6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

триггерной точки в месте прикрепления мыши к костным образованиям обу­ словливает снижение болевой чувстви­ тельности или резко выраженной раз­ дражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точка­ ми по-разному реагируют на воздейст­ вие холода или тепла, можно будет толь­ ко после проведения экспериментально­ го исследования.

Иоиофорез н фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) — это ис­ пользование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциаль­ ных триггерных точек ионы под влияни­ ем постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникно­ вения зависит от барьерных свойств тка­ ней, в которые должны проникать ио­ ны. Максимальная глубина проникнове­ ния, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигаю­ щим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздейст­ вовать на определенные ткани лекарст­ венным средством, включая гидрокор­ тизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК по­ зволяет надеяться на появление в ско­ ром будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой тера­ пии 1153].

Для изучения эффективности и пре­ имуществ такого рода медикаментозно­ го воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепле­ ния мышц потребуются адекватно кон­ тролируемые эксперименты. Как прави­ ло, инъецирование препаратов непо­ средственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дози­ ровки препарата; кроме того, воздейст­ вию лекарственного средства подверга­ ется ограниченный объем ткани. Одна­ ко обкалывание — это инвазивный ме­ тод.

Фонофорез использует лечебный эф­ фект ультразвука, чтобы доставлять ве­ щество через кожу. Обычно этот метод

Глава 3 / Все о мышцах 183

применяется в сочетании с гидрокорти­ зоном, лидокаином или ацетилсалици­ ловой кислотой (аспирин) при мышеч­ но-скелетных нарушениях [140]. Кон­ тролируемое исследование [26] проде­ монстрировало значительное проникно­ вение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мыш­ цами. Большое значение для успешного применения фонофореза имеет деталь­ ное знание техники [87].

Несмотря на то что еще нет извест­ ных научных работ относительно эф­ фективности обоих методов консерва­ тивного лечения миофасциальных триг­ герных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использо­ вания этих методов для введения сте­ роидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эф­ фективными, чем обкалывание без ис­ пользования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в каче­ стве особого вида консервативной тера­ пии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в местах прикреплений мышц,—это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной те­ рапии именно триггерных точек, нахо­ дящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероид­ ной терапии.

Так как болезненные активные мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазив­ ный метод заметного снижения их раз­ дражимости. Преимущества и недостат­ ки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевти­ ческих методов по сравнению с обкалы­ ванием миофасциальных триггерных то­ чек еще нуждаются в дальнейшем изуче­ нии с точки зрения рентабельности и эффективности.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

184 Часть 1 / Введение

Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического то­ ка минимальной силы как средства ле­ чения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиаз­ мом поддерживается изготовителями со­ ответствующей аппаратуры, еще не бы­ ло проведено контролируемых научных исследований экспериментального ха­ рактера, которые могли бы оценить эф­ фективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдаю­ щих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных про­ цедур, в основе которых лежит воздей­ ствие на поверхность кожи с целью из­ бавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триг­ герных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыяснен­ ный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].

Физиотерапевтические способы воздействия

Лечебный ультразвук. Лечебный ульт­ развук используется многими терапевта­ ми как эффективное средство инактива­ ции миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследо­ ваний, направленных на уточнение эф­ фективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опублико­ ваны в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на мо­ лекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздейст­ вие в результате интенсивного молеку­ лярного возбуждения, играющего опре­ деленную роль при использовании ульт­ развука, направленного на миофасци­ альные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban 1140].

Один из способов, нашедших клини­ ческое применение, начинается с под­ ведения к тканям электрического тока

мощностью 0,5 Вт/см2 и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью кото­ рых завершается полный цикл в тече­ ние 1—2 с (1931. Этого кругового дви­ жения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоле­ ния порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см2), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2—3 мин напряжение по­ степенно увеличивают (при этом паци­ ента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня по­ рога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка ста­ новится менее напряженной и раздра­ жимой (128].

Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной ин­ тенсивности так, что увеличенный элек­ троток, проходящий через точку сни­ женного сопротивления кожи (что час­ то, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иг­ лой. Этот способ может оказаться по­ лезным при выявлении предполагаемого месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством паль­ пации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эф­ фект [20, 129].

