3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

нагрузки для поддержания способности сердца обеспечивать адекватную перфузию жизненно важных органов. На рис. 55 показана связь между давлением наполнения левого желудочка и его выбросом, согласно которой увеличение выброса является простым следствием возрастания давления наполнения. Такой рост давления закономерно ведет

кусилению сократимости, которая реализуется в улучшении выброса сердца [532]. Вследствие этого сердечный выброс может сохраняться на достаточном уровне какой-то период времени благодаря гипертрофии стенки и дилатации полости. Подъем систолического давления наиболее часто ведет к утолщению стенки желудочка, тогда как подъем диастолического давления с объемной перегрузкой — к дилатации ЛЖ. С патофизиологической точки зрения процесс ремоделирования ведет

кувеличению массы желудочков или изменению размеров, или изменению формы и реализуется в нарушении релаксации и сократимости [78, 253, 513].

Рис. 55. Зависимость увеличения сердечного выброса при повышении давления наполнения. Кривая Франка — Старлинга

Как известно, постинфарктное ремоделирование сердца — процесс сложный и полиморфный [27, 357], а участие ишемизированных

исохраненных зон заметно различается и по степени систолического утолщения, и по хронологической последовательности сокращения

ирасслабления волокон миокарда. Следствием будет нарастающая

301

кинетическая асинхронность между поврежденными и интактными отделами стенки ЛЖ, требующая значительных энергетических затрат с использованием коронарного резерва. Неполноценный коронарный кровоток и возникающая следом регионарная механическая перегрузка вызывают напряжение и растяжение стенки ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков неинфарцированного миокарда: и тех, которые перфузируются пораженными коронарными артериями, и тех, кровоснабжение которых остается нормальным [317, 319, 325, 359, 568].

По мнению Белова с соавт. «пороговое» значение компенсаторного увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7±3,28 мл, после прохождения данной «границы» дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной [27]. Анализ кривой Франка — Старлинга (зависимость ФИ от КДО ЛЖ по данным Свиршевского Е. Б. с соавт., 2010) показывает, что на кривой имеется сегмент постоянства зависимости ФВ ЛЖ от КДО и в интервал, где значения ФВ ЛЖ не изменяются при нарастании уровня КДО, попадают значения КДО от 75 до 210 мл [122].

Увеличение КДО ЛЖ у больных, перенесших ИМ, на начальном этапе ремоделирования является ранним компенсаторным ответом на уменьшение сократимости и кинетики стенок, позволяющее поддерживать удовлетворительные УО и ФВ ЛЖ за счет включения механизма Франка — Старлинга [23]. На начальном этапе возможность сохранения нормального УО ЛЖ при компенсаторно увеличенном КДО ЛЖ объясняется способностью мышечных волокон к гиперконтрактильности при небольшом систолическом их укорочении, но это сопровождается увеличением напряжения стенки миокарда и постепенно приводит к снижению ее сократимости [326]. Постепенное прогрессирование струк- турно-геометрических нарушений стенки ЛЖ снижает эффективность его систолического сокращения. И даже при сниженной ФВ ЛЖ может сохраняться достаточный УО благодаря увеличению полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления. В случае, когда ФВ ЛЖ понижается при неизменном или увеличенном КДО ЛЖ, это будет говорить о том, что в период систолы ЛЖ опорожняется не на 2/3 как в норме, а в меньшей степени, и свидетельствовать об отклонении от механизма Франка — Старлинга. Исследования, проведенные H. Yoshida et al. в 2001 г., показали, что при СН, сопровождающейся увеличением объема ЛЖ, происходит снижение сократительной функции миокарда, связанное

302

не с нарушением сократительной функции кардиомиоцитов, а со сниженной реактивностью их b-адренорецепторов. При этом нарушение передачи b-адренергического импульса предопределяется количеством немиокардиальных клеток, оказывающих определенное влияние на концентрацию ингибирующего протеина [23, 316].

