6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 2$3

и молодых женщин более чувствительна к

Недостаточность н авитаминоз С. В

изменению содержания витамина С, чем у

США цинга

вследствие

неадекватного

представителей мужского пола (235|. Ас­

потребления витамина С с пищей чаще

корбиновая кислота оказывает влияние на

всего наблюдается у лиц, склонных к та­

иммунную систему, но ее роль остается

бакокурению и злоупотреблению алко­

неясной (280). Витамин С в комбинации с

голем;

у

престарелых,

младенцев,

ацетилсалициловой

кислотой

вызывал

вскармливаемых

коровьим

молоком

значительную

стимуляцию

образования

(обычно в возрасте 6—12 мес); у лиц с

интерлейкина-6 (125). Аскорбиновая ки­

слота также может стимулировать транс­

извращенным

вкусом

и

психически

формацию

лимфоцитов

и

подвижность

больных. Среди 35 больных-алкоголи-

полиморфно-ядерных лейкоцитов (8).

ков у 91 % выявили авитаминоз С (16).

На

основании

собственного

опыта I

Антаииды разрушают аскорбиновую ки­

слоту и должны приниматься отдельно,

автор утверждает, что аскорбиновая ки-

•

чтобы не смешиваться с ингредиентами

слота купирует приступы поноса вслед­

пищи в желудке.

ствие пищевой аллергии, а также обу­

Цинга развивается спустя 4—7 мес

словливает

уменьшение

токсического

после начала употребления пищи, обед­

воздействия на организм и раздражимо- :

ненной витамином С [235]. У престаре­

сти миофасциальных триггерных точек,

лых больных, длительное время нахо­

при хронической инфекции.

I

дившихся в стационаре на лечении по

Очевидно,

что содержание аскорби­

поводу хронического заболевания и ис­

новой кислоты в тканях организма чело­

пытывавших недостаток в свежих расти­

века снижается в процессе старения.

тельных продуктах, средний уровень со­

Повреждение

мембранных

клеточных

держания витамина С составлял лишь

структур

вследствие

перекисного окис­

35 мг/л; 220—250 мл апельсинового сока

ления

жиров

вносит

значительный

ежедневно

позволяет

увеличить содер­

вклад в разрушение клеток, если нет за­

жание витамина С до 1,52 мг/л [54].

щиты аскорбиновой кислотой тиоловых

Сниженная

абсорбция аскорбиновой

групп в тканях [130, 203). Витамин С

кислоты наблюдается при желудочно-

возвращает к прежнему состоянию не­

кишечных заболеваниях, сопровождаю­

которые электрокардиографические па­

щихся поносом, а повышенная утилиза­

раметры,

изменяющиеся

при старении

ция — при

тиреотоксикозе. Часто

при­

человека (58). У морских свинок нехват­

чиной авитаминоза С служит табакоку­

ка витамина С вызывала дистрофиче­

рение [32, 44, 130, 192]. Либо курильщи­

скую дезорганизацию мышечных струк­

ки утилизируют

больше

аскорбиновой

тур, включая фрагментацию филамен-

кислоты, либо она становится менее

тов, отек митохондрий и накопление из­

доступна при том же режиме питания

быточного гликогена [146].

[205].

Болезненность

и

тугоподвижность

j

Явно

выраженные

симптомы

цинги

распознаются

довольно

просто,

тогда

мышц,

ощущаемые

на

следующий

день

как пограничные

или субклинические

после

выполнения

тяжелых

физических

случаи диагностируются с большим тру­

упражнений (и в первую очередь эксцен­

дом [235]. Первоначально у больных

тричных (193)), можно предотвратить или

в значительной степени уменьшить, если

цингой

наблюдаются

неспецифические

до выполнения физической работы или во

симптомы,

например

общая слабость,

время этого принять 1 г (или больше) ас­

быстрая

утомляемость,

раздражитель­

корбиновой кислоты. Прием 3 г аскорби­

ность, ноющая боль в суставах и мыш­

новой кислоты в день способствует приту­

цах. Возможно снижение массы тела.

плению болезненности,

причем

Наивыс­

По мере прогрессирования заболевания

ший эффект наступает на пике позднего

возникают кровоизлияния и гематомы в

начала

мышечной

болезненности

(138).

мышцах и подкожной жировой клетчат­

Эта

возникающая

после

физических уп­

ке. Десны

становятся

отечными,

крас­

ражнений мышечная болезненность пере­

ными, легко кровоточат. Зубы расшаты­

смотрена в Приложении к тому 2 данного

«Руководства» и, по-видимому, не имеет

ваются и могут выпадать. Симптомы со

отношения

к

миофасциальным

триггер­

стороны десен появляются как реакция

ным точкам.

на контакт с каким-либо раздражителем

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

264 Часть 1 / Введение

(например, зубной налет); они отсутст­ вуют у беззубых больных (235).

В экспериментальных исследованиях первым признаком цинги было появле­ ние перифолликулярных гиперкератозных папул на ягодицах, бедрах и ниж­ них конечностях, позже — на руках и спине; когда в папулу погружаются во­ лосы, вокруг этих очагов поражения по­ являются петехии (235).

Аскорбиновая кислота блокирует фор­ мирование канцерогенного нитрозамина in vitro и усиливает цитотоксическую эф­ фективность определенных химиотерапев­ тических препаратов. Раздается множество спекулятивных высказываний относитель­ но роли аскорбиновой кислоты в профи­ лактике и лечении рака; основываются они именно на способности витамина С блокировать синтез нитрозамина.