Механизм, благодаря которому ульт­ развук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кри­ зис путем увеличения скорости метабо­ лизма в месторасположении миофасци­ альной триггерной точки и поэтому мо­ жет оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Ра­ зогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

ингибировать высвобождение ацетилхо­ лина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть ме­ ханизм активации тканей на молекуляр­ ном уровне благодаря использованию ультразвука.

Хорошо спланированные и контроли­ руемые экспериментальные исследова­ ния по воздействию ультразвука на чет­ ко выявленные активные миофасциаль­ ные триггерные точки необходимы, что­ бы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.

Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характери­ стики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выра­ женные высокочастотные, короткие по­ тенциалы с напряжением ISO Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик на­ пряжения. Такая форма электростиму­ ляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы боль­ шего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциа­ лы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электро­ стимуляции представлено Kahn [86].

Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальваниче­ ской стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотера­ певтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а ча­ ще — как способ воздействия после рас­ тягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается толь­ ко в том, чтобы увеличивать интенсив­ ность циклического (но не продолжи­ тельного) применения электростимуля­ ции до точки нежных мышечных сокра­ щений.

Rachlin [134] рекомендует использо­ вать электростимуляцию после обкалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (си­

Глава 3 / Все о мышцах 18$

нусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращени­ ем, чтобы определенным образом уто­ мить мышцу и добиться полной релак­ сации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предла­ гает использовать в качестве заменителя влажное тепло.

Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальва­ нической стимуляции [140], когда мыш­ ца будет полностью истощена [112].

Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышцы. При этом последующая релак­ сация может непроизвольно способство­ вать сокращению и расслаблению мыш­ цы, которое является очень эффектив­ ным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведе­ ния лечения миофасциальных триггер­ ных точек в домашних условиях.

Избавление от боли

Чрескожная электростимуляция нер­ вов. Чрескожная электростимуляция нер­ вов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного из­ бавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечеб­ ного физиотерапевтического воздейст­ вия с целью устранения миофасциаль­ ной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогатель­ ный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низ­ кочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжи­ тельности и частоты. Такой электриче­ ский потенциал не подходит для стиму­ ляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кро­ ме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая сти­ муляция высокого напряжения. Santiesteban пересмотрел [140] лечебные пара­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

186 Часть 1 / Введение

метры и клиническое использование та­ кого рода электростимуляции при лече­ нии миофасциальных триггерных точек.

Неспецифическое избавление от мио­ фасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способст­ вует увеличению подвижности и опреде­ ленной степени мышечного растягива­ ния, которые не могут быть достигнуты другими способами.

Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль по­ звоночника, на место проекции аку­ пунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофас­ циальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпи­ рически, в зависимости от того, где воз­ можно достижение максимального из­ бавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триг­ герными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, на­ пример, триггерных точек, расположен­ ных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.

Лекарственная терапия. При лечении пациентов, страдающих миофасциаль­ ными синдромами, с применением ле­ карственных средств необходимо при­ нимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные по­ бочные эффекты.

Уменьшение боли. Нет еще таких не­ наркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасци­ альными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасци­ альных триггерных точек позволяет най­ ти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эф­ фективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепле­ ния мышц, также еще не изучена. По­ скольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реак­

цию на сдавливание уплотненным пуч­ ком мышечных волокон структур в об­ ласти мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые проти­ вовоспалительные лекарственные сред­ ства, включая стероиды, могут обеспе­ чивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.

Нестероидные противовоспалитель­ ные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьше­ ние боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Од­ нако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (ко­ торая может достигать пика спустя 1— 2 дня после обкалывания), особенно то­ гда, когда применяли «сухое» прокалы­ вание миофасциальной триггерной точ­ ки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциаль­ ной триггерной точки порождает воспа­ лительную реакцию, которая фундамен­ тально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.

Когда нестероидные противовоспали­ тельные средства в высокой концентра­ ции вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степе­ ни обусловливала ослабление боли, ис­ ходящей из миофасциальных триггер­ ных точек [49|. Простагландины пред­ ставляют собой один из наиболее важ­ ных агентов, вовлеченных в сенсибили­ зацию рефлекторных болевых рецепто­ ров в миофасциальной триггерной точ­ ке. Однако ожидать от подобных лекар­ ственных средств какого-либо воздейст­ вия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.

