6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

304 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

Боль в задней области шеи

Трапециевидная мышца (ТТ,) (6) Трапециевидная мышца (ТТ2) (6)

Трапециевидная мышца (ТТ3) (6)

Многораздельнап мышца (16) Мышца, поднимающая лопатку (19) Ременная мышца шеи (15) Подостная мышца (22)

Боль в горле и в области передней поверхности шеи

Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ ца, грудинная часть (7)

Двубрюшная мышца (12)

Медиальная крыловидная мышца (10)

Б. МИОФАСЦИАЛЬНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕИ

И ЛИЦА

Миофасциальная боль, вызванная триггерными точками, является доми­ нирующей причиной возникновения боли в любой части туловища и вызы­ вает широкий спектр заболеваний, по . поводу которых пациенты обращаются ко многим специалистам-медикам [28, ПО). Отмечено, что у 80 % больных, обращавшихся в специализированные медицинские центры, боль, вызванная миофасциальными триггерными точка­ ми, рассматривалась как первичный диагноз (28). Кроме того, установлено, что до 30 % пациентов с жалобами на боль обращались к врачам в универси­ тетские клиники внутренних болезней с явными признаками миофасциальных триггерных точек [ПО). Интересно от­ метить, что у пациентов, предъявляв­ ших жалобы на головную боль или боль в области шеи, эта боль чаще имела триггерно-точечную природу, чем у пациентов, обращавшихся с жа­ лобой на боль иной локализации [ПО). Подобное можно было объяснить тем, что первоначальные успехи Travell в лечении таких больных были связаны с обнаружением мышечного болевого компонента многих черепно-челюст­ ных, головных и шейных заболеваний человека. Существует мнение, что мио­ фасциальные триггерные точки являют­ ся главной причиной возникновения и проявления функциональных наруше­ ний в височно-нижнечелюстном суста­ ве (при этом имеется в виду поражение

жевательных мышц, височно-нижнече­ люстного сустава или обоих) (31, 79, 112). В одинаковой степени имеется веское доказательство роли миофасци­ альной ТТ при хронической головной боли напряжения и мигренозной го­ ловной боли |51).

При миофасциальной боли, вызван­ ной триггерными точками, отраженная боль может локализоваться в нормаль­ ной (непораженной) мышце, в немы­ шечной структуре или вокруг них. Если пациент жалуется на боль в области го­ ловы и шеи, то это, как правило, го­ ловная, зубная боль, боль в области си­ нусов или височно-нижнечелюстного сустава, хотя при обследовании в этой области не удается выявить никаких местных патологических изменений. Действительно, любая недиагностированная боль, особенно (но не исключи­ тельно) если она глубокая, тупая и ноюшая, может быть обусловлена нали­ чием миофасциальной триггерной точки. Если пациент характеризует два компонента боли или при самом тща­ тельном опросе упоминает о тупой ноющей боли, беспокоящей его поми­ мо других болезненных ощущений, сле­ дует предположить, что миофасциаль­ ная боль, обусловленная триггерной точкой, также вносит свой вклад в страдания пациента. Интенсивность миофасциальной боли, вызываемой миофасциальной ТТ, нельзя недооце­ нивать, если она оценивается самим больным как равноценная или несколь­ ко более сильная, чем боль, вызванная другими причинами [НО].

Диагностические категории головной боли, боли в области шеи и лица

В разделе Б представлены различные диагностические категории хронической головной боли, боли в области лица, ро­ товой полости и шеи и подробно изло­ жено, какие заболевания могут характе­ ризоваться сочетанием определенных симптомов с миофасциальной болью. Истории болезней и данные литературы свидетельствуют о заметной роли мио­ фасциальных точек в появлении и раз­ витии отраженной боли, маскирующей симптомы некоторых заболеваний внут­ ренних органов и систем. Способы ди-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

