3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

ки изменений сегментарной сократимости и, таким образом, опосредованно для определения жизнеспособного и функционально сохранного миокарда.

Предполагалось, что нитроглицерин, являясь быстро- и сильнодействующим препаратом, в зависимости от способа введения оказывает различное по интенсивности действие на системную и внутрисердечную гемодинамику.

В связи с этим нашей целью было изучение в сравнительном аспекте влияния нитроглицерина при разных способах введения и определение его концентрации в периферической крови на пике действия.

Обследование провели 23 пациентам ИБС с СН 3 ФК перед операцией КШ. На первом этапе определяли концентрацию препарата в периферической крови до и на пике пробы при внутривенном и сублингвальном способах введения препарата. Кровь забирали из срединной локтевой вены перед введением препарата и на высоте инотропного воздействия, под контролем ультразвукового сканирования сердца на 3-й минуте после внутривенного или сублингвального применения нитроглицерина с параллельным измерением системного АД и регистрации ЭКГ.

При внутривенном способе введения препарата в четырех случаях

упациентов отмечалось резкое падение АД, что приводило к прекращению исследования без доведения его до диагностических критериев. Кроме того, в этих случаях снижение АД сопровождалось появлением

упациентов субъективной симптоматики в виде головокружения и слабости.

Результат анализов крови на наличие нитроглицерина, взятых перед тестом, был отрицательным. Средняя доза при внутривенном введении составила 32±6 мкг, а концентрация в периферической крови — 0,39±0,05 мкг/л. Через сутки после пробы с внутривенным введением нитроглицерина проводили исследование с приемом таблетированной формы препарата. При сублингвальном приеме 2 таблеток нитроглицерина (0,01 мкг) побочных реакций не было. Концентрация препарата в периферической крови составила 0,26±0,04 мкг/л, что было статистически значимо меньше, чем при в/в введении.

Изменения центральной гемодинамики, систолической и диастолической функций ЛЖ, а также сегментарной сократимости под влиянием таблетированной и внутривенной форм нитроглицерина представлены в табл. 22 и 23.

181

Таблица 22

Сравнительная динамика показателей ЭхоКГ при сублингвальном и внутривенном способах введения нитроглицерина

				Стресс-ЭхоКГ-НСЛ						Стресс-ЭхоКГ-НВВ
	Показатель
			Покой		Проба		IR		Покой		Проба		IR
		Me	Q25—Q75	Me	Q25—Q75	Me	Q25—Q75	Me	Q25—Q75	Me	Q25—Q75	Me	Q25—Q75
	A, см/с	70	(59—81)	71*	(57—86)	1,07	(0,85—1,21)	69	(60—81)	74*	(64—88)	1,09#	(0,95—1,25)
	E, см/с	63	(52—80)	58*	(48—65)	0,84	(0,75—0,94)	62	(52—81)	57*	(45—66)	0,76	(0,68—0,91)
	E/A, у. е.	0,89	(0,75—1,18)	0,77*	(0,67—1,03)	0,83	(0,68—0,99)	0,88	(0,74—1,19)	0,73*	(0,62—0,89)	0,84	(0,77—0,95)
	PEP, с	0,11	(0,1—0,14)	0,11	(0,1—0,16)	1,18	(0,92—1,22)	0,10	(0,1—0,14)	0,11	(0,1—0,16)	1,18	(0,92—1,22)
	ET, с	0,3	(0,27—0,31)	0,26*	(0,24—0,29)	0,87	(0,82—0,93)	0,3	(0,26—0,31)	0,26*	(0,24—0,29)	0,87	(0,82—0,93)
182	ФИР, с	0,11	(0,1—0,12)	0,12*	(0,1—0,13)	1,09	(1—1,18)	0,11	(0,1—0,12)	0,12*	(0,1—0,13)	1,09	(1—1,18)
	KC, у. е.	0,4	(0,35—0,48)	0,43	(0,4—0,54)	1,27	(0,98—1,41)	0,41	(0,35—0,49)	0,4	(0,4—0,54)	1,27	(0,98—1,41)
	КДО, мл	142	(120—162)	126*	(106—147)	0,92	(0,79—0,99)	141	(121—161)	125*	(107—147)	0,92	(0,80—0,98)
	КСО, мл	67	(55—93,6)	48*	(30—70)	0,69	(0,56—0,81)	66	(55,1—93,7)	43*	(30—65)	0,69	(0,55—0,75)
	ФВ, %	50	(42—57)	61*	(56—66)	1,24	(1,14—1,32)	51	(41—58)	63*	(58—69)	1,23	(1,13—1,33)
	УО, мл	69	(58—77)	75	(62—90)	1,12	(0,99—1,29)	68	(57—79)	78*	(62—90)	1,14	(0,97—1,33)
	MOK, л/мин	4,42	(3,65—5,7)	5,17*	(4,52—6,62)	1,25	(1,10—1,45)	4,41	(3,63—5,71)	5,37*	(4,818—6,93)	1,34#	(1,09—1,56)
	ЧСС, мин–1	64	(58—70)	77*	(63—80)	1,14	(1,04—1,23)	62	(55—72)	77*	(68—82)	1,15#	(1,09—1,27)
	САД, мм рт. ст.	130	(120—140)	120*	(110—125)	0,90	(0,86—0,92)	130	(120—140)	110*	(105—120)	0,87	(0,83—0,92)
	ДАД, мм рт. ст.	80	(80—90)	80	(70—90)	0,94	(0,87—1)	80	(80—90)	70*	(65—80)	0,88#	(0,81—0,89)

