6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими
.pdfпризнаков назначают полупостельный, а в дальнейшем свободный больничный режим. После перенесенного острого нефрита больные длительно (до 1 года и более) должны избегать переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении, переохлаждения, особенно в условиях повышенной влажности.
Питание этих больных имеет очень большое значение. При остром течении или в период обострения при волноообразном течении назначают сахарнофруктовые разгрузочные дни. Обычно Уз сахара дают в чистом виде (10—12 г/кг), '/з заменяют яблоками (300 г их эквивалентны 40 г сахара) и '/з — сухофруктами и вареньем. В разгрузочный день разрешается выпить 1— 2 стакана чая. При наличии гипертензионного и отечного синдрома, почечной недостаточности разгрузочный день повторяют через 5—7 дней и тогда можно разрешить печеный картофель, чернослив, изюм.
После проведения разгрузочного дня назначают диету без соли и с ограничением животного белка. В набор продуктов входят овощи, картофель, фрукты, растительное масло, крупы, мука, сахар, конфеты (нешоколадные), молоко в ограниченном количестве, яйца, сметана, соки и некоторые кондитерские изделия (варенье, мармелад, зефир), пшеничный бессолевой хлеб. Белок ограничивают за счет исключения из меню мяса, рыбы, творога. По мере исчезновения отеков, гипертензии, проявлений почечной недостаточности режим питания расширяют за счет таких продуктов, как кефир, творог, отварное мясо. Через 1 мес от начала заболевания при остром течении гломерулонефрита прибавляют в пищу поваренную соль. В конце 2-го месяца заболевания при стойком отсутствии экстраренальных проявлений разрешают все продукты питания, за исключением экстрактивных веществ, бульона, жареного мяса. Количество поваренной соли, добавляемой в пищу, равно 2—4 г. Такой стол рекомендуется в дальнейшем детям и в домашних условиях.
Необходимо назначать витамины с первых дней пребывания в стационаре: аскорбиновую кислоту—по 200—500 мг/сут, тиа-мин и рибофлавин—по 15—30 мг, рутин—по 50—60 мг. При необходимости следует применять витамины А,
Вб, К, В 12, D.
Препараты кальция назначают в остром периоде на 1—2 мес, в дальнейшем их применяют профилактическими месячными циклами. Хлорид калия (2—5 г/сут) получают все дети во время массивной стероидной терапии.
При нефротической и смешанных формах нефрита, а также многим больным с гематурическим вариантом заболевания в случаях нарушения функционального состояния печени необходимы метионин, липокаин, витамин Bi5.
307
В период выраженных отеков вводят капельно внутривенно сухую плазму и 25—40 % растворы глюкозы. В случае анеми-зации больные должны получать препараты железа.
Всем больным в активной фазе заболевания и при обострении необходимо назначать антибиотики. Продолжительность и интенсивность антибиотикотерапии зависит от формы гломеру-лонефрита, стадии заболевания, степени почечной недостаточности, выраженности очаговой инфекции. Антибиотики необходимо применять при лечении кортикостероидами, цитостатпка-ми, антиметаболитами. При остром течении гематурической формы гломерулонефрита антибиотики следует назначать в возрастной дозе со сменой препарата каждые 10—12 дней в среднем до Г/г мес. Целесообразно применение пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5). Необходимость постоянного применения антибиотиков во время проведения стероидной терапии отпадает, когда производят радикальную санацию очагов инфекции и когда дозы применяемого преднизона менее 15 мг/сут.
Встационаре на 3—4-й неделе заболевания при остром гло-мерулонефрите и его обострении при отсутствии экстрареналь-ных симптомов можно производить консервативное и радикальное лечение зубов.
Тонзиллэктомию рекомендуется производить под защитой антибиотиков и антигистаминных препаратов в период стихания болезни.
Вкачестве гипотензивных средств у детей применяют резерпин (0,1—0,25
мг/сут), дибазол (0,001 г на 1 год жизни в сутки), метилдофа (по 0,15—0,2—0,25 г в день).