		Глава 5 / Обзор области головы и шеи			305
агностического исследования,	позво­	Табл. 5.1 заимствована из классифи­
ляющие врачу дифференцировать боль,		кации Международного		общества	по
первично возникающую из височно-		изучению боли в области головы, в ко­
нижнечелюстного сустава, от	проявле­	торой рассмотрены заболевания, сопро­
ния миофасциальных триггерных точек,		вождающиеся	головной	болью, крани­
подробно излагаются в разделе. В дан­		альной невралгией и болью в области
ной главы.		лица [81].
Таблица 5.1. Боль в области головы, шеи и лица1
			Вероятность миофасциаль-
Заболевание			ной боли, обусловленной на­
			личием триггерной точки
Мигренозная головная боль			Высокая
Мигрень без ауры
Мигрень с аурой
Другие
Головная боль напряжения			Очень высокая
Эпизодическая
Хроническая
«Гистаминовая» головная боль и хроническая пароксиз­			От слабой до умеренной
мальная гемикрания
Смешанные головные боли, не сочетанные со структур­			Низкая
ными поражениями головного мозга
Провокация головной боли холодом
Головная боль от кашля
Доброкачественная боль во время физических упражнений
Головная боль при оргазме
Головная боль и боль в шее, сочетанные с травмой го­			От умеренной до высокой
ловы
Острая головная боль и боль в шее после травмы
Хроническая посттравматическая головная боль и боль в
шее
Головная и лицевая боль на почве сосудистых заболе-			Низкая
ваний
Острое ишемическое сосудисто-мозговое заболевание
Внутричерепная гемвтома
Субарахноидальное кровоизлияние в мозг
Гигантоклеточный артериит
Боль, исходящая из сонных и позвоночных артерий
Головная и лицевая боль на почве внутримозговых песо-			Низкая
судистых заболеваний

Высокое или низкое давление спинномозговой жидкости Гидроцефалия, сопровождающаяся высоким давлением Внутричерепная инфекция или опухоль

Головная боль, обусловленная приемом различных суб- Высокая или умеренная

станций, и при синдроме отмены

Острое отравление (алкоголь, кофеин, нитриты и т. д.) Хронический прием (эрготамин, анальгетики)

Острый синдром отмены (абстиненция)

Синдром отмены при хроническом использовании эрготамина, кофеина, наркотических веществ

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

306 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

Заболевание

Головная боль на почва немозговой инфекции

Вирусная инфекция Бактериальная инфекция Другое

Головная боль на почве нарушения обмена веществ

Гипоксия, гиперкапния или смешанная гипоксия и гиперкап­ ния

Гипогликемия

Диализ

Другое

Головная боль или боль в области лица и шеи на почве заболеваний черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зу­ бов, полости рта или других лицевых и черепных струк­ тур, включая височно-нижнечелюстной сустав

Краниальная невралгия, стволовая нервная боль и боль из слуховых нервов

Постоянная или длительная невралгия Пароксизмальная невралгия

Неклассифицируемая головная, шейная, лицевая боль

Головная боль вследствие заболевания шеи

Продолж ение

Вероятность миофасциаль­ ной боли, обусловленной на­ личием триггерной точки

Низкая

Низкая

Высокая

От низкой до умеренной

?

Высокая

1Из International Headache Society for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain [81], адаптировано.

В таблице также указано, насколько высока вероятность ассоциации того или иного вида боли с миофасциальной триггерной точкой.

Ниже мы рассмотрим те виды боли, вероятность ассоциации которой с мио­ фасциальной триггерной точкой оцени­ вается как умеренная, высокая и очень высокая.

Мигренозная головная боль. У паци­ ентов с мигренозной головной болью, особенно не сопровождающейся аурой (наиболее часто встречающийся вид мигрени), отмечается локальная болез­ ненность при надавливании в области шейных и жевательных (перикраниальных) мышц вместе с сочетанными отра­ женными симптомами, которые вызы­ вали у них головную боль (42, 55, 66, 80, 118]. Эти зоны являются намного болез­ неннее у пациентов с мигренью, чем у контрольных лиц, не страдающих голов­ ной болью, даже тогда, когда пациенты с мигренью не испытывают головной боли (55, 66]. Усиление головной боли ассоциируется с увеличением болезнен­

ности перикраниальных мышечных зон (56, 61]. Обкалывание таких болезнен­ ных мест физиологическим раствором или раствором лидокаина позволяет полностью устранить головную боль у 60 % пациентов (118].

