6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

4-я неделя болезни

Е-я неделя болезни

Выздоровление

Рис. 35. Почерк при хорее ученика 2-го класса. пяразолонового ряда и гормонов.

В настоящее время значительно чаще приходится встречаться с менее очерченными поражениями суставов в виде полиартрал-гии, когда больной предтэявляет жалобы на боли в суставах при отсутствии объективных изменений в них.

Характерной особенностью ревматизма в детском возрасте является поражение нервной системы, которое чаще протекает в виде хореи. По современным представлениям, хорея—это своеобразный подкорковый и отчасти корковый энцефалит.

Хорея с наибольшей частотой наблюдается у детей в возрасте 5—19 лет и чаще у девочек.

В типичных случаях заболевание развивается постепенно. Появляются некоординированные, разбросанные движения, гримасничанье, изменяются почерк (рис. 35), походка, речь, нарушается психика (раздражительность, плаксивость, негативизм), тонус мускулатуры резко понижается. Интенсивность этих основных симптомов нарастает.

Помимо типичной хореи, у детей встречаются атипичные формы этого заболевания, причем в современных условиях частота их отчетливо нарастает, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Из атипичных форм в настоящее время наиболее часто встречается стертая форма хореи. Она характеризуется тем, что основные симптомы заболевания — гиперкинез и гипотония — выражены неотчетливо, неярко. Гиперкинезы не носят распространенного характера, они проявляются в виде мигания век, жевательных движений языка, подергиваний отдельных мышц лица, рук, брюшного пресса. Наряду с этим отмечается эмоциональная лабильность проявлений.

Все эти проявления хореи сочетаются с изменениями сердечно-сосудистой

системы в виде миокардита, реже эндомио-кардита.

273

Общая продолжительность малой хореи обычно колеблется от 2 до 3 мес. Иногда она затягивается до 6—12 мес, протекая волнообразно, с периодами затихания гиперкинезов, которые сменяются новым усилением их. Полное выздоровление не гарантирует от рецидивов, которые могут возникнуть через несколько недель, месяцев, чаще через 1—2 года. Что касается прогноза, то он обычно благоприятный даже при тяжелых и затяжных формах заболевания. Хорея является наиболее частой формой поражения нервной системы при ревматизме у детей, значительно реже наблюдаются другие клинические формы: ревматический энцефалит с тяжелым гиперкинезом, ревматический энцефалит с миоклони-ческим гиперкинезом, ревматический диэнцефалит, ревматический менингит, эмболия, кровоизлияния в мозг, ревматическая эпилепсия, гипертензионный синдром. К внесердечным более редким проявлениям ревматизма относятся также плеврит, пневмония, перитонит, поражение почек, печени.

Одна из характерных особенностей внесердечных проявлений ревматизма в детском возрасте—это поражение кожи в виде сыпей и подкожных узелков. Наиболее часто при ревматизме у детей наблюдаются аннулярная, кольцевидная сыпь, геморрагические и уртикароподобные высыпания.

Кпроявлениям геморрагического синдрома относятся носовые кровотечения, иногда повторные, которые в настоящее время нередко наблюдаются у детей, больных ревматизмом.

Ксвоеобразным проявлениям ревматизма у детей относятся ревматические узелки, которые в настоящее время встречаются исключительно редко. Течение ревматизма может быть различным: острое (до 2 мес), подострое (от 2 до 4 мес), затяжное или вялое (свыше 4 мес), непрерывно рецидивирующее и латентное. При постановке диагноза ревматизма необходимо учитывать данные лабораторных исследований. В крови довольно часто обнаружи' вают умеренный лейкоцитоз, повышенную СОЭ, увеличенньк титры антистрептококковых антител, нарастают показател? С-реактивного белка, дифсниламиновой реакции и др.

Ревматическая атака является определенным этапом заболевания, за которым следует длительный период дальнейшего скрытого течения процесса. Этот период обозначается как неактивная фаза. При этом одни деги не предъявляют жалоб, другие могут жаловаться на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, тревожный сон, на непостоянные болевые ощущения то в суставах, то в отдельных мышечных группах. Нередко больные предъявляют жалобы на головные боли, неприятные или болевые ощущения в области сердца, одышку, даже при незначительном физическом напряжении. ' Дети, больные ревматизмом, обычно достаточно упитанные, нередко бывают бледными, несмотря на отсутствие лабораторно

280

подтвержденной анемии; кисти и стопы холодные, синюшные, отмечается

частая смена цвета кожи лица. Ритм сердца неустойчив со склонностью к тахикардии, артериальное давление понижено. Нередко наблюдаются носовые кровотечения. Периодически отмечается субфебрилитет, который часто сопутствует незначительным обострениям хронического тонзиллита.