Диуретические препараты, применяемые при развитии отечного синдрома, разнообразны, наиболее широко используемые из них приведены в табл. 17. Таблица 17
Дозы и продолжительность действия наиболее широко применяемых диуретических препаратов
Препарат |
Доза |
|
Длител |
Прод |
|
|
|
ьность |
ол- |
|
|
|
макси- |
жите |
|
|
|
|
ль- |
|
одиократ |
суточная |
МЛ.1Ы |
дейст |
|
ная |
|
10ГО |
вия, ч |
|
|
|
эффект |
|
|
|
|
а, ч |
|
Дихлотиазид |
5—10 |
25—50 |
3—6 |
10-12 |
Циклометиази |
МГ/КГ |
Va—1 |
2—4 0,5 |
4—6 |
д фуросемид |
l/2—1 |
табл. 20— |
48—72 |
4—6 |
(лазикс) |
табл. |
60 50— |
|
120— |
Спиронолакто |
1,5—2 |
300 |
|
144 |
н (аль-дактон, |
мг/кг |
|
|
|
верошпирон) |
15—20 |
|
|
|
|
мг/кг |
|
|
|
Этакриновая |
0,05—0,1 |
0,025— |
1—2 |
9—12 |
кислота |
г |
0,05 г |
|
|
(урегит) |
|
|
|
|
Диакарб |
0,125— |
0,5—0,75 |
4-6 |
10— |
(фонурит) |
0,25 г |
г |
|
12 |
308
Важнейшим видом терапии диффузного гломерулонефрита является иммунодепрессантная, при которой используют:
1) глюкокортикоиды; 2) производные 4-аминохолинового ряда; 3) средства антимитотического и антиметаболического действия.
Применение глюкокортикоидов (предннзолон из расчета 2— 1,5 мг/кг в сутки) показано детям с нефротической формой нефрита, без признаков почечной недостаточности. Максимальную дозу препарата применяют 3—4 нед, затем в течение 1—I'/z мес проводят поддерживающую терапию в виде 3-дневных циклов с 4-дневным интервалом (доза не более 20 мг в утренние часы). На протяжении Г/2—2 лет при лечении циклами доза предни-золона должна уменьшаться каждые 3—4 мес на 2,5—5 мг. Поддерживающая терапия может быть отменена при стойкой клинико-лабораторной ремиссии приблизительно через 2 года лечения.
Назначение аминохинолиновых препаратов (хингамин в дозе 5—10 мг/кг в сутки) на срок не менее 6 мес показано детям с гематурической формой, неполным нефротическим синдромом и смешанной формой нефрита. Хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в течение 6 нед целесообразно применять для лечения детей с клинически выявляемой гормо-норезистентностью при нефротической форме нефрита, а также при частом рецидивировании заболевания, несмотря на эффект при лечении преднизолоном.
Дети с диффузным гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Выписанных из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией обследуют 1 раз в 3 мес на протяжении года, в дальнейшем при отсутствии рецидива— 1 раз в 6 мес. Анализы мочи делают 1 раз в месяц, крови— 1 раз в 3 мес.
Дети с клинико-биохимнческой ремиссией и остаточным мочевым синдромом подлежат осмотру 1 раз в месяц, анализ мочи производят 1 раз в 2 нед, анализ крови — 1 раз в 2 мес.
При неполной клинической ремиссии дети нуждаются в ежемесячном осмотре, а при назначении глюкокортикоидов — в еженедельном. Анализ мочи делают 1 раз в 2 нед, крови—1 раз в 2 мес.
После выписки из стационара лечение зависит от активности патологического процесса в почках.
Дети могут быть направлены в специализированные санатории (Байрам-Али, Южный берег Крыма, Подмосковье) в стадии клинической ремиссии и при наличии остаточного мочевого синдрома.
Профилактические прививки проводят через год после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.
Дети, перенесшие гематурическую форму гломерулонефрита, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение
309
2 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.
Дети с нефротической и смешанной формой заболевания постоянно находятся под диспансерным наблюдением, по достижении 15 лет их переводят под наблюдение терапевта.