Болезненные перикраниальные мы­ шечные зоны, описанные и изученные у пациентов, страдающих мигренью без ауры, обладают многими характеристи­ ками, свойственными миофасциальным триггерным точкам. По определению, миофасциальные триггерные точки представляют собой болезненные при надавливании и дотрагивании точки в скелетной мышце, которые при пальпа­ ции вызывают отраженные симптомы. Перекрывая друг друга, отраженные бо­ левые паттерны из миофасциальных триггерных точек, расположенных в раз­ личных перикраниальных мышцах, вы­ зывают типичную картину мигрени, ко­ торая может быть одноили двусторон­ ней (рис. 5.2). Исследования показали, что активные триггерные точки (триг­ герные точки, вызывающие спонтанно

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

развивающуюся боль, например голов­ ную боль), являются намного более бо­ лезненными, чем латентные триггерные точки (триггерные точки, не вызываю­ щие спонтанно развивающихся симпто­ мов, но соответствующие всем другим критериям триггерных точек, включая отраженную боль, возникающую при пальпации). [52]. Это согласуется с на­ блюдением, что при мигрени перикраниальные мышечные зоны у лиц, стра­ дающих головной болью, более болез­ ненны во время приступа головной бо­ ли, чем аналогичные зоны у контроль­ ных лиц, не испытывающих головной боли, и что болезненность в мышце воз­ растает по мере усиления головной боли во время приступа [55]. Обкалывание и даже «сухое» прокалывание триггерных точек оказались эффективными средст­ вами уменьшения выраженности или полного устранения отраженных сим­ птомов и локальной болезненности миофасциальных триггерных точек [33, 39, 44, 63, 111] у 60 % пациентов, стра­ давших мигренозной головной болью, о которых мы сообщали раньше [118]. Та­ ким образом, совокупность признаков, выявленных у больных с мигренью без ауры, а также положительная реакция на лечение путем обкалывания согласу­ ется с диагнозом миофасциальной триг­ герно-точечной боли. В то время как большинство исследователей и клини­ цистов в настоящее время согласны с тем, что существует миогенный/миофасциальный ноцицептивный компо­ нент боли при мигрени без ауры, оста­ ются противоречия в отношении того, является ли мышца первичным источ­ ником боли или же миофасциальные триггерные точки активируются цен­ тральными механизмами [82].

Головная боль напряжения. Головная боль напряжения является первичным заболеванием, патофизиология которого также вызывает многочисленные деба­ ты. Головная боль напряжения обычно является двусторонней, давящей, не пульсирующей, длящейся от 30 мин, ес­ ли возникает эпизодически, или про­ должающейся длительное время без ре­ миссии при хроническом течении. По­ скольку физиологические основы боли были приняты к сведению [108а], исто­ рически превалировала теория, угвер-

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 307

Рис. 9.2. Перекрывание зон отраженной бо­ ли (красный цвет) из миофасциальных триг­ герных точек (X) в различных жевательных и шейных мышцах обусловливает типичную одностороннюю или двустороннюю мигрень или головную боль напряжения.

ждавшая, что головная боль напряжения обусловлена постоянным сокращением шейных и перикраниальных мышц [1]. Однако ЭМГ-исследования, выполнен­ ные в течение последних 10—15 лет, не поддерживают теорию мышечного со­ кращения при головной боли [10, 43, 83, 86, 97]. Более того, появляется больше и больше доказательств того, что этиоло­ гическим источником боли напряжения служит миофасциальная триггерная точ­ ка [51, 81].