Успешное лечение по поводу хрониче­ ского миофасциального болевого син­ дрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболи­ вающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной по­ чувствует продолжительное освобожде­ ние от боли, без применения медика­ ментов не обойтись. Чтобы помочь па­ циенту избавиться от привычки бескон­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

трольно принимать лекарственные пре­ параты, нужно составить схему приме­ нения препаратов в зависимости от вре­ мени, а не от интенсивности боли. В та­ ком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].

В главе 5, разделе Г данного «Руково­ дства» представлен общий подход к ле­ чению хронической головной боли, бо­ ли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальны­ ми триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.

Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологиче­ ского происхождения? В настоящее вре­ мя многие практикующие врачи недо­ статочно квалифицированы в постанов­ ке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встре­ чающиеся мышечные или суставные ис­ точники возникновения боли. Как пра­ вило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мы­ шечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь ле­ карство; (3) направить пациента на хи­ рургическое лечение; (4) объяснить жа­ лобу как психогенную или поведенче­ скую. Больные заслуживают лучшего обращения.

Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основы­ вается в значительной степени на оши­ бочной точке зрения о том, что мышеч­ ная боль приводит к спазму мышцы, ко­ торый вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль — спазм — боль» не нашла подтверждения в экспе­ риментальном исследовании [121] (см. гл. 2, раэд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызы­ ваемой миофасциальными триггерными точками.

Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечноскелетной боли, в действительности вы­ зывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них мио­

Глава 3 / Все о мышцах 187

фасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздейст­ вия непосредственно на мышечные во­ локна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стой­ кого сокращения (контрактура). С дру­ гой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-актив- ность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован мио­ фасциальными триггерными точками или исходить из других источников, на­ пример быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверх­ ностных волокон межпозвоночных дис­ ков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миоре­ лаксантов, но также крайне важно вы­ явить и устранить источники его воз­ никновения.

Сон. Многие больные с персистируюшей миофасциальной болью, обуслов­ ленной миофасциальными триггерны­ ми точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполне­ нии мониторинга в специальной лабо­ ратории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на сле­ дующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].

В лечении пациентов с миофасциаль­ ной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать имен­ но те миофасциальные триггерные точ­ ки, которые главным образом ответст­ венны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в посте­ ли во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендо­ вать в случае необходимости принять снотворные средства.

Для нормализации сна можно приме­ нять антигистаминные препараты, к ко­ торым не развивается привыкания. Дименгидринат и димедрол обладают об­ щим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у боль­ шинства людей. Дименгидринат выпус­ кается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

188 Часть 1 / Введение

более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускает­ ся также в капсулах по 50 мг. Если пе­ ред сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необ­ ходимости можно принять еше 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В об­ щем, снотворные средства рекомендует­ ся принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.

Дипразин обладает большей продол­ жительностью действия, чем дименгидринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный пре­ парат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне же­ лательно для больных, склонных к не­ оправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по од­ ной таблетке (12,5 мг) перед сном.

Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тот факт, что препарат выпускается в таб­ летках, содержащих очень разное коли­ чество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или ин­ струкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают спе­ цифически полезным средством восста­ новления нормального цикла сна. В до­ зе 200—500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффек­ том «похмелья» на следующее утро, по­ скольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздей­ ствием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желае­ мый эффект, а также не советуем при­ нимать его постоянно, поскольку об от­ даленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и боль­ ше) еще не сообщалось.

Лекарственные препараты, причиняю-

щие вред. Маленькие или умеренные до­ зы кофеина могут помочь снизить отри­ цательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрез­ мерное увлечение кофе или кола-напит­

ками, содержащими кофеин (более 2— 3 чашек или бутылок в течение дня) мо­ жет усугубить состояние активных мио­ фасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50—150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный

в«капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в раство­ римом кофе [34]. Большинство консер­ вированных безалкогольных напитков содержит 30—50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широ­ кое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Мно­ гие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, кото­ рый узнает об этом лишь после проведе­ ния соответствующего анализа.

