3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Таблица 59 (окончание)

Показатель		Группа	Покой	НТГ	IR
	PI-II		0,109	0,232	0,432
РЕР, мс		I	119,3±2,8	113,1±2,4*	0,96±0,02
		II	128,8±4,7	121,9±4,5	0,96±0,03
	PI-II		0,208	0,081	0,950
ЕТ, мс		I	290,0±4,0	265,6±4,3*#	0,92±0,02
		II	289,4±5,7	267,5±6,0*#	0,93±0,02
	PI-II		0,800	0,871	0,904
ФИР, мс		I	113,3±1,9	121,3±1,9*#	1,08±0,02
		II	119,4±2,7	126,8±3,2*	1,06±0,02
	PI-II		0,111	0,203	0,617
КС, у. е.		I	0,41±0,01	0,43±0,01	1,07±0,04
		II	0,45±0,02	0,46±0,02	1,05±0,04
	PI-II		0,176	0,411	0,778
УО, мл		I	65,3±1,4	67,2±1,4*	1,04±0,02
		II	72,4±1,9	73,2±2,0	1,01±0,02
	PI-II		0,003	0,004	0,661
MOK, л/мин		I	4,0±0,1	4,6±0,1*#	1,15±0,03
		II	4,6±0,1	5,1±0,1*#	1,14±0,03
	PI-II		0,009	0,012	0,868
ЧСС, мин-1		I	62,4±1,2	69,0±1,4*#	1,11±0,01
		II	63,6±1,3	71,1±1,6*#	1,12±0,01
	PI-II		0,449	0,401	0,568
САД,		I	130,1±2,1	118,1±1,8*#	0,91±0,01
мм рт. ст.		II	129,0±2,7	116,5±2,2*#	0,91±0,01
	PI-II		0,723	0,546	0,712
ДАД,		I	84,5±1,2	83,7±1,2	0,99±0,01
мм рт. ст.		II	88,5±1,6	86,3±1,5*	0,97±0,01
	PI-II		0,061	0,332	0,015

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с покоем, р<0,05; # — достоверные различия по сравнению с покоем, р<0,0001; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II.

261

Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики после операции ЧКВ и стентирования

Практический интерес представляет влияние операций ЧКВ и интракоронарного стентирования на миокардиальный резерв в разные сроки после хирургического вмешательства. С этой целью всем пациентам через 10—20 дней после эндоваскулярных операций проведена фармакологическая проба с таблетированным нитроглицерином. Результаты этого исследования представлены в таблице 60.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде выявил достоверное уменьшение объемов ЛЖ, а также укорочение периода изгнания, на этом фоне отмечено увеличение ФВ и коэффициента сократимости. В ранние сроки после оперативного вмешательства у больных ОКСБПST имело место снижение систолического и диастолического АД и повышение ЧСС по сравнению с покоем. При этом наблюдалось улучшение систолической функции, а именно: уменьшение КДО, КСО, РЕР, ЕТ

иувеличение ФВ, УО, МОК, что сопровождалось изменениями диастолической функции ЛЖ: снижение пика Е, пика А, соотношения Е/А и увеличение ФИР по сравнению с послеоперационными данными в покое.

Следует отметить, что анализ изменений до- и послеоперационных показателей на воздействие НТГ установил более низкие значения АД

иболее высокие цифры ЧСС после операции. Также отмечено достоверное увеличение соотношения Е/А, фазы предизгнания и КС, достоверное снижение скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ

иФИР.

Под воздействием НТГ после операции ЧКВ и стентирования наблюдалось улучшение показателей насосной функции левого желудочка (КДО, КСО и ФВ), но несмотря на это динамика на введение препарата до и после операции была статистически незначимой, что, вероятно, может свидетельствовать о сохранном миокардиальном резерве у больных 1-й группы до операции.

До и после операции ЧКВ и стентирования на пике действия НТГ по сравнению с покоем отмечалось более выраженное уменьшение объемов ЛЖ, сопровождавшееся снижением ДАД и увеличением ЧСС в раннем послеоперационном периоде, а также более существенным снижением пика Е, что свидетельствует об увеличении жесткости ЛЖ.

