3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

возможность рассчитать коэффициенты и константы дискриминантной функции для групп А и Б (таблица 68).

Таблица 68

Коэффициенты дискриминантной функции

	Показатель	Группа А	Группа Б
X1	КДО	–0,010	0,098
X2	ЕТ	0,796	0,669
X3	КСНТГ	5,733	22,144
X4	IRФВ	182,342	166,158
X5	Константа	–228,741	–194,460

В модель вошло 4 показателя, характеризующих функцию левого желудочка в состоянии покоя и при фармакологической пробе с нитроглицерином: исходный уровень КДО, исходный уровень времени изгнания, коэффициент сократимости на пике пробы и индекс реактивности ФВ (характеризует степень прироста ФВ на пике пробы с нитроглицерином по сравнению с исходным уровнем).

Сначала определяли значение функции F:

F (x1 ,..., x5 ) = à x1 + b x2 + c x3 + d x4 + x5 ,

где

a — исходный уровень конечного диастолического объема (КДО); b — исходный уровень времени изгнания (ЕТ);

c — коэффициент сократимости на пике пробы с нитроглицерином

(КСНТГ);

d — индекс реактивности ФВ (IRФВ) — отношение значения ФВ на пике нитроглицериновой пробы к значению ФВ в покое.

Затем сравнивали полученные значения. При значении функции А больше значения функции Б делали вывод о благоприятном прогнозе операции ЧКВ со стентированием, а при значении функции А меньше значения функции Б констатировали, что прогноз результата эндоваскулярного вмешательства неблагоприятный.

Обучающая выборка была распознана полностью. На отдельной группе пациентов (n=21) проведено клиническое испытание модели. Структура больных по результатам апробации модели представлена в таблице 69.

281

Таблица 69

Структура больных по результатам клинического испытания модели

	ФВ	Прогноз		Общее
		ФВНТГ ≥ ФВп/оп	ФВНТГ < ФВп/оп	количество
	≥ ФВп/оп	9	1	10
	< ФВп/оп	2	9	11
	Общее	11	10	21
	количество

Таким образом, чувствительность модели Se=9/(9+1)=0,90, специфичность Sp=9/(9+2)=0,82, при диагностической точности DE=(9+9)/ (9+1+9+2)=0,86.

О простоте использования математической модели на практике говорит небольшое количество вошедших в нее доступных показателей.

Метод логистической регрессии в отечественной биомедицине применяется крайне редко, между тем он является еще одним из адекватных методов анализа подобных связей. Следует отметить, что в зарубежной медицине это довольно популярный метод. Основная сложность в использовании этого анализа — его трудоемкость, поскольку для набора предикторов в количестве 1—2 десятков возникает множество вариантов уравнений регрессии.

При построении модели на основе логистической регрессии относительный вклад отдельных предикторов выражается величиной статистики Вальда Хи-квадрат (Wald Chi-Square) и величиной стандартизованного коэффициента регрессии (Standardized Estimate). Процент правильной классификации (Percentage Correct) используется в качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям и прогноза на основе уравнения логистической регрессии. Общая оценка согласия модели и реальных данных оценивалась с использованием теста согласия Хосмера — Лемешова (Hosmer and Lemeshow Test).

Как и в первом случае построения модели с использованием дискриминантного анализа, были использованы группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом эндоваскулярного вмешательства. Метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель, применялся при оценке уравнений регрессии. Итогом стало построение регрессионной функ-

282

ции, в нее вошло 3 показателя: величина времени изгнания в исходном состоянии (ЕТ), величина времени изгнания на пике пробы с НТГ (ЕТНТГ), уровень конечного диастолического объема при ФП с НТГ (КДОНТГ). Рассчитанные коэффициенты регрессионной функции представлены в таблице 70.

	Коэффициенты регрессионной функции				Таблица 70
	Показатель	Коэффициент	Стандартная	χ2		р
			ошибка
X1	Константа	70,705	32,801	4,646		0,031
X2	ET	–0,260	0,121	4,641		0,031
X3	ЕТНТГ	–0,146	0,069	4,476		0,034
X4	КДОНТГ	0,385	0,189	4,158		0,041

Примечание:

Процент правильной классификации (Percentage Correct) — 94,8; Коэффициент детерминации R2 Кокса и Шнелла (Cox & Snell R Square) — 0,65; Значение теста согласия Хосмера — Лемешова — 0,198; Уровень значимости теста — р=0,999.

