3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

264 Раздел X. Патология верхних конечностей

ВЫБОР ОПЕРАЦИИ

Выделяют три вида оперативного лечения синдрома выхода из грудной клетки:

1)резекция первого ребра

2)передняя скаленотомия с или без средней скаленотомии

3)одновременная резекция ребра и скаленотомия

Выбор операции определяется опытом хирурга. Большинство авторов предпочитают выполнение резекции первого ребра трансаксиллярным доступом, при этом рецидив заболевания через несколько лет наблюдается в 10–20% случаев. Результат передней и средней скаленотомий сохраняется несколько дольше с тем же процентом рецидива. Результат одновременного выполнения резекции первого ребра и скаленотомии (передней и средней)

втечение последующих нескольких лет на 5% лучше, что значительно отличается от результатов изолированного лечения синдрома выхода из грудной клетки (рис. 77.6). Однако в течение 1990 г. при сопоставлении результатов скаленотомии с и без резекции первого ребра выявлено улучшение результатов лечения на 10–15% при комбинированном способе лечения. Поэтому в последующие годы мы стали применять скаленотомию

всочетании с резекцией первого ребра надключичным доступом. У нескольких пациентов в связи с высоким риском развития повреждения нервов надключичным доступом выполняют изолированную скаленотомию.

При рецидиве заболевания у этих пациентов мы проводили резекцию первого ребра трансаксиллярным доступом.

Резекцию первого ребра трансаксиллярным доступом рекомендуют выполнять при венозном синдроме выхода из грудной клетки, при отеке и цианозе конечности, без неврологических симптомов. У этих пациентов выполняют резекцию передней части первого ребра, которая доступна лишь при трансаксиллярном и подключичном доступах.

процент

успеха

чресподключичная резекция ребра скаленотомия надключичная резекция ребра и скаленотомия

1–3	1–2 года	3–5 лет	5–10 лет	10–15 лет
месяц

Рис. 77.6. Отдаленные результаты трех способов хирургического лечения синдрома выхода из грудной клетки. (С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Thoracic outlet syndrome: a common sequella of neck injuries. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:182.)

Хирургическое лечение

Полная передняя и средняя скаленотомия

Больного укладывают в положение лежа на спине. Под плечи подкладывают валик, для того чтобы расправить грудь и развести ключицы, при этом голова слегка запрокидывается и отводится в сторону, противоположную оперируемой. Производится кожный разрез длиной 6 см на 2 см выше ключицы до среднеключичной линии (рис. 77.7А). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и платизмы края раны разводятся. Латеральная головка грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы освобождается как можно больше (рис. 77.7Б). Пересечение латеральной головки грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы не улучшает экспозицию, и может привести к повреждению надключичного нерва. Необходимо быть крайне осторожным с этим нервом, так как после его повреждения возможны жгучие боли в грудной клетке и плече.

Во время выделения преимущество отдается биполярной коагуляции, которая в отличие от монополярной меньше повреждает ткани, создает лучший контроль за кровотечением, предупреждая повреждение нервов даже при небольшом кровотечении на шее.

Далее m. omohioideus разделяется и отодвигается к латеральной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажается клетчатка лестничных мыщц. Производится вертикальный разрез на 1 см латеральнее яремной вены. Необходима аккуратность изза наличия в этой области большого числа лимфатических сосудов. С левой стороны проходит грудной лимфатический проток. При лимфоррагии необходимо наложить лигатуру или металлическую клипсу. Небольшие артерии, распологающиеся в поперечном направлении под клетчаткой, следует лигировать. Непосредственно под артерией располагается диафрагмальный нерв. В этом месте ход операции значительно облегчает использование специального расширителя, разработанного Dr. Ron Stone. Диафрагмальный нерв непосредственно лежит на передней лестничной мышце. Его выделение из окружающих тканей необходимо производить аккуратными движениями по боковым сторонам, не дотрагиваясь до него, под тщательным визуальным контролем. Нерв отделяется от мышцы на протяжении 5–6 см для того, чтобы исключить в последующем образование рубцов вокруг нерва. Удвоение диафрагмального нерва встречается у 13% пациентов в популяции [7]. При таком анатомическом строении нерва сохраняются обе ветви. Передняя лестничная мышца мобилизуется медиально и латерально вниз до первого добавочного шейного ребра. Подключичная артерия находится под ним. Клетчатка около ключицы разделяется и передняя лестничная мышца пересекается в области прикрепления ее к первому ребру (рис. 77.7Г).