Регулярное злоупотребление алкого­ лем косвенным образом может оказать отрицательное воздействие на миофас­ циальные триггерные точки, поскольку

улиц, злоупотребляющих алкоголем, снижается содержание фолатов в сыво­ ротке крови и тканях организма, и про­ цесс этот еще более усугубляется вслед­ ствие погрешностей в диете, свойствен­ ных алкоголикам (у них снижается вса­ сывание фолиевой кислоты, в то время как суточная потребность в ней увели­ чивается).

Табакокурение обусловливает замет­ ное увеличение потребности в витамине С, который с большим трудом накапли­ вается в организме человека. Хрупкость кровеносных сосудов и капилляров на почве снижения количества витамина С

взначительной степени усиливает склонность к кровотечениям и кровоиз­ лияниям в ткани там, где проводили об­ калывание миофасциальных триггер­ ных точек. Обкалывание триггерных то­ чек у лиц, злоупотребляющих курением, обязательно необходимо отсрочить до тех пор, пока не будут достигнуты адек­ ватные уровни содержания витамина С

втканях (см. гл. 4 «Витамины»). Клини­ ческий опыт свидетельствует о том, что табакокурение непосредственно утяже­ ляет клинические проявления миофас­ циальных триггерных точек.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Предостережения

Чрезмерная подвижность. Лечение миофасциальных триггерных точек с по­ мощью растягивания мышц, при кото­ ром достигается полное их удлинение, противопоказано, если оно выполняется перпендикулярно суставам, в которых отмечается чрезмерная подвижность. При наличии миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в мышцах, перекрещивающих гипермобильные сус­ тавы, эти ТТ следует инактивировать, используя способы, непосредственно направленные именно на центральные триггерные точки, без растягивания мышцы в целом. Такие альтернативные терапевтические способы лечения мио­ фасциальных триггерных точек включа­ ют избавление от них путем надавлива­ ния на ту или иную триггерную точку, глубокий «струнный» массаж, способ «удержания и расслабления» с умерен­ ным (не грубым) сокращением пора­ женной мышцы, непрямые способы, об­ калывание миофасциальной триггерной точки, гальваническую стимуляцию вы­ сокого напряжения и ультразвук. Для удлинения таких мышц может потребо­ ваться выполнение стабилизирующих физических упражнений.

Более подробно синдром чрезмерной подвижности описан в томе 2, главе 2, разделе 7 настоящего «Руководства».

Активация сокращения (реактивные судороги). Когда резко напряженная мышца (например, правая средняя лест­ ничная мышца) внезапно расслабляется, активация сокращения (реактивная су­ дорога) может возникать в ее антагони­ сте (т. е. в левой мышце, поднимающей лопатку). Когда резко напряженная мышца (правая средняя лестничная мышца) удлиняется сверх свойственного ей лимита подвижности в процессе инактивирования ее миофасциальной триггерной точки, антагонист (левая мышца, поднимающая лопатку) одно­ временно укорачивается в большей сте­ пени, чем ее обычная минимальная дли­ на. Если в этом антагонисте находились латентные (или умеренно активные) миофасциальные триггерные точки, то в результате столь необычного укороче­ ния мышцы они могут внезапно и силь­ но активироваться. Больной в это время

Глава 3 / Все о мышцах 189

может почувствовать очень сильную, похожую на судорогу отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в этой мыш­ це, которая является антагонистом ра­ нее напряженной мышцы. Эта реакция может возникать немедленно. Она мо­ жет развиваться в течение 30 мин или вскоре после лечения. Отсроченная ре­ акция может быть вызвана самим боль­ ным, который воспользовался увеличе­ нием подвижности леченой (растяну­ той) мышцы и стал совершать более ак­ тивные движения, заставив тем самым мышцу-антагонист (не подвергнувшую­ ся лечению) занимать положение укоро­ чения.

Частично активации сокращения можно избежать систематическим лече­ нием мышц агонистической и антагони­ стической групп, последовательно, от­ дельными циклами. Реакция чаще про­ исходит в мышцах-сгибателях, подоб­ ных двуглавой мышце плеча, сгибателям пальцев и голени, чем в соответствую­ щих им группах разгибателей указанных суставов. Лечение посредством удлине­ ния грудино-ключично-сосцевидной мышцы и квадратной мышцы спины на одноименной стороне, вполне вероятно, может обусловить активирование ла­ тентных миофасциальных триггерных точек в соответствующих контралате­ ральных мышечных группах. Лечение подлопаточной мышцы может привести к активации миофасциальных триггер­ ных точек в надосгной и подостной мышцах. Иногда растягивание мускула­ туры брюшной стенки вызывает судоро­ гу околопозвоночных мышц.