Формирование аневризмы ЛЖ может проходить как без выраженной сердечной недостаточности, так и с сердечной недостаточностью. Одно известно точно: при наличии аневризмы вопрос возникновения дисфункции сохранившегося миокарда — это, как правило, лишь вопрос времени. По мнению многих ведущих кардиохирургов, именно в этом заключается разница в отдаленных результатах у пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству на сердце: или время еще не упущено и сохраненный миокард способен обеспечивать полноценную насосную функцию либо морфологическое ремоделирование уже достигло стадии необратимого ремоделирования и тогда результаты могут быть неоднозначными [78, 201, 224].

Согласно закону Лапласа увеличение диаметра ЛЖ в результате образования аневризмы приводит к увеличению напряжения стенки ЛЖ

ик ухудшению субэндокардиальной перфузии миокарда [181], а повышенный миокардиальный стресс, в свою очередь, вызывает угнетение функции сегментов сокращающейся части ЛЖ. Дискинез аневризматической стенки в систолу влияет на снижение УО ЛЖ. А все это вместе приводит к застойной СН. Оставшийся живым миокард «вынужден» развивать большее напряжение, а это требует увеличения потребления кислорода. Такой механизм наиболее значимо влияет на ухудшение коронарной перфузии оставшегося миокарда и приобретает на фоне поражения коронарных артерий ведущее место в прогрессировании коронарной и миокардиальной недостаточности у больных с ПИАЛЖ [5, 78, 289].

Кроме того, в результате увеличения жесткости растянутой фиброзной аневризматической стенки развивается ДД ЛЖ, что приводит к ухудшению диастолического наполнения и увеличению КДД ЛЖ. Следовательно, при подготовке больных к операции диагностика диастолической дисфункции миокарда у больных с ИБС является важным

иактуальным аспектом [105, 193, 249]. Нередко в раннем послеоперационном периоде нарушения расслабления миокарда и степень такой дисфункции вносят свою лепту в развитие острой сердечной недостаточности [249, 273, 482].

303

Известным является тот факт, что для улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации необходима некая критическая масса жизнеспособной ткани, но нельзя забывать и о влиянии, которое оказывает непосредственно оперативное вмешательство [171, 273].

Внастоящее время, по данным мировой литературы, проблема хирургического лечения осложненных форм ИБС, в том числе ПИАЛЖ,

идинамического контроля за состоянием сократительной функции миокарда на всех этапах госпитального периода изучена недостаточно. Известно, что некротические повреждения сердечной мышцы, возникшие в результате ишемии и реперфузии, являются одной из причин нарушения инотропной функции сердца [152, 482]. Каждый вид коронарного шунтирования имеет свою характерную картину повреждения миокарда. При хирургических вмешательствах в условиях ИК наибольшая травма кардиомиоцитов обусловлена не только непосредственно хирургическими манипуляциями, но и проведением перфузии. На высвобождение кардиоспецифичных тропонинов из кардиомиоцитов влияют два основных процесса: тотальная ишемия и хирургическая «травма» миокарда. Основными причинами такой травмы являются следующие:

— непосредственные манипуляции с сердцем;

— пережатие коронарных сосудов при плохом коллатеральном русле;

— разрез и ушивание миокарда;

— манипуляции, связанные с подключением аппарата ИК;

— неадекватная защита миокарда во время ИК;

— неадекватная перфузия;

— нарушение микроциркуляторного кровообращения в миокарде вследствие спазма сосудов, вызванного гиперкатехоламинемией, изменениями электролитного состава крови, нарушениями ритма сердца, а также анафилактическими и анафилактоидными реакциями на лекарственные средства.

Восстановление кровотока по коронарным артериям во время операции прямой реваскуляризации приводит к появлению оглушенного

иишемизированного миокарда, что влечет за собой появление новых участков гипокинеза и снижение контрактильности миокарда, в результате чего развивается послеоперационная дисфункция ЛЖ [41, 54, 78, 85, 482].

Внастоящее время накоплен достаточно большой клинический материал, но в литературе по-прежнему нет единого мнения о критериях

304

адекватной реконструкции ЛЖ во время оперативного вмешательства

ив раннем послеоперационном периоде. К наименее изученным показателям относятся следующие: динамика геометрических параметров

ифункции ЛЖ интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде после реконструкции в сочетании с КШ, не определены прогностические факторы, влияющие на исход хирургического лечения. Изучение этих вопросов с использованием стандартной и чреспищеводной ЭхоКГ может дать информацию, важную для улучшения результатов хирургического лечения наиболее тяжелых больных ИБС с ПИАЛЖ [173].