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с покоем, p<0,05;

# — статистически значимые различия IRНВВ по сравнению с IRНСЛ, p<0,05

Таблица 23

Изменения сегментарной контрактильности при сублингвальном и внутривенном способах введения нитроглицерина

	Покой	НСЛ	НВВ
Нормокинез	140	204*	208*
Гипокинез	106	55*	53*
Акинез	58	45	43

Примечание: * — достоверность различий р<0,05 по сравнению с покоем.

Влияние НГ на системную гемодинамику традиционно заключается в снижении как систолического, так и диастолического артериального давления. В нашем исследовании улучшение насосной функции сердца у всех пациентов выражалось в приросте ФВ, уменьшении КСО и КДО, увеличении УО и МОК.

Отрицательное влияние обеих форм препарата на диастолическую функцию нашло отражение в уменьшении соотношения Е/А и удлинении фазы изоволюмического расслабления. Это подтверждает мнение о том, что НГ уменьшает преднагрузку. Но в случаях, когда у больных уже имеется повышение жесткости миокарда, он ее увеличивает. В связи с этим и является препаратом, способным к осуществлению функции «скорой» помощи.

Необходимо отметить, что под воздействием обеих форм препарата статистически значимо улучшалась локальная контрактильная способность миокарда в исходно диссинергичных сегментах. При этом способ введения препарата не имел существенного значения.

Тем не менее в ходе индивидуального анализа было отмечено значительное падение АД у двух пациентов с последующим ухудшением локальной и глобальной сократимости ЛЖ при внутривенном введении препарата, но ни у одного больного при сублингвальном приеме таких реакций не наблюдалось.

Таким образом, у пациентов вне зависимости от способа введения нитроглицерина отмечалось значимое улучшение систолической функции ЛЖ и одновременно ухудшение диастолической функции. При внутривенном способе введения эти изменения были выражены более значительно: в большей степени прирастала ФВ ЛЖ, уменьшались КДО и КСО, увеличивались УО и МОК.

183

,5ɮɜɭɟ

1,3

1,25

1,2

1,15	p>0,05
1,1

0,6

0,4

0,2

0

Ʉɨɧɰɟɧɬɪɚɰɢɹɦɤɝɥ

ɇȼȼ ɇɋɅ

,5 Ɏȼ

Ʉɨɧɰɟɧɬɪɚɰɢɹ

Рис. 11. Глобальная сократимость ЛЖ и уровень концентрации нитроглицерина при разных способах введения

Вкачестве примера может служить следующая клиническая ситуация. Больной Ш., 55 лет. Поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии 01.07.2001 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. В 2000 году пациент перенес крупноочаговый передне-перегоро- дочный инфаркт миокарда. По данным коронаровентрикулографии от 05.07.01 г., имела место окклюзия проксимальной трети передней нисходящей артерии, стеноз правой коронарной артерии — 75 %, стеноз устья огибающей артерии — 50 %, снижение сократительной функции ЛЖ — фракция выброса 46 %. По результатам эхокардиографии фракция выброса по Simpson — 49 %, гипокинезия передне-бокового и переднеперегородочного сегментов, акинезия верхушечного сегмента.

