию/ видовую идентификацию микобактерий).
3.Лабораторный номер (из журнала регистрации микроскопических и культуральных исследований) и название и адрес ЛПУ, приславшего культуры для исследования (если в лабораторию поступают культуры микобактерий из других медучреждений).
4.Результаты определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам (с указанием тестируемых препаратов и испытанных концентраций в мкг/мл и обозначение тестов для дифференциации/ видовой идентификации микобактерий, спектра лекарственной устойчивости, если таковая обнаружена,
иобозначения вида микобактерий).
5.Подпись проводившего исследование медицинского работника. Отчет о результатах исследований лекарственной чувствитель-
ности и/ или для дифференциации/ видовой идентификации микобактерий должен содержать следующую информацию:
1.Лабораторный номер образца, из которого выделена культура
2.Номер исследования лекарственной чувствительности и/ или для дифференциации/ видовой идентификации микобактерий.
3.Список препаратов и их концентрации, к которым было проведено исследование и результаты этого исследования (чувствителен или устойчив).
4.Список тестов для дифференциации/ видовой идентификации микобактерий и название вида (группы), к которому относится исследуемая культура.
5.Результат теста
6.Дата выдачи результата.
7.Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного за проведение исследования.
Пример формы для представления территориального спектра
устойчивости по области N представлен в таблице 1.
Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ
283
Табл. 1
Структура лекарственной устойчивости МБТ на территории у больных туберкулезом легких при их регистрации, ранее леченые случаи, 1–2 кв. 2006 г.
|
|
|
Категория случая – абс. числа / % |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты тестов |
Реци- |
|
Не- |
|
Прерв. |
|
|
|
|
|
% |
удача |
% |
% |
Прочие |
% |
||||
|
|
див |
лече- |
лече- |
||||||
|
|
|
|
ние |
|
|
|
|||
|
|
|
|
ния |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Общее число ТБ, |
56 |
100 |
63 |
100 |
7 |
100 |
17 |
100 |
|
|
обсл.на ЛУ с получен- |
|||||||||
|
ными результатами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полностью чувстви- |
12 |
21,4 |
2 |
3,2 |
1 |
14,3 |
3 |
17,6 |
|
|
тельные |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Какая-либо устойчи- |
44 |
78,6 |
61 |
96,8 |
6 |
85,7 |
14 |
82,4 |
|
|
вость |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Моно |
4 |
7,1 |
1 |
1,6 |
1 |
14.3 |
0 |
0,0 |
|
|
Н |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
R |
|
0,0 |
|
0.0 |
1 |
14.3 |
|
0.0 |
|
|
Е |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S |
4 |
7,1 |
1 |
1,6 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н+R |
30 |
53,6 |
55 |
87,3 |
5 |
71,4 |
11 |
64,7 |
|
|
HR |
1 |
1,8 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
|
НRЕ |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НRS |
5 |
8,9 |
15 |
23,8 |
3 |
42,9 |
4 |
23,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НRES |
24 |
42,9 |
39 |
61,9 |
2 |
28,6 |
7 |
41,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НRESК |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
НRSК |
|
0,0 |
1 |
1,6 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
|
Н+др. рез. |
5 |
8,9 |
4 |
6,3 |
0 |
0,0 |
1 |
5,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕ |
1 |
1,8 |
3 |
4,8 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НS |
4 |
7,1 |
1 |
1,6 |
|
0,0 |
1 |
5,9 |
|
|
НЕS |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
|
НЕSК |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
РЕКОМЕНДАЦИИ |
HSK |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
НSЕК |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
0.0 |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R+др. рез. |
5 |
8,9 |
0 |
0,0 |
0 |
0,0 |
2 |
11,8 |
|
|
RS |
2 |
3,6 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
RЕ |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RES |
3 |
5,4 |
|
0,0 |
|
0,0 |
2 |
11,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ |
RSКЕ |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Др. полирез. |
0 |
0.0 |
1 |
1,6 |
0 |
0.0 |
0 |
0.0 |
||
|
||||||||||
|
SE |
|
0,0 |
1 |
1,6 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
|
SEK |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SK |
|
0,0 |
|
0.0 |
|
0,0 |
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
284
Ситуационная задача
В качестве задачи предлагается несколько демонстрационных слайдов с фотографиями регистрационных журналов и выданных результатов исследований ЛЧ в клинику ЛПУ. Курсантам предлагается перечислить все недочеты и дать свои рекомендации и замечания по исправлению и ведению представленной документации в должном виде. Слушателям предлагается объяснить причины ведения документации в необходимом объеме и виде.