По-прежнему в проблеме хирургического лечения больных с ПИАЛЖ остается много аспектов, которые требуют дальнейшего изучения и разработки. Для того, чтобы максимально обеспечить безопасность на всех этапах операционного процесса, необходимо решить множество вопросов, к ним относятся вопросы, касающиеся выбора тактики хирургического лечения, способов коррекции недостаточности митрального клапана, разработки современных методов диагностики и периоперационного ведения. Одной из основных проблем хирургического лечения аневризмы ЛЖ остается достаточно высокий уровень послеоперационной летальности, который, по данным литературы, колеблется от 2 до 19 % [192].

Одним из аспектов нашей работы стала разработка диагностического алгоритма для оптимизации и дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом. Такой подход, по нашему мнению, способствует совершенствованию прогнозирования результатов реконструктивных операций на сердце. А применение математических методов для построения «предсказывающих» моделей, имеющих задачу помочь хирургу в оптимальном выборе вида оперативного вмешательства и прогнозировании его результатов, выглядит довольно привлекательно. Особо хочется обратить внимание на силу точности и простоты используемых методов и их воспроизводимости другими исследователями.

На данном этапе нашей работы в исследование были включены 126 больных ИБС с обширным ПИКС, обследованных на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН, а также в отделениях функциональной и лабораторной диагностики, радионуклидных методов исследования, рентгено-диагностическом отделении. В это количество вошли 68 пациентов, которым в 1990—2000 годах

305

в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН проведена АЭ в сочетании с АКШ (остальным 58 пациентам проведено только АКШ).

Весь период исследования поделен на 2 этапа: до и после 1995 года. Разделение связано с тем, что с 1995 г. было внедрено определение миокардиального резерва с использованием фармакологических проб под контролем ЭхоКГ. Тогда же начато создание и использование математических моделей, имеющих целью формализованный подход к выбору операции и прогноз результата. По мнению большинства авторов, проба по выявлению жизнеспособного миокарда считается отрицательной при отсутствии прироста или ухудшении сократимости [25, 38, 43, 231, 235]. Следовательно, и уменьшение зоны акинеза и миокардиальной перфузии на высоте инотропного эффекта препарата в условиях стресстеста говорит о «жизнеспособности» данного участка миокарда. При наличии достаточного количества жизнеспособных сегментов больным проводится операция КШ. В случае отсутствия изменений в регионах дискинеза и акинеза на фоне воздействия фармпрепарата этот миокард считается «нежизнеспособным», и тогда больным выполняется резекция этого участка с реваскуляризацией других — «жизнеспособных» сегментов сердца [14, 74, 79, 80, 81, 82, 92, 125, 462, 478]. В дальнейшем по мере усовершенствования хирургической тактики дооперационной диагностики оценке состояния миокардиального резерва стало придаваться все большее значение.

	p<0,05
			1990 - 1994
			1995 - 2000
		0
	ɨɬɤɚɡɵ ɨɬ	ɧɟɡɚɩɥɚɧɢɪɨɜɚɧɧɵɟ Ⱥɗ
	ɡɚɩɥɚɧɢɪɨɜɚɧɧɨɣ Ⱥɗ
	Рис. 56. Показатели интраоперационной диагностики

Это повлекло, в свою очередь, изменение ситуации с интраоперационной диагностикой. На рис. 56 показано, как изменился удельный вес

306

принятых тактических решений об объеме оперативного вмешательства (чаще после ревизии «открытого» сердца).

Результатом более качественной дооперационной диагностики стало значимое уменьшение ситуаций изменения тактики оперативного вмешательства в ходе операции. Так, из 45 пациентов, прооперированных в 1990—1994 годах, 6 пациентам (13,3 %) операция АЭ была запланирована, но после интраоперационной диагностики не проведена, а 3 пациентам (6,7 %) во время проведения запланированного КШ было принято решение о проведении АЭ; а из 81 пациента, которым оперативное вмешательство было проведено в 1995—2000 годах, всего 4 (3,2 %) запланированная АЭ не была проведена, а в случае запланированного проведения изолированного КШ не было ни одной незапланированной АЭ.