262

		Динамика показателей при ЭхоКГ в условиях нитроглицериновой пробы у больных ОКСБПST (M±m)							Таблица 60
				До операции			После операции
	Показатель			n=60			n=60
			Покой	НТГ	IR	Покой	НТГ		IR
	КДО, мл		115,3±2,8	102,8±2,1	0,90±0,01	106,8±1,4#	99,7±1,2*		0,94±0,01#
	КСО, мл		50,0±2,0	35,6±1,3	0,72±0,01	41,4±1,1#	34,1±0,7*		0,84±0,02#
	ФВ, %		57,0±0,8	65,6±0,8	1,15±0,01	61,4±0,7#	65,8±0,5*		1,08±0,02#
	Е, см/с		65,2±1,9	52,1±1,4	0,82±0,02	63,4±1,4	53,6±1,1*		0,86±0,02#
	А, см/с		62,6±2,2	59,3±1,9	0,97±0,03	58,8±1,2	54,7±0,9*#		0,95±0,02
263	Е/А, у. е.		1,09±0,04	0,93±0,04	0,88±0,03	1,10±0,03	0,99±0,02*#		0,93±0,03
	PEP, мс		119,3±2,8	113,1±2,4	0,96±0,02	124,2±1,9	118,3±1,9*#		0,96±0,02
	ET, мс		290,0±4,0	265,6±4,3	0,92±0,02	284,5±3,2#	257,5±2,5*		0,91±0,01
	ФИР, мс		113,3±1,9	121,3±1,9	1,08±0,02	111,2±1,2	117,5±1,3*#		1,06±0,01
	КС, у. е.		0,41±0,01	0,43±0,01	1,07±0,04	0,44±0,01#	0,46±0,01*#		1,07±0,03
	УО, мл		65,3±1,4	67,2±1,4	1,04±0,02	65,4±1,0	65,6±0,9*		1,01±0,02
	МОК, л/мин		4,0±0,1	4,6±0,1	1,15±0,03	4,13±0,09	4,75±0,08*		1,17±0,03
	ЧСС, мин–1		62,4±1,2	69,0±1,4	1,11±0,01	63,1±0,9	72,4±0,8*#		1,15±0,01#
	САД, мм рт. ст.		130,1±2,1	118,1±1,8	0,91±0,01	122,6±1,2#	112,4±0,8*#		0,92±0,01
	ДАД, мм рт. ст.		84,5±1,2	83,7±1,2	0,99±0,01	82,1±0,9#	80,6±0,6*#		0,99±0,01#

Примечание: * — достоверные различия показателя после стентирования по сравнению с покоем после операции, р<0,05; # — достоверные различия по сравнению с дооперационными данными, р<0,05

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики у больных группы 2 до и после операции ЧКВ и стентирования в исходном состоянии показал статистически значимое улучшение: снизилось (нормализовалось) АД, нормализовалась сократительная функция ЛЖ: уменьшились КДО, КСО и увеличилась ФВ (табл. 61). В послеоперационном периоде у больных со стабильной ИБС в условиях ФТ-НСЛ выявлено существенное изменение показателей насосной функции ЛЖ: уменьшение КДО, КСО, УО с одновременным возрастанием МОК и ФВ и позитивным изменением показателей РЕР и ЕТ, характеризующих интегральную систолическую функцию. Такие показатели диастолической функции, как пики Е и А, уменьшались. Гипотензивный эффект НГ приводил к снижению САД. Сравнение показателей сердечной гемодинамики в условиях нагрузочного тестирования до и после оперативного вмешательства выявило более низкие цифры КДО, КСО, УО и МОК и более высокую ФВ после операции. Благоприятным для пациентов этой группы было увеличение соотношения Е/А и укорочение ФИР, что говорит об уменьшении жесткости ЛЖ и нормализации расслабления. Но в целом изменения показателей сердечной гемодинамики после ЧКВ и стентирования на высоте инотропного эффекта нитроглицерина были менее значимы, чем до операции, что свидетельствует о функционально адекватной реваскуляризации миокарда.

