6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 243

ми чудачествами в отношении питания; малообеспеченные слои населения; ли­ ца, подверженные эмоциональной де­ прессии [S3] и страдающие тяжелыми заболеваниями — в этот перечень входит значительная часть населения планеты.

Некоторые из этих факторов могут проявляться в комбинации (например, среди малообеспеченных пожилых лю­ дей), при этом степень защищенности человека снижается. Обеспечение лиц пожилого возраста и престарелых вита­ минами очень часто является недоста­ точным по трем причинам: сниженное потребление витаминов с пищей; сни­ женная абсорбция, по крайней мере частично, вследствие нехватки фолатов; повышенная потребность вследствие возрастного снижения эффективности некоторых ферментных систем.

Широко распространены недиагности­ рованные гиповитаминозы. Например, у 105 из 120 (88 %) произвольно отобран­ ных пациентов муниципальных стацио­ наров [17] выявили ненормально низкие уровни одного или более из 11 витами­ нов; у 50 % больных диагностировали недостаточность двух и более витами­ нов. Содержание фолатов в сыворотке крови было снижено на 45 %; недоста­ ток фолиевой кислоты считается наибо­ лее распространенным типом витамин­ ной недостаточности. Несмотря на ис­ ключительно низкие уровни содержания витаминов в крови, упоминание о не­ адекватном употреблении витаминов есть в анамнезе только у 39 % больных с выраженным гиповитаминозом. Более того, клинически гиповитаминоз прояв­ лялся только у 38 % пациентов из всей исследованной группы [17].

Поскольку уровни содержания вита­ минов, необходимые для поддержания оптимального здоровья, еще не опреде­ лены, а негативное влияние гиповита­ минозов на состояние организма полно­ стью не изучено, не исключено, что ви­ таминная недостаточность распростра­ нена гораздо шире, чем мы сегодня предполагаем.

Токсичность жирорастворимых вита­ минов A, D и Е намного выше, чем во­ дорастворимых витаминов группы В. Избыток жирорастворимых витаминов накапливается в жировой клетчатке ор­ ганизма и может достигать уровня ток­

сичности, в то время как избыток водо­ растворимых витаминов в значительной степени выводится с мочой. Удивитель­ но, что гипервитаминоз А может вызы­ вать боль в костях и суставах и резко выраженную пульсирующую головную боль, которую легко спутать с миофас­ циальными болевыми синдромами, вы­ зываемыми гиповитаминозами [170].

Сообщений о токсических эффектах у человека витамина В, (тиамин), назна­ чаемого внутрь, нет. При назначении витамина В, трем поколениям крыс ежедневно в дозе, в 100 раз превышаю­ щей суточную потребность, отрицатель­ ного воздействия не обнаружено [190]. Пирндоксин (витамин В6) в дозе 500 мг в день и в некоторых случаях в дозе 200 мг в день может вызывать перифе­ рическую нейропатию. Цианокобаламин (витамин В,2) в дозе, в 10 000 раз превы­ шающей суточную потребность, не вы­ зывал побочных эффектов [121]; без от­ рицательных последствий обошлось и введение витамина В,2 в виде однократ­ ной инъекции в дозе 1 мг/сут в течение года. Фолиевая кислота является потен­ циально токсичным веществом; если это будет доказано, то мегадозы следует считать противопоказанными до тех пор, пока не появятся определенные по­ казания. У 13 из 14 здоровых доброволь­ цев, получавших по 15 мг фолиевой ки­ слоты в день, появились различные симптомы желудочно-кишечных рас­

стройств,	нарушения умственной дея­
тельности	и временами — нарушение

сна [131]. Вместе с тем другие исследо­ ватели сообщали о дозе витамина В,2 15 мг/сут как о безвредной.

Несмотря на имеющиеся сообщения о том, что мегадозы витамина С теоре­ тически могут приводить к образованию в мочевых путях камней из цистина и оксалатов, очевидно, что больные с нор­ мальной почечной функцией могут вы­ держивать исключительно высокие дозы этого витамина. Один больной употреб­ лял ежедневно в течение 4 мес по 15 г витамина С без каких-либо явлений гипервитаминоза С [289].

Ведя речь о потребности в витаминах, следует учитывать великое разнообразие индивидуальных пищевых потребно­ стей. Например, 64 крысенка-отъемыша четырех пород вскармливались исклю­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

244 Часть 1 / Введение

чительно белым хлебом. Сроки жизни животных колебались от 6 до 144 дней, увеличение массы тела — от 2 до 212 г. Эта врожденная особенность имеет прочный биологический базис; эволю­ ционный процесс не мог бы развиваться без такого базиса [290]. Это означает, что нормальные лабораторные величи­ ны для любого больного являются цен­ ными только статистически и характе­ ризуют только одного индивида.

Если витаминная недостаточность или авитаминоз усугубляют проявления миофасциальных триггерных точек, из этого следует, что, скорее всего, это ак­ тивные миофасциальные триггерные точ­ ки. Это могло бы объяснить, почему ис­ ключительно высокий процент больных с миофасциальными триггерными точками страдают авитаминозом или недоста­ точностью одного или более витаминов.

Тиамин (витамин В J

ОТКРЫТИЕ

В 1884 г. Takaki в Японии снизил ги­ бельную частоту болезни бери-бери среди моряков, добавив мясо, овощи и сухое мо­ локо в рисовую диету (190]. К 1912 г. была продемонстрирована терапевтическая эф­ фективность рисовых отрубей, а в 1936 г. Williams и соавт. сообщили о химической структуре и синтезе активного вещества, вызванного тиамином [283].