В каких случаях можно ожидать не­ удачи? Когда у больного не наступает продолжительного улучшения после применения охлаждения и растягивания сократившихся тканей и мышц (при ус­ ловии, что диагноз миофасциальных триггерных точек является правильным и что мышца, вызывающая нарушение, была одной из мышц, подвергнувшихся лечению), необходимо рассмотреть сле­ дующие положения.

Длительно существующие вредные факторы. Если активные миофасциаль­ ные триггерные точки не были инакти­ вированы после правильного примене­ ния охлаждения и последующего растя­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

190 Часть 1 / Введение

гивания мышц, следует предположить наличие одного или более длительно су­ ществующих вредных факторов, являю­ щихся причиной длительного существо­ вания миофасциальных ТТ.

Неадекватная обработка миофасци­ альной болезненной зоны. Если струей хладагента (аэрозоль) обрабатывают только референтную зону, на боль в ко­ торой жалуется пациент, вполне вероят­ но, что кожа над миофасциальной триг­ герной точкой, порождающей боль, не подверглась воздействию охлаждающе­ го вещества. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разных мышцах, отражают боль в одну и ту же область, то охлаждение и растяги­ вание лишь некоторых (но не всех) этих мышц обеспечит только частичное осво­ бождение от боли.

Состояние напряжения больного. Что­ бы выполнить пассивное растягивание сократившихся тканей и мышц, больной обязательно должен находиться в со­ стоянии полного расслабления, добива­ ясь расслабления и тех мышц, которые будут подвергнуты лечению. Нередко напряжение в постуральных мышцах бывает очень мощным, а больной дол­ жен находиться в состоянии комфорт­ ного полного расслабления; лишь тогда он сможет добиться расслабления тех мышц, которые будут подвергаться ле­ чению.

Неудовлетворительная техника охла­ ждения. Распыление хладагента из бал­ лончика становится менее эффектив­ ным, если струя проходит над зоной бо­ лезненности либо очень быстро, либо баллончик находится слишком близко к поверхности кожи. С другой стороны, ни в коем случае нельзя проводить охла­ ждение очень часто или слишком мед­ ленно, поскольку в подобном случае мо­ гут переохладиться подлежащие мышцы. Струю хладагента нужно направлять по ходу мышечных волокон, находящихся в состоянии максимального напряжения, соответственно дерматому, что и обу­ словливает их охлаждение.

Неполные, незавершенные охлаждение и растягивание. Дополнительные циклы охлаждения и растягивания мышц с по­ вторным разогревом после каждого цик­ ла необходимо проводить до тех пор, пока после каждого цикла объем под­

вижности увеличивается или пока не бу­ дет достигнут полный объем.

Неадекватный способ растягивания.

Миофасциальные триггерные точки бу­ дут персистировать, если пассивное рас­ тягивание мышцы осуществляется мощ­ ными и резкими движениями. Сильное растягивание перед охлаждением может вызвать болезненный спазм мышцы и затруднить релаксацию.

Неполное растягивание. Остаточная напряженность существует тогда, когда мышцу растягивают меньше, чем на весь ее объем подвижности. Часто соседние мышцы также нуждаются в освобожде­ нии, без которого невозможно достиже­ ние полного объема подвижности обра­ батываемой мышцы. Если растягивание ограничивается структурными препятст­ виями, например старым переломом, остеоартритом или идиопатическим сколиозом [164], может понадобиться техника мануального рилиза.

Неудовлетворительное последующее лечение. Мышечная болезненность бу­ дет намного сильнее, если кожу сразу после охлаждения не разогрели. Реци­ див заболевания более вероятен, если больному не удастся посредством ак­ тивных движений добиться максималь­ ного увеличения объема подвижности мышцы.