Сравнительный анализ групп наблюдения выявил, что на всех этапах исследования у пациентов группы 1 были меньшие значения КСО и КДО, а также более короткий период изоволюметрического расслабления и выше отношение Е/А. Тогда как у пациентов группы 2 достоверно выше были МОК и УО. Можно предположить, что у пациентов с ОКС в связи с особенностью течения заболевания на последнем этапе феномен прекондиционирования привел к «мобилизации» защитных механизмов и благоприятному адаптированию миокарда, что выразилось в меньших размерах полости ЛЖ и меньшей жесткости миокарда.

				ɈɄɋȻɉ67							ɂȻɋ ɫɬɚɛ
ɄɋɈ										P<0,05
ɄȾɈ																			P<0,05
ɦɥ	20			40					60	80	100				120

Рис. 48. Сравнение КДО и КСО в группах I и II в покое после операции

264

		Динамика показателей гемодинамики после операции ЧКВ и ИС в условиях							Таблица 61
		нитроглицериновой пробы у больных со стабильной ИБС (M±m)
			До операции				После операции
	Показатель		n=40				n=40
		Покой	НТГ	IR	Покой		НТГ		IR
	КДО, мл	135,3±4,1	121,7±4,5	0,90±0,01	117,6±2,9#		102,7±1,2*#		0,89±0,02
	КСО, мл	62,8±3,6	48,5±3,7	0,76±0,02	47,0±2,4#		35,1±0,8*#		0,79±0,04
	ФВ, %	54,4±1,5	61,4±1,6	1,13±0,01	60,6±1,0#		65,8±0,6*#		1,09±0,02#
	Е, см/с	59,0±2,3	49,7±2,0	0,86±0,03	59,3±1,4		54,2±1,3*		0,93±0,03
	А, см/с	62,7±2,6	59,1±2,5	0,97±0,04	61,2±2,0		55,9±1,0*		0,94±0,03
265
	Е/А, у. е.	0,98±0,05	0,90±0,07	0,93±0,05	1,00±0,04		0,98±0,04#		1,02±0,05
	PEP, мс	128,8±4,7	121,9±4,5	0,96±0,03	123,0±2,0		114,7±2,0*		0,94±0,02
	ET, мс	289,4±5,7	267,5±6,0	0,93±0,02	283,1±4,3		258,4±2,3*		0,92±0,01
	ФИР, мс	119,4±2,7	126,8±3,2	1,06±0,02	116,4±2,1		116,4±0,9#		1,01±0,02#
	КС, у. е.	0,45±0,02	0,46±0,02	1,05±0,04	0,44±0,01		0,44±0,01		1,02±0,02
	УО, мл	72,5±1,9	73,2±2,0	1,01±0,02	70,6±1,2		67,5±0,9*#		0,96±0,01#
	МОК, л/мин	4,6±0,1	5,2±0,1	1,14±0,03	4,6±0,1		4,85±0,09*#		1,06±0,02#
	ЧСС, мин–1	63,6±1,3	71,1±1,6	1,12±0,01	65,7±1,3#		71,6±0,6*		1,10±0,02
	САД, мм рт. ст.	129,0±2,7	116,5±2,2	0,91±0,01	121,20±2,01#		111,0±0,8*#		0,92±0,01
	ДАД, мм рт. ст.	88,5±1,6	86,3±1,5	0,98±0,01	82,3±1,4#		81,4±0,8#		1,00±0,02

Примечание: * — достоверные различия показателя после стентирования по сравнению с покоем после операции, р<0,05; # — достоверные различия по сравнению с дооперационными данными, р<0,05

3.6.3.Состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики через 150 дней после операции ЧКВ и стентирования

Через 150 дней после ЧКВ и стентирования проведена оценка миокардиального резерва у пациентов группы 1 с ОКСБПST и группы 2 со стабильной стенокардией в условиях нагрузочного тестирования с нитроглицерином. Результаты представлены в таблице 62. К 150-м суткам от рандомизации по разным причинам из исследования выбыло 30 пациентов группы I (ОКСБПST) и 24 человека группы II (стабильная ИБС).