У одних детей изменения сердца, возникающие во время ревматической атаки, претерпевают обратное развитие, у других детей после окончания приступа наблюдается медленное нарастание этих изменений.

В последние годы, когда широко стали применять гормональномедикаментозное лечение и бициллино-медикаментоз-ную профилактику, течение неактивной фазы ревматизма стало более благоприятным. Значительно возросло число детей, которые не предъявляют жалоб, проявления интоксикации стали менее выраженными, изменения сердца стали чаще претерпевать обратное развитие.

Длительность неактивной фазы ревматизма колеблется в значительных пределах—от нескольких месяцев до нескольких лет.

Исход первой атаки ревматизма у детей может быть различным: у одних наблюдается отчетливое поражение сердца с последующим прогрессированием; у других, несмотря на весьма тяжелые проявления заболевания в остром периоде, изменения сердца бывают неотчетливыми и со временем совсем перестают определяться. В последние годы подобные исходы встречаются все чаще благодаря высокоэффективным методам лечения, профилактике ревматизма и рационально организованной работе кардиоревматологических кабинетов поликлиник.

Одной из особенностей ревматизма у детей является склонность к повторным атакам, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями. Каждая перенесенная атака ревматизма оставляет тот или иной след (иногда тяжелый) в сердце. Клапанный порок сердца у детей чаще развивается лишь после повторной ревматической атаки.

Лечение. При ревматизме лечение должно строиться в зависимости от фазы процесса с соблюдением определенной последовательности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Этот принцип этапности положен в основу борьбы с ревматизмом у детей в СССР.

Принцип этапности осуществляется при слаженности и преемственности работы всех противоревматических учреждений, каковыми являются стационар, детский кардиоревматоло-гический санаторий, кардиоревматологнческин кабинет детской поликлиники, в случае надобности применяют специальное курортное лечение.

281

В остром периоде ревматизма детям должен быть обеспечен максимальный физический и психический покой. Для этого необходим длительный и по возможности строгий постельный режим, который достаточно четко может быть осуществлен в больничных условиях.

Продолжительность постельного режима зависит от степекц поражения сердца и составляет 1—2 мес, в среднем около 4.3 дней. При строгом постельном режиме, если не препятствуют боли в суставах, ребенок может самостоятельно менять положение тела, время от времени сидеть в постели. В дальнейшем, после снижения температуры тела, разрешают спокойные, неутомительные занятия в постели—рисование, лепка, вышивание, вязание, чтение, доступные настольные игры и др. Постепенно в режим ребенка включают такие элементы, как хождение в палате, прием пищи за столом и т. д. Вставать с постели детям разрешают в зависимости от их состояния при снижении СОЭ (до 15—20 мм/ч), уменьшении проявлений кардита. Вначале ребенку разрешают вставать с постели 1— 2 раза в день на 15—20 мин, затем это время постепенно увеличивают и в течение Г/з—2 мес он уже проводит весь день вне постели, обязательно отдыхая днем после обеда в течение 2ч.

Надо запретить резкие и порывистые движения, беготню по палате, прыжки, т. е. все то, что создает излишнюю нагрузку для сердца.

Особое внимание следует обращать на удлинение сна до 10—12 ч в сутки, на устранение моментов, которые препятствуют этому. Надо увеличить также продолжительность отдыха днем (до Г/з—2 ч).

Температура воздуха в палате должна быть не выше 18— 20 °С. Необходимо следить за регулярным проветриванием помещения. Больные дети как можно больше времени должны проводить на воздухе.

Необходима также педагогическая работа с детьми, чтение занимательных рассказов, прослушивание грампластинок, демонстрация кинофильмов и т. д. Это оказывает положительное влияние на психику больных детей, повышает их эмоциональный тонус.

Вкомплекс лечебных мероприятий входят и занятия лечебной физкультурой с применением специально разработанных комплексов. Эти занятия длительностью от 5 до 10 мин проводят 2 раза в день перед приемом пищи. К ним приступают после снижения температуры тела и прекращения болей в суставах.

