3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

ток костного мозга, выявлены следующие корреляции между различными показателями ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда с Tl-199 и биопсии миокарда ЛЖ.

При сопоставлении данных эхокардиографического обследования пациентов группы I получена следующая взаимосвязь. Время изгнания левого желудочка (ET, с) положительно коррелировало с количеством закрытых капилляров через 12 мес. (R=0,566, p=0,043). Фаза изоволюмического расслабления (IVRT, с), характеризующая эластико-тониче- ские свойства миокарда и релаксационный компонент диастолической функции левого желудочка, взаимосвязана с количеством закрытых капилляров через 6 месяцев (R=0,658, p=0,015) и данными теста 6-ми- нутной ходьбы (R=0,56, p=0,046) через 6 месяцев и зависит от исходного количества и степени поражения коронарных артерий до 50 % (R=–0,637, p=0,019), а через 12 мес. от преходящего дефекта перфузии через 6 мес. после реваскуляризации миокарда и клеточной терапии (R=0,557, p=0,048). Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл) исходно коррелировал с данными КДО через 12 мес. после АКШ и клеточной кардиомиопластики (R=0,615 p=0,025) и общего количества капилляров исходно (R=0,558, p=0,048). КДО через 3 мес. после АКШ и кардиомиопластики аутологичными МККМ зависел от количества открытых капилляров через 6 мес. (R=0,58, p=0,037). МОК ЛЖ через 12 мес. зависел от преходящего дефекта перфузии через 6 мес., соответственно, по результатам ОЭКТ сцинтиграфии миокарда с Tl-199 (R=0,562, p=0,034).

При сопоставлении данных морфологического исследования в группе I выявлено, что количество закрытых капилляров через 6 мес. после реваскуляризации миокарда и трансплантации аутологичных МККМ находится в прямой зависимости от количества закрытых капилляров исходно (R=0,765, p=0,002), количество закрытых капилляров через 12 мес. коррелирует с общим количеством капилляров через 6 мес. (R=0,626, p=0,022) и количеством открытых капилляров через 12 мес. (R=0,751, p=0,003), а количество закрытых капилляров через 6 мес. зависит от исходного количества закрытых капилляров (R=0,764, p=0,002).

Анализируя данные сцинтиграфии миокарда с Tl-199 у пациентов группы I, выявлено, что величина преходящего дефекта перфузии через 12 мес. после АКШ и трансплантации аутологичных МККМ зависит от количества открытых капилляров (R=0,692, p=0,009), зависит от окклюзии коронарных артерий (R=0,554, p=0,049) и коррелирует

251

сколичеством открытых (R=0,764, p=0,002) и закрытых капилляров (R=0,663, p=0,013) через 12 мес. соответственно.

Кроме того, у пациентов группы I ФК по NYHA коррелировал

сКДО через 6 мес. после реваскуляризации миокарда и клеточной кардиомиопластики МККМ (R=0,809, p=0,005) и количеством открытых капилляров через 12 мес. (R=0,665, p=0,036) соответственно.

Упациентов после реваскуляризации миокарда (группа II) также выявлен ряд корреляций между различными показателями ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда с Tl-199 и биопсии миокарда ЛЖ.

При сопоставлении данных эхокардиографического обследования пациентов группы II получена следующая взаимосвязь. Время изгнания левого желудочка (ET, с) через 12 мес. положительно коррелировало

сколичеством закрытых капилляров через 12 мес. (R=0,527, p=0,004). Фаза изоволюмического расслабления (IVRT, с), характеризующая эла- стико-тонические свойства миокарда и релаксационный компонент диастолической функции ЛЖ, через 12 мес. обратно пропорциональна количеству закрытых капилляров через 6 месяцев (R=0,496, p=0,007) и исходно зависит от стабильного дефекта перфузии через 6 мес. (R=0,395, p=0,037) и 12 мес. (R=0,395, p=0,037) после реваскуляризации миокарда соответственно. Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл) исходно коррелировал с данными КДО через 12 мес. после АКШ (R=0,876, p=0,001). КДО через 6 мес. после АКШ зависел от исходного количества открытых капилляров (R=0,427, p=0,023). МОК ЛЖ через 6 мес. зависел от количества закрытых капилляров через 6 мес. (R=–0,048, p=0,009), а через 12 мес. от степени поражения коронарного русла 75 % (R=–0,389, p=0,042) и 100 % (R=0,551, p=0,002).