Перекрывающие друг друга отражен­ ные болевые паттерны из перикраниаль­ ных и шейных миофасциальных триг­ герных точек вызывают не только ти­ пичное распределение головной боли по типу мигрени, но также и характерную картину головной боли напряжения, особенно если она является двусторон­ ней (см. рис. 5.2).

«Постоянная, глубокая ноющая» боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, сравнима с «давя­ щей, сжимающей» головной болью на­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

308 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

пряжения, описанной в классификации Международного общества по изучению боли в области головы [811. Хотя и не удалось выявить положительной корре­ ляции между головной болью напряже­ ния и данными ЭМГ-исследований, бы­ ла обнаружена положительная корреля­ ция с мышечной болезненностью при надавливании [41, 53]. Многие исследо­ вания документально показали наличие болезненности перикраниальных мышц [3, 54, 66, 119, 123] и отраженной боли при пальпации [54, 61) не только у боль­ ных с мигренью, но и при головной бо­ ли напряжения. Как и в случае мигрени без ауры, существует положительная корреляция между степенью мышечной болезненности и интенсивностью голов­ ной боли напряжения [8, 60, 61], и это наблюдение также согласуется с тем, что известно в настоящее время о латентных

иактивных миофасциальных триггер­ ных точках [52].

Другие характеристики миофасциаль­ ных триггерных точек, совместимые с головной болью напряжения,—это уп­ лотненные мышечные пучки, обуслов­ ливающие способность мышцы чувство­ вать напряжение, но которые не облада­ ют заметной ЭМГ-акгивностью, несмот­ ря на то что могут делать сами миофас­ циальные болевые триггерные пучки [46, 106). Активность миофасциальной триггерной точки значительно усилива­ ется в ответ на психологический стресс

иуменьшается благодаря релаксации [73]; головные боли напряжения также усугубляются в результате стресса и ос­ лабевают после релаксации [41, 94].

Может показаться, что, зачарованные центральными и внутричерепными ней* рососудистыми механизмами, многие ученые, занимающиеся проблемой го­ ловной боли, не могут признать, что значительный вклад в возникновение головной боли напряжения и мигреноз­ ной головной боли вносят миофасци­ альные триггерные точки, хотя этому уже имеются строгие и логически обос­ нованные доказательства. Однако в по­ пытке объяснить различные клиниче­ ские проявления головной боли и при­ нимать во внимание все, что известно о нейрососудистых механизмах и о «перикраниальной мышечной болезненно­ сти», Olesen предложил модель, под­

тверждающую роль миофасциальных триггерных точек в возникновении го­ ловной боли. Согласно этой модели, че­ репная сосудистая сеть и перикраниальные мышцы (миофасциальные триггер­ ные точки) представляют собой два пер­ вичных ноцицептивных источника, а супраспинальные (эмоциональная или психологическая сфера) факторы усили­ вают или ослабляют боль [82). Оконча­ тельный общий путь осуществляется че­ рез болевой нейтротрансмиттер второго порядка, где, по мнению Olesen, сходят­ ся рефлекторые болевые сигналы из первичных афферентных ноцицепторов внутричерепной и внечерепной сосуди­ стой сети, экстраниальных мышц (мио­ фасциальные триггерные точки) и из супраспинальных клеток. Сила рефлек­ торного болевого сигнала из каждого нейрона определяет, головная боль ка­ кого типа проявится клинически (рис. 5.3). Например, ноцицепция преимуще­ ственно из миофасциальных триггерных точек будет вызывать картину головной боли напряжения. Эта модель объясня­ ет, почему у некоторых пациентов быва­ ет как мигрень, так и головная боль на­ пряжения или почему пациенты, стра­ дающие хронической головной болью напряжения, рассказывают о наличии у них перемежающейся мигрени. По-ви­ димому, своевременное выявление и ле­ чение миофасциальных триггерных то­ чек у таких больных поможет умень­ шить вероятность перехода острой фор­ мы заболевания в хроническую.