Хроническое состояние. Боль возоб­ новляется тогда, когда не устранены усугубляющие или длительно сущест­ вующие вредные факторы, обусловли­ вающие реактивацию миофасциальных триггерных точек. Однако один времен­ ной фактор не является превентивным средством, используемым в качестве специфического метода терапии мио­ фасциальных болезненных синдромов.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Разработано три различных подхода к инактивации активных фокусов цен­ тральной миофасциальной триггерной точки с помощью иглы. Как правило, мы выполняем обкалывание ее местны­ ми обезболивающими препаратами без добавления стероидов и адреналина. Простое прокалывание иглой без введе­ ния каких-либо обезболивающих препа­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 3 / Все о мышцах 191

ратов также эффективно, но после обка­ лывания остается выраженная болезнен­ ность в месте, куда вводили иглу. Огра­ ничиться обкалыванием ботулиническим токсином А можно только при особых обстоятельствах. Эффективность лечения, будь то обкалывание (инъек­ ция) с введением местных обезболиваю­ щих препаратов или «сухое» прокалыва­ ние, зависит от механического повреж­ дения и инактивации активных фокусов

надеясь при этом попасть и в триггер­ ную точку. Когда же миотоксичные ве­ щества вынужденно используются для обкалывания миофасциальных триггер­ ных точек, то желательно вводить их в

малых количествах и непосредственно в

то место, где расположены сокращен­ ные узлы. Введение минимального ко­ личества этих препаратов в то место, где

инъекционная игла вызывала бы локальную судорожную реакцию в миофасциальной

вместонахождении миофасциальной триггерной точке, оказывает меньшее

триггерной точки. Инактивация триг­ герных точек обкалыванием ботулиническим токсином А определяется его особым фармакологическим воздействи­ ем на концевые двигательные пла­ стинки.

Важно четко уяснить, что подразуме­ вается под одним обкалыванием. Число обкалываний определяется числом триг­ герных точек, которые необходимо об­ работать, а не дозой и числом введений раствора препарата в зону одной ТТ. В зоне расположения одной миофасци­ альной триггерной точки может нахо­ диться множество активных локусов, которые необходимо инактивировать, причем все они должны быть инактиви­ рованы (обкалыванием или прокалыва­ нием) через единственный прокол кожи концом иглы. При использовании немиотоксичного местного обезболиваю­ щего средства (именно такие средства мы и рекомендуем) или выполнении су­ хого прокалывания триггерной точки, как правило, требуется многократное перемещение инъекционной иглы внут­ ри каждой миофасциальной ТТ. Если применяют местное обезболивающее средство, его следует вводить в мини­ мальных количествах (менее 1 мл) в ка­ ждую точку внутри ТТ. При этом следу­ ет руководствоваться появлением ло­ кальной судорожной реакции из всех активных локусов, которые находятся в данной обкалываемой миофасциальной триггерной точке. Это гарантирует ус­ пех лечения.

Некоторые клиницисты предпочита­ ют вводить большие количества опас­ ных миотоксичных веществ, подобных ботулиническому токсину А, или кон­ центрированных местных анестетиков длительного действия в непосредствен­ ной близости оси зоны болезненности,

повреждающее воздействие на всю мышцу и является более эффективным, чем введение большого количества пре­ парата. Выявление спонтанной электри­ ческой активности активного локуса при помощи ЭМГ-мониторинга пред­ ставляет собой чрезвычайно информа­ тивный маркер для определения места обкалывания миофасциальной триггер­ ной точки.

Когда врач делает сообщение о про­ ведении обкалывания триггерной точки, он обязан точно определить ту мышцу, которая была обколота, и указать, цен­ тральная ТТ или ТТ в месте прикрепле­ ния мышцы была обколота.

Почему нужно обкалывать?

Решение о том, мануальным спосо­ бом (см. разд. 12 данной главы) или об­ калыванием будут устранять миофасци­ альные триггерные точки, зависит от квалификации врача. Идеально, если бы оба указанных выше способа могли использоваться в одинаковом объеме и соответственно четко определенным показаниям. Мануальные методы явля­ ются неинвазивными; кроме того, па­ циент может обучиться их выполнению в домашних условиях. Эти методы мо­ гут использоваться, чтобы освободиться от многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в одной мышце, или от группы миофасциальных триг­ герных точек в нескольких мышцах, которые обеспечивают одну и ту же функцию. Вместе с тем мануальные способы лечения необходимо комбини­ ровать с другими методами лечения, а результат не может быть полностью очевидным в течение 1—2 дней, как это бывает при обкалывании миофасциаль­ ных триггерных точек, хотя для овладе­ ния как искусством мануального воз­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

192 Часть 1 / Введение

действия, так и выполнения обкалыва­ ния необходимо затратить много време­ ни и сил.