Изогнутый расширитель раны ставится таким образом, чтобы отодвинуть подключичную вену, которая обычно не видна и поэтому легко может травмироваться. При дальнейшем выделении необходимо быть осторожным, чтобы не вскрыть плевру, которая лежит непосредственно под мышцей.

После отсечения передней лестничной мышцы от первого ребра производят ее мобилизацию на всем протяжении (рис. 77.7Д). Далее проводят ее над диафрагмальным нервом, где выполняют ее резекцию.

Cледующим этапом является невролиз плечевого сплетения С5, С6, С7, путем удаления окружающих мышц и рубцов. При этом удаляется соединительная ткань между плечевым сплетением С7 и подключичной артерией. Использование биполярной коагуляции позволяет контролировать небольшое кровотечение. У

https://t.me/medicina_free

Глава 77. Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки	265

А

В

Передняя лестничная мышца

Диафрагмальный нерв

Д

Доступ

Б

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Жировая клетчатка

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Г

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Диафрагмальный нерв

Нерв С6 С6

Нерв С7 Нервы С5. С6

Е

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Наружная яремная вена

Передняя лестничная мышца

Диафрагмальный нерв

Первое ребро

Ткани ,кости и малая лестничная мышца

Грудиноключичная мышца

Подключичная артерия

Рис. 77.7. Описание хирургического лечения надключичной скаленотомии надключичным доступом. Смотрите более подробное описание в тексте. С изменениями из Sanders RJ. Raymer S. The supraclavicular approach to scalenoctomy and first rib resection: description of technique. J Vasc Surg 1985; 5: 751-756.)

https://t.me/medicina_free

266 Раздел X. Патология верхних конечностей

Средняя лестничная мышца

Длинный грудной нерв

Нервы С5, С6

Ж

Кусачки для резекции ребра

Первое ребро

И

Л

Грудино-ключично-

сосцевидная мышца

Нерв С7

Нерв С 8, Т1

С 8 Т 1

Невр С7

Грудино-ключично-

Диафрагмальный нерв

сосцевидная мышца

Диафрагмальный

Латеральная головка

нерв

средней лестничной мышцы

Длинный грудной нерв

Подключичная

артерия

Шейное ребро

Подключичная артерия

Нерв С5, С6

Средняя лестничная мышца

Средняя лестничная мышца

З

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Диафрагмальный нерв

Нерв С5, С6 С7 и С8	К

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Диафрагмальный нерв

Длинный грудной нерв

Первое ребро

Плечевое сплетение

М

Рис. 77.7. Описание хирургического лечения надключичной скаленотомии надключичным доступом. (Продолжение.)

https://t.me/medicina_free

Глава 77. Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки	267

25–50% больных средняя лестничная мышца не изменена [4, 5, 28]. После удаления мышц и измененных тканей открывается плотная фасция шеи, под которой располагаются нервы С8 и Т1. (рис. 77.7Е). Вначале отодвигают малую лестничную мышцу и путем разделения фасции выделяют эти нервы, которые вместе составляют нижний пучок плечевого сплетения.

Среднюю скаленотомию производят на 5–7 см латеральнее ранее выделенного нерва С5, потому что в этой точке С5 и С6 часто образуют верхний пучок плечевого сплетения. Разделение малой лестничной мышцы проводят по латеральной поверхности, для того чтобы не повредить длинный грудной нерв, располагающийся под этой мышцей на 5 см проксимальнее первого ребра и на 1 см глубже нерва С5 (рис. 77.7Ж). Длинный грудной нерв должен быть обязательно визуализирован до выполнения скаленотомии малой лестничной мышцы. Если длинный грудной нерв не удалось визуализировать, то идентифицируют латеральную порцию средней лестничной мышцы по латеральному краю первого ребра, где находится этот нерв. В этом месте при выделении определенные трудности доставляют поперечные артерия и вены лопатки, которые являются ветвями подключичной артерии и вены. Эти ветви необходимо разделять и перевязывать. Все манипуляции со средней лестничной мышцей должны проводиться аккуратно из-за проходящего рядом латерального пучка плечевого сплетения. После сжатия нервов во время операции в дальнейшем может наблюдаться разница в движении конечности по сравнению с противоположной стороной.