При сопоставлении данных морфологического исследования в группе II выявлено, что количество закрытых капилляров через 6 мес. после реваскуляризации миокарда находится в прямой зависимости от количества закрытых капилляров исходно (R=0,797, p=0,001), количество закрытых капилляров через 12 мес. коррелирует с общим количеством капилляров исходно (R=0,439, p=0,019) и через 12 мес. зависит от исходного поражения коронарного русла до 50 % (R=–0,486, p=0,009).

При анализе данных сцинтиграфии миокарда с Tl-199 у пациентов группы I выявлено, что величина преходящего дефекта перфузии через 12 мес. после АКШ зависит от количества открытых капилляров через 6 (R=0,464, р=0,013) и 12 мес. (R=0,524, p=0,004) соответственно.

252

Кроме того, у пациентов группы II количество закрытых капилляров через 12 мес. зависит от количества шунтов, выполненных во время АКШ (R=0,686, p=0,001), а ФВ ЛЖ ( %) через 6 мес. после реваскуляризации миокарда зависит от исходного общего количества капилляров (R=0,461, p=0,013) и преходящего дефекта перфузии ( %) (R=0,442, p=0,019). Таким образом, как в группе I, так и в группе II обнаружены умеренные корреляционные связи между различными показателями ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда с Tl-199 и биопсии миокарда ЛЖ.

КДО ЛЖ через 3 месяца и количество открытых капилляров через 6 месяцев в I группе выше, чем во II группе. Также выявлены умеренные взаимосвязи между количеством капилляров и преходящих дефектов перфузии только в группе I. При этом подобных статистически значимых корреляционных связей во II группе выявлено не было.

Для сравнения двух способов введения МККМ, внутрикоронарного в условиях ангиоблока и сочетанного (внутрикоронарного и интрамиокардиального) во время операции прямой реваскуляризации, были выделены 2 группы пациентов, соответственно n=17 и n=21. Статистический анализ данных ЭхоКГ, перфузии миокарда и морфологического исследования не показал достоверных различий между группами.

Следует отметить, что у одних пациентов с клеточной терапией положительный эффект лечения был выражен в большей степени, у других — в меньшей. По результатам оперативного лечения совместно с клеточной кардиомиопластикой в раннем послеоперационном периоде положительная динамика (уменьшение объемов левого желудочка

иувеличение ФВ) выявлена у 30 пациентов и отрицательная у 8. На период наблюдения 6 и 12 месяцев такая тенденция сохранилась. При ретроспективном анализе обратила на себя внимание различная реакция ЧСС в условиях пробы с таблетированным нитроглицерином до оперативного вмешательства у пациентов группы «responders» (группа А)

и«nonresponders» (группа Б). У пациентов с положительным результа-

том оперативного вмешательства ЧСС в условиях пробы практически не изменилась (64,38 9,23 и 67,32 8,66), в отличие от больных с последующим отрицательным результатом операции (66,8 9,42 и 77,2 9,01,

р=0,03). На период наблюдения 6 и 12 месяцев это казалось бы небольшое различие вылилось в статистически достоверную разницу таких основных показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, как ИКСО, ИКДО, КСО и ФВ. За весь период наблюдения у пациентов обеих

253

групп наблюдалось стойкое улучшение регионарной сократимости ЛЖ, однако без статистически значимой разницы между группами.

В проспективное исследование вошло 40 пациентов с проведенной клеточной терапией. Сроки наблюдения составили 2—3 года. Актуарная выживаемость составила 79 %. (рис. 47). В целом по группе отмечено увеличение объемов ЛЖ и снижение ФВ.

						Таблица 55
		Динамика показателей на фоне пробы с нитроглицерином
		и в проспективном наблюдении в группах А и Б
	Пока-	Группа А		Группа Б		Межгрупповые
						различия, PА-Б
	затель
		Исход	НТГ	Исход	НТГ	Исход	НТГ
	КДО	205,08±53,01	186,67±58,79*	228,20±54,14	196,20±43,84*	0,298	0,602
	КСО	124,38±52,21	99,86±51,36*	133,40±52,32	103,60±41,10*	0,707	0,558
	ФВ	41,58±11,31	49,24±11,62*	43,00±10,42	48,80±10,03*	0,686	0,871
	ЧСС	64,38±9,23	67,32±8,66	66,80±9,42	77,20±9,01*	0,431	0,039
		Исход	2 года	Исход	2 года	Исход	2 года
	КДО	205,08±53,01	187,20±69,75*	228,20±54,14	206,20±26,30	>0,05	>0,05
	КСО	124,38±52,21	115,07±62,86*	133,40±52,32	129,60±31,25	>0,05	>0,05
	ФВ	41,58±11,31	44,07±11,98*	43,00±10,42	39,00±8,80	>0,05	>0,05