Лабораторные тесты. Определение L-аскорбиновой кислоты в плазме, ос­ нованное на ее восстановительной спо­ собности, применяется для проведения лабораторных анализов (126). Разрабо­ тан [164, 291] и внедрен в практику1 простой скрининговый лингвальный тест на авитаминоз С (осмотр языка) [6].

Потребность н источники. Запас вита­ мина С в организме составляет в сред­ нем около 1500 мг, в сутки метаболизируется около 3 % существующего запаса. При этом для пополнения запасов в ор­ ганизм должно ежедневно поступать 45 мг витамина С. Если такого пополне­ ния происходить не будет, то имеющий­ ся запас истощится до уровня, при ко­ тором может появиться цинга, в течение 2 мес [126).

В США базисная рекомендуемая еже­ дневная доза витамина С составляет

200мг.

Усельскохозяйственных животных, например лошадей и свиней, которые способны синтезировать аскорбиновую кислоту, содержание ее в плазме крови равно 3,3—4,0 мг/л. Для сравнения при­ ведем содержание витамина С в плазме человека:

хорошее питание — более 10 мг/л; адекватное питание — 6—10 мг/л;

1Lingual Ascorbic Acid Test, Mineralab, Inc. Available thraugh Medical Diagnostic Services, P. O. Box 1441, Brandon FL 33 511.

недостаточное питание — 3—6 мг/л; плохо ухоженный — 0,3—0,6 мг в день; авитаминоз С — менее 3 мг/л.

Отличным источником аскорбиновой кислоты (более 100 мг в 100 граммах сы­ рого продукта) являются брокколи, брюссельская капуста, зеленая репа, гуа­ ва и сладкий перец. Менее богаты вита­ мином С, но также являются ценными источниками аскорбиновой кислоты бе­ локочанная капуста и картофель (по­ скольку обычно употребляются в боль­ ших количествах) (126). Цитрусовые из­ давна известны как богатые витамином С фрукты. Свежий сок из крупных апельсинов содержит около 50 мг вита­ мина С; следовательно, четыре апельси­ на могут обеспечить суточную потреб­ ность— 200 мг. Однако исключительно велика потеря витамина в процессе при­ готовления пищи или при хранении.

В консервированных помидорах со­ храняется большее количество аскорби­ новой кислоты (20 мг на 100 г), по­ скольку продукт находится в кислой среде (61).

Витамин С активно абсорбируется в верхнем отделе тонкой кишки, экскрети­ руется в основном с мочой. Обильного на­ копления в тканях не замечено. Макси­ мальный запас в организме человека со­ ставляет 1,5—5 г (99), но может быть и 1 г

(1). Период полураспада длится 13—

30 дней; чем больше витамина поступило в организм, тем короче период полураспа­ да. Как уже говорилось, большая часть ви­ тамина выделяется с мочой, а также с вы­ дыхаемым воздухом (I), что, как правило, не принимается во внимание. Кора надпо­ чечников является одной из тканей, кото­ рая обычно богато обеспечена аскорбино­ вой кислотой (126). В желудочно-кишеч­ ном тракте человека витамин С эффектив­ но всасывается даже при очень незначи­ тельных его количествах в употребляемой пище, но при увеличении этого количест­ ва всасываемость понижается: так, при по­ ступлении в организм 180 мг витамина С абсорбируется 70%, 1,5 г —50%, 12 г — 16 %. Неабсорбированный витамин может служить причиной поноса вследствие ос­ мотического эффекта (126).

У крыс концентрация меченной изото­ пами аскорбиновой кислоты в надпочеч­ никах, печени и почках весьма тесно взаи­ мосвязана со снижением концентрации ее

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 265

в сыворотке в течение 24 ч после внутри­ венного введения [175]. Содержание вита­ мина С в головном мозге и в одной мыш­ це постоянно увеличивается во время это­ го срока наблюдения, что позволяет пред­ положить наличие активно функциони­ рующей транспортной системы. В других мышцах содержание витамина С было по­ стоянным, свидетельствуя о том, что ак­ тивной транспортной системы, действую­ щей в это время, там не было [175]. Не­ смотря на то что у человека существует ак­ тивный транспорт водорастворимых вита­ минов, включая и витамин С, из сыворот­ ки крови в спинномозговую жидкость (СМЖ), низкая концентрация витамина в СМЖ коррелировала с низким содержа­ нием его в сыворотке. Это позволяет пред­ положить, что высокая концентрация ви­ тамина С в сыворотке крови должна под­ держиваться для того, чтобы гарантиро­ вать высокую концентрацию его в СМЖ [261].

Причины авитаминоза С. Курение си­ гарет рассматривается в качестве глав­ ной причины возникновения авитами­ ноза С, что и было продемонстрировано на морских свинках, помещавшихся в среду курящих 2 раза в день на 10 мин [85]. Спустя 28 дней и у «курилыциков*, и у свинок контрольной группы содер­ жание витамина С в печени и яичках было одинаковым, но концентрация его в надпочечниках у «курильщиков» была на 29 % ниже, чем в контрольной груп­ пе; масса тела у «курильщиков» также была на 30 % меньше, чем у морских свинок контрольной группы [85].