Мануальные методы лечения показа­ ны тогда, когда миофасциальные триг­ герные точки возникают остро; когда цель врача состоит в том, чтобы обучить больного эффективным способам избав­ ления от боли и нарушения функции скелетно-мышечной системы; когда па­ циент боится уколов; когда центральные миофасциальные триггерные точки внутри мышечного брюшка не доступны для обкалывания (поясничная и под­ вздошная мышцы).

Одно правильно выполненное обка­ лывание миофасциальной триггерной точки может немедленно полностью инактивировать ее, что крайне жела­ тельно как для врача, так и для пациен­ та. Обнаружение и последующее обка­ лывание ключевых миофасциальных триггерных точек могут привести к за­ мечательным клиническим результатам. Успех лечения зависит от четко постав-, ленной клинической цели, а также от точности определения местоположения миофасциальных триггерных точек и от искусства врача.

Обкалывание показано тогда, когда триггерные точки не отвечают на ману­ альное воздействие; если пациент не может получить квалифицированное ле­ чение с применением методов мануаль­ ной терапии; когда число активных миофасциальных триггерных точек от­ носительно малое, а время, отпущенное на лечение, ограничено; когда у больно­ го имеются гиперурикемия и симптомы подагры. Обкалывание может быть по­ лезным тогда, когда мышца по тем или иным причинам не может быть растяну­ та или тогда, когда растягивание должно ограничиваться из-за чрезмерной под­ вижности.

Больные, страдающие фибромиалги­ ей и миофасциальными триггерными точками, более чувствительны к болез­ ненным способам лечения (которые у таких больных могут привести к обрат­ ным результатам), чем больные с мио­ фасциальными триггерными точками, но без фибромиалгии. Больные, обла­ дающие обоими состояниями, отвечали на обкалывание миофасцильной триг­ герной точки, но не так успешно, как

пациенты, имеющие только миофасци­ альные триггерные точки [72].

Ошибочно судить об эффективности лечения миофасциальных триггерных точек с применением мануальных мето­ дов или обкалывания, если практикую­ щий врач не в состоянии хорошо ориен­ тироваться в AND-способах, используе­ мых при повторных курсах лечения мы­ шечных заболеваний. Даже имеющие достаточный опыт в лечении миофасци­ альных триггерных точек врачи могут испытывать трудности при выявлении их. Очень часто, когда больные предос­ тавляют анамнестические данные о том, как долго и безуспешно они лечились по поводу миофасциальных триггерных точек, после тщательного опроса стано­ вится ясно, что лечение назначалось без адекватного обследования на миофасци­ альные триггерные точки или проводи­ лось таким образом, что рассчитывать на успех было нельзя.

Что следует обкалывать?

«Сухое» прокалывание миофасциаль­ ной триггерной точки также эффектив­ но избавляет от симптомов, обусловлен­ ных ТТ, как и обкалывание местным обезболивающим препаратом, если игла вызывает локальную судорожную реак­ цию [671, которая возникает тогда, когда конец иглы неожиданно натыкается на активный локус миофасциальной триг­ герной точки. И наоборот, если такая реакция не появилась, «сухое» прокалы­ вание и обкалывание нетоксичным ме­ стным обезболивающим препаратом в равной степени являются неэффектив­ ными [67]. Болезненность после прове­ дения процедуры появляется чаще, бо­ лее сильная и продолжается более дли­ тельное время после «сухого» прокалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки [67].

При проведении обкалывания ис­ пользуют такие препараты, как новока­ ин, лидокаин, местные анестетики дли­ тельного действия, изотонический рас­ твор поваренной соли, адреналин, кор­ тикостероиды, ботулинический токсин А. Виды «сухого» прокалывания будут рассматриваться в отдельности.

Сравнение «сухого» нрокалывания с обкалыванием миофасциальных триггер­ ных точек. Сравнительное изучение [67,

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/