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием, р<0,05

	100
	80
	60
	40
	20
	0
	0	1	2	3	4	ɥɟɬ

Рис. 47. Выживаемость больных ИБС, перенесших АКШ в сочетании с клеточной терапией (2003—2007 гг.)

254

3.6. Диагностика дисфункционального жизнеспособного миокарда и прогностические аспекты эндоваскулярной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией

Пациенты с острым коронарным синдромом входят в группу высокого риска, обусловленного повышенной частотой осложнений и высоким процентом летальности при естественном течении [169]. Современные инвазивные методы лечения ИБС позволяют обеспечить эффективную реваскуляризацию с минимальным риском развития фатальных осложнений и минимальной операционной травмой. Одним из наиболее актуальных остается вопрос, насколько устойчиво будет сохраняться уровень реваскуляризации, который был достигнут во время оперативного вмешательства. В связи с этим важным практическим аспектом проблемы является прогнозирование результата операции реваскуляризации. Не вызывает сомнений важность хирургической тактики, обусловленная техническими или физиологическими проблемами, и опыт хирурга. При этом изучение динамики резервов кровообращения сердца в связи

среконструкцией коронарных сосудов представляется особенно актуальным, поскольку гемодинамическая эффективность операции реваскуляризации миокарда в значительной степени определяется состоянием компенсаторных механизмов.

Поскольку использование большинства стресс-тестов у больных

сОКСБПST противопоказано из-за высокого риска развития осложнений, то прогнозирование и контроль эффективности восстановления коронарного русла и миокардиальной функции целесообразно осуществлять с применением фармакологического теста с нитроглицерином. Применение лекарственных проб позволяет прогнозировать возможность восстановления сократимости отдельных регионов миокарда, а стало быть, эффективность коронарной ангиопластики.

3.6.1.Клиническая характеристика больных

Обследовано 125 пациентов, из них 113 (90,4 %) мужчин и 12 (9,6 %) женщин в возрасте от 37 до 72 лет (средний возраст составил 52,5±8,1 года), которые были разделены на две группы.

255

Группа I — 60 человек, больные с нестабильной стенокардией III В класса (классификация E. Braunwald, 1989) и инфарктом миокарда без зубца Q: мужчины старше 37 лет, женщины в менопаузе не менее года, со стенокардией покоя, сохранявшейся не менее 15 мин и появившейся в течение предшествующих 48 часов до исследования или с персистирующей болью в грудной клетке с подозрением на ИМ и, по крайней мере, одним ЭКГ-критерием: транзиторной или персистирующей патологической депрессией сегмента ST на 0,1 мВ или более; инверсией зубца Т на 0,1 мВ или более по меньшей мере в двух соседних отведениях без патологического зубца Q в ишемических отведениях. ИМ в анамнезе имели 15 (25 %) больных. Инверсия зубца Т наблюдалась у 27 (45 %) больных, депрессия сегмента ST — у 33 (55 %) больных. У всех больных были факторы острого риска тромбоза коронарных артерий: рецидивы стенокардии, депрессия сегмента ST или динамические изменения сегмента ST на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I (более 0,4 нг/мл) и тропонина Т (более 0,1 нг/мл).

Группа II — 40 человек, с ИБС со стенокардией напряжения II—III функционального класса. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 56.