Вдальнейшем наблюдалось 30 (50 %) и 16 (40 %) человек соответственно.

Вдинамике через 5 месяцев после операции реваскуляризации у пациентов группы 1 в исходном состоянии отмечалось достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ и уменьшение его объемов. На фоне применения НСЛ происходило дальнейшее уменьшение КСО и КДО и улучшение глобальной сократимости ЛЖ, что указывает на сохранный миокардиальный резерв у этих больных.

При анализе изменений систолической функции ЛЖ в течение всего периода наблюдения обращает на себя внимание постоянное увеличение ФВ и уменьшение ИНЛС миокарда, что, без сомнений, указывает на сохранный миокардиальный резерв и улучшение кинеза в сегментах с нарушенной исходно сократимостью.

ɂɫɯɨɞɧɨɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ		ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ		ɉɨɫɥɟ ɞɧɟɣ
120
100
80
60
40
20
0
ɉɨɤɨɣ	ɇɌȽ	ɉɨɤɨɣ	ɇɌȽ	ɉɨɤɨɣ	ɇɌȽ

ɄȾɈ ɦɥ		ɄɋɈ ɦɥ		Ɏȼ

различия на всех этапах наблюдения по сравнению с данными в покое в исходном состоянии статистически значимы, р<0,05

Рис. 49. Динамика показателей КДО, КСО и ФВ за 150-дневный период наблюдения у больных ОКСБПST

266

Динамика изученных показателей функции ЛЖ, АД и ЧСС до, после и через 150 дней после ЧКВ и ИС

Таблица 62

(на этапах наблюдения) в условиях нитроглицериновой пробы у больных с ОКСБПST (M±m)

До операции

После операции

150 дней после операции

Показатель

n=60

n=60

n=30

Покой

НТГ

IR

Покой

НТГ

IR

Покой

НТГ

IR

КДО, мл

115,3±2,8

102,8±2,1

0,90±0,01

106,8±1,4

99,7±1,2

0,94±0,01

101,1±4,0#

93,1±2,8*

0,93±0,02

КСО, мл

50,0±2,0

35,6±1,3

0,72±0,01

41,4±1,1

34,1±0,7

0,84±0,02

38,7±1,7#

30,6±1,1*

0,80±0,02#

ФВ, %

57,0±0,8

65,6±0,8

1,15±0,01

61,4±0,7

65,8±0,5

1,08±0,02

60,7±1,0#

65,8±1,1*

1,08±0,01#

Е, см/с

65,2±1,9

52,1±1,4

0,82±0,02

63,4±1,4

53,6±1,1

0,86±0,02

70,5±3,3$

55,5±2,7*

0,80±0,03

А, см/с

62,6±2,2

59,3±1,9

0,97±0,03

58,8±1,2

54,7±0,9

0,95±0,02

65,1±3,6

58,6±3,2*

0,92±0,03

267

Е/А, у. е.

1,09±0,04

0,93±0,04

0,88±0,03

1,10±0,03

0,99±0,02

0,93±0,03

1,14±0,07

1,00±0,07*

0,88±0,05

PEP, мс

119,3±2,8

113,1±2,4

0,96±0,02

124,2±1,9

118,3±1,9

0,96±0,02

119,4±3,4

111,8±4,5

0,94±0,04

ET, мс

290,0±4,0

265,6±4,3

0,92±0,02

284,5±3,2

257,5±2,5

0,91±0,01

305,2±5,3$

289,3±6,8*

0,95±0,03

ФИР, мс

113,3±1,9

121,3±1,9

1,08±0,02

111,2±1,2

117,5±1,3

1,06±0,01

110,0±3,2

113,5±2,6

1,04±0,03

КС, у. е.