При изучении 17 добровольцев, выку­ ривавших по 20 сигарет в день, установ­ лено, что для поддержания равновесно­ го состояния уровней витамина С им требовалось 140 мг аскорбиновой кисло­ ты, тогда как у некурящих (контроль­ ных) добровольцев эта потребность со­ ставляла 100 мг [137]. Другие исследова­ ния показали, что курильщики нужда­ лись в дополнительном приеме 65 мг витамина С в день, чтобы содержание его в сыворотке их крови соответствова­ ло таковому у некурящих [249].

Аскорбиновая кислота очень быстро окисляется в воде до дегидроаскорбиновой кислоты, которая обладает лишь 80 % биологической активности аскор­ биновой кислоты. Последующее окисле­ ние инактивирует ее. Окисление в рас­

творе ускоряется при нагревании, под влиянием прямого света, если продукт находится в железной или медной по­ суде.

Лечение. При назначении аскорбино­ вой кислоты следует основываться на современных рекомендациях, согласно которым суточная потребность состав­ ляет 200 мг [157]. Если разовая доза рав­ на 500 мг или больше, процент абсорби­ рованного витамина С заметно снижает­ ся. Абсорбция полная при дозе 200 мг, но менее 50 % при дозе 1250 мг. Содер­ жание витамина С в плазме достигает плато при величине поглощенной дозы 200 мг/сут без каких-либо побочных эф­ фектов, а максимального значения — при дозе 400 мг/сут.

Повышать суточную дозу витамина С в 400 мг нецелесообразно. При назначе­ нии 1000 мг витамина С в день увеличи­ вается экскреция оксалатов и уратов, повышается риск образования камней в почках. Поэтому безопасные дозы вита­ мина должны быть меньше 1000 мг/сут. Кроме того, нерационально назначать мегадозы витамина С здоровым лицам. Сопоставимых данных для оценки мета­ болизма аскорбиновой кислоты у лиц с плохим здоровьем еще нет. Физиологи­ ческие дозы по 400 мг/сут гарантируют сохранение нормального метаболическо­ го запаса аскорбиновой кислоты [98].

Оптимальное потребление витамина С в зависимости от потребностей опре­ деляется вариабельностью стрессовых воздействий на организм человека. Во время болезни существует большая ус­ тойчивость к приему витамина С, чем в здоровом состоянии; это позволяет предположить, что назначать мегадозы витамина С можно с терапевтической целью, когда «подводит» здоровье [144]. Потребность в витамине С у женшин, получающих эстроген или пероральные противозачаточные средства, может уве­ личиваться в 3—10 раз по сравнению с нормальной ежедневной дозой, достигая 500 мг и больше витамина С в сутки [235]. Симптомы цинги могут внезапно появиться у лиц, резко прекративших прием мегадоз витамина С. Интересно отметить, что симптомы цинги могут появиться сразу же после рождения у новорожденных, матери которых до это­ го получали мегадозы витамина [289].

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

266 Часть 1 / Введение

Аскорбиновая кислота обеспечивает ряд взаимодействий с другими витамина­ ми. Это очень важно при абсорбции фо­ лиевой кислоты и ее превращении в коферментную форму, так что авитаминоз С у младенцев между 6 и 12 мес жизни мо­ жет проявляться с гематологическими признаками авитаминоза фолиевой кисло­ ты. Цинготная анемия может быть микро­ цитарной вследствие сочетанной недоста­ точности железа, вызываемой значитель­ ной потерей крови, или макроцитарной в результате сочетания с авитаминозом фо­ лиевой кислоты (235].

При заболевании печени абсорбция фолиевой кислоты увеличивается благода­ ря пероральным добавкам витамина С (28). Полагали, что аскорбиновая кислота разрушает витамин В,2 в пище, но в на­ стоящее время считается, что это не так (174). Увеличенная абсорбция ионов неко­ торых металлов вследствие дополнитель­ ного приема витамина С желательна при нехватке железа и не желательна в случае увеличения адсорбции ртути. При добав­ ках аскорбиновой кислоты увеличивается количество варфарина, необходимого для поддержания аналогичного эффекта на свертываемость крови (235). Дополнитель­ ный прием витамина С обусловливает снижение протромбинового времени у больных, получающих лечение варфарином (72). Ежедневная мегадоза может спровоцировать водянистый понос 172], который неправильно диагностируют как спастический колит, и вызвать неспеци­ фический уретрит, вынуждая больных проходить обширное исследование на ве­ нерическое заболевание [89].

Повышенная экскреция с мочой вита­ мина С у мужчин вследствие высокого со­ держания его в плазме крови вызывает слабовыраженный эффект выведения мо­ чевой кислоты, возможно, из-за конку­ ренции с мочевой кислотой за почечный тубулярный реабсорбционный транспорт [28].

Больных нужно всячески уговаривать прекратить курение по многим причи­ нам; снижение содержания витамина С в организме — одна из них. При этом лица, прекратившие курение табака, должны занять чем-то руки, например вязать, штопать или вышивать. Можно перебирать четки, скользя по ним паль­ цами, когда соблазн закурить становит­ ся велик. Жевательные резинки также полезны: они помогают освободиться от привычки держать сигарету во рту. Од­

нако любое из перечисленных действий, способствующих отказу от курения, ес­ ли выполнять его с чрезмерным усерди­ ем, может привести к перегрузке мышц и активации в них миофасциальных триггерных точек.