Входе проведения Стресс-ЭхоКГ-НВВ медленная внутривенная инфузия препарата в дозе 30 мкг вызвала выраженное падение артериального давления со 120/80 до 90/60 мм рт. ст., увеличение ЧСС до 90 мин–1. Пациент предъявлял жалобы на головокружение и потемнение в глазах. Наблюдалось ухудшение кинеза передне-бокового сегмента, без изменения сократимости в других регионах. Проба, не доведенная до диагностических критериев, была приостановлена в связи с угрозой коллапса.

Проба с таблетированным нитроглицерином проводилась через сутки в тех же условиях. После приема 1 таблетки (0,5 мг) частота сердечных сокращений составила 75 в мин, при АД 115/80 мм рт. ст., индуцировано

184

увеличение систолической функции и фракции выброса до 56 % за счет улучшения сократимости передне-перегородочного и передне-боково- го сегментов при сохранении акинеза верхушечных сегментов.

Таким образом, использование внутривенной формы нитроглицерина в ходе стресс-эхокардиографии осложнилось предколлаптоидной реакцией, что послужило препятствием к окончанию диагностической процедуры, и только фармакологическая проба с сублингвальным приемом нитроглицерина позволила оценить резерв сегментарной сократимости, что послужило основой для планирования характера и объема реконструктивной сосудистой операции.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить:

1.Выявление резерва общей и локальной сократимости ЛЖ при приеме таблетированного нитроглицерина происходит при достижении его концентрации в плазме 0,26±0,04 мкг/л, что соответствует таковому при внутривенном введении препарата с концентрацией в плазме 0,39±0,05 мкг/л;

2.Изменения системной гемодинамики были значимы при внутривенном способе введения нитроглицерина, что в 17,4 % не позволило довести пробу до диагностических критериев;

3.Таблетированный нитроглицерин переносился хорошо подавляющим большинством пациентов, за редким исключением, не вызывая сколько-нибудь значимых изменений системной гемодинамики.

3.2.3.Сравнительный анализ эффективности воздействия нитроглицерина и добутамина на общую и сегментарную

сократимость

В мировой практике добутамин является препаратом наиболее широко применяемым для выявления участков жизнеспособного миокарда. Проба с добутамином обладает высокими показателями чувствительности и специфичности. Однако есть необходимость разработки тестов с минимальными осложнениями и оптимальными диагностическими характеристиками. В связи с этим нами было проведено сравнительное исследование двух функциональных нагрузочных проб: внутривенного введения добутамина и сублингвального приема нитроглицерина, эффективность которого для оценки внутрисердечной гемодинамики и нарушений локальной сократимости была представлена выше.

185

Вгруппу вошли 24 пациента с ПИКС. У четырех пациентов во время проведения пробы с добутамином возникли побочные эффекты в виде нарушения ритма сердца: у трех пациентов — множественные желудочковые экстрасистолы и у одного — групповые желудочковые экстрасистолы. После прекращения инфузии добутамина нарушения ритма проходили самостоятельно. При этом проведение фармакологического теста с таблетированным нитроглицерином даже у самой тяжелой категории больных с большими объемами полостей сердца и низкой фракцией выброса ни в одном случае не вызвало нарушений ритма.

Вкачестве примера может служить следующая клиническая ситуация. Больной Ф., 61 год. Поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии 20.11.2000 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. В 1999 году пациент перенес задний крупноочаговый инфаркт миокарда с исходом в аневризму ЛЖ. По данным коронаровентрикулографии от 25.11.00 г.: окклюзия правой коронарной артерии, стеноз устья огибающей артерии — 75 %, стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии — 50 %, значительное снижение сократительной функции ЛЖ — фракция выброса 40 %. По результатам эхокардиографии фракция выброса по Simpson — 42 %, исходное нарушение локальной сократимости — гипокинез передне-бокового и задне-нижнего сегментов, акинезия задне-базального сегмента.

При проведении стресс-эхокардиографии с сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина при увеличении ЧСС с 62 до 79 мин–1

иснижении АД со 130/90 до 115/80 мм рт. ст. наблюдалось увеличение глобальной сократимости и фракции выброса до 59 % за счет улучшения сократимости задне-нижнего и передне-бокового сегментов, сократимость задне-базального сегмента — без динамики.