Всвязи с повышенным потоотделением у детей в остром периоде активной фазы ревматизма необходимо периодически пользоваться гигиеническими ваннами, а при тяжелом состоянии проводить обтирание тела теплой водой.

282

Питание больного ревматизмом должно быть полноценным, легкоусвояемым, в то же время необильным и дробным — не менее 4—5 раз в день. В остром периоде рекомендуется ограничение количества употребляемой в течение дня соли до 5— 6 г и жидкости в пределах 1 л. Необходимо использовать продукты,

содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив и др.). Исключается острая пища. Употребляют только тощие сорта мяса, не рекомендуются жаркое, крепкие мясные бульоны, специи.

Особое внимание следует обращать на достаточное количество фруктов и овощей, а также на поступление большого количества витаминов (препараты их дают дополнительно к получаемым в натуральном виде).

Таков в общих чертах режим у детей в остром периоде ревматизма. Этот режим является фоном, благоприятствующим большей эффективности десенсибилизирующей терапии, которая включает препараты салицилового, пиразолонового ряда, стероидные гормоны.

Салицилат натрия дают детям из расчета 0,5 г на 1 год жизни в сутки, но не более 6—8 г (в порошках или в растворе) . Этот препарат часто оказывает побочное действие, вызывая тошноту, рвоту, снижение аппетита, шум в ушах, понижение слуха, поэтому применение его в настоящее время ограничено. Ацетилсалициловую кислоту также назначают в больших дозах—по 0,2 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2,5—3 г, запивают ее щелочными минеральными водами.

Успешно применяют амидопирин из расчета 0,1—0,15 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2 г в сутки. Амидопирин переносится лучше, чем салицилат натрия, он не вызывает такой потливости, как ацетилсалициловая кислота. Однако амидопирин оказывает угнетающее действие на костный мозг, особенно на гранулоцитопоэз.

С успехом применяют близкий по строению к амидопирину анальгин, который дают из расчета 0,15—0,2 г на 1 год жизни в сутки. Суточную дозу делят на 3— 4 приема.

Бутадион детям дошкольного возраста назначают по 0,05 г 3 раза в день, детям школьного возраста—по 0,1—0,15 г Зраза в день. Он переносится хорошо, тем не менее ему свойственно аналогичное амидопирину угнетающее влияние на костномозговое кроветворение.

Полную дозу любого из перечисленных препаратов следует давать до выраженного снижения активности ревматического процесса, но не менее 3—4 нед. Затем дозу уменьшают до Уз и по мере дальнейшего улучшения, но не ранее чем через Г/2 мес от начала атаки, дают Vz суточной дозы препарата. Последней дозировки придерживаются не менее 1 мес после выписки ребенка из стационара, принимая утром Уз и вечером

283

.^з суточной дозы. Назначать эти лекарства детям, больнь:-г ревматизмом, следует также после переохлаждении, анги;.', обострении хронического тонзиллита, острых респираторны , инфекций.

В настоящее время для лечения активной фазы ревматизм.;

при II и III степени активности у детей широко применяют стероидные гормоны. Преднизолон (преднизон) назначают детям дошкольного возраста по 10—15 мг в сутки, детям школ', ного возраста—по 15—20 мг, триамцинолон— соответствен?:' по 8—10'и 10—15 мг, дексаметазон— по 1—1,5 и 2—3 мг. Э-i.i первоначальные дозы распределяют на 3 приема и дают в течение первых 8—10 дней, постепенно дозы уменьшают и доводят их к концу лечения до l/^—l|s, первоначальной суточной дозы. Вначале отменяют прием гормонов в вечерние часы, затем—в середине дня и оставляют прием препарата только утром, что обусловлено физиологическим ритмом выработки их в организме.

Курс лечения гормональными препаратами составляет 4— 6 нед.

При лечении гормональными препаратами необходимо принимать пищу, обогащенную белком и солями калия (изюм, чернослив, творог, гречневая каша, печеный картофель, кефир, яблоки, бананы и др.). Помимо этого, больной ребенок должен дополнительно получать хлорид калия (в виде 5 % раствора или в порошках).

В последние годы наряду с общепринятыми химиопрепа-ратами и стероидными гормонами применяют резохин (его аналоги—хлорохнн, делагил и др.). Назначают его при непрерывно рецидивирующем и затяжном течении ревматизма обычно при снижении дозы стероидных гормонов или после их отмены.