Визуализация первого ребра происходит проще после удаления медиальной части средней лестничной мышцы, при этом доступ можно проводить между С6 и С7 или позади С5 и С6. Головная часть мышцы выделяется до поперечных отростков позвонков. Задняя часть плечевого сплетения полностью освобождается от оставшихся мышц и соединительной ткани. Полная скаленотомия завершается дренированием раны через контраапертуру ниже разреза. При ушивании раны плечевое сплетение стараются не окутывать окружающими тканями. Далее производят ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Удаление шейного ребра

Шейное ребро лежит посреди средней лестничной мышцы (рис. 77.7З). После его выделения с помощью специальных кусачек производят его резекцию по направлению к поперечным отросткам. Резецируемую поверхность ребра необходимо оставлять гладкой. Наиболее подходящими являются кусачки Ренея и «утконосые» кусачки, хотя другие могут быть не менее эффективными. Вначале выполняют резекцию шейного ребра и при необходимости — резекцию первого ребра.

Резекция первого ребра надключичным доступом

Резекцию первого ребра этим доступом выполняют при тотальной передней и средней скаленотомии. Вначале выделяют обе мышцы, затем периостеально обходят первое ребро с латеральной и медиальной сторон и с помощью кусачек Ренея или Шумакера производят поперечную резекцию ребра вблизи поперечных отростков. Далее с помощью изогнутого крючка или диссектора поднимают ребро, при этом с помощью указательного пальца отделяют заднюю поверхность ребра от прилегающих плевры и межкостных мышц на протяжении до подключичной артерии (рис. 77.7И). Ребро перекусывается с помощью специальных подключичных кусачек Пилинг выполняют на 2–3 см латеральнее костно-хрящевого сочленения,

потому что это место является более надежным (рис. 77.7К). После пересечения ребра с помощью подтягивания освобождается пространство под плечевым сплетением (рис. 77.7Л). При удалении ребра подключичным доступом возможно максимальное выделение костного ребра, а с помощью надключичного доступа возможно вытягивание ребра ниже ключицы, где производят резекцию с помощью кусачек [29]. В заключение оба ребра резецируют с помощью кусачек. Зашивание раны проводят как при скаленотомии.

Трансаксиллярная резекция первого ребра

Резекцию первого ребра без скаленотомии проводят под ключицей или через подмышку. Трансаксиллярный доступ более распространен и позволяет лучше выполнить резекцию ребра. (Однако при резекции шейного ребра надключичный доступ более приемлем.)

При трансаксиллярном доступе больной укладывается на операционном столе под углом 30–40° в горизонтальном положении с подвешенной к стойке верхней конечностью. Производят обработку обеих верхних конечностей с обкладыванием стерильным бельем. В подмышечной ямке на 1–2 см ниже линии роста волос производят кожный разрез длиной 8–10 см. Рассекают подкожную клетчатку по направлению к широчайшей мышце спины, передний край которой освобождают на 6–8 см. Разводят края раны с помощью ранорасширителя Гелпи.

Далее продолжают выделение передней поверхности широчайшей мышцы спины до появления грудной стенки. Дальнейшее выделение (туннелирование) производят с помощью пальца вдоль грудной стенки до тех пор, пока не появится первое ребро, которое располагается под большой и малой грудными мышцами. При выделении встречаются верхнегрудные сосуды и межкостный кожный плечевой нерв. Сосуды перевязывают и пересекают, а нерв сохраняют и оберегают от растяжений. Однако растяжение этого нерва лучше, чем его повреждение. В результате повреждения нерва без пересечения отмечаются боль и парестезия, которые трудно поддаются лечению.

Длинный и широкий 2-см расширитель раны, типа Саймон Хани или Дивера, подводят под грудную мышцу, которую поднимают. Одна из браншей ранорасширителя устанавливается над вторым ребром и после разведения расширителя освобождается доступ к первому ребру, а именно его латеральный край. У тучных больных поиск первого ребра затруднителен. В таких случаях основным ориентиром является подключичная вена в верхнем крае разреза. Первое ребро можно найти позади реберно-ключичной связки, которая располагается медиальнее подключичной вены.

Резекцию ребра начинают с отделения межреберных мышц от латерального края ребра с помощью ножниц или кусачек. При этом необходимо быть крайне внимательным, чтобы не повредить плевру. Вначале выделяют 2–3 см ребра, затем с помощью ножниц выделение продолжают под ребром и снаружи плевры. После выделения медиального края ребра с помощью прямоугольного диссектора № 1 отделяют надкостницу вокруг медиальной части ребра. Движениями вперед-назад отделяют ребро от мышц. Оставшиеся мышцы отделяются от ребра с помощью ножниц, при этом ребро необходимо отодвинуть так, чтобы визуализировать заднюю поверхность, где проходит длинный грудной нерв.