Комментарии к задаче
Документация должна нести информацию для клинических подразделений, для ведения контроля качества исследований в лаборатории и давать возможность формировать достоверные территориальные эпидемиологические показатели.
Заключительная часть (5 мин)
Подводя итог, обращается внимание участников семинара на значение и необходимость правил заполнения и ведения учетноотчетной документации в соответствии со стандартами, изложенными в упомянутых приказах. Качество ведения документации имеет значение не только для практического врача, но и с точки зрения государственной отчетности и формирования эпидемиологических показателей.
Рекомендуемая литература
1.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 10, 11.
2.Приказ МЗСР РФ от 2.10.2006г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».
3.Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза. // Справочник заведующего КДЛ. – 2008. – №12. – С. 17–28.
4.Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. – 1998. – 62 pp.
5.Laboratory services in tuberculosis control. Part III: Culture. – 1998.
– 96 pp.
Материально-техническое обеспечение
Флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага А4, раздаточные материалы (ситуационные задачи, др. материалы), мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.
Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ
285
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тема 4.6. «Основы и принципы организации мониторинга лекарственной чувствительности МБТ»
Количество аудиторных часов – 1
Примерный план семинарского занятия
Вопросы, прорабатываемые на семинаре:
•определение понятия «мониторинга»;
•основные задачи и параметры мониторинга;
•основные компоненты мониторинга;
•расчет статистических показателей и организация взаимодействия клинических подразделений, орг-метод кабинета и бактериологической лаборатории;
•предоставление информации, правила подготовки и транспортировки штаммов в контрольную лабораторию;
•оценка результатов мониторинга и планирование мероприятий. Цель семинара – дать представление о территориальном мони-
торинге ЛЧ, принципах его реализации.
Семинар проводится в интерактивной форме. Разбираются значение мониторинга, принципы его реализации, перечень необходимой документации, взаимодействие с другими структурами ЛПУ и учреждениями. Даются лабораторные ситуационные задачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы.
Вводная часть (5–10 мин)
В вводной части семинара приводятся основные дефиниции этого раздела работ.
Мониторинг – систематический сбор и обработка информации, с целью улучшения процесса принятия решения, а также, косвенно, для информирования общественности или прямо как инструмент обратной связи в целях осуществления проектов, оценки программ или выработки политики. Он несёт одну или более из трёх организационных функций:
•выявляет состояние критических или находящихся в состоянии изменения явлений окружающей среды, в отношении которых будет выработан курс действий на будущее;
•устанавливает отношения со своим окружением, обеспечивая обратную связь, в отношении предыдущих удач и неудач определенной политики (управления) или программ;
•устанавливает соответствия правилам и стандартам. Мониторинг лекарственной чувствительности M.tuberculosis –
это специально организованное, систематическое наблюдение за распространением и состоянием туберкулеза с лекарственной устойчивостью с целью его оценки, контроля и прогноза.
286
Основная часть (30 мин)
Ведущий семинара уточняет со слушателями цели мониторинга ЛЧ МБТ на территориальном уровне.
Основная цель: Определить достоверную распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин).
Ассоциированные цели:
1.Оценить возможности мониторинга как средства контроля за возникновением и распространением лекарственной устойчивости МБТ.
2.Мониторинг как средство внешней оценки качества работы лабораторий.
3.Гармонизация результатов мониторинга с международно-при- нятой системой оценки распространения лекарственно-устой- чивого туберкулеза.
Компоненты мониторинга:
Специально организованное исследование, в основе которого лежит:
•Репрезентативность территориальных данных
•Достоверность исследований и информации
•Полицевой учет в основе собираемой информации о ЛЧ МБТ
Систематическое исследование, т.е. соблюдение периодичности
сбора данных.
Единый стандарт исследований по разработанному для каждой территории протоколу.
Например в 2006 г. проводимые исследования в рамках мониторинга ЛЧ по заказу МЗРФ разработка и согласование протокола для 3-х территорий велось в следующем порядке:
–ЦНИИ туберкулеза РАМН
–НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
–Всемирная Организация Здравоохранения
–Согласование Протокола:
–Евробюро ВОЗ
–Международные референс-лаборатории (Германия, Швеция) Утверждение Протокола:
–МинздравСоцразвития России
–Представление Протокола
–Облздравы и Минздравы территорий, диспансеры
Критерии включения территорий в программу мониторинга ЛЧ МБТ
–Способность территории предоставить репрезентативные данные (следование протоколу)
Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ
287