На первом этапе определяли значение функции F:

F(x) = x1 + a x2 + b x3 + c x4

где x1=70,705, x2=–0,260, x3=–0,146, x4=0,385;

a — исходный уровень времени изгнания (ЕТ);

b — уровень времени изгнания при пробе с нитроглицерином

(ЕТНТГ);

c — уровень конечного диастолического объема при пробе с нитроглицерином (КДОНТГ).

Затем определяли вероятность принадлежности к группе с благоприятным и неблагоприятным исходом гемодинамической эффективности:

P =	eF
	1 + eF

где р — вероятность принадлежности к группе с благоприятным и не-

благоприятным исходом гемодинамической эффективности; e — основание натурального логарифма (e=2,718).

283

Для оценки эффективности модели использовался ROC-анализ. Значение площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,932. В качестве критерия была выбрана максимальная суммарная чувствительность и специфичность, в результате точка разделения составила Р=0,33. Чувствительность модели составила 0,91, специфичность — 0,88, диагностическая точность — 0,89.

При значении р<0,33 констатировали, что исход операции коронарной ангиопластики со стентированием у пациента с ОКСБПST благоприятный, а при значении р≥0,33 делали вывод о неблагоприятном гемодинамическом исходе реваскуляризации у данного больного.

В нашем случае, при сравнении операционных характеристик модели (чувствительности и специфичности) двух продемонстрированных методов моделирования, можно сделать вывод о некотором превосходстве метода пошаговой логистической регрессии перед пошаговым дискриминантным анализом (рис. 54).

Проверка модели проводилась на отдельной группе больных (n=21). Точкой разделения служило значение р=0,33. Структура больных по результатам клинического испытания модели представлена в таблице 71.

92
90				91
88			90									89
86								88
84											86
82
80							82
78
76
		ɑɭɜɫɬɜɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ				ɋɩɟɰɢɮɢɱɧɨɫɬɶ				Ⱦɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɚɹ
											ɬɨɱɧɨɫɬɶ
		Ⱦɢɫɤɪɢɦɢɧɚɧɬɧɵɣ ɚɧɚɥɢɡ						Ʌɨɝɢɫɬɢɱɟɫɤɚɹ ɪɟɝɪɟɫɫɢɹ

Рис. 54. Сравнение двух методов моделирования

Таблица 71

Структура больных по результатам верификации модели

	ФВ	Прогноз		Общее
		ФВНТГ ≥ ФВп/оп	ФВНТГ < ФВп/оп	количество
	≥ ФВп/оп	10	0	10
	< ФВп/оп	1	10	11
	Общее	11	10	21
	количество

284

Так как обе модели имеют достаточно высокие операционные характеристики, мы рекомендуем использовать обе полученные прогностические функции при определении гемодинамической успешности эндоваскулярного вмешательства, что может привести к более эффективному прогнозу и своевременной корректировке лечения.

Для практического применения полученных прогностических функций приведем несколько клинических примеров.

Пример 1.

Больная М., 63 года, госпитализирована в отделение неотложной кардиологии клиник ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с жалобами на давящие боли за грудиной высокой интенсивности с иррадиацией в левое плечо общей продолжительностью около 35 минут, слабость. У больной были выявлены необходимые критерии включения в исследование: ангинозный приступ, сохранявшийся не менее 30 минут и появившийся

втечение предшествующих 24 часов с патологической депрессией сегмента ST более 0,1 мВ в отведениях V1—V6. По данным коронаровентрикулографии: правый тип кровоснабжения, стеноз ПНА более 75 %

впроксимальной трети, более 75 % в средней трети, стеноз около 75 % ОА в проксимальной трети. Клинический диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Результаты эхокардиографического исследования с нитроглицери-

ном представлены в таблице 72.

Таблица 72

Данные стресс-ЭхоКГ-НТГ у больной М.

Показатель	Покой	НТГ	IR
КДО, мл	123	110	0,91
КСО, мл	43	35	0,81
ФВ, %	65	68	1,04
Е, см/с	60	46	0,77
А, см/с	74	62	0,84
Е/А, у. е.	0,81	0,74	0,91
РЕР, мс	105	85	0,81
ЕТ, мс	295	260	0,89
ФИР, мс	115	135	1,17
КС, у. е.	0,36	0,33	0,92
ЧСС, мин–1	60	74	1,23
САД, мм рт. ст.	150	130	0,87
ДАД мм рт. ст.	80	80	1,00

285

Исходно наблюдается гипокинез верхушечных, перегородочных и нижних сегментов. Под воздействием нитроглицерина отмечается улучшение сократительной функции диссинергичных сегментов.

Подставляя значения, полученные при обследовании пациентки М., в дискриминантную функцию, получили значения для групп с благоприятным и неблагоприятным исходом гемодинамической эффективности операции ЧКВ и стентирования (таблица 73).