К верхушке ребра прикрепляется передняя лестничная мышца, непосредственно за которой лежит подключичная артерия. Средняя лестничная мышца отделяется с помощью ножниц от верхней поверхности ребра. Нерв Т1, который располагается вблизи внутреннего края ребра, по переднему краю средней лестничной мышцы должен быть сохранен.

https://t.me/medicina_free

268 Раздел X. Патология верхних конечностей

Таким образом, обе лестничные и межреберные мышцы отделяются от ребра и прилегающей плевры с помощью диссектора (Overholt №1). Специальным элеватором, таким как Матсон, производят отделение этих мышц от мест прикрепления к ребру. Резекция ребра выполняется как можно дальше. Большой участок резецированного ребра позволяет предупредить появление рецидива заболевания. Передний конец ребра пересекается в месте ре- берно-хрящевого сочленения с помощью кусачек, а задний на 1 см от поперечного отростка позвоночника. Резецированные поверхности должны оставаться ровными.

При повреждении плевры дефект ушивается на раздутом легком. Дренирование раны производят через контраапертуру латеральнее разреза. При повреждении плевральной полости проводят ее дренирование. Поддержка положительного давления в плевральной полости способствует высвобождению воздуха из плевральной полости через отверстия и дальнейшему разрешению пневмоторакса.

Послеоперационное ведение больных

Рентген легких после операции обязателен. Небольшой пневмоторакс не требует вмешательств. Большой, свыше 25% легочного объема, пневмоторакс требует плевральной пункции во 2-м или 3-м межреберье спереди. Постановку дренажа производят редко, потому что поступление воздуха происходит из раны, а не из легкого. После скаленотомии с или без резекции первого ребра больные выписываются через 1–2 дня. Пассивные движения в шее начинают через несколько дней после операции с последующей восстановительной программой физических упражнений на дому в течение нескольких месяцев. Движение рукой начинают на первый или второй день и продолжают до тех, пор пока амплитуда движения не станет полной. Обычно в первые 8–16 ч из дренажа выделяется около 50–70 мл сукровичного отделяемого, в последующее время отделение уменьшается. Как правило, на первые сутки после операции дренаж удаляют.

Осложнения операции

Интраоперационное кровотечение и повреждение нервов являются основными послеоперационными осложнениями. Возможно повреждение подключичной артерии, однако травмирование ее из трансаксиллярного доступа происходит редко. Другие осложнения связаны главным образом с клипированием ветвей проксимальной части подключичной артерии, надключичным доступом или торакотомией. Кровотечение из подключичной вены — наиболее распространенное осложнение. При трансаксилярном доступе имеется возможность непосредственного прижатия места кровотечения. При выделении и дальнейшем удалении первого ребра необходимо отводить подключичную вену, которая лежит рядом с ребром.

Кровотечение из подключичной вены может быть обусловлено повреждением небольшой венозной ветки. Как правило, оно легче контролируется из надключичного доступа и труднее при подключичном, особенно при подключично-бедренном шунтировании, когда повреждается дистальная часть вены.

Лимфоррея встречается при надключичном доступе, чаще слева, где проходит грудной лимфатический проток. При лимфоррее, длящейся свыше 2–3 дней, края раны разводят и проводят лигирование или клипирование источников лимфорреи. В некоторых случаях клипирование лимфатических сосудов оказывается эффективнее.

Повреждение нервов происходит в связи с их тракцией, при этом купирование симптомов повреждения возможно на фоне

непродолжительного лечения. Однако при скаленотомии парез диафрагмального нерва наблюдается в 6% случаев [12]. Самостоятельное восстановление отмечено у всех пациентов в течение нескольких недель, но возможно более длительное восстановление до 18–24 месяцев. В сложных случаях возможен плексит, который встречается менее чем у 1% больных.

Результаты лечения

Ниже приведены отдаленные результаты лечения резекции первого ребра трансаксиллярным доступом, передней и средней скаленотомией и комбинацией этих методов лечения. Непосредственные успешные результаты лечения достигают 90%, отсутствие эффекта от лечения наблюдается у 10% больных. В течение первого года результат операций не изменяется. После 2 лет наблюдений отмечается снижение положительных результатов до 70% (рис. 77.6), при этом рецидив заболевания составляет 20%. В течение 5–10 лет наблюдения отмечается незначительное снижение положительных результатов по сравнению с 2-летним наблюдением. Часто появление симптомов связано с травмой шеи. Поэтому на первый план диагностики синдрома выхода из грудной клетки становится этиология заболевания. Нами отмечено, что результаты лечения пациентов,

укоторых синдром выхода из грудной клетки встречался спонтанно и не был связан с работой, на 10–15% лучше, чем у больных,

укоторых симптомы этого заболевания появлялись во время работы или после травмы [10]. Эти различия в отдаленном периоде отмечены спустя 5 лет после резекции первого ребра, при этом удовлетворительный результат наблюдался у 73% пациентов с травмой, тогда как без травмы он выявлен у 82% пациентов [31].