Пищевые минералы и микроэлементы

Некоторые минералы, особенно желе­ зо, кальций, калий, магний, необходимы для нормального функционирования мышц. Клинические наблюдения пока­ зывают, что нехватка трех названных выше главных элементов может привес­ ти к возрастанию чувствительности или раздражимости миофасциальных триг­ герных точек. Железо является основной составной частью молекул гемоглобина и миоглобина, доставляющих кислород в каждое мышечное волокно. Кальций иг­ рает главную роль в высвобождении в мышцах ацетилхолина на уровне нерв­ ного окончания и в осуществлении ме­ ханизма возбуждения—сокращения филаментов, актина и миозина. Калий не­ обходим для немедленной реполяриза­ ции нервных и мышечных клеточных мембран вслед за потенциалом действия. Магний требуется для сократительного механизма миофиламентов.

Важными для жизнедеятельности ор­ ганизма, но не главными с точки зрения сокращения мышц и чувствительности миофасциальных триггерных точек яв­ ляются другие элементы: цинк, йод, медь, марганец, хром, селен и молибден. У некоторых пациентов имеется тесная взаимосвязь между снижением содержа­ ния магния, кальция и калия в крови.

Железо. Отношение железа к мышеч­ ной боли имеет несколько аспектов. Од­ ной из главных ролей железа являются обеспечение энергией и оксигенация, которые влияют на способность мышц удовлетворять ее энергетические по­ требности. Этот энергетический фактор имеет прямое отношение к механизму действия миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Другое важное значение железа заключается в регуля­ ции гормональной функции, например гормона щитовидной железы, который также играет немаловажную роль в энергетическом метаболизме, а клини­ чески является важным при хрониче­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 267

ских миофасциальных болевых синдро­ мах. Наконец, определенная роль желе­ за состоит в регуляции температуры тела и в восприятии холода, что часто ощу­ щают больные с хронической миофас­ циальной болью.

Функция. Значение железа для транс­ портировки кислорода хорошо известно. Оно требуется для функционирования ферментов, обеспечивающих дыхание тканей, окисление фосфора (цитохромные окислительные реакции, которые зависят от содержания железа), для ме­ таболизма порфирина, синтеза коллаге­ на, а также синтеза и катаболизма ней­ ротрансмиттеров (29).

Недостаточность и отсутствие же­ леза. В США нехватка железа выявляет­ ся у 9—11 % девушек и женщин дето­ родного возраста США [166]. По всему миру недостаточность железа распро­ странена более широко и отмечается у 15 % населения [67]. Проявления недос­ таточности содержания железа в орга­ низме человека, не считая анемии, представляющей особый интерес для врачей, занимающихся проблемами хро­ нической боли, выявляют, снижение ра­ ботоспособности, нарушение терморегу­ ляции и метаболизма катехоламина.

Различают несколько стадий недоста­ точности железа:

(1)истощение запасов железа в тканях, что определяется по уровню ферри­ тина в сыворотке крови;

(2)истощение основных запасов железа, ассоциированное с метаболической

иферментативной активностью;

(3)нарушение эритропоэза, приводя­ щее к железодефицитной анемии

[278].Определить недостаточное со­ держание железа еще до развития выраженной анемии крайне важно, потому что снижение работоспособ­ ности и нарушение энергетического

метаболизма, способные привести к общему зарождающемуся «энергети­ ческому кризису» в организме, кото­ рый предрасполагает к зарождению миофасциальных триггерных точек, на ранних стадиях могут быть скорригированы.

Главным складом железа в организме являются гемопротеины — протеины,

вовлекаемые в транспортировку кисло­ рода по организму человека, «негемные» протеины и зависимые от железа фер­ менты. Второстепенные накопления же­ леза, первично образуемые ферритином, мобилизуются для пополнения главных складов железа в организме человека. Истощение железа в тканях отражается снижением содержания ферритина в сыворотке крови, поскольку первыми истощаются второстепенные запасы же­ леза.

Железодефицитная анемия сочетается с нарушением терморегуляции или способ­ ности поддерживать температуру тела, на­ рушением реакции трийодтиронина на холодовый стресс, а также с нарушением ре­ акции катехоламина на понижение темпе­ ратуры окружающей среды (23—25, 71].

’ Повышение содержания катехоламина мо-

,жет отражать попытки живого организма увеличивать внутреннюю температуру тела

(71].У молодых женщин железодефицит­ ная анемия обусловливала нарушение спо­ собности поддерживать постоянную тем­ пературу тела при умеренном понижении температуры окружающей среды (25). У них также снижалось содержание в плазме

трийодтиронина и тироксина.

>' У пациентов с хронической болью на- 4 рушений терморегуляции не отмечали.

Однако, по данным одного исследования, ощущение озноба или чувство охлаждения наблюдали у 57 % пациентов, страдавших миофасциальными болевыми синдромами,

ау 65 % из них выявлено истощение запа­ сов железа в тканях [96]. У женщин с не­ хваткой в организме железа была заметно снижена работоспособность [140]. Причи­ на снижения работоспособности и повы­ шения утомляемости может объясняться нарушением метаболизма кислорода в ми­ тохондриях скелетных мышц в сочетании со снижением в компонентах цепей, со­ держащих электронный транспортный по­ тенциал железа, что было показано в опы­ те на животных с недостатком железа в

организме [173]. У животных с железодефицитом в результате нарушения гликоли­ за накапливается молочная кислота, что также может служить причиной снижения обшей физической активности [87]. Воз­ действие железа на энергетический мета­ болизм представляет особый интерес, по­ скольку существует гипотеза, гласящая, что миофасциальные триггерные точки представляют собой строго ограниченные зоны «энергетического кризиса», следст­ вием которого является нарушение мета-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

268 Часть 1 / Введение

болизма мышцы вследствие какого-либо мощного стресса.