По данным прогностической модели, у больной М. ожидается благоприятный исход операции интракоронарного стентирования, так как сумма баллов для группы А больше значения функции для группы Б.

После этого проверили возможный результат операции больной М. с помощью модели, построенной с использованием пошаговой логистической регрессии.

Таблица 73

Значения баллов дискриминантной функции по данным стресс-ЭхоКГ-НТГ у больной М.

Показатель			Баллы
	Группа А			Группа Б
КДО	–123 * 0,010 = –1,23			–123 * 0,098 = 12,05
ЕТ	295 * 0,796 = 234,82			295 * 0,669 = 197,35
КСНТГ	0,33 * 5,733	=	1,89	0,33 * 22,144 = 7,30
IRФВ	1,04 * 182,342	=	189,63	1,04 * 166,158 = 172,80
Константа	–228,741			–194,460
Сумма	196,37			195,04

Сначала определяли значение функции F:

F(x1 ,..., x4 ) = x1 + a x2 + b x3 + c x4 ,

где x1=70,705, x2=–0,260, x3=–0,146, x4=0,385;

F = 70,705 – 295 · 0,260 – 260 · 0,146 + 110 · 0,385 = 70,705 – 76,7 – 37,96 + 42,35 = –1,605.

Подставили значение функции F=–1,605 в формулу:

P

=

e F

=

e − 1 , 605

=

0 , 2009

= 0 ,167

1

+ e F

1

+ e − 1 , 605

1, 2009

По результатам прогностической модели значение Р=0,167 < 0,5, следовательно, у больной М. ожидается благоприятный исход оперативного вмешательства.

286

После операции реваскуляризации с установкой двух стентов (в ПНА и ОА) у больной М. наблюдается уменьшение КДО до 110 мл и КСО до 35 мл, увеличение ФВ до 67 % со значительным приростом кинеза в верхушечных и перегородочных сегментах.

Пример 2.

Больной И., 40 лет, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с жалобами на давящие боли за грудиной высокой интенсивности с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку общей продолжительностью около 45 минут, слабость, снижение эффективности НТГ. У больного были выявлены необходимые критерии включения в исследование: ангинозный приступ, сохранявшийся не менее 30 минут и появившийся в течение предшествующих 24 часов с патологической депрессией сегмента ST более 0,1 мВ в отведениях I, avL, V1—V6. По данным коронаровентрикулографии: смешанный тип кровоснабжения, стеноз ПНА >75 % у устья с отслойкой интимы, стеноз ОА около 50 % в устье. Клинический диагноз: ИБС, острый мелкоочаговый передний инфаркт миокарда от 06.02.02. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Результаты эхокардиографического исследования с использованием пробы с нитроглицерином представлены в таблице 74.

Таблица 74

Данные стресс-ЭхоКГ-НТГ у больного И.

Показатель	Покой	НТГ	IR
КДО, мл	97	96	0,99
КСО, мл	40	26	0,65
ФВ, %	59	72	1,22
Е, см/с	83	66	0,79
А, см/с	51	56	1,09
Е/А, у. е.	1,62	1,18	0,73
РЕР, мс	140	125	0,89
ЕТ, мс	230	235	1,02
ФИР, мс	110	120	1,09
КС, у. е.	0,6	0,53	0,88
ЧСС, мин–1	58	68	1,17
САД, мм рт. ст.	115	110	0,95
ДАД, мм рт. ст.	75	75	1,00

287

Исходно наблюдается гипокинез нижних и передне-боковых сегментов. На пике пробы с нитроглицерином наблюдается улучшение сократимости диссинергичных сегментов.

Потом подставляли значения, полученные при обследовании пациента И., в дискриминантную функцию (таблица 75).

Таблица 75

Значения баллов дискриминантной функции по данным стресс-ЭхоКГ-НТГ у больного И.

Показатель			Баллы
	Группа А			Группа Б
КДО	–97 * 0,010 = –0,97			–97 * 0,098 = 9,50
ЕТ	230 * 0,796 = 183,08			230 * 0,669 = 153,87
КСНТГ	0,53 * 5,733	=	3,04	0,53 * 22,144	=	11,73
IRФВ	1,22 * 182,342	=	222,45	1,22 * 166,158	=	202,71
Константа	–228,741			–194,460
Сумма	178,86			183,35

По данным прогностической модели, у больного И. ожидается неблагоприятный исход операции интракоронарного стентирования, так как сумма баллов для группы А меньше суммы баллов для группы Б.