0,41±0,01

0,43±0,01

1,07±0,04

0,44±0,01

0,46±0,01

1,07±0,03

0,40±0,02$

0,39±0,01

1,00±0,04

УО, мл

65,3±1,4

67,2±1,4

1,04±0,02

65,4±1,0

65,6±0,9

1,01±0,02

62,4±2,5

62,5±2,2

1,01±0,03

МОК, л/мин

4,0±0,1

4,6±0,1

1,15±0,03

4,13±0,09

4,75±0,08

1,17±0,03

3,9±0,2

4,1±0,2

1,06±0,04

ЧСС, мин–1

62,4±1,2

69,0±1,4

1,11±0,01

63,1±0,9

72,4±0,8

1,15±0,01

62,4±1,9

66,2±2,4*

1,06±0,02$

САД, мм рт. ст.

130,1±2,1

118,1±1,8

0,91±0,01

122,6±1,2

112,4±0,8

0,92±0,01

129,6±3,7$

115,6±2,5*

0,90±0,01

ДАД, мм рт. ст.

84,5±1,2

83,7±1,2

0,99±0,01

82,1±0,9

80,6±0,6

0,99±0,01

81,1±2,1

79,5±2,2

0,98±0,01

Примечание: * — достоверные различия показателей по сравнению с покоем через 150 дней, р<0,05; # — достоверные различия по сравнению с показателями до операции, р<0,05; $ — достоверные различия по сравнению с показателями после операции, р<0,05

Это, в свою очередь, подтверждает теорию о мозаичности поражений миокарда, когда у одного и того же пациента имеются участки гибернированного, станнингового, прекондиционированного, нормально функционирующего и находящегося в состоянии гиперфункции миокарда, что с течением времени приводит к дальнейшему улучшению контрактильной функции миокарда.

3.6.4.Состояние регионарной сократимости до, после

ичерез 150 дней после операции ЧКВ и стентирования

Операция коронарной ангиопластики со стентированием оказывает существенное влияние на нарушения локальной сократимости левого желудочка, способствует восстановлению дисфункциональных, но жизнеспособных сегментов. Были изучены изменения регионарной сократимости у 52 пациентов с ОКСБПST и 33 — со стабильной ИБС. Динамика изменений локальной сократимости после ЧКВ представлена на рисунке 50.

По результатам нашего наблюдения исходно до реваскуляризации диссинергии в виде гипо- и акинеза отмечались практически в половине исследованных сегментов (44 %). Под воздействием НТГ количество этих сегментов уменьшилось на 28 %.

Ⱥɤɢɧɟɡ

Ƚɢɩɨɤɢɧɟɡ

ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɡ

Ƚɪ ,

Ƚɪ ,,

ɂɫɯɨɞɧɨɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ

Ƚɪ ,

*

Ɏɉ ɫ ɇɌȽ

*

Ƚɪ ,,

$

*

* $

Ƚɪ ,

*

ɉɨɫɥɟ ɫɬɟɧɬɢɪɨɜɚɧɢɹ ɩɨɤɨɣ

*

Ƚɪ ,,

$

*

* $

0%

20%

40%

60%

80%

100%

* — статистически значимые различия с исходным состоянием, р<0,05 $ — статистически значимые различия между группами, р<0,05

Рис. 50. Динамика сегментарной сократимости у больных I и II групп

268

Изменения локальной сократимости в обеих группах были значимыми, но у пациентов со стабильной ИБС дельта прироста была выражена в меньшей степени. Под влиянием НГ прирост количества сегментов с нормальной сократимостью и уменьшение диссинергичных сегментов достоверно больше были у пациентов с ОКСБПST (нормокинез — рI-II=0,00001, асинергия — рI-II=0,014).

Под воздействием реваскуляризации отмечался достоверный рост количества нормокинетичных сегментов как у пациентов с ОКСПБST, так и у больных со стабильной ИБС. Напротив, количество асинергичных сегментов значимо уменьшилось в обеих группах, со статистически значимой межгрупповой разницей. При сравнительном анализе этих изменений с динамикой локальной сократимости миокарда ЛЖ в условиях пробы с НСЛ до операции баллонной ангиопластики со стентированием выявлена идентичность направленности указанных процессов, что лишний раз подтверждает прогностическое значение пробы с нитроглицерином (нормокинез — PI-II=0,00001, асинергия — PI-II=0,034).