В данное исследование включены все 68 пациентов, которым с 1990 по 2000 год в отделении сердечно-сосудистой хирургии была проведена АЭ ЛЖ. Из результатов видно, процент больных, которым АЭ планировалась, но не была проведена, снизился в 4 раза, и с 1995 года не было больных, у которых в ходе проведения КШ появилась бы необходимость АЭ.

Таким образом, за счет усиления роли и повышения точности дооперационной диагностики аневризм ЛЖ хирургическая тактика в отношении больных ИБС с обширным ПИКС в сравнительном аспекте периодов с 1990 по 1994 и с 1995 по 2000 год претерпела существенные изменения. Изучив результаты операций за рассматриваемые периоды, можно увидеть, насколько было оправдано изменение тактики.

Следует обратить внимание на то, что с 1995 года среди больных ИБС

сПИАЛЖ, которым проведена АЭ, увеличилось количество пациентов

сболее тяжелой патологией. У пациентов из группы 1995—2000 годов в дооперационном периоде наблюдалась стенокардия более высокого функционального класса: у 52,1 % IV ФК и нестабильная стенокардия. Тогда как большинство пациентов из группы 1990—1994 гг. (50 %) были

сIII ФК стенокардии. В свою очередь, сердечная недостаточность III—IV ФК (NYHA) диагностирована в 77,1 % случаев в 1995—2000 годах и лишь у 45 % пациентов предыдущего периода. У пациентов, прооперированных в более поздние годы, чаще выявлялись и нарушения ритма сердца. Чаще встречались в группе 1995—2000 гг. пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным дефектом межжелудочковой

307

перегородки: 8 случаев (17 %), в то время как до 1995 года — лишь единожды.

Сравнение данных предложенного алгоритма для диагностики АЛЖ и «жизнеспособного миокарда» с клиническими результатами показало, что после внедрения в дооперационное обследование нагрузочных проб, начиная с 1995 года, несмотря на более тяжелый контингент больных, которым проведена АЭ, госпитальная летальность снизилась на 5,4 %, а отдаленная выживаемость стала выше. При пятилетнем проспективном наблюдении выживаемость в группе больных 1995—2000 гг. была статистически достоверно (p<0,05) выше, чем в аналогичной группе до 1995 г., и составила 79,2 % против 65 % (рис. 57).

Следует отметить, что выживаемость у больных ИБС с обширным ПИКС, которым было выполнено только КШ, с 1995 года также увеличилась. Следовательно, изменение алгоритма предоперационного диагностического обследования внесло вклад в повышение выживаемости у всех пациентов ХИБС с ПИАЛЖ.

	100			ɪ
	95
	90
	85
	80						1995-2000
	75
	70
	65						1990-1994
	60
	55
	50
	0	1	2	3	4	5	ɥɟɬ

Рис. 57. Пятилетняя актуарная выживаемость больных, перенесших АЭ+АКШ.

Примечание: сплошной линией отмечены известные результаты, пунктирной — прогнозируемые. Проверка достоверности — при помощи логрангового критерия для метода Каплана — Майера

Наши данные, касающиеся выживаемости, оказались вполне сопоставимы с результатами других исследователей. По данным НИИ ССХ (Бокерия Л.) в 1980 г. 5-летняя выживаемость после АЭ равнялась 64 % [31]. Аналогичный результат был получен в нашем исследовании за 1990—1994 годы. Данные кардиоторакального центра Монако по сообщению В. Дор за 1997 год показали, что госпитальная летальность после АЭ составила 7,85 %, а отдаленная — 13,7 % [90]. Это также оказалось близко к полученным нами показателям после 1995 года.

308

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что внедрение в кардиохирургическую практику новых методов обследования

ипрогнозирования результатов может быть рекомендовано в отделениях, занимающихся хирургией сердца у пациентов ИБС с ПИАЛЖ.