Функции. Активная форма витамина В| в организме человека представлена тиамина пирофосфатом. Тиамин почти не изучали с точки зрения его влияния на миофасциальные болевые синдромы, однако считали потенциально важным, поскольку он играет основную роль в окислении глюкозы, ведущем к образо­ ванию пирувата. Пируват в свою оче­ редь превращается в ацетил-КоА, вклю­ ченный в цикл Кребса благодаря другой зависимой от тиамина пирофосфата ТРР-реакции. ТРР необходим для дру­ гой реакции цикла Кребса, а также для анаэробного гликолитического пути в качестве кофермента для транскетолазы. Поэтому ТРР является основой нор­ мальной продукции энергии внутри клетки и может играть определенную роль в энергетических кризисах, состав­ ляющих часть патофизиологии миофас­ циальной триггерной точки (см. гл. 2,

разд. Г). Более того, витамин В, необхо­ дим для нормального функционирова­ ния нервов. Нейропатия может вносить значимый вклад в развитие миофасци­ альных ТТ [59, 60]. Эти утверждения ну­ ждаются в подтверждении в ходе хоро­ шо спланированного научного исследо­ вания.

Недостаточность витамина В,. Мы на­ блюдали много больных с недостаточно­ стью в организме витамина В,, установ­ ленной по низкому или крайне низкому содержанию его в сыворотке крови. Мышцы у таких больных отличались повышенной чувствительностью к мио­ фасциальным ТТ, резистентным к про­ водимой терапии до тех пор, пока со­ держание витамина В, не достигало нор­ мальной величины или несколько пре­ восходило ее. При клиническом обсле­ довании недостаточность витамина В, проявлялась неврологическими призна­ ками, например периферической нейро­ патией, характеризующейся уменьшени­ ем температурной чувствительности ко­ жи нижних конечностей, включая сто­ пы, и выраженной потерей вибрацион­ ного чувства. Сухожильные рефлексы, вызываемые с ахилловых сухожилий, могут также снижаться или полностью исчезать, но в случае слабовыраженной чувствительной невропатии это наблю­ дается не всегда.

Недостаточность витамина В, приво­ дит к постуральным судорогам икро­ ножных мышц, к слабовыраженному отеку, запору, быстрой утомляемости и снижению вибрационного чувства в за­ висимости от длины нервных волокон. При назначении витамина В, паренте­ рально у пациентов быстро снижается масса тела благодаря усиленному диуре­ зу, уменьшается отек тканей, улучшает­ ся консистенция стула, исчезают посту­ ральные судороги икроножных мышц.

В противоположность болезненным су­ дорогам икроножных мышц, иногда обусловленных недостаточностью вита­ мина В,, безболезненные сокращения мышц кистей или других групп мышц могут возникать вследствие недостаточ­ ности пантотеновой кислоты и исчезать после приема этого препарата внутрь. Звон в ушах может быть устранен назна­ чением витамина В, и ниацина, но ни в коем случае не одного витамина, осо­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 24$

бенно если уровень обоих веществ в принципе низок.

Авитаминоз Bt. Злоупотребление алко­ голем может привести к проявлениям трех заболеваний: алкоголизма, недоста­ точности витамина В( и нарушения функции печени. Следует заметить, что не только нарушение питания у больных алкоголизмом может привести к сниже­ нию содержания витамина В,, но и по­ стоянное потребление этилового спирта обусловливает нарушение всасывания этого витамина из желудочно-кишечно­ го тракта, независимо от того, поражена печень [20] или нет [265]. Само заболе­ вание печени может серьезно ухудшить превращение принятого витамина В, в активную его форму, усугубляя его не­ достаточность в организме [239]. Так, 74 % из 43 больных алкоголизмом с за­ метно сниженной функцией энзимов из-за нехватки содержания витамина В, также страдали нарушением зрения и походки; у других таких симптомов за­ болевания не было [153].

Лабораторные тесты. Тесты на содер­ жание витамина В( включают выполне­ ние химических реакций, микробиоло­ гический анализ, определение активно­ сти эритроцитарной транскетолазы, со­ держание в крови а-кетоглутарата и пирувата. Фотометрическое исследование на трихром наиболее часто используют при химическом тестировании на вита­ мин В,, но его результаты могут иска­ жаться посторонними субстанциями.

Lactobacillus viridescens широко использу­ ют для микробиологического анализа, но зооспора Ochromonas danica, по-види­ мому, является более чувствительным индикатором авитаминоза В,, особенно при наличии тяжелых заболеваний пече­ ни [19].

Активность эритроцитарной транске­ толазы (ЭТК) снижается при авитами­ нозе В, и хорошо коррелирует с клини­ ческими симптомами заболевания [34, 165]; она должна превышать 800 мкг гексозы в 1 мл в 1 ч [283]. Дополнитель­ ную информацию можно получить, до­ бавив in vitro тиамина пирофосфат, что­ бы измерить его стимулирующий эф­ фект на активность транскетолазы. Воз­ растание активности ЭТК благодаря до­ бавке витамина В, свидетельствует либо о недостаточности витамина В,, либо об

увеличении доли молодых эритроцитов [267].