Лабораторные тесты. Оценку ткане­ вых запасов железа проводят путем оп­ ределения содержания ферритина в сы­ воротке крови [122]. В норме уровень ферритина составляет 300 нг/мл. Уро­ вень 30—50 нг/мл свидетельствует о по­ тере железа без адекватного возмеще­ ния. Истощение тканевых накоплений ♦дополнительного* железа возникает то­ гда, когда содержание ферритина в сы­ воротке достигает 20 нг/мл [113J. Для содержания сывороточного железа ха­ рактерны двукратные суточные колеба­ ния, и оно менее чувствительно к со­ стоянию накоплений железа в тканях, чем содержание ферритина.

Потребность. Потребность организма

вжелезе определяется ежедневной его потерей, которая составляет примерно 0,8—1 мг/сут, за исключением женщин

впериод менструации, когда потеря мо­ жет достигать 1,4—2,4 мг/сут. Абсорби­ руется около 10 % употребляемого с пи­ щей железа, у больных с анемией мак­ симальное количество составляет 4—5 мг/сут [38]. Уменьшающееся накопле­ ние железа должно обязательно воспол­ няться у лиц с недостаточностью в орга­ низме этого элемента, хотя сделать это с помощью добавок довольно трудно изза раздражения слизистой оболочки же­ лудка, запора или поноса, которые поч­ ти всегда наблюдаются примерно у по­ ловины пациентов, употребляющих пре­ параты, содержащие железо.

Источники. В пищевых продуктах же­ лезо представлено в виде хорошо абсор­ бируемого железа в составе гема или плохо абсорбируемого «негемного» же­ леза. Абсорбция «негемного» железа по­ вышается стимуляторами абсорбции, наиболее мощным из которых является аскорбиновая кислота, или витамин С [56]. К ингибиторам абсорбции «негемного» железа относятся соли фитиновой кислоты и кальций [38]. Кальций, со­ держащийся в молоке, сыре или прини­ маемый в качестве добавки, может сни­ жать абсорбцию «негемного» железа на 50 %, а также значительно снижает аб­

сорбцию железа в составе гема [108]. Добавки кальция пе должны принимать­ ся вместе с добавками железа. Фитино­

вая кислота входит в состав зародышей злаков, 1—2 % ее содержится во многих зерновых культурах, орехах и бобах. Они образуют хелатные соединения с тяже­ лыми металлами и являются потенци­ альными ингибиторами абсорбции же­ леза, но присутствие фитиновой кисло­ ты в орехах и соевых бобах компенсиру­ ется благодаря высокому содержанию железа в этих продуктах. Такой сильный стимулятор абсорбции железа, каким является аскорбиновая кислота, может в значительной степени преодолевать эф­ фект пищевых ингибиторов.

Причины недостаточности и отсут­ ствия железа. Недостаточное употреб­ ление с пищей железа, необходимого для восполнения его потери во время менструаций, повышает риск развития либо недостаточности, либо полного от­ сутствия железа в организме женщин репродуктивного возраста. Недостаточ­ ность железа у мужчин обычно свиде­ тельствует о наличии особого заболева­ ния, например раковой опухоли, и это надо учитывать. Раздражение слизистой оболочки желудка микроскопическими дозами изливающейся крови может воз­ никать как у мужчин, так и у женщин, которые принимают нестероидные про­ тивовоспалительные препараты (НСПВП). Недостаточное содержание железа в организме человека ассоцииру­ ется с пернициозной анемией и наблю­ дается у 43 % лиц, которым был постав­ лен этот диагноз [51]. Умеренные физи­ ческие упражнения также обусловлива­ ют уменьшение запасов железа, что ус­ тановлено при измерении содержания железа в сыворотке крови [186, 198, 213, 269]. С другой стороны, умеренные фи­ зические нагрузки повышают абсорб­ цию железа [234].

ЛЕЧЕНИЕ: практическое руковод­ ство. Подозрение на недостаточность железа возникает тогда, когда, несмотря на проводимое лечение, миофасциаль­ ные триггерные точки остаются актив­ ными, когда быстрая утомляемость и чувство озноба выступают на передний план, когда регулярно принимаются бо­ леутоляющие НСПВП; в группу риска попадают женщины в период менструа­ ций, особенно если последние чрезмер­ но обильны. Уменьшение объема эрит­ роцитов и снижение содержания гемо­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 2$9

глобина в эритроцитах являются показа­ телями истощения железа в организме человека.

Определяют уровень накопления же­ леза с помощью теста на сывороточный ферритин. Содержание последнего 20 нг/мл и менее свидетельствует о значи­ тельном истощении запасов железа. Ес­ ли уровень составляет 30—50 нг/мл, это означает, что запасы железа в организме необходимо пополнять.

Лечение назначают при уровне содер­ жания ферритина 30 нг/мл и менее и даже при уровне выше 40 нг/мл. Чтобы предотвратить истощение, требуется коррекция. При уровнях ферритина 30 нг/мл и менее показаны добавки, со­ держащие 150 мг железа (эквивалентно 50 мг элементарного железа), 2 раза в день, если больные хорошо переносят препараты, или 1 раз в день, если необ­ ходимо предотвратить запор или раздра­ жение слизистой оболочки желудка. Их не следует употреблять вместе с добав­ ками кальция или во время еды. Однако прием их вместе с витамином С способ­ ствует абсорбции железа. Фолиевая ки­ слота, назначаемая в дозе I мг вместе с железом, уменьшает выраженность сим­ птомов раздражения желудка. Добавки можно применять со слабительными средствами; они существуют в самых разных формах, поэтому каждый боль­ ной может найти приемлемый препарат железа для повседневного употребления. Как только содержание ферритина дос­

тигнет	30—40	нг/мл,	достаточно	12—
15 мг	железа,	чтобы	поддерживать	его

запасы в организме. В такой дозе железо содержится в большинстве мультивита­ минных препаратов с минеральными ве­ ществами.