Таким образом, получение информации о состоянии миокардиального резерва становится особенно актуальным перед операцией прямой реваскуляризации миокарда для предсказания восстановления сократимости миокарда, затем следует целенаправленный выбор метода оперативного вмешательства: АКШ в сочетании с аневризмэктомией либо только аортокоронарное шунтирование, и как следствие, благополучный или неблагополучный исход оперативного лечения [492].

Безусловный интерес в сравнительном аспекте представляют данные, полученные в ходе нагрузочного тестирования с использованием ЭхоКГ и миокардиосцинтиграфии.

Следует подчеркнуть высокую специфичность стресс-эхокардиогра- фии с допамином для оценки резерва сократимости левого желудочка

ипрогноза реваскуляризации миокарда (88 %), при этом чувствительность нагрузочной эхокардиографии (85 %) уступает сцинтиграфической оценке «жизнеспособности» миокарда. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с 99mТс-Технетрилом при тесте с допамином весьма высока — 92 % при более низкой ее специфичности — 80 % [61, 264]. Полученные результаты подтверждаются данными литературы, которые свидетельствуют о том, что эхокардиография, выполненная на фоне добутамина перед АКШ, обладает высокой специфичностью и несколько меньшей чувствительностью в плане выявления «жизнеспособности миокарда», особенно при выраженных нарушениях сократимости левого желудочка [25, 38, 231, 235, 462, 478, 491]. Чувствительность же сцинтиграфических методик, напротив, сопоставима с ультразвуковыми при более низкой их специфичности [139, 141, 230, 368, 556, 588]. Некоторое различие в чувствительности и специфичности радионуклидного и ультразвукового методов прогноза реваскуляризации обусловлено тем, что в некоторых участках гибернированного миокарда восстановление перфузии не приводит к улучшению сократимости из-за недостаточного количества «жизнеспособных» кардиомиоцитов. И, наоборот, при отсутствии улучшения кинеза сегмента при инотропной стимуляции из-за кислородзависимого истощения инотропного резерва, которое расценивается как «нежизнеспособность», может наступить полное

309

восстановление сократительной функции после реваскуляризации [553, 555].

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения, что решение вопроса о направлении больного ИБС с ПИАЛЖ на корригирующую операцию и о виде оперативной техники должно основываться не только на данных клиники и морфоструктурных нарушений сердца и коронарных артерий, но также на определении миокардиального и коронарного резервов.

Представляют интерес данные, полученные при проведении внутригруппового анализа результатов Стресс-ЭХОКГ среди пациентов, которым проведена АЭ+АКШ. Отмечено, что, несмотря на достоверное улучшение ФВ ЛЖ на пике нагрузочной пробы, изменения конечных объемов ЛЖ у разных пациентов данной группы были неоднородные: у одних пациентов на введение инотропного препарата была положительная реакция: КДО и КСО уменьшались за счет улучшения как локальной, так и глобальной сократимости. При этом ФВ ЛЖ возрастала, а ИНЛС уменьшался с высокой степенью достоверности (р<0,005). У других же пациентов реакция на введение препарата симпатомиметического действия была иной: конечно-диастолический объем левого желудочка достоверно увеличивался, при незначительном уменьшении значения ИНЛС и недостоверном уменьшении КСО ЛЖ. ФВ и УО ЛЖ при этом возрастали за счет периферической вазодилатации [113].

При этом клиническое состояние пациентов данных подгрупп на этапе предоперационного обследования не различалось. Особый интерес представляют следующие данные: в группе пациентов, прореагировавших на введение инотропного агента уменьшеним КДО, не было ни одного летального исхода, тогда как в группе больных с увеличением КДО в ходе стресс-ЭхоКГ летальность составила 27,8 %. Вероятнее всего, это можно объяснить разной стадией ремоделирования ЛЖ в ситуации развития ишемической кардиомиопатии у данных пациентов.

С учетом приведенных данных нам показалось перспективным использовать для прогнозирования результатов операции эндовентрикулопластики регрессионные модели. В последние годы методы математического моделирования все чаще используются в медицине [137, 149, 162, 176, 199]. В частности, в регрессионных моделях применяется метод нелинейной статистики, позволяющий установить взаимосвязь между целым рядом переменных (исходные параметры) и единственной

310