Содержание пирувата в крови нато­ щак у больных с авитаминозом В, пре­ вышает 1 мг/дл (10 мг/л) [283]. После приема глюкозы содержание пирувата в сыворотке крови достигает своего пика спустя 1 ч вследствие нарушения глюко­ генеза; этот тест является более специ­ фичным индикатором авитаминоза В,, чем увеличение сывороточной концен­ трации а-кетоглутарата [43].

Потребность н источники. Потреб­ ность в витамине В, непосредственно связана с поступлением калорий тогда, когда возникает необходимость в значи­ тельных энергетических затратах. Реко­ мендуемая ежедневная норма витамина В, для взрослого населения, разработан­ ная Национальной академией наук США (189), составляет 0,5 мг/1000 ккал затрачиваемой энергии при минималь­ ной дозе 1 мг/сут для лиц пожилого воз­ раста вне зависимости от уровня их фи­ зической активности. Большинство взрослых людей ежедневно растрачива­ ют 1500—2500 ккал, что могло бы потре­ бовать 0,75—1,25 мг/сут витамина В,. Рекомендуемую ежедневную норму приема витамина В, увеличивают для беременных и кормящих женщин [189]. Нормальные резервы витамина В( в ор­ ганизме человека обычно обеспечивают защиту от значительной потери этого витамина по крайней мере в течение 5 нед [292].

Витамин В, содержится в пищевых продуктах как животного, так и расти­ тельного происхождения, причем неко­ торые пищевые продукты исключитель­ но богаты им. Нежирная свинина, фа­ соль, бобы, орехи и злаки определенных сортов являются наиболее доступными источниками витамина В(; почки, пе­ чень, мясо, яйца и рыба также содержат большое количество витамина В, [101]. В зернах хлебных злаков этот витамин содержится почти исключительно в за­ родыше и отрубях. Поскольку они теря­ ются при помоле или очистке, следует восполнять потерю витамина В,, добав­ ляя его в муку и крупы [7].

Причины недостаточности витамина В|. Витамин В, разрушается при кипяче­ нии или нагревании пищи выше 100°С. Он быстро выщелачивается из пищи во

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

246 Часть 1 / Введение

время промывания водой или варки [7]. Он устойчив к деструкции в кислых рас­ творах при температуре, приближаю­ щейся к температуре кипения, но легко разрушается при жарке, во время варки в специальной посуде под давлением (более высокая температура) и в щелоч­ ной среде.

В консервированных овощах, как правило, остается не более 30 % перво­ начального содержания витамина В,. В заранее приготовленном мясе сохра­ няется 40—85 % витамина В,. Повыше­ ние температуры при жарке говядины и свинины приводит к снижению содер­ жания витамина В, на 62—51 % от пер­ воначального количества. При пастери­ зации коровьего молока разрушается от 3 до 10 % витамина В,, в то время как дополнительный подогрев его в процес­ се сгущения обусловливает еще большее снижение содержания этого витамина в готовом продукте (до 30 %) [7].

Помимо неадекватного приема вита­ мина В|, множество дополнительных факторов может увеличивать потреб­ ность в нем. Абсорбция витамина В, мо­ жет нарушаться при злоупотреблении алкоголем [265], при нарушении функ­ ции печени [20], при недостатке магния [264], вследствие присутствия танина в чае [285], а также при воздействии на пищу веществ, нейтрализующих кислую среду. Отсюда следует, что необходимо избегать частого употребления чая и ще­ лочных гастрономических продуктов, а также алкоголя. Витамин В, разрушает­ ся тиаминазой, которая обнаружена в рыбной продукции и в орляке обыкно­ венном (вид папоротника), произра­ стающем на пастбищах и наносящем вред организму животных [190]. Потеря витамина В, усиливается при приеме диуретиков [100, 286] и, вероятно, в ре­ зультате поглощения значительного ко­ личества жидкости, что увеличивает диурез.

Конверсия пищевого и синтетическо­ го витамина В, в тиамина пирофосфат, активную физиологическую форму, серьезно нарушается при заболеваниях печени, доступность тиамина снижает­ ся, что еще более усугубляет поражение печени. Перегрузка тканей глюкозой может привести к стремительно разви­ вающейся недостаточности витамина В„

если его уровень до этого был явно ни­ же нормы [100].

Лечение. Витамин В, выпускается в таблетках по 10, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 1 мл под названием Betalin S°, во флаконах по 10 и 30 мл, в концен­ трации 100 мг/мл тиамина. Терапевти­ ческая доза для приема внутрь составля­ ет 10' мг ежедневно в течение несколь­ ких недель или до тех пор, пока не уст­ ранятся все признаки витаминной не­ достаточности. Увеличение дозы до 50 мг ежедневно не причиняет никакого вреда и будет гарантировать лечебный эффект больным с необычной потреб­ ностью в витамине В,. Витаминная до­ бавка В-50 содержит 50 мг витамина В„

иэтой дозы достаточно, чтобы при еже­ дневном применении предохранить че­ ловека от недостаточности тиамина. Препарат является безопасным и срав­ нительно недорогостоящим средством защиты здоровья.

При приеме чрезмерных доз витами­ на В, его излишек выделяется с мочой,

ине было сообщений о его токсичности при передозировке для человека. Непе­ реносимость витамина В, при употреб­ лении его внутрь встречается исключи­ тельно редко; ежедневный прием 500 мг препарата в течение 1 мес не вызывал каких-либо побочных эффектов [7]. Вместе с тем в редких случаях при внут­ ривенном введении витамин В, вызывал фатальную аллергическую реакцию в виде анафилактического шока. Боль­ шинство из этих реакций возникало у больных, которые ранее парентерально получали большие дозы витамина В,

[190].Вполне возможно, что у них раз­ вилась повышенная чувствительность к добавкам в растворы для инъекций.