Пиелонефрит
Пиелонефрит—заболевание, при котором микробно-воспа-лительный процесс локализуется в тубулярной системе и интер-стициальной ткани почек. Вовлечение в процесс межуточной ткани является одной из причин склонности заболевания к ре-цидивированию.
Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек, встречается у детей всех возрастов, но чаще заболевание начинается до 3 лет, что следует объяснить анатомо-физиологиче-скими особенностями, присущими детям этого возраста. Определенное значение имеет склонность детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса, в частности к генерализации стафилококковой инфекции.
У мальчиков и девочек 1-го года жизни пиелонефрит выявляется приблизительно с равной частотой. С возрастом частота развития этого заболевания у девочек возрастает.
Пути проникновения инфекции в почку—лимфогенный, гематогенный и уриногенный. Лимфогенный путь у детей имеет наименьшее значение и возможен при колитах и вульвовагини-тах. Уриногенная (восходящая)
инфекция чаще всего наблюдается у девочек (вульвовагиниты, занос инфекции в мочевой пузырь при инструментальном исследовании) и объясняется наличием у них широкой, короткой уретры и близостью ее наружного отверстия к анальному.
Основным является гематогенный путь распространения инфекции, а главными причинами инфицирования—гнойничковые заболевания кожи, септические заболевания, заболевания желу-дочно-кишечного тракта (токсические диспепсии, колиты, энтероколиты, глистные инвазии), легких и верхних дыхательных путей, а в более старшем возрасте—тонзиллит, кариозные зубы, гнойные отиты.
Гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, гиповитаминоз D имеют большое значение у детей первых месяцев жизни как факторы, способствующие микробно-воспалительному поражению почек и мочевых'путей.
Необходимо помнить, что микробы, попавшие в почку, вымываются из нее или сохраняются в ней некоторое время, но могут не проявить себя ввиду малочисленности или высокой сопротивляемости почечной ткани. Следовательно, одной бакте-риурии для возникновения пиелонефрита недостаточно, требуется затрудненный отток мочи—уростаз. В большинстве слу310
чаев уростаз возникает при различных врожденных аномалиях и приобретенных
заболеваниях на всех уровнях мочевых путей.
Клиника. Клинические проявления пиелонефрита во многом зависят от возраста ребенка, общего предшествующего состояния, а также от формы реализации мочевой инфекции.
Основным симптомом данного заболевания является наличие лейкоцитурии и бактериурии, что обнаруживается при регулярном исследовании мочи. Наряду с этим могут быть боли в животе, пояснице, учащенные (симптом «мокрых штанишек» у детей до 2 лет) или, наоборот, редкие мочеиспускания, ночное недержание мочи, рези, боли во время мочеиспускания, вынужденные позы и самые различные проявления интоксикации.
Удетей первых месяцев жизни в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта, уменьшением массы тела.
Удетей дошкольного возраста при пиелонефрите нередко выражены симптомы общей интоксикации, болевой синдром, дизурические расстройства, в моче выявляется большое количество лейкоцитов и бактерий.
Удетей школьного возраста интоксикация чаще имеет характер астении
(вялость, головные боли, повышенная утомляемость, снижение аппетита и др.), изменения в моче незначительные и непостоянные, поэтому требуется применение специальных методов для их обнаружения.
Клинические симптомы пиелонефрита ярче выражены у детей при наличии врожденных или приобретенных уропатий, препятствующих нормальному оттоку мочи.
Начало заболевания и его дальнейшее течение при пиелонефрите может быть различным. Иногда заболевание начинается внезапно: резко повышается температура, появляются озноб, боли в животе и пояснице (положительный симптом Пастернацкого—поколачивание в области XII ребра сзади), дизурические расстройства. Моча становится мутной, в ней появляются хлопья, иногда она бывает слегка окрашена кровью.
Остро начавшийся пиелонефрит может принять циклический характер с благоприятным прогнозом. Однако у части детей заболевание приобретает затяжной, волнообразный или латентный характер.