Предупреждение: потребление железа должно тщательно контролироваться, чтобы избежать избыточного его накоп­ ления и гемохроматозе. Содержание ферритина в сыворотке крови необходи­ мо определять каждые 3 мес при приеме железа в высоких дозах и каждые б мес при применении его в низких дозах. Ле­ чение препаратами железа не следует назначать до тех пор, пока путем опре­ деления содержания ферритина в сыво­ ротке крови не будет установлена недос­ таточность этого элемента, поскольку перегрузка железом может привести к

гемохроматозу, ишемическому заболева­ нию сердечной мышцы и к худшему ис­ ходу после апоплексии головного мозга [65].

Кальций* Оптимальное потребление кальция определяется как 1200— 1500 мг/сут для подростков и лиц моло­ дого возраста; 1000 мг/сут для женщин в возрасте 25—50 лет и получающих за­ местительную терапию эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в период мено­ паузы, не получающих заместительной терапии эстрогенами, и 1000 мг/сут для взрослых мужчин. Рекомендуемое еже­ дневное потребление кальция всеми ли­ цами старше 65 лет составляет 1500 мг/сут. Витамин D играет главную роль в оптимальной абсорбции кальция. У здоровых индивидов поступление кальция в дозе 2500 мг/сут не вызывает гиперкальциемии [12].

Исследований по изучению взаимо­ связи нарушения метаболизма кальция с миофасциальными болевыми синдрома­ ми не проводилось. На основании лич­ ного опыта одного из авторов (R. D. G.), можно утверждать, что нару­ шение содержания кальция в сыворотке крови не характерно для пациентов с хроническими миофасциальными син­ дромами, вызываемыми триггерными точками. Вместе с тем значение кальция при миофасциальных болевых триггер­ но-точечных болевых синдромах осо­ бенно интересно (см. гл. 2), поскольку его роль в сокращении мышцы, модули­ ровании болевых ответов на уровне реф­ лекторных клеточных рецепторов через кальциевые каналы, на уровне триады, где саркоплазматический ретикулум со­ единяется с Т-образной трубочкой, и в заднем роге спинного мозга чрезвычай­ но велика.

Нормальное содержание общего каль­ ция в сыворотке крови еще не гарантирует адекватного поступления его в организм. Физиологические эффекты кальция зави­ сят от наличия в тканях свободного иони­ зированного кальция; общий кальций, большая часть которого связана с белками, напрямую не коррелирует с концентраци­ ей ионизированного кальция в сыворотке крови [12].

Простой путь восполнять потребность в пищевом кальции — съедать по крайней мере по две порции продуктов молочного

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

270 Часть 1 / Введение

происхождения в день. Не следует упот­ реблять повышенные количества насы­ щенных жиров, поэтому мы рекомендуем молочные продукты с низким содержани­ ем жира или обезжиренные. Тем, кто не может употреблять в пишу молоко из-за аллергии к нему или непереносимости лактозы, можно посоветовать съедать 30 г сыра, йогурта или две чашки прессованно­ го творожного сыра, чего вполне достаточ­ но для удовлетворения потребности в кальции. Лицам с непереносимостью лак­ тозы рекомендуется пить молоко, предва­ рительно обработанное ферментом р-га- лактозидаза, продаваемым под названием Lactase1; он гидролизует некоторое коли­ чество лактозы, которая, не будучи пере­ варенной, может вызывать понос. Обезжи­ ренное сухое молоко целесообразно до­ бавлять в качестве сухого ингредиента в приготовленную пишу. Облиственные овощи, бобы, консервированная лососина, съедобные моллюски, устрицы, сухофрук­ ты и соевые молоко или творог также мо­ гут служить хорошим источником каль­ ция.

Если больной по тем или иным причи­ нам не может потреблять пищевые про­ дукты, богатые кальцием, ему необходима добавка кальция фосфата или кальция карбоната, например Os-Cal, получаемая из раковин устриц; препарат содержит также витамин D. Принимать рекоменду­ ется по 3 таблетки (каждая по 250 мг) еже­ дневно, что обеспечивает поступление в организм 750 мг элементарного кальция и 375 ЕД витамина D. Большие таблетки по 500 мг не содержат витамина D. Для адек­ ватной абсорбции кальция требуется дос­ таточное количество витамина D. Не ис­ ключено и то, что фтор, фосфор, магний и иногда эстрогены также важны для аб­ сорбции и утилизации этого элемента. До­ бавки кальция обладают такой же биодос­ тупностью, как и кальций молока [181].

Б настоящее время установлено, что кальций необходим для нормального функционирования мембран. Долгое вре­ мя кальций был известен как элемент, участвующий в передаче потенциала дей­ ствия через нервно-мышечный синапс для нормального возбуждения и сокращения миофиламентов в мышце (4|.