По личным наблюдениям автора, аб­ сорбция витамина В„ получаемого внутрь, может оказаться неадекватной даже при дозе 100 мг 3 раза в день. По­ скольку токсичности витамина В, не выявлено, противопоказаний к такому уровню дозирования данного препарата нет. В одном исследовании [265] было показано, что при значительном увели­

чении дозы препарата внутрь (более 10 мг витамина В,) ни его содержание в крови, ни количество, выведенное с мо­ чой, не возрастали. Это подтверждает предположение, что абсорбция препара­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 247

та в кишечнике ограничивает избыточ­ ное поступление его в организм.

Инъекция витамина В, позволяет обойти проблему его нарушенного вса­ сывания, однако и при парентеральном введении в тканях организма удержива­ ется только часть препарата. Внутримы­ шечное введение витамина В, 2 раза в неделю по 100 мг в течение 3—4 нед по­ зволяет увеличить концентрацию его в сыворотке крови до оптимального уров­ ня, хотя могут быть эффективными и меньшие дозы. Такое лечение с помо­ щью внутримышечного введения вита­ мина В| также может использоваться; особенно оно рекомендовано тем боль­ ным, у которых нарушена абсорбция препарата в желудочно-кишечном трак­ те или есть необычная потребность в этом витамине.

Витамин В|, по-видимому, усиливает действие тиреоидного гормона. Оба этих вещества важны для обмена энергии (энергетический метаболизм). По наше­ му опыту, когда больные с низким уров­ нем содержания витамина В( на фоне сниженной функции гормона щитовид­ ной железы получают витамин В„ у них исчезают симптомы сниженной функ­ ции щитовидной железы, а лаборатор­ ные тесты улучшаются даже без назна­ чения специфического лечения. У боль­ ных, получающих гормон щитовидной железы и достаточное количество вита­ мина В, для коррекции авитаминоза В„ могут развиться симптомы избытка про­ дукции тиреоидного гормона, поэтому его доза должна быть снижена.

И наоборот, при недостаточности ви­ тамина В, даже минимальные дозы гор­ мона щитовидной железы могут уско­ рять появление симптомов острой не­ достаточности витамина В,, которая в некоторых отношениях может прини­ мать окраску тиреотоксикоза и непра­ вильно интерпретироваться как толе­ рантность к тиреоидной терапии. После коррекции недостаточности витамина В, и малые, и большие дозы тиреоидно­ го гормона хорошо переносятся боль­ ными.

Пиридоксин (витамин BJ

Пиридоксин (витамин В6) рассматри­ вается как важный элемент при возник­ новении миофасциальных болевых син­

дромов из-за своей исключительной ро­ ли в энергетическом обмене веществ и функции нервов. Он необходим для синтеза и/или обмена веществ почти всех нейротрансмиттеров, включая нор­ адреналин и серотонин, которые значи­ тельно воздействуют на рефлекторные болевые рецепторы. Однако научных исследований по изучению роли недос­ таточности пиридоксина в длительном сохранении миофасциальных триггер­ ных точек до сих пор не проводилось.

ОТКРЫТИЕ

Szent Gydigyi в 1934 г. обнаружил пи­ щевой фактор, который предотвращал акродинию, дерматит хвоста, ушей, отеч­ ность вокруг рта и зева и шелушение ко­ жи у крыс. Несколько позже он назвал его витамином В6 [208]. Витамин В6 пред­ ставляет собой комплекс, состоящий из трех химических разных компонентов: пиридоксаля (спирт), пиридоксаля (альде­ гид) и пиридоксамина (амии). Они явля­ ются пищевыми предшественниками ак­ тивных форм кофермента. Такие предше­ ственники фосфорилируются в организме, главным образом в печени, благодаря пиридоксалькиназе, чтобы стать активными коферментами — пиридоксальфосфатом и пиридоксаминфосфатом (155, 230]. Актив­ ность пиридоксалькиназы возрастает при снижении концентрации пиридоксаль­ фосфата и находится под контролем меха­ низма неспецифической обратной связи 1268].

Значение этого витамина для человека установили, когда в начале 50-х годов XX века были зарегистрированы многочис­ ленные случаи судорог у младенцев, вскармливавшихся питательными смеся­ ми, в состав которых пиридоксин не во­ шел; вылечить детей удалось инъекциями пиридоксина [62, 230]. В 1968 г. Нацио­ нальная академия наук США установила важную роль витамина В6 в пищевом ра­ ционе человека, определив ежедневную потребность в нем 1169].

Функция. Полагают, что пиридоксальфосфат играет ключевую роль в жи­ ровом метаболизме, потому что его не­ достаточность вызывает дегенерацию миелина у человека [62, 230]. Авитами­ ноз В6 также характеризуется анемией и нарушением гормонального равновесия, выраженного задержкой роста [79]. При авитаминозе В6 активность глутамат-ок- салоацетаттрансаминазы и глутамат-пи-

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

248 Часть 1 / Введение

руваттрансаминазы в крови и ее компо­ нентах заметно снижается (230].

Авитаминоз В6 сказывается и на дру­ гих витаминах. Его недостаточное со­ держание в организме человека вызыва­ ет снижение абсорбции и накопления кобаламина, приводит к значительному выведению из организма витамина С и блокирует синтез никотиновой кислоты (ниацин). Витамин В6 действует синер­ гично с витамином Е, контролируя ме­ таболизм ненасыщенных жиров, и вме­ сте с витамином С регулирует метабо­ лизм тирозина [79].