Наиболее трудным в диагностическом отношении является латентное течение пиелонефрита, поэтому особое место занимает своевременное выявление мочевого синдрома методом Каковского—Аддиса или Нечипоренко (см. «Диффузный гломерулонефрит»).
Изменения со стороны периферической крови неоднотипны^. При остром течении пиелонефрита определяется выраженный нейтрофильный лейгоцитоз, значительно повышена СОЭПри латентном течении пиелонефрита гематологические показатели мало изменены или нормальные.
311
Особое место в диагностике данного заболевания занимаю! методы рентгенологического исследования и методы, определяющие функциональное состояние почек.
Некоторые исследователи выделяют первичный (необструк-тивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, при котором существующими в настоящее время методиками клинико-лабораторного, рентгенологического и морфологического исследования не обнаруживают анатомический, гистологический или ферментологический дефект строения почек.
Лечение. При пиелонефрите лечение должно быть комплексным, основными задачами его являются: 1) ликвидация или уменьшение микробновоспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; 2) стимуляция регенераторных процессов; 3) уменьшение развития склеротических процессов
винтер-стициальной ткани почек; 4) нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек.
Постельный режим назначают при III степени пиелонефрита, а в некоторых случаях и при II степени, особенно у детей раннего возраста.
Обострение, сопровождающееся только ухудшением мочевого синдрома, не требует строго ограничения двигательного режима, так как оно создает предпосылки для развития у детей мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи.
В острый период заболевания целесообразно применение разгрузочных сахарофруктовых дней (см. «Диффузный гломе-рулонефрит») с последующим переходом на молочно-раститель-ную диету. По мере стихания активности воспалительного процесса и исчезновения экстраренальных признаков заболевания назначают стол умеренного щажения с достаточным содержанием жидкости (до 1,5—2 л), натрия и белка. Белковые продукты питания назначают
впервую половину суток на фоне дополнительного равномерного в течение дня введения жидкости (яблочный, грушевый, виноградный соки, отвар кураги, шиповника, клюквенный и брусничный морс, щелочные минеральные воды). В набор продуктов входят молоко, кефир, ряженка, ацидофилин, творог, сметана, неострый мягкий сыр, яйца, нежирные сорта говядины, курятина, крольчатина, сливочное и растительное масло, крупы, макароны, овощи, фрукты, ягоды, соки, морсы, напитки, компоты, сахар, соль, чай, злаковый кофе. В то же время исключаются соленые, жареные, острые блюда, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные приправы, а также бобовые, цветная капуста, редька, шпинат, щавель, зеленый салат, лук, чеснок, сельдерей, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб.
При стойкой, длительной (более 1 года) ремиссии больным пиелонефритом назначают общую, соответствующую возрасту
312
диету, за исключением специй, копченостей, маринадов. Важным условием для лечения не является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание реже 1 рава в 3—4 ч) и функционирования кишечника.
Антибактериальные препараты назначают с учетом клиники пиелонефрита, степени активности процесса и характера микробной флоры (табл. 18). Таблица 18 Чувствительность микробной флоры мочи к антимикробным препаратам
Препарат |
Кише |
Прот |
Энт |
Стаф |
Сичс- |
Мик |
|
чная |
ей |
еро- |
ило- |
гио^ч |
ро- |
|
палоч |
|
кокк |
KOh |
ач |
кокк |
|
'<а |
|
|
K |
палоч |
и |
|
|
|
|
|
ка |
|
Пенициллин |
|
^ |
+ |
^ |
|
|
Ампициллин |
^+ |
++ |
+ |
+++ |
— |
4- |
Левомицетин |
+++ |
++ |
|
ч- |
+ |
++ |
Тетрациклин |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
+4- |
Сигмамицин |
± |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
Эритромицин |
— |
|
+ |
+ |
— |
+ |
Канамицин |
+++ |
+++ |
|
++ |
+ |
++ |
Сульфанилам |
+++ |
+ |
— |
+ |
|
++ |
иды |
|
|
|
|
|
|
Сульфадимет |
|
|
+ |
+ |
— |
+ |
оксин |
|
|
|
|
|
|
Налидиксовая |
4 |
+ |
|
-1- |
— |
— |
кисло |
|
|
|
|
|
|
та |
|
|
|
|
|
|
(невиграмон, |
|
|
|
|
|
|
не |
|
|
|
|
|
|
грам) |
|
|
|
|
|
|
Нитрофурано |
++ |
|
++ |
—— |
— |
++ |
вые |
|
|
|
|
|
|
Примечание, -(-чувствительна, —нечувствительна, ± условно чувствительна. Почти все применяемые в настоящее время для лечения пие-лонефрита
антимикробные лечебные средства можно объединить в несколько групп.