При возбуждении и сокращении ске­ летной мышцы деполяризация мембраны Т-трубочки приводит к раскрытию каль­ циевых канальцев саркоплазматического ретикулума. В реакции на нервную стиму­ ляцию внутриклеточный ионизирован­

1Lactase, таблетки по 25 мг, Rugby Labora­ tories, Inc., Rockville Centre, NY 11 570.

ный кальций играет значительно ббльшую роль, чем внеклеточный ионизированный кальций. Удаление ионизированного каль­ ция подавляет судорожное напряжение, и поэтому существует зависимость между сокращением мышцы и концентрацией внеклеточного ионизированного кальция [167]. Внеклеточная концентрация каль­ ция или блокада поступления ионизиро­ ванного кальция могут модулировать со­ кратительные ответы (см. гл. 2 для более подробного ознакомления с ролью каль­ ция в мышечном сокращении).

Гипокальциемия, развивающаяся в ре­ зультате нехватки магния, исчезает только в случае назначения магния и кальция вместе [242]. Пониженное содержание кальция в сыворотке крови при этом нор­ мализуется в течение недели после начала применения магния в виде антацидных или слабительных препаратов, содержа­ щих соли магния [242].

Калий. Рекомендуемая ежедневная доза калия составляет по крайней мере по 2 г (50 мЭкв), однако его требуется значительно больше, если существуют «необычные» потери [188]. В норме кон­ центрация калия в сыворотке крови рав­ на 3,5—5,0 мэкв/л. Общее количество калия в организме человека снижается при гипотиреозе и повышается при гипертиреозе. Помимо клинических на­ блюдений, свидетельствующих о том, что при гипокалиемии обостряются проявления миофасциальных триггер­ ных точек, дефицит калия в организме человека обусловливает резкое наруше­ ние функции гладкой мускулатуры и сердечной мышцы, как это убедительно показано на электрокардиограмме (214]. Становится очевидным, что в настоящее время нужны новые научные исследова­ ния, чтобы критически изучить клини­ ческое воздействие гипокалиемии на ак­ тивность миофасциальных триггерных точек.

Полноценное питание у здоровых людей обеспечивает высокое содержа­ ние калия при сниженном содержании натрия. Однако это не относится к тем лицам, которые страдают от недостаточ­ ности функции надпочечников. Особен­ но богаты калием бананы, цитрусовые, помидоры, облиственные овощи, заро­ дыши пшеницы, бобы, чечевица, орехи, финики и чернослив. Чашечка отвара из овощей обязательно поможет воспол­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 271

нить запасы калия в организме чело­ века.

Пиша, богатая жирами, рафиниро­ ванным сахаром, пересоленная, содер­ жит много натрия и мало калия, что в конце концов может привести к недос­ таточности калия в организме человека [206]. При поносе, приеме слабительных препаратов и определенного рода моче­ гонных средств потери калия из орга­ низма усиливаются.

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, периодическим гипокалиемическим параличом время от времени отмечают понижение содержания калия в сыворотке крови и нарушение функции натриевых и калиевых канальцев. Во вре­ мя эпизодов периодического гипокалиемического паралича раздражимость мы­ шечной мембраны в значительной степени увеличивается, что становится очевидным благодаря множеству фибриллярных по­ тенциалов и остроконечных волн. Сниже­ ние числа, амплитуды и продолжительно­ сти потенциалов действия двигательной единицы согласуется с нарушением ней­ ромышечной передачи в концевой пла­ стинке. В тщательно выполненном науч­ ном исследовании продемонстрировано снижение активности концевой пластинки (уменьшение амплитуды и трудности об­ наружения) (78|. Это свидетельствует о пониженном выделении ацетилхолина в активных локусах миофасциальных триг­ герных точек, но не вносит ясности, поче­ му миофасциальные триггерные точки обостряются у здоровых индивидов вслед­ ствие снижения содержания калия в орга­ низме. Уменьшение высвобождения аце­ тилхолина должно снижать, но не повы­ шать раздражимость триггерной точки. Изучение влияния уровней содержания калия в сыворотке крови на эксперимен­ тальные миофасциальные триггерные точ­ ки у животных с нормальными натриевы­ ми и калиевыми канальцами должно вне­ сти ясность в этот спорный вопрос.

Магний. Существовал некий интерес к фибромиалгии на почве недостаточно­ сти в организме магния. Romano и Still­ er [220] установили низкие уровни со­ держания магния в эритроцитах. Однако один из авторов данного «Руководства* (R. D. G.) не смог воспроизвести эти низкие уровни, которые, как говорят, наблюдаются при футлярных миофасци­ альных синдромах (неопубликованные

данные). Этот же автор рассматривал уровни содержания магния при фибромиалгических синдромах, но не обнару­ жил снижения содержания магния в эритроцитах или в сыворотке крови больных. Вместе с тем Romano выявил очень низкое содержание магния в эритроцитах у пациентов с миофасци­ альной болью [219].

Определение содержания магния в связи с мышечной функцией представ­ ляется ошибочным [229] и затрудняет интерпретацию результатов исследова­ ния концентрации магния при заболева­ ниях скелетно-мышечной системы, т. е. при фибромиалгическом миофасциаль­ ном синдроме и при миофасциальном триггерно-точечном болевом синдроме. Используя магнитно-ядерную спектро­ скопию с 3,Р для замеров уровней иони­ зированного магния в скелетной мыш­ це, Ryschon и соавт. [229] не обнаружи­ ли корреляции между содержанием маг­ ния в эритроцитах и мононуклеарных клетках и мышечного ионизированного магния. Между содержанием магния в сыворотке и уровнем ионизированного магния в мышцах существует отрица­ тельная корреляция. Следовательно, мо­ гут понадобиться дальнейшие научные исследования с применением магнитно­ ядерной спектроскопии, чтобы точно определить содержание магния в скелет­ ных мышцах при фибромиалгическом и миофасциальном болевом триггерно-то­ чечном синдромах.