Через 150 дней после перкутанного коронарного вмешательства были изучены изменения локальной контрактильности у 25 пациентов 1-й группы и 16 пациентов 2-й группы. Через 150 дней после коронарной ангиопластики со стентированием (табл. 63) количество сегментов

снормальной сократимостью достоверно увеличилось, а дискинетичных соответственно уменьшилось в обеих группах, если сравнивать

сисходным состоянием до операции.

						Таблица 63
	Изменения сегментарной сократимости через 150 дней после ЧКВ
	и стентирования в I группе (n=400) и II группе (n=64)
			До операции		После	Через
		Группа			операции	150 дней
			Покой	НТГ	Покой	Покой
	Нормокинез	I	221 (55,2 %)	352 (88,0 %)*	332 (83,0 %)*	335 (83,75 %)*
		II	27 (42,2 %)	48 (75,0 %)*	54 (84,4 %)*	51 (79,7 %)*
	Гипокинез	I	165 (41,3 %)	42 (10,5 %)*	64 (16,0 %)*	65 (16,25 %)*
		II	25 (39,0 %)	10 (15,6 %)*#	4 (6,2 %)*	13 (20,3 %)*
	Акинез	I	14 (3,5 %)	6 (1,5 %)	4 (1,0 %)	—
		II	12 (18,8 %)	6 (9,4 %)	6 (9,4 %)	—

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с покоем до операции, p<0,05; # — достоверные различия по сравнению с группой I, р<0,05;

n — количество сегментов

269

При этом сопоставление результатов сразу после операции и через 150 дней дает несколько иную картину. Так, в группе 2 количество нормокинетичных сегментов уменьшилось, а гипокинетичных выросло.

Вгруппе 1 через 150 дней изменений не произошло. Это, вероятно, указывает на более выраженное поражение коронарного русла у пациентов со стабильной ИБС и менее выраженное у больных с ОКСБПST.

Индекс сократимости миокарда является суммарным отражением локальной сократимости, и чем он выше, тем большей площади поражения миокарда ЛЖ это соответствует. Характерно, что до оперативного вмешательства под влиянием НГ наблюдалось достоверное снижение ИНЛС.

Практически такие же цифры ИНЛС отмечались в состоянии покоя после операции. Но следует отметить, что данный показатель был отчетливо выше во 2-й группе. Следовательно, c одной стороны, это подтверждает наличие жизнеспособного миокарда в обеих группах, а с другой стороны, указывает на большую степень миокардиального повреждения у больных со стабильной стенокардией, чем у пациентов с ОКСБПST.

Корреляционный анализ выявил следующие значимые взаимосвязи.

Всостоянии покоя в группе 1 отмечалась прямая корреляция между значениями КСО и МОК с ИНЛС (КСО-ИНЛС R=0,58, р=0,02, МОК-ИНЛС R=0,83, р=0,005), тогда как в группе 2 такая корреляция выявлена между ФВ и ИСМ (R=0,65, р<0,0001). После приема нитроглицерина в группе 1 установлена прямая корреляционная зависимость между ИНЛС и дефектом перфузии при ОЭКТ (R=0,55, р=0,02). При этом в группе ИБС обнаружена обратная корреляция между уровнем ИНЛС и значением ФВ (R=–0,69, р<0,0001), а также прямая корреляция между уровнем КСО в покое и ИНЛС на пике пробы и ИНЛС и КСО после приема нитроглицерина (R=0,75, р<0,0001), а также между ИНЛС на пике пробы после операции и дефектом перфузии при ОЭКТ в покое (R=0,82, р=0,04) и на пике пробы (R=0,88, р=0,02). В ходе межгруппового анализа глобальной и локальной сократимости ЛЖ в группе пациентов с ОКСБПST после ТБКА со стентированием было выявлено два вида реакции: у одних пациентов отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ (группа А), тогда как у других отсутствовали значимые изменения систолической функции (группа Б). В результате установлена достоверная разница между показателями насосной функции у пациентов 1-й и 2-й групп

270