Поскольку триггерные точки играют важную роль в возникновении мигрени

иголовной боли напряжения, все лица, страдающие головными болями, долж­ ны быть обследованы на наличие триг­ герных точек [59). Если они будут обна­ ружены, то лечение больных должно предусматривать все возможные приемы

испособы, позволяющие уменьшить боль, вызываемую миофасциальными ТТ. Такие же лечебные подходы, кото­ рые используются для устранения мио­ фасциальной триггерно-точечной боли, эффективны для ослабления головной боли, мигренозной или головной боли напряжения, если она сочетается с «перикраниальной мышечной болезненно­ стью» (миофасциальная триггерная точ­ ка) [37] (см. разд. Г в конце этой главы).

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 309

Рис. 5.3. Прогностическое значение супра­ спинальных, сосудистых и миофасциальных рефлекторных болевых сигналов в нейроны ствола мозга при различных формах мигре­ ни и головной боли напряжения. Некоторые примеры бесчисленных модуляций сосуди­ стой, супраспииальной и миогенной модели мигрени и других типов головной боли. S — супраспинальный сетевой эффект (обычное воздействие во время приступов головной боли); М — миофасциальный рефлекторный болевой сигнал; V — сосудистый рефлектор­ ный болевой сигнал. Толщина стрелок пред­ ставляет собой интенсивность болевого сиг­ нала.

а — мигренозная аура без головной боли: несмотря на мощный сосудистый рефлек­ торный болевой сигнал, головная боль не появляется из-за малых величин S и М; б — мигрень с аурой: в результате мощного суп­

распинального и миофасциального рефлек­ торных болевых сигналов пациент испыты­ вает головную боль; в— мигрень без ауры: сосудистый рефлекторный болевой сигнал не столь значителен, как при мигрени с аурой, но головная боль не менее интенсив­ ная из-за более мощного супраспинального воздействия или из-за комбинации эффек­ тов V и М. В последнем случае пациент бу­ дет страдать перемежающейся мигренозной головной болью или головной болью напря­ жения в зависимости от небольших отклоне­ ний в относительном увеличении М и V; г— головная боль напряжения: М больше, чем V, a S среднее или большое. (Из Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headche explained by integration of vascular, supraspinal and my­ ofascial inputs, Pain 1991,46,125— 132, с раз­ решения.)

«Гнстаминовая» головная боль н хро­ ническая пароксизмальная гемикрання. Головная боль обоих видов характеризу­ ется некоторыми клиническими прояв­ лениями, включая локализацию, качест­ во, интенсивность и односторонность боли в сочетании с вегетативными фе­ номенами и перемежающейся приро­ дой, отдельными приступами головной боли, длящейся от нескольких минут до нескольких часов. Научные исследова­

ния сосредоточивались на нарушении вегетативных функций, состоянии арте­ риальной системы головного мозга и интенсивности кровотока, на биохими­ ческих и нейтротрансмиттерных изме­ нениях, а также на нейроэндокринных системных проявлениях, на качестве сна и центральных регулирующих механиз­ мах [23]. Болезненность перикраниальных мышц или существование миофас­ циальных триггерных точек при голов­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

310 Часть 2 / Головная боль и боль в области шеи

ной боли этих видов систематически не изучались. Перемежающийся характер головной боли этих двух главных типов в сочетании с их непродолжительно­ стью, скорее всего, свидетельствует о том, что миофасциальные триггерные точки вряд ли принимают участие в ее возникновении. Однако опыт автора данного раздела «Руководства» позволя­ ет говорить о том, что миофасциальная боль может наблюдаться при хрониче­ ской «гистаминовой» головной боли (рецидивирующие приступы в течение года с ремиссиями не более 14 дней) и может осложнять лечение больного, ес­ ли не будет выявлена и контролируема.