Резохин и его аналоги детям дошкольного возраста дают по 0,06—0,08 г, школьного возраста—по 0,125—0,25 г 1 раз в сутки после ужина.

При наличии местных очагов инфекции в остром периоде ревматизма в комплексное лечение включают пенициллин в дозах соответственно возрасту в течение 10—14 дней, а затем переходят на введение бициллина-1 или бициллина-5 1 раз в день в дозе 1000000—1200000 ЕД внутримышечно в течение 3—4 нед. Назначают также физиопроцедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение на миндалины).

При выраженном полиартритическом синдроме или длительных полиартралгиях благоприятное действие оказывают тепловые процедуры на суставы (лампа Минина, соллюкс, инфракрасные лучи по 15—20 мин 1—2 раза в день), токи УВЧ (5— 6 процедур по 10 мин), парафиновые аппликации (45— 50°С, 20—30 мин).

284

Трудной задачей является лечение больных детей с выра-' женными поражениями клапанного аппарата сердца и миокарда, у которых очередная атака ревматизма сопровождается нарушениями кровообращения.

При эндомиокардите или панкардите и при недостаточности кровообращения I

и ПА стадии показано назначение кордиамина внутрь (столько капель на прием, сколько ребенку лет, 3 раза в день) или в тяжелых случаях подкожно (детям дошкольного возраста по 0,3—0,5 мл, школьного возраста по 0,5—0,75 мл 1—2 раза в сутки). Назначают также и коразол по '/2 таблетки 2—3 раза в день или в инъекциях подкожно (детям дошкольного возраста 0,3—0,5 мл, школьного возраста 0,5—0,75 мл).

При нарастании недостаточности кровообращения, в период начинающегося снижения активности процесса, можно назначать строфантин. Препарат (0,05 % раствор) вводят детям школьного возраста внутривенно по 0,2—0,3 мл в 10—20 мл 20 % раствора глюкозы с 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Обязательным условием внутривенного введения стро-фантина является медленный характер его (в течение 3— 5 мин).

Близким по действию к строфантнну является коргликон (препарат майского ландыша). Его вводят одновременно с 20 % раствором глюкозы, также медленно (не менее 3 мин), в дозе 0,2—0,5 мл детям дошкольного возраста и 0,5—0,75 мл детям школьного возраста.

При сердечной недостаточности, в стадии начинающегося затихания процесса, ценнейшим средством является наперстянка. Назначают ее в виде порошка Pulv. fol. Digitalis детям дошкольного возраста по 0,03—0,04 г, детям школьного возраста по 0,05—0,08 г 3 раза в день в течение 6—7 дней. Затем дозу уменьшают вдвое, применяют ее в течение 3—5 дней и, наконец, в зависимости от индивидуальной чувствительности к препарату переходят на ту или иную «поддерживающую» дозу (0,005—0,01 г) 1—3 раза в день. Эти дозы применяют длительное время, не опасаясь кумуляции.

Препаратом наперстянки является дигоксин, который при приеме внутрь хорошо всасывается. Его назначают детям дошкольного возраста по '/4 таблетки (0,25 мг), школьного возраста по '/2 таблетки в 1-й день 4—5 раз с равными промежутками, в последующие дни эту дозу дают 1—3 раза в день. Ежедневно учитывают показатели пульса, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта назначают прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают.

Противопоказаниями к применению наперстянки и ее препаратов являются: 1) выраженная брадикардия; 2) признаки нарушения проводимости; 3) экстрасистолия; 4) коронарная

285

недостаточность. Назначать наперстянку можно только при постоянном врачебном контроле.

Горицвет обычно используют в виде настоя этой травы (Inf. herb. Adonidis vernalis ex 3,0—4,0 ad 180,0 по 1 десертной ложке 3 раза в день) либо в виде адонизида (на прием столько капель, сколько лет ребенку 3 раза в день). Горицвет менее эффективен, чем наперстянка, и поэтому его назначают в более легких случаях сердечной недостаточности.

Большое место в лечении больных с недостаточностью кровообращения принадлежит оксигенотерапии (ежедневное пребывание в кислородной палатке от 1 до 2 ч).

Успех в борьбе с отеками может быть достигнут только при использовании комплекса мероприятий. Больным с отеками строго ограничивают прием поваренной соли и жидкости.

Диету, богатую солями калия, назначают в виде зигзага в 2—3 дня или на протяжении 10 дней. При этом больные потребляют 800 г картофеля, 600 мл кефира, 200 г чернослива или кураги с изюмом. Можно ввести в рацион капусту и другие овощи, а также гречневую кашу.