1.Антибиотики. Назначают их в средних возрастных дозах. Противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксическим действием: мономицин, неомицин, стрептомицин; с осторожностью назначают канамицин и тетрациклин.
2.Производные нитрофурана: фурадонип, фурагин, фуразо-лидон и др. (табл.
19).
3.Сульфаниламидные препараты длительного действия (например, сульфадиметоксин). Обладают незначительной токсичностью, медленно выводятся из организма и должны применяться в условиях высокого водного режима (1,5—2 л жидкости в сутки).
4.Кислота налидиксовая. Эффективна при остром и реци-дивирующем течении пиелонефрита.
5.Лекарственные растения, обладающие противовоспалительным действием
(настои и отвары из листьев черной смородины, брусники, толокнянки, белой березы, плодов можжевельника, шишек обыкновенного хмеля, листьев подорожника, травы
313
Крапивы, плодов шиповника, лесной земляники, побегов полевого хвоща). Лучше применять набор различных трав, плодов, заварить их кипятком, настоять в течение 30 мин, не кипятить, принимать по 2—3 столовые ложки 3 раза в день за '/2 ч до еды в теплом виде в течение 2—3 мес.
Таблица 19 Дозы и длительность применения основных антимикробных препаратов при пиелонефрите
Препарат |
Доза |
|
Длитель |
|
|
|
ность |
|
разовая |
суточна |
|
|
курса, |
||
|
|
я |
дни |
|
|
|
|
Фурадонин, г/кг \ |
0,001— |
0,005 |
10—21 |
Фурагин, г/кг ^ |
0,002 |
0,008 |
|
фуразолидон, г/кг ) |
|
|
|
Сульфадимезин, г/кг 1 |
0,05 |
0,2 |
7—10 |
Этазол, г/кг J |
|
|
|
Сульфадиметоксин |
0,025— |
0,025— |
10—21 |
(мадрибон), г/кг Кислота |
0,03 |
0,03 |
7—10 |
налидиксовая, мг/кг 5- |
12,5— |
50—60 |
14 |
НОК, мг |
15 25— |
200— |
|
|
100 |
400 |
|
При проведении непрерывного курса лечения в стационаре на протяжении Г/2—2 мес может быть использована схема, при которой каждые 10 дней производят смену антибактериальных препаратов.
При наступлении ремиссии в амбулаторных условиях рекомендуются две основные схемы поддерживающей терапии, проведение которой необходимо для сохранения полученного в период непрерывной терапии эффекта.
Первая схема предусматривает применение одного из антимикробных средств в течение 2—3 нед каждого месяца с последующим 1—2-недельным перерывом при I степени пиелонефри-та. Продолжительность такого лечения 3—6 мес с последующим переходом ко второй схеме.
Вторая схема состоит из короткого курса (10 дней каждого месяца) противорецидивного лечения производными нитрофу-рана, налидиксовой кислоты или сульфаниламидными препаратами в течение 6—9 мес.
Дети, больные пиелонефритом, подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии их осматривают 1 раз в 3 мес. Общие анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, анализ мочи по Каковскому—Аддчсу— 1 раз в 3 мес.
Не реже 2 раз в год детей осматривают отоларинголог и стоматолог. Санаторно-курортное лечение показано больным в период ремиссии. Основным лечебным фактором являются минераль-