История болезни. Мужчина 57 лет в те­ чение 38 лет страдал «гистаминовой» го­ ловной болью, приступы которой повто­ рялись почти каждые 14—16 мес. На мо­ мент обращения его к врачу головная боль стала хронической, и в течение последних 3 лет ремиссий не отмечалось. Больной ежедневно принимал верапамил и кафергот (Cafergot). Обычно тупая боль начина­ лась в подзатылочной области слева, рас­ пространяясь до левого глаза, и длилась от 75 мин до 14 ч (что не характерно для «гистаминовой» головной боли). Сочетан­ ные симптомы включали нерезко выра­ женную заложенность носа на той же сто­ роне. При физикальном исследовании больного патологии не обнаружено, за ис­ ключением безболезненной крепитации в левом височно-нижнечелюстном суставе, незначительного высокого стояния верх­ него плечевого пояса на той же стороне и переднего положения головы. Наиболее значимой была активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце, из которой исходила боль, иррадирующая в левую подзатылочную область, верхнюю челюсть слева, в область лба, а также уси­ ливающая ощущение заложенности левой ноздри. Болезненность при надавливании, но без отражения боли была выявлена в подзатылочной области слева и в верхней части трапециевидной мышцы также сле­ ва. При физиотерапевтическом обследова­ нии отмечена тугоподвижность в межпо­ звоночных суставах верхних шейных по­ звонков. Был поставлен диагноз «гистами­ новой» головной боли с мышечно-скелет­ ными нарушениями шейного отдела по­ звоночника и отмечено наличие миофас­ циальных триггерных точек в качестве со­ путствующего и, возможно, «пускового» фактора. Вероятно, что больной, кроме

того, плохо переносил кофергот. Первона­ чально лечение было направлено на кор­ рекцию нарушения мышечной функции шейного отдела позвоночника. Больного проинструктировали, как правильно удер­ живать голову и сохранять правильную позу, поддерживать нормальную биомеха­ нику тела, рекомендовали шире использо­ вать приемы лечебной физкультуры, на­ правленные на увеличение подвижности шейных позвонков, и растягивающие фи­ зические упражнения для болезненных при пальпации мышц, в которых находи­ лись миофасциальные триггерные точки. Левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу подвергли однократному обкалы­ ванию раствором новокаина. Прием ле­ карственных препаратов постепенно со­ кращали. В течение последующих 6 нед больной почувствовал значительное улуч­ шение, приступы наступали реже, умень­ шалась интенсивность головной боли. По мнению пациента, именно физиотерапия и «самолечение на дому» по специальной программе лечебной гимнастики с исполь­ зованием упражнений принесли ему об­ легчение на продолжительный срок, по­ зволяя контролировать головную боль и лишь иногда прибегать к лекарственным препаратам в минимальных дозах.

Смешанная головная боль, не связанная со структурными повреждениями. В эту группу включены головная боль, вы­ зываемая холодом, слабым кашлем или обусловленная выполнением тяжелой физической работы. Различные по своей природе головные боли этой категории, как правило, обусловливаются какимнибудь возбуждаемым фактором или со­ бытием, поэтому лечение должно быть направлено прежде всего на устранение или уменьшение интенсивности прово­ цирующих факторов. Поскольку подоб­ ные головные боли встречаются относи­ тельно редко и бывают кратковремен­ ными, развитие сочетанных с ними миофасциальных триггерных точек сле­ дует рассматривать как казуистику.

Черенная травма как нричнна голов­ ной боли и боли в области шен. Головная боль и другие симптомы могут возни­ кать после минимальной закрытой трав­ мы головы с ушибом головного мозга или хлыстовых сгибательно-разгиба- тельных повреждений без ушибов голов­ ного мозга. Головная боль, боль в шее, верхнем плечевом поясе и плечевых сус­ тавах, как правило, появляются через