У человека известно более 100 гтиридоксальфосфатзависимых ферментов. Многие из наиболее важных функций это­ го витамина касаются аминокислотного метаболизма. Для выполнения этих функ­ ций пиридоксин обеспечивает главные коферментные реакции, включая трансаминацию (обратимая передача а-аминогруп- пы между аминокислотой и а-кетокисло- той), окислительное дезаминирование аминокислоты в альдегид, взаимное пре­ вращение L- и D-изомеров аминокислот, декарбоксилирование, взаимное превра­ щение глицина и серина и превращение гомоцистина и цистатиона в цистеин. На­ рушение обмена метионина приводит к гомоцистеинурии. Нарушение превраще­ ния цистатиона приводит к цистатионурии. Пиридоксальфосфат играет ключе­ вую роль в превращении триптофана в ви­ тамин РР (никотиновая кислота). Следо­ вательно, при отсутствии адекватной экзо­ генному источнику поступления в орга­ низм человека никотиновой кислоты ави­ таминоз В6 усиливает и недостаточность никотиновой кислоты [62].

Несмотря на то что витамин В* не оказывает первичного воздействия на обмен веществ, его недостаточность в организме косвенно влияет на анаэроб­ ный и аэробный метаболизм. Пиридок­ сальфосфат играет важную конформационную и структурную роль для фер­ мента фосфорилазы, которая является главным инструментом в освобождении из гликогена глюкозы, необходимой для анаэробного метаболизма; пируват в нор­ ме является главным субстратом для окислительного процесса в мышце [155].

Витамин В6 содействует аэробному ме­ таболизму через расщепление по крайней мере 11 аминокислот, создавая соответст­

вующий а-кетокислотный аналог амино­ кислоты, способный включиться в энерго­ высвобождающий цикл трикарбоновых кислот. При авитаминозе В6 серьезно на­ рушаются распределение использованных аминокислот и их реконфигурация для синтеза новых аминокислот [155].

Практически все соединения, опреде­ ляемые как нейротрансмиттеры головного мозга, синтезируются и/или метаболизмруются при помощи пиридоксальфосфата: допамин, норадреналин, серотонин, тиа­ мин, триптамин, таурин, гистамин, гаммааминомасляная кислота (ГАМК) и косвен­ но — ацетилхолин [79]. Серотонин образу­ ется при помощи пиридоксальфосфата из 5-гидрокситриптофана. Декарбоксилаза глутаминовой кислоты благодаря пиридоксальфосфату катализирует образование ГАМК, которая является ингибитором центральной нервной системы, получен­ ным из глутаминовой кислоты [79].

В синтезе гемоглобина пиридоксаль­ фосфат играет главную роль в качестве ко­ фактора, участвующего в синтезе порфирина, являющегося частью молекулы ге­ моглобина [230]. У взрослых лиц с дока­ занной нехваткой в организме пиридокси­ на диагностируют микроцитарную гипо­ хромную анемию, не отвечающую на лече­ ние препаратами железа, однако после введения даже малых доз пиридоксина со­ стояние больных резко улучшается [62].

Недостаточность и авитаминоз В*. В настоящее время далеко еще не изу­ ченными остаются особые ферментные функции витамина В6, которые могут проявляться повышенной возбудимо­ стью и раздражимостью миофасциаль­ ных триггерных точек, сохраняющихся в течение продолжительного периода вре­ мени. Четко очерченные симптомы не­ достаточности в организме витамина В6 встречаются нечасто. Авитаминоз В6 редко проявляется отдельно: чаще он сочетается с недостаточностью других витаминов группы В. Более слабые и нечеткие симптомы могут проявиться вследствие потребления с пищей недо­ статочного количества витамина. Группу риска по недостаточности пиридоксина составляют лица пожилого возраста и женщины, употребляющие пероральные противозачаточные средства [221].

Первоначально у пациентов, страдаю­ щих недостатком питания, отмечали син­ дромы неблагополучного состояния цен­ тральной нервной системы, включая нару­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 249

шение сна, нервозность и раздражительность, нарушение походки, потерю «чувст­ ва ответственности» и нарушения на энце­ фалограмме. Эти изменения исчезали уже в течение первых суток с момента назна­ чения пиридоксина, тогда как скорригировать их другими витаминами группы В не удавалось.

Данные о роли недостаточности пири­ доксина в развитии запястного синдрома и возможность его использования в каче­ стве лечебного средства остаются противо­ речивыми. В одном научном исследовании было установлено, что добавки витамина В6 в течение 12 нед оказались эффектив­ ными при лечении запястного синдрома по сравнению с плацебо (82). Однако в последующих научных исследованиях под­ твердить это не удалось (94). В некоторых случаях нехватка в организме витамина В6 могла бы повышать чувствительность пе­ риферической нервной системы к ущем­ лению, достаточному для того, чтобы вы­ звать запястный синдром.

В группе из 154 больных, госпитализи­ рованных в психиатрическое отделение общего госпиталя [53], у лиц с авитамино­ зом В6 депрессии наблюдали чаше, чем у психически больных, не страдающих та­ кой нехваткой витамина В6 [163]. Депрес­ сия и недостаточность витамина В6 часто встречаются и у пациентов с хронической миофасциальной болью. Содержание ви­ тамина В6 в организме пациентов с хрони­ чески существующими миофасциальными триггерными точками, подверженных де­ прессии, заслуживает дальнейшего изу­ чения.