Молочную диету назначают также в виде зигзага или в течение 10 дней, основываясь на диуретическом действии солей кальция. Больной в течение дня получает по 100 мл молока каждые 2 ч, всего 7 раз, а на ночь и рано утром — по 75 мл фруктового сока, 25 мл глюкозы, 200 мг аскорбиновой кислоты. Начиная с 3-го дня, в рацион постепенно добавляют масло, гречневую кашу, 25—100 г хлеба, 1—2 яйца.

Молочно-творожную диету рекомендуют на 2—3 дня: больному-ежедневно дают 400 мл молока, 300 г творога, 25 г сахара или 300—400 г творога, 500 г яблок, 25 г сметаны и 50 г сахара.

Фруктово-сахарная диета строится из расчета 5—8 г сахара на 1 кг массы тела больного и 0,8—1 кг фруктов (лучше яблоки). Этот рацион содержит большое количество натуральных витаминов, оказывает не только разгрузочное, но и дезин-токсикационное действие на организм ребенка, его назначают на 1—2 дня.

После отмены диуретической диеты больному назначают общий протертый стол.

В качестве мочегонного средства применяют сульфанил-амидный препарат диакарб (фонурит). Его принимают внутрь утром по 0,1—0,25 г 3—4 дня, затем курс лечения повторяют с перерывом в несколько дней.

Эффективным мочегонным средством является гипотиазид, его применяют внутрь по 0,025—0,05 г утром (1 раз в день) в течение 3—5—7 дней подряд, затем делают перерыв на 3— 4 дня и при необходимости продолжают прием препарата.

Применяют также фуросемид (лазикс) — препарат, обладающий мочегонным действием. Назначают его по 20—40 мг

286

(эту дозу можно повторно дать через 6—8 ч) в течение 4 дней в неделю. При отсутствии диуретического эффекта дозу препарата можно увеличить на 20—30 мг.

Следует помнить, что применение мочегонных средств сопровождается потерей ионов калия. Это вызывает необходимость назначать богатую солями калия диету и хлорида калия по 0,5 г 3—4 раза в день, При хорее дополнительно назначают бромиды или фенобар-битал, который

дают детям школьного возраста по 0,01—0,02 г 2 раза в день, а при беспокойном сне—по 0,05 г на ночь.

Эффективно при хорее лечение удлиненным физиологическим сном (14—18 ч в сутки в течение 14—21 дня). Для проведения этой терапии необходимо создание определенных условий: изолированная палата с максимальным выключением внешних раздражителей, приток свежего воздуха, обеспечение соответствующей одеждой. В течение нескольких дней в определенные часы больным дают порошки фенобарбитала с глюкозой и аскорбиновой кислотой, а затем переходят довольно быстро на применение нейтральных порошков (только глюкоза с аскорбиновой кислотой).

При хорее показано применение 5 % раствора витамина B) по 0,5—1 мл, 2,5 % или 5 % раствора витамина Be по 0,5—1 мл внутримышечно. Курс лечения состоит из 15—20 инъекций, которые делают ежедневно или через день. Назначают также димедрол как десенсибилизирующее и снотворное средство: детям дошкольного возраста по 0,02— 0,03 г 3 раза в день, детям старшего возраста по 0,05 г в течение 2—3 нед, или пипольфен по 0,01—0,025 г 2 раза в день.

Благоприятные результаты при лечении детей, больных хореей, получают от внутривенного введения 0,5 % раствора новокаина (начиная с 2—3 мл и прибавляя ежедневно по 1 мл, доводят дозу по 10 мл; курс лечения 10—12 дней).

Из физиотерапевтических процедур при хорее положительные результаты дает диатермия головы или области шейных симпатических узлов.

При хорее следует применять теплые (36—37 °С) пресные или хвойные ванны до 8—10 мин ежедневно или через день. Эти ванны можно назначать в активной фазе заболевания на фоне комплексного лечения при отсутствии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

После выписки из стационара детей лучше направлять для долечивания в местные ревматологические санатории. Для детей, остающихся дома, нужно создать условия, максимально приближающиеся к санаторным. Режим больного ребенка строят с учетом степени поражения его сердечно-сосудистой системы. Ребенок должен вовремя вставать, в определенное время есть, регулярно отдыхать в течение дня и в определенный час

287