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

24—48 ч, хотя иногда начало может быть отсрочено на несколько дней или недель [95]. Головная боль обычно является ве­ дущей жалобой пациента и может бес­ покоить его даже после того, как острое мягкотканое повреждение залечено. Ме­ ханизм возникновения головной боли, которая может напоминать любое пер­ вичное заболевание, сопровождающееся головной болью, но чаще головную боль напряжения, довольно запутан, но, воз­ можно, в его основе лежат посттравма­ тическая активация и развитие миофас­ циальных триггерных точек. Некоторые авторы полагают, хотя и бездоказатель­ но, что головная боль может быть след­ ствием повреждения мягких тканей го­ ловы или височно-нижнечелюстных суставов наряду с возможными физио­ логическими или микроструктурными нарушениями функции ствола головно­ го мозга или вестибулярного аппарата [95].

Острая перегрузка мышц, которая часто возникает при сгибательно-разги- бательных повреждениях головы и шеи, представляет собой хорошо диагности­ руемую и широко распространенную причину активации миофасциальных триггерных точек, хотя этот вопрос нуж­ дается в дальнейшем изучении. По­ сттравматическая миофасциальная боль может служить источником боли в об­ ласти шеи и головы [9, 31], а в одном исследовании установлена частота появ­ ления миофасциальных триггерных то­ чек в разных мышцах у 100 жертв до­ рожно-транспортных происшествий [4]. Это исследование показало наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах, подвергавшихся перегрузке, в пределах пораженных областей у лиц, предъявлявших жалобы на головную боль. 44 % обследованных жаловались на головную боль: наиболее чувстви­ тельными и легко повреждаемыми мышцами головы и шеи являются полуостистые мышцы головы и ременная мышца головы вне зависимости от на­ правления приложения силы, а на вто­ ром месте осталась квадратная мышца спины [4].

Интересно заметить, что чаще всего посттравматическая головная боль про­ является в форме, «клинически не отли­ чающейся от головной боли, вызывае­

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 311

мой хроническим сокращением мышц, которая не связана с травмой» (головная боль напряжения) [117]. Логическая суть состоит в том, что посттравматическая головная боль имеет миофасциальную природу происхождения, как и головная боль напряжения. Saper среди иных бо­ левых паттернов отметил и этот, «сход­ ный с миофасциальной болью болевой паттерн на почве существования триг­ герных точек в затылочной, шейной, плечевой областях (трапециевидная и надлопаточная мышцы), и в мышцах, проходящих вдоль позвоночника» [95]. Позже он установил, что «отраженные феномены из подзатылочной области в лобную, макушечную или глазничную зоны были документально подтвержде­ ны и могут объяснять частоту встречае­ мости болевого паттерна» при посттрав­

матической головной	боли. Еще	в
1946 г. Simons и Wolff	наблюдали	тот

факт, что обкалывание местноанестези­ рующими препаратами «областей глубо­ кой болезненности» обусловливает зна­ чительное уменьшение посттравматиче­ ской головной боли [108].

Независимо от того, первична или вторична роль миофасциальных ТТ в возникновении посттравматической го­ ловной боли и боли в области шеи, не­ дооценивать ее нельзя. При обследова­ нии больного необходимо провести пальпацию мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, и если таковые будут обнаружены, они обязательно должны быть подвергнуты

соответствующему	лечению	(см.
раэд. Г).
Головная боль,	обусловленная	прие­

мом различных субстанций, н при син­ дроме отмены. В эту категорию включе­ на головная боль, возникающая вследст­ вие «обратного действия анальгетиков», или «лекарственно-продуцированная ус­ тойчивая головная боль». Подобная го­ ловная боль появляется в результате чрезмерного употребления симптомати­ ческих медикаментов, таких как аспи­ рин, парацетамол, нестероидные проти­ вовоспалительные средства или препа­ раты спорыньи. Профилактическое употребление лекарственных препаратов не является более эффективным. Кли­ нический опыт свидетельствует, что у большинства пациентов с головной бо-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