Больные, страдающие сахарным диабе­ том, предъявляли жалобы на судороги в икроножных мышцах, отеки кистей и на­ рушение тактильной чувствительности. После приема ими витамина В6 в дозе 50 мг/сут внутрь все указанные нарушения исчезли.

Поскольку витамин В6 необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), кожные пеллагрические изменения (авитаминоз РР) могут возникать вторично из-за авитаминоза В6, давая клиническую картину комбинации симптомов авитаминоза В6 и авитаминоза РР [62].

Зависимость от пиридоксина. Необхо­ димость в значительных дозах пиридок­ сина (витамин В6) возникает тогда, ко­ гда одна из специфических ферментных систем, которой он требуется, является неполноценной от рождения. Мегадозы (в 10 раз превышающие ежедневную по­

требность) витамина В6 частично ком­ пенсируют эту метаболическую анома­ лию. Метаболическая зависимость от витамина В6 подтверждается клиниче­ ски, когда симптомы и характерные аномальные промежуточные продукты метаболизма рецидивируют после воз­ вращения к употреблению пищи без до­ бавок.

Следует обязательно помнить об ин­ дивидуальных различиях в потребности

ввитамине В6 [290]. Больным с хрони­ ческой миофасциальной триггерной бо­ лью, как правило, свойственна витамин­ ная недостаточность. Многие из этих больных чувствуют себя вполне хорошо

вответ на мощные витаминные добав­ ки. Одним из объяснений такой частич­ ной зависимости от уровня содержания

ворганизме витамина В6 определенного числа больных, возможно, заключается

вгенетической недостаточности фер­ мента, описанной здесь. Такое состоя­ ние могло бы быть аналогичным раз­ личной степени пенетрантности сим­ птомов, часто наблюдаемой среди раз­ ных членов семей с врожденными миопатиями или невропатиями [42].

Лабораторные тесты. В эксперимен­ тальных исследованиях, определив со­

держание витамина В6 в сыворотке кро­ ви, можно выявить его недостаточность еще до того, как появятся биохимиче­ ские и клинические признаки авитами­ ноза В*. Снижение уровня витамина В6 является самым ранним предупреждаю­ щим сигналом острой недостаточности, подтверждаемой клиническими призна­ ками. При нерезко выраженной хрони­ ческой недостаточности витамина В6 тя­ жесть симптомов может во многом зави­ сеть от дополнительных сопутствующих проявлений вторичной недостаточно­ сти, так же как и от уровня содержания витамина В6 в крови.

Информативный биохимический тест на выявление витамина Вб требует опре­ деленного количества времени и/или особого исследования [111]. Тест-мик­ роорганизмами чаще всего служат дрож­ жи, Saccharomyces carbbergenes, посколь­ ку они легко реагируют на присутствие пиридоксаля и пиридоксамина. В отли­ чие от многих других тест-микроорга­ низмов они не в состоянии использо­ вать D-аланин, чтобы удовлетворять

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

250 Часть 1 / Введение

свои потребности в витамине В6. Поэто­ му S. carlsbergensis удобны для тестиро­ вания крови человека на содержание витамина В6. Концентрация пиридок­ сальфосфата в плазме (PLP) определяет­ ся радиоактивным тирозином и лабора­ торным исследованием на аподекарбоксилазу и реально отражает содержание витамина В6 в организме человека.

Потребность н источники. Витамин В6 достаточно долго сохраняется в организ­ ме человека. Выведение витамина В6 и его метаболитов быстро реагирует на любые изменения его поступления. По­ требность в витамине В6 увеличивается пропорционально усвоению белка [48, 162] и с возрастом [189]. Национальный научно-исследовательский совет (Вели­ кобритания) в 1989 г. установил суточ­ ную необходимую дозу приема витами­ на В6 как 1,6 мг для женщин и 1,4 мг для мужчин [93], в то время как Нацио­ нальная академия наук (США) придер­ живается таких величин: 1,4 мг для жен­ щин и 2 мг — для мужчин. В настоящее время ежедневная суточная доза вита­ мина В6 составляет 2 мг/сут и считается необходимой для поддержания миниму­ ма здоровья у нормального взрослого че­ ловека (без учета исключительных нужд).

Витамин В6 широко распространен в природе, однако в небольших количест­ вах. Наиболее важными источниками его существования являются печень, почки, белое куриное мясо, палтус и ту­ нец. Он также содержится в грецких орехах, соевых бобах, обычных бобах, бананах и авокадо. Полезными источни­ ками витамина В6 являются дрожжи, по­ стное мясо, яичный желток, пшеничные зерна и молоко [61, 230].

Свежее молоко содержит 0,6 мг вита­ мина В6 на 1 л. Он довольно устойчив при кипячении молока, однако разру­ шается под воздействием (даже кратко­ временном) солнечного света.

Обычная синтетическая форма вита­ мина В6 — это пиридоксина гидрохло­ рид, устойчивый в кислом растворе, но быстро разрушающийся на солнечном свету, когда он находится в нейтральном или щелочном растворе [230]. Устойчив к нагреванию. Витамин В6 из источни­ ков животного происхождения менее чувствителен к нагреванию и в меньшей

степени разрушается при приготовлении и хранении пищи, чем витамин В6 рас­ тительного происхождения [62].