После этого проверили этот результат с помощью второй модели. Сначала определяли значение функции F:

F (x1 ,..., x4 ) = x1 + a x2 + b x3 + c x4 ,

где x1=70,705, x2=–0,260, x3=–0,146, x4=0,385;

F = 70,705 – 230 · 0,260 – 235 · 0,146 + 96 · 0,385 = 70,705 – 59,8 – 34,31 + 36,96 = 13,555.

Подставили значение функции F=13,555 в формулу:

	P =			e F	=			e 13 , 555	=	769575	= 0 ,999
		1		+ e F		1		+ e 13 , 555		769576

По результатам прогностической модели значение Р=0,999 > 0,5, следовательно, у больного И. ожидается неблагоприятный исход оперативного вмешательства.

После операции интракоронарного стентирования с установкой одного стента (в ПНА) у больного И. отмечается увеличение КДО до 110 мл, ФВ снизилась до 57 %, хотя наблюдалась положительная дина-

288

мика регионарной сократимости в задне-нижнем и передне-боковом сегментах по сравнению с дооперационным состоянием.

Следовательно, этими двумя способами мы определили эффективность интракоронарного стентирования у больных М. и И., подтвердив этим, что обе разработанные нами модели могут использоваться в клинической практике.

Использование математических моделей в прогнозировании неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента SТ

Прогноз заболевания определяется рядом факторов, основными из которых являются своевременность медицинской помощи и оптимизация схем лечения с учетом стратификации риска развития неблагоприятных исходов [101]. Несмотря на внедрение новых подходов в практику лечения, прогноз при ОКСБПST по-прежнему остается неблагоприятным. Частота таких серьезных клинических событий, как смерть и ИМ за 1—6 мес. наблюдения, может составлять по результатам различных авторов от 8 до 17 % [497, 499, 605]. Существующая на сегодняшний день балльная система оценки риска осложнений острого коронарного синдрома у больных с ОКСБПST — система оценки риска TIMI, обладает недостаточной точностью прогноза. Нами была предпринята попытка разработки более совершенного и точного способа оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у данной категории больных. Для этого была проанализирована частота развития неблагоприятных коронарных событий: летальности, развития крупноочагового инфаркта миокарда рецидивов стенокардии, потребности в прямой реваскуляризации миокарда (посредством ЧКВ и ИС или АКШ), а также частота встречаемости любого из вышеописанного события в группе с ОКСБПST в течение 150 суток.

Чтобы решить поставленную задачу, был проведен исторический когортный анализ историй болезни больных с ОКСБПST, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Из 266 пациентов в анализ включен 181 человек. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 76.

Было использовано 190 различных показателей, включающих анамнез и клинико-функциональное состояние больных, для выявления предикторов неблагоприятных коронарных событий.

289

Для оценки уравнений регрессии использовался метод пошаговой логистической регрессии.

Клиническая характеристика больных				Таблица 76
Показатель		Группы больных
		А		Б
Всего, n ( %)	48	(26,5)	133 (73,5)
Из них мужчин, n ( %)	24	(50,0)	70	(52,6)
Возраст (M±SD)	62,6±11,3		63,7±10,2
Нестабильная стенокардия, n ( %)	22	(45,8)	68	(51,1)
ИМ без зубца Q, n ( %)	26	(54,2)	65	(48,9)
Изменения на ЭКГ
Инверсия зубца Т, n ( %)	20	(41,7)	53	(39,8)
Депрессия ST, n ( %)	28	(58,3)	80	(60,2)
Факторы риска
Продолжение курения, n ( %)	16	(33,3)	34	(25,5)
Артериальная гипертензия, n ( %)	26	(54,2)	63	(47,3)
Сахарный диабет, n ( %)	8 (16,7)		14	(10,5)
Отягощенная наследственность, n ( %)	24	(50,0)	70	(52,6)
Дислипопротеидемия, n ( %)	32	(66,6)	78	(58,6)
Предшествующие
ИМ в анамнезе, n ( %)	16	(33,3)	29	(21,8)
Сердечная недостаточность:
I фк по NYHA, n ( %)	4	(8,3)	8	(6,0)
II фк по NYHA, n ( %)	5 (10,4)		9	(6,8)

Примечание:

А — больные, у которых развилось неблагоприятное коронарное событие. Б — больные, у которых не развилось неблагоприятное коронарное событие.

Выделены две группы пациентов: 1) с развившимся неблагоприятным кардиальным событием (группа А, n=48); 2) с неразвившимся кардиальным событием (группа Б, n=133). Итогом математической обработки стало построение регрессионной функции. В нее вошло 4 показателя: наличие стеноза коронарной артерии более 50 % на ангиограмме, наличие нарушений ритма сердца, наличие депрессии сегмента ST

290