312 Часть 2 / Головная боль и боль в области шен

Таблица 5.2. Органически* заболевания внечерепных структур

Структуры	Заболевания
Кости черепа	Воспаление
Шея	Инфекция
Глаза	Дегенерация
Уши	Обструкция
Нос и синусы	Опухолевые
Зубы и родственные струк-	процессы
туры
Височно-нижнечелюстные
суставы
Мышцы головы и шеи

лью вследствие «обратного действия анальгетиков», применяемых с целью освобождения от головной боли, имеются активные миофасциальные триггер­ ные точки, вносящие свой вклад в су­ ществование головной боли. Вместе с тем подобная головная боль существен­ но уменьшается после детоксикации ор­ ганизма; кроме того, она вторична по отношению к головной боли, вызывае­ мой зависимостью от лекарств. Научных исследований, документально подтвер­ ждающих преобладание миофасциаль­ ной боли в этой популяции населения, проведено еще недостаточно, как и ис­ следований, которые рассматривали бы эффективность простой детоксикации по сравнению с лечением миофасциаль­ ной боли. Необходимость в таких науч­ ных исследованиях велика.

Головная боль, боль в области лица н шен на ночве заболеваний черепа, шен, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта или других лицевых н черепных структур, включая височно-нижнечелю­ стной сустав. В эту категорию включены различные заболевания органов и сис­ тем, такие как воспаление, инфекция, дегенерация, опухолевые процессы и обструкция, способные поражать любой орган в краниально-лицевой области, включая височно-нижнечелюстные сус­ тавы и мышцы головы и шеи (табл. 5.2).

Поскольку большинство этих состоя­ ний сопровождается острой симптома­ тологией и должно подвергаться лече­ нию как любое острое заболевание, очень важно не забывать о том, что ноцицептивный сигнал приводит к вто­

ричному рефлекторному сокращению мышц и, если оно продолжается доста­ точно долгое время, вносит свой вклад в развитие миофасциальных триггерных точек и отраженной боли [24]. Боль и симптомы, порождаемые миофасциаль­ ными или триггерными точками, зачас­ тую дают о себе знать даже тогда, когда первичный источник боли уже устранен.

Зубы, челюсти и родственные струн-

туры. Рассмотрим историю одной паци­ ентки, которая страдала от длительно существовавшей проблемы с верхним моляром. Несмотря на полное разреше­ ние зубной боли, она стала предъявлять жалобы на неприятные ощущения на этой же стороне лица и боль в области уха. Как оказалось, это были проявле­ ния миофасциальной триггерной точки.

История болезни. 39-летняя женщина пришла на прием с жалобой на заложенность левого уха и болезненность при на­ давливании в мышцах левой половины че­ люсти. При тщательном отоларингологи­ ческом обследовании патологии выявлено не было, за исключением незначительного щелчка в левом височно-нижнечелюстном суставе. Пациентка была направлена к специалисту по челюстно-лицевой патоло­ гии. При подробном опросе больной уда­ лось установить, что 2 года назад пациент­ ка лечилась у стоматолога: пломбировка канала 2-го моляра левой верхней челю­ сти, удаление верхушки корешка и, нако­ нец, экстракция этого зуба. Было предпри­ нято физикальное исследование с целью обнаружения активных миофасциальных триггерных точек в мышцах левой полови­ ны головы, полости рта, жевательных мышцах и латеральных крыловидных и ви­ сочных мышцах, которые могли бы обу­ словливать заложенность левого уха и боли в левой половине челюсти. Отмечаемый щелчок в левом височно-нижнечелюстном суставе клинического значения не имел. Больной было назначено лечение миофас­ циальных триггерных точек: коррекция осанки и биомеханики головы и шеи, ох­ лаждение путем разбрызгивания хладаген­ та и растягивание болезненных мышц, са­ молечение по разработанной программе для использования в домашних условиях, а также обкалывание миофасциальных триг­ герных точек в левой латеральной крыло­ видной и жевательной мышцах. Состояние пациентки улучшилось.

Шея. Шея изобилует структурами, которые потенциально могут вызывать

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/