Большая часть витамина В6, принято­ го внутрь, хорошо абсорбируется в верх­ ней части кишечника при пассивной транспортировке, где относительно вы­ сокие значение рН облегчают абсорб­ цию. После всасывания все три формы витамина В6 превращаются в пиридоксальфосфат.

Запасы пиридоксальфосфата состав­ ляют 0,60 мг (0,55—0,66 мг) на 0,45 кг массы тела. Для человека массой 82 кг

общая	величина могла бы составить
108 мг	пиридоксина. Наибольшее его

количество накапливается в двух ткане­ вых отделах. Около 90 % находится в медленном круговороте с периодом по­ лураспада почти 33 дня, представляя со­ бой компактно связанные тканевые за­ пасы. Остальные 10 % приходится на быстрый круговорот с периодом полу­ распада около 16 ч. В течение этого вре­ мени экзогенный витамин В6 либо пол­ ностью выводится из организма, либо запасается. Накапливается витамин В6 главным образом в мышечной ткани, пе­ чени и крови [237].

Причина авитаминоза В*. Помимо не­ достаточного поступления витамина В6 с пищей, тропические афты и алкоголь нарушают его абсорбцию. Несколько обстоятельств увеличивает потребность в витамине В6, включая прием перо­ ральных противозачаточных средств, бе­ ременность и кормление грудью, чрез­ мерное употребление алкоголя, приме­ нение противотуберкулезных препара­ тов, кортикостероидов, Гипертиреоз и уремию.

У большинства женщин, употребляю­ щих нероральиые противозачаточные пренараты, нарушен обмен веществ, включая метаболизм триптофана, что характерно для авитаминоза Вб; очевид­ но, ответственность за это несет эстро­ генный компонент противозачаточной пилюли [221], хотя свидетельств нару­ шения абсорбции нет [200]. В настоящее время нет известных противопоказаний для регулярной добавки витамина В6 в пищу (5—10 мг ежедневно) женщинам, принимающим пероральные противоза­ чаточные средства. Прием внутрь но крайней мере 10 мг витамина В6 еже­

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 4 /Длительно существующие вредные факторы 251

дневно настоятельно рекомендуется ли­ цам, пользующимся пероральными про­ тивозачаточными средствами.

Во время беременности и кормления грудью потребность в витамине В6 за­ метно возрастает. Увеличения базисной дозы витамина с 2 мг/сут до 2,5 мг — 4,5 мг/сут недостаточно, чтобы повы­ сить уровень витамина В6 в крови бере­ менных женщин; метаболический базис такой повышенной потребности и необ­ ходимости в витамина В6 еще недоста­ точно изучен [68]. Акушеры уже давно применяют витамин В6 в борьбе с тош­ нотой и рвотой, наблюдаемыми в ран­ ние сроки беременности [81, 230]. Dr. Travel! обнаружила, что 1—2 внутримы­ шечных инъекций 100 мг витамина В6 могли быстро положить конец этим об­ щим стрессовым симптомам в ранний период беременности. Лечение витами­ ном В6 также обладает профилактиче­ ским эффектом против заболевания двигательной системы у небеременных женщин любого возраста.

Четкая взаимосвязь авитаминоза Вб с чрезмерным потреблением алкоголя ши­ роко известна [62, 160, 230]. У лиц, страдающих алкоголизмом, авитаминоз В6 усиливается вследствие (1) снижения употребления его с пищей, поскольку алкоголь принимается вместо пищевых продуктов, (2) нарушения абсорбции натуральных форм витамина Вб, (3) на­ рушения превращения витамина В6 в активную фосфорилированную форму в результате заболевания печени. Ацеталь­ дегид, окисленный продукт винного спирта, вмешивается в метаболизм вита­ мина В6 путем ускорения деградации пиридоксальфосфата [240].

Два противотуберкулезных средства: изониазид и циклосерин — являются потенциальными антагонистами вита­ мина В6 [254]. Симптомы авитаминоза В6 вследствие взаимодействия с изониазидом можно предотвратить, если на­ значить 50 мг/сут витамина В6 внутрь [254], в более высоких дозах витамин, вполне вероятно, способен нейтрализо­ вать эффективность изониазида.

Вслучае приема кортикостероидов по­ требность в витамине В6 увеличивает­ ся, как у больных гипертиреозом [102, 230].

Авитаминоз В6 часто возникает при уре­ мии, независимо от того, подвергался больной диализу или нет.

Лечение. Витамин В6 продается без рецепта в таблетках по 10, 25, 50 мг, од­ нако на большее его количество необхо­ димо выписывать рецепт. Для паренте­ рального введения витамин В6 продается в ампулах по 10 и 30 мл в концентрации 100 мг/мл. Однократная внутримышеч­ ная инъекция 100 мг пиридоксина эф­ фективно повышает уровень содержа­ ния витамина в сыворотке крови.

Адекватные добавки пиридоксина не­ обходимы лицам, страдающим недостат­ ком питания, потребляющим большое количество белков; беременным и кор­ мящим грудью женщинам и женщинам, принимающим пероральные противоза­

чаточные средства.			Следует учитывать
взаимодействие		с другими лекарствен­
ными	веществами. Фармакологические
дозы	витамина	В6	(в	пределах 10—
100 мг/сут или		более),		рекомендуемые

при авитаминозе Вб, нетоксичны. Пре­ парат В-50 содержит 50 мг пиридоксина, и однократного приема достаточно для профилактики недостаточности витами­ на В6 и сохранения здоровья.