Распределение обследованных больных					Таблица 56
по клинико-анамнестическим данным группы I и II
Показатель		Группа I			Группа II
		n ( %)			n ( %)
Мужчин		53	(88,3)		36 (90,0)
Возраст (M±SD)		53,6 8,4			52,5 7,5
Нестабильная стенокардия		36	(60,0)		—
ИМ без зубца Q		24	(40,0)		—
	Изменения на ЭКГ
Инверсия зубца Т		27	(45,0)		4 (10,0)
Депрессия сегмента ST		33	(55,0)		5 (12,5)
	Факторы риска
Продолжение курения		34	(56,6)		28 (70,0)
Артериальная гипертензия		26	(43,3)		19 (47,5)
Сахарный диабет		15	(25,0)		11 (27,5)
Отягощенная наследственность		20	(30,0)		12 (30,0)
Дислипопротеидемия		55	(91,6)		32 (80,0)
	Предшествующие
ИМ в анамнезе		15	(25,0)		—
Сердечная недостаточность:
I ФК по NYHA		4	(6,6)		—
II ФК по NYHA		5	(8,3)		—

256

Критериями исключения из исследования явились показания для тромболитической терапии; вновь возникший патологический зубец Q или зубец Q в тех же отведениях, где имелись диагностически значимые изменения ST-T; блокада левой ножки пучка Гиса; чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) или аортокоронарное шунтирование, запланированное или выполненное в предшествующие 3 мес.; неконтролируемая артериальная гипертензия или гипотензия; больные, не давшие согласия на участие в исследовании, проведении процедур, предусмотренных протоколом. В исследование не включали также пациентов с заболеваниями бронхо-легочной, мочеполовой систем, эндокринной патологией, болезнями крови, опиатной наркоманией.

В качестве обязательного метода исследования коронарного русла использовали рентгенконтрастную полипозиционную коронарографию по методике M. Judkins по единой схеме на ангиографическом комплексе «Coroscop-U» (Siemens, ФРГ).

У всех больных диагноз ИБС был верифицирован с помощью комплекса исследований, включающего в себя клиническую характеристику, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ, КВГ, ЭхоКГ, ОЭКТ миокарда.

Характеристики больных были сопоставимы по всем клиническим, анамнестическим и демографическим показателям (возрасту, полу, факторам риска, предшествующим коронарным событиям, сопутствующей патологии).

Всем больным в гемодинамически значимые стенозы (потеря просвета >70 %) были имплантированы сиролимус-элюирующие стенты (СЭС) и (или) голометаллические стенты (ГМС). С целью контроля за состоянием коронарного русла и динамики просвета стентов 70,5 % больным, которым были имплантированы в 76,1 % СЭС и 69,6 % ГМС, через год после ангиопластики проводилась контрольная коронароангиография. Повторная контрольная коронароангиография выполнялась через два года после стентирования 26,6 % больным, которым были имплантированы 24,6 % СЭС и 33,3 % ГМС.

Клиническая характеристика больных с повторной (контрольной) коронароангиографией представлена в табл. 57.

257

			Таблица 57
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
с ОКСБПST с контрольной коронарографией
Показатель	Количество		Процент в группе
	пациентов
Всего обследовано	158		100,0
Мужчины	140		89,0
Женщины	18		11,0
Стенокардия напряжения
(по канадской классификации):	—		—
ФК I
ФК II	45		28,5
ФК III	64		40,5
ФК IV	—		—
Нестабильная стенокардия	25		15,8
Перенесенный инфаркт миокарда	76		48,1
В том числе по времени после перенесенного
ИМ:	12		7,6
в течение 1 суток
от 1 суток до 20 суток	23		14,6
(в среднем 13,1±1,6 сут.)	41		25,9
от 20 суток до 90 суток
(в среднем 47,7±6,2 сут.)	126		79,7
Гипертоническая болезнь I—III степени
Гиперхолестеринемия (> 5,2 мМ/л)	114		72,1
Курение	111		70,2
Ожирение	81		51,2

Примечание: ФК — функциональный класс; ИМ — инфаркт миокарда.

Протокол исследования пациентов, подвергавшихся баллонированию

истентированию

Висследование были включены пациенты с ангиографически подтвержденным стенозом, рестенозом и окклюзией коронарных артерий. Характер и локализация поражений представлены в табл. 58.

Виды локализации имплантированных стентов						Таблица 58
Артерия		СЭС				ГМС
	n		%		n		%
Огибающая артерия	45		19,0		20		25,6
Правая коронарная артерия	56		23,7		30		38,5
Передняя нисходящая артерия	128		54,3		27		34,6*
Ствол ЛКА	7		3,0		1		1,3

Примечание: n — количество стентов; * — р<0,05 при сравнении частоты локализации СЭС и ГМС; % — процент относительно количества имплантированных СЭС и ГМС соответственно; ЛКА — левая коронарная артерия.