Магний является вторым по количеству катионом во внутриклеточной жидкости и кофактором для более чем 300 клеточных ферментов, преимущественно имеющих отношение к энергетическому метаболиз­ му [229]. Около 50—60 % магния находит­ ся в костях, большая часть оставшегося количества магния локализуется внутриклеточно, и только 1 % — внеклеточно. Равновесие магния поддерживается в пер­ вую очередь посредством почечной экс­ креции и реабсорбции. Избыток магния встречается редко, но его нехватка сопро­ вождает некоторые клинические состоя­ ния [185]. Причиной недостатка магния, скорее всего, служат нарушения его аб­ сорбции, потери жидкости или электроли­ тов, нарушение функции почек или не­ правильный режим и плохое качество пи­ тания. У больных алкоголизмом [75] гипомагниемия проявляется чрезмерной ней­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

272 Часть 1 / Введение

ромышечной чувствительностью, выявляе­ мой с помощью симптомов Хвостека и Труссо, и судорожными припадками на фоне слабости и фасцикуляции (непроиз­ вольное сокращение мышечных волокон). Дефицит магния часто осложняется вто­ ричной гипокалиемией, которая усугубля­ ет мышечную слабость. Подобным же об­ разом гипомагниемии (от умеренной до резко выраженной) часто сопутствует ги­ покальциемия. Ни гипокалиемия, ни ги­ покальциемия не могут быть скорригированы до тех пор, пока не нормализуется содержание магния в организме.

Dreosti (75) пересмотрел роль магния при физических нагрузках. Полагали, что потеря магния наблюдается после мощно­ го физического напряжения или чрезмер­ ной физической нагрузки и может сохра­ няться в течение месяцев. У животных с недостаточностью магния в организме снижалась работоспособность. Исследова­ ния влияния добавок магния на перено­ симость физических нагрузок свидетель­ ствуют о том, что первые повышают эф­ фективность аэробных метаболических путей и улучшают сердечно-легочную функцию.

Рекомендуемое ежедневное потребле­ ние магния с пищей составляет 4,5 мг на I кг массы тела, или около 250—350 мг/ сут для взрослого человека. Многие лица пожилого возраста не могут достичь тако­ го уровня содержания магния; кроме того, они еще получают добавки кальция. По­ этому оптимального соотношения Ca/Mg, равного 2:1, у них получить не удается; это может снизить эффективность абсорб­ ции магния, усилить воздействие низких уровней эстрогена, в результате чего сни­ зится поступление магния в кости и по­ высится риск развития у больного остео­ пороза.

Терапевтический подход к устранению дефицита питательных веществ

Больные с хронической миофасци­ альной болью составляют группу, в ко­ торой, по нашему опыту, чрезвычайно широко распространены витаминная недостаточность и авитаминоз. Когда лечение миофасциальных болевых син­ дромов неэффективно или дает только временное освобождение от боли, необ­ ходимо исключить недостаточность ви­ таминов как главный фактор, обуслов­ ливающий длительное существование патологического состояния, а если ави­ таминоз (или гиповитаминоз) уже име­

ется, направить все усилия на его кор­ рекцию.

Нельзя начинать лечение авитамино­ за фолиевой кислоты или витамина В|2 без предварительного определения со­ держания того или иного витамина в организме больного; симптомы недоста­ точности или авитаминоза того или иного витамина настолько перекрывают друг друга, а все витамины могут столь сильно вмешиваться в функцию друг друга, что лечение по поводу недоста­ точности одного витамина может мас­ кировать недостаточность другого или даже, что еще хуже, вызывать авитами­ ноз других витаминов [119].

Полная оценка витаминного статуса у больного является чрезвычайно слож­ ной из-за многочисленных переплете­ ний и неспецифических симптомов и признаков проявления авитаминозов, разнообразных индивидуальных вариа­ ций ежедневной потребности в витами­ нах, порой необъяснимых причин воз­ никновения неадекватности их действия на организм и дороговизны оплаты ла­ бораторных исследований. Некоторые лаборатории с успехом применяют спе­ циальные наборы для проведения соот­ ветствующих исследований. Вместе с тем очень высокие требования предъяв­ ляются к методам лабораторного иссле­ дования на содержание витаминов в ор­ ганизме человека на каждом этапе их проведения, чтобы гарантировать досто­ верные результаты, которые действи­ тельно отражали бы состояние обеспе­ чения организма больного всеми необ­ ходимыми витаминами.

Если провести полноценное исследо­ вание содержания витаминов в организ­ ме невозможно, мы рекомендуем прием сбалансированных поливитаминных до­ бавок, что является безопасной и, как правило, эффективной альтернативой. Williams [290] считает, что целесообраз­ но применять несколько рекомендуемых суточных доз водорастворимых витами­ нов, не доходя, однако, до нижних гра­ ниц токсичности. При этом не следует забывать о том, что нельзя перегружать организм жирорастворимыми витамина­ ми, особенно витамином А. Желатель­ но, чтобы в поливитаминный комплекс были включены рекомендуемые суточ­ ные дозы основных минералов. Это по-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/