Длительное (6 мес и дольше) приме­ нение пиридоксина в дозе 500 мг/сут привело к появлению периферической сенсорной невропатии и атаксии [233]. Превышать 100-миллиграммовую еже­ дневную дозу нецелесообразно. Даже 200 мг/сут пирикдосина могут вызвать сенсорную невропатию [262].

Цианокобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота

Цианокобаламин и фолиевая кислота обсуждаются вместе, поскольку их мета­ болизм и функции тесно взаимосвяза­ ны. Эти два независимых главных ко­ фактора ферментов (в основном из-за того, что их достаточное количество должно обеспечиваться экзогенными источниками, поскольку они не синте­ зируются в организме человека) необхо­ димы для синтеза ДНК в эритроцитах и быстро делящихся клетках, например клетках желудочно-кишечного тракта, а также для синтеза жирных кислот, неза­ менимых при формировании миелина в нервных стволах.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

252 Часть 1 / Введение

ОТКРЫТИЕ ВИТАМИНА В,2 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

Minot и Murphy в 1926 г. успешно вылечили больных пернициозной анемией, вводя в их рацион печень. Ранее это забо­ левание причислялось к фатальным |22]. В 194$ г. удалось получить и кристаллизо­ вать важный агент, кобаламин, за что Hodgkin в 1964 г. получил Нобелевскую премию в области химии за расшифровку структуры его сложной молекулы. Цен­ тральный атом кобальта связан с вариа­ бельной анионной группой. Этой группой являются —CN в цианокобаламин (час­ то встречающаяся синтетическая форма), —ОН в гидроксокобаламине (главная фор­ ма, существующая в плазме) и —СН3 в метилкобаламине. Известно по крайней мере еще три формы (121]. Официально было рекомендовано [73], чтобы термин «вита­ мин В,2» использовался применительно к цианокобаламин; термин «кобаламин» может применяться для любой из его форм. Метилкобаламин и 5’-дезоксиаде- нозинкобаламин являются двумя актив­ ными формами витамина (124]. Цианоко­ баламин представляет собой физиологиче­ ски неактивную форму и должен превра­ щаться в другие формы витамина; сначала он абсорбируется, а затем подвергается метаболизму.

Понимание взаимодополняющей ро­ ли фолиевой кислоты и витамина В,2 в этиологию макроцитарной анемии эво­ люционировало медленно. Птероилглутаминовая (фолиевая) кислота была очищена в 1943 г. Stokstad и кристалли­ зована из печени в том же году Pfifther и соавт. К 1948 г. Angieг и соавт. синтези­ ровали фолиевую кислоту и установили ее химическую структуру. Затем стало ясно, что фолиевая кислота была факто­ ром Wills, витамином М, ранее обнару­ женным в сухих пивных дрожжах, и ви­ тамином Вс, обнаруженным в дрожжах в эксперименте на курах [121].

Рать витамина В,2 ири миофасциаль­ ных болевых синдромах. Недостаточ­ ность витамина В(2 и фолиевой кислоты или полное их отсутствие в организме может наблюдаться при хронических миофасциальных болевых синдромах (МБС). В одном исследовании хрониче­ ского миофасциального болевого син­ дрома и фибромиалгии у 16 % из 57 па­ циентов с МБС определяли содержание витамина В(2; при этом оказалось, что

уровни витамина В сыворотке крови были ниже 261 пг/мл, а у 3 (43 %) из 7 больных с фибромиалгией (без миофас­ циальных триггерных точек) уровень со­ держания витамина В|2 был ниже 258 пг/мл [95]. У 10 % пациентов с МБС содержание фолатов в сыворотке крови

ив эритроцитах понижено. Такие ре­ зультаты (более убедительные для МБС, чем для фибромиалгии, потому что чис­ ло больных с фибромиалгией крайне мало) позволяют предположить взаимо­ связь между низкими уровнями витами­ на В,2 и/или фолиевой кислоты и дли­ тельным существованием хронических миофасциальных болевых синдромов. Двух из трех больных с фибромиалгической формой миофасциального болево­ го синдрома и авитаминозом В,2 удалось полностью вылечить при помощи замес­ тительной терапии кобаламином (Gerwin, неопубликованные данные).

Почему при недостаточности любого из этих двух витаминов болезненность миофасциальных триггерных точек уси­ ливается, пока неясно, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Не­ хватка в организме человека этих двух витаминов обусловливает снижение продукции клеток крови. Клетки крови транспортируют к мышцам кислород, незаменимый для поддержания их энер­ гетического метаболизма. В области рас­ положения концевых пластинок с нару­ шенной функцией вследствие существо­ вания здесь миофасциальных ТТ наблю­ даются тяжелые энергетические кризи­ сы. При этом высвобождаются опреде­ ленные субстанции, которые повышают чувствительность местных болевых ре­ цепторов (ноцицепторы), вызывая боль

илокальную болезненность при надав­ ливании. Любое воздействие, усиливаю­ щее энергетический кризис путем усу­ губления гипоксии, будет способство­ вать повышению чувствительности бо­ левых рецепторов. Насколько сильно в результате этого повышается высвобож­ дение ацетилхолина из нервного окон­ чания, настолько выраженно будет усу­ губляться нарушение функции миофас­ циальной триггерной точки. Когда и как происходит этот второй этап, должно быть выяснено в ходе соответствующих научных исследований.

Кроме того, влияние обоих: витамина

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/