Проба с добутамином проводилась через сутки в тех же условиях. Исходное ЧСС — 64 мин–1, АД 130/90 мм рт. ст. На 2-й мин исследования, при дозе 5 мкг/кг/мин и частоте сердечных сокращений 65 мин–1 больной предъявлял жалобы на головную боль, регистрировалось повышение АД до 150/90 мм рт. ст. На ЭКГ — групповые желудочковые экстрасистолы, и хотя ФВ имела тенденцию к увеличению, сегментарная сократимость отчетливо не изменилась. Таким образом, проба, не доведенная до диагностических критериев, была приостановлена в связи с угрозой пароксизма желудочковой тахикардии и ухудшением само-

186

чувствия пациента. Через 10 мин после прекращения введения препарата экстрасистолия прекратилась, артериальное давление вернулось к исходным значениям.

Таким образом, именно проба с сублингвальным приемом нитроглицерина позволила оценить резервы сегментарной сократимости у пациентов, склонных к сложным нарушениям ритма сердца.

Нельзя не отметить, что имеется малочисленная категория больных, у которых добутрекс приводил к резкому ухудшению внутрисердечной гемодинамики с падением фракции выброса и диффузным снижением кинеза. В нашей ситуации это были пациенты с объемом левого желудочка более 300 мл и очень низкой фракцией выброса — менее 20 %, массивным тромбозом левого желудочка и малой долей «работоспособного» миокарда.

Интересны отдельные наблюдения, в которых при приеме нитроглицерина мы не выявили сколько-нибудь значимого изменения внутрисердечной гемодинамики. При этом внутривенное введение добутамина приводило к ожидаемому улучшению глобальной и локальной сократимости. Как правило, эти пациенты не пользовались нитратами из-за отсутствия эффекта.

В таблице 24 показаны изменения внутрисердечной и системной гемодинамики у пациентов с ХИБС при проведении фармакологических проб с нитроглицерином и добутрексом.

Несмотря на разные механизмы действия препаратов, в обоих случаях получен достоверный прирост ФВ и уменьшение объемов ЛЖ

сулучшением сегментарной контрактильности, а также усиление насосной функции сердца (увеличение УО и МОК). С той лишь разницей, что

при внутривенном введении добутрекса эти изменения носят несколько более выраженный характер, а АД при инфузии селективного -адре-

номиметика добутамина увеличивалось, и при сублингвальном приеме вазодилататора нитроглицерина — уменьшалось. ЧСС прирастала в том и другом случае, несколько более значимо при введении добутрекса. На рисунке 12 представлены изменения сегментарной сократимости при использовании нитроглицерина и добутамина.

Следует отметить, что коэффициент корреляции Спирмена между параметрами, характеризующими локальную диссинергию при пробе

свнутривенным введением добутамина и пробе с сублингвальным приемом нитроглицерина, составил R=0,92; р<0,001.

187

				ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɡ
				Ƚɢɩɨɤɢɧɟɡ
				Ⱥɤɢɧɟɡ
				Ⱦɢɫɤɢɧɟɡ
				ɡɞɟɫɶ ɢɞɚɥɟɟ
				ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɨɫɬɶ
				ɪɚɡɥɢɱɢɣɩɨ
				ɫɪɚɜɧɟɧɢɸ ɫ
	ɉɨɤɨɣ	ɇɌȽ	ȾɌ	ɩɨɤɨɟɦ S

Рис. 12. Динамика регионарной сократимости под влиянием НТГ и ДТ у больных ИБС

Большая часть сегментов с изменениями исходно нарушенной контрактильности под влиянием проб с нитроглицерином и добутамином характеризовалось чаще улучшением кинеза, реже отсутствием в условиях обеих проб. Интерес представляют случаи, когда отсутствовала сократительная реакция на введение добутамина или нитроглицерина. В соответствии с теорией мозаичного поражения миокарда, при ишемии присутствуют как минимум пять различных состояний миокарда: нормальный, гибернированный, станнинговый, прекондиционированный, рубцовый, а также находящийся в состоянии апоптоза. Исходя из разных механизмов действия фармакологических агентов добутамина и нитроглицерина на сердечно-сосудистую систему, можно предполагать различные пути стимуляции функционально редуцированных участков миокарда. Добутамин, будучи селективным 1-адре- номиметиком, воздействуя на рецепторы, находящиеся в сердечной мышце, активировал те участки миокарда, которые «хотят», но «не могут» работать, то есть находятся в состоянии гибернации. Нитроглицерин, уменьшая пред- и постнагрузку, приводил к снижению артериального давления, уменьшению напряжения миокарда, возможно, для «раскачки» участков, находящихся в состоянии станнинга и, возможно, гибернации.