258

Критерии включения в исследование: гемодинамически значимый стеноз (≥70 %), письменное согласие пациента на проведение коронарной ангиопластики. Критерии исключения из исследования: нарушения мозгового кровообращения; тяжелые формы сахарного диабета; противопоказания для длительного приема антиагрегантов (тиклопидин и клопидогрел) и аспирина; онкологические заболевания; декомпенсированные формы хронических заболеваний, включая почечную и печеночную недостаточность.

Поскольку среди больных преобладали пациенты с мультисосудистым поражением, то на одного пациента в среднем приходилось 2 стента (1,987 стента). Как следует из табл. 58, наиболее часто стентировали переднюю нисходящую артерию и правую коронарную артерию.

3.6.2. Влияние нитроглицерина на внутрисердечную и центральную гемодинамику у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Сцелью оценки влияния нитроглицерина на внутрисердечную

ицентральную гемодинамику исследовали 100 пациентов, из них 60 — с ОКСБПST (группа 1) и 40 — со стабильной стенокардией 2—3 ФК (группа 2) в покое и после приема препарата на 3-й минуте. Динамика показателей кровообращения на пике пробы с нитроглицерином представлена в табл. 59.

Действие НСЛ на контрактильную функцию ЛЖ у больных ОКСБПST характеризовалось увеличением ФВ на пике пробы, что сопровождалось уменьшением КДО и КСО. На сохранность резерва интегральной систолической функции ЛЖ указывало уменьшение времени напряжения и времени изгнания. Ослабление тонуса периферических сосудов приводило к падению систолического АД. Отмечено достоверное увеличение МОК из-за достаточно выраженной хронотропной реакции. Действие НГ приводило к удлинению времени ФИР и уменьшению пиков Е и А, и их соотношения Е/А. У больных с ОКСБПST в исходном состоянии изменения гемодинамики были менее выраженными, чем у пациентов со стабильной ИБС. Отмечались меньшие значения КДО

иболее высокие пика Е, но при этом УО в группе 1 был ниже.

Под влиянием НТГ, уменьшающего потребность миокарда в кислороде, отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, но при этом

259

показатели, характеризующие диастолическую фукцию, изменялись в худшую сторону. При этом значения КДО и КСО в группе 1 статистически значимо были меньше, а ФВ выше, чем в группе 2. Однако УО оставался более высоким в группе 2. Итак, резюмируя вышесказанное, установлено, что воздействие нитроглицерина приводило к улучшению систолической функции ЛЖ в обеих группах, но у пациентов 1-й группы было более выраженным. Что касается контрактильной функции ЛЖ, то стоит обратить внимание, что ФВ увеличивалась в первую очередь за счет улучшения кинеза в исходно гипо- и акинетичных сегментах, но также за счет гиперкинеза сегментов с исходно нормальной сократимостью. Таким образом, положительная динамика отмечалась тогда, когда нарушения регионарной сократимости в состоянии покоя были обратимы, а следовательно, содержали жизнеспособный, но дисфункциональный миокард.

		Динамика показателей ЭхоКГ в условиях пробы				Таблица 59
	с сублингвальным НТГ у пациентов I и II групп (M±m)
Показатель		Группа	Покой	НТГ		IR
КДО, мл		I	115,3±2,8	102,8±2,1*#		0,9±0,01
		II	135,3±4,1	121,7±4,5*#		0,9±0,01
	PI-II		0,00001	0,00004		0,829
КСО, мл		I	50,0±2,0	35,6±1,3*#		0,72±0,01
		II	62,8±3,6	48,5±3,7*#		0,76±0,02
	PI-II		0,001	0,001		0,236
ФВ, %		I	57,0±0,8	65,6±0,8*#		1,15±0,01
		II	54,4±1,5	61,4±1,6*#		1,13±0,01
	PI-II		0,134	0,041		0,220
E, см/с		I	65,2±1,9	52,1±1,4*#		0,82±0,02
		II	59,0±2,3	49,6±2,0*#		0,86±0,03
	PI-II		0,042	0,257		0,313
A, см/с		I	62,6±2,2	59,3±1,9*		0,97±0,03
		II	62,7±2,6	59,1±2,5		0,97±0,04
	PI-II		0,472	0,917		0,859
E/A, у. е.		I	1,09±0,04	0,93±0,04*#		0,88±0,03
		II	0,98±0,04	0,90±0,06*		0,93±0,05

260