На рисунке 13 представлен сравнительный анализ фармакологических проб с добутрексом и нитроглицерином в оценке воздействия на изменения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ у обследованных пациентов.

188

	Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики при применении добутамина и нитроглицерина													Таблица 24
					НТГ						ДТ
	Показатель		Покой		Проба		IR		Покой		Проба			IR
		Ме	Q25—Q75	Ме	Q25—Q75	Ме	Q25—Q75	Ме	Q25—Q75	Ме	Q25—Q75	Ме		Q25—Q75
	КСО, мл	87,5	(58—118)	58,1*	(43—97)	0,75	(0,65—0,82)	87,6	(57—119)	45,5*	(41—70,5)	0,69$		(0—0,80)
	КДО, мл	162	(115—182)	134,5*	(113—162)	0,96	(0,83—1,14)	161	(116—181)	124,5*	(105—160)	0,92		(0—1,07)
189	ФВ, %	43,9	(39,4—47,1)	56,2*	(50,3—65,0)	1,20	(1,14—1,48)	43,7	(39,3—47,2)	61,9*#	(58,7—68,6)	1,29$		(1,14—1,5)
	УО, мл	65,3	(53—75)	73,8*	(66—98)	1,16	(1,04—1,6)	65,2	(51—76)	75*	(66—99)	1,10		(0—1,32)
	ЧСС, уд./мин	61,5	(57,5—74)	68,5*	(65—84)	1,12	(1,05—1,19)	61,3	(57,3—73)	72*	(70—78)	1,03		(0—1,24)
	MOK, л/мин	4,26	(2,78—5,78)	4,96*	(4,42—6,96)	1,34	(1,16—1,58)	4,28	(2,72—5,79)	6,00*	(4,43—7,06)	1,19		(0—1,53)
	САД, мм рт. ст.	120	(115—130)	115*	(100—120)	0,91	(0,86—0,96)	120	(110—131)	130*#	(120—140)	1,08$		(1,0—1,18)
	ДАД, мм рт. ст.	80	(80—80)	80	(70—80)	1	(0,94—1,0)	80	(80—80)	80	(80—85)	1		(1—1)

Примечание: $ — достоверность различий IRДТ по сравнению с IRНТГ, p<0,05

# — достоверность различий ДТ по сравнению с НТГ, p<0,05

* — достоверность различий ДТ и НТГ по сравнению с покоем, p<0,05

	ȾɌ	ȾɌ
	ɇɌȽ	ɇɌȽ
	2,3%	55,2%
		ȾɌ
		ɇɌȽ
		5,7%
	ȾɌ
	ɇɌȽ	ɭɥɭɱɲɟɧɢɟ ɫɨɤɪɚɬɢɦɨɫɬɢ
	36,8%
		ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɭɥɭɱɲɟɧɢɹ ɫɨɤɪɚɬɢɦɨɫɬɢ

Рис. 13. Изменение локальной контрактильности ЛЖ в условиях ФП с НСЛ и ДТ

Влияние комбинированного применения таблетированного нитроглицерина и добутамина на сегментарную контрактильность

Учитывая различный механизм воздействия нитроглицерина и добутамина на сердечную мышцу, логичным было проведение комбинированной пробы. 20 пациентам с ИБС СН 3ФК (средний возраст 53,1±5,2 года) на первом этапе проводилась стресс-эхокардиография с внутривенным введением добутамина. Затем на пике действия препарата без прекращения его введения пациент получал 1 таблетку нитроглицерина сублингвально. Сравнительный анализ параметров сократимости ЛЖ при проведении комбинированного теста и при изолированном применении добутамина и нитроглицерина показал, что сочетанное применение препаратов приводило к более выраженному улучшению общей и локальной контрактильности ЛЖ, чем при воздействии одного из фармакологических агентов. Таким образом, выраженное инотропное влияние добутамина на сердечную мышцу в сочетании с уменьшением потребности миокарда в кислороде под влиянием нитроглицерина приводило к увеличению количества и улучшению качества работы проблемных сегментов.

То, что в трех случаях была выявлена различная реакция диссинергичных сегментов на последовательное введение препаратов, только подтверждает вышеизложенное предположение. Следовательно, можно сделать вывод о том, что комбинированное применение добутрекса и нитроглицерина в ряде случаев является целесообразным.

Результаты данного обследования представлены в таблице 25.

190