При удалении первого ребра трансаксиллярным доступом необходимо резецировать переднюю и среднюю лестничные мышцы, поэтому скаленотомия представляет собой неотъемлемую часть

Таблица 77.4. Обобщение результатов всех оперативных вмешательств при синдроме выхода из грудной клетки*

Название	Не	Хорошие	Неудачный Неудача
операции	опери-	резуль-	резуль-
рованы		таты, %	таты, %
Передняя
скаленотомия	241	57	13	30
Передняя
скаленотомия	338	79	9	12
Резекция 1-го ребра
трансаксилярно	3444	83	5	12
Резекция 1-го ребра
надключично	715	83	13	4
Подключичная
резекция 1-го ребра	44	82	9	9
Задняя резекция
1-го ребра	175	86	9	5
Трансплевральная
резекция 1 ребра	18	75		25
Сочетание операцийt	94	99		1

С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Thoracic outl et syndrome: a common sequella of neck injuries. Philadelphia: JB Lippincott, 1991: 179.

* Отдаленные результаты: от нескольких месяцев до нескольких лет

t Сочетание трансаксиллярной резекции 1-го ребра и передней и средней скаленотомии

https://t.me/medicina_free

Глава 77. Нейрогенный синдром выхода из грудной клетки	269

резекции первого ребра. Возможно, одним из объяснений сходства результатов резекции первого ребра и скаленотомии является передняя и средняя скаленотомия при обоих методах оперативного лечения. Литературные данные 1947–1989 гг. свидетельствуют о схожести результатов всех операций, за исключением тех, при которых выполняли переднюю скаленотомию (табл. 77.4). Однако анализ наших результатов, полученных с 1990 г., свидетельствует о лучшем результате при комбинации скаленотомии с резекцией первого ребра на 10–15% по сравнению с результатом изолированной скаленотомией надключичным доступом.

Декомпрессия нервов сопряжена с рубцовым сдавлением нервов после операции. Синдром выхода из грудной клетки не исключение. Рубцовая деформация может встречаться при скаленотомии, резекции первого ребра и комбинации этих операций. Поэтому при выборе вида хирургического вмешательства необходимо учитывать этот недостаток.

Успех операции оценивается по субъективным изменениям. Большинство пациентов с хорошими результатами отмечают исчезновение основных симптомов проявления заболевания и лишь в редких случаях — купирование всех симптомов. Способность пациентов вернуться к работе зависит от рода их деятельности. Только некоторые из многих прооперированных могут заниматься тяжелым физическим трудом. В таких случаях у них могут сохраняться боли и парестезии. Часто возвращение к прежней работе приводит к рецидиву симптомов заболевания. Большинство пациентов способны выполнять только легкую работу. Следовательно, возврат пациентов к своей работе связан с благоприятным исходом операции и является экономически прибыльным.

Персистирование, рецидив заболевания и повторные операции

Сохранение симптомов синдрома выхода из грудной клетки обычно является следствием неправильной диагностики. После первичной резекции первого ребра повторные операции иногда неэффективны. После выполнения скаленотомии только немногим пациентам может быть показана резекция первого ребра.

Рецидив симптоматики наступает спустя несколько месяцев. Лечение рецидива заболевания такое же, как при первых симптомах синдрома выхода из грудной клетки, причем сначала оно должно быть консервативным, включающим упражнения на растяжение шеи и лекарственные препараты. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев служит показанием к повторной операции. Вначале проводят лечение всех сопутствующих симптомов ассоциированных заболеваний.

Хирургическое лечение рецидива заболевания зависит от того, какая операция была выполнена первоначально. При возникновении аналогичной симптоматики после резекции первого ребра выполняют переднюю и среднюю скаленотомию с невролизом. Рецидив после скаленотомии лечится транаксиллярной резекцией первого ребра. Если резекция первого ребра и скаленотомия уже были выполнены, то при рецидиве предпочтение следует отдавать невролизу плечевого сплетения.

Успех повторных операций не так высок, как при первичных операциях, и 5-летнее улучшение наблюдается у 41–45%. Повторные операции выполняют только при отсутствии успеха от консервативной терапии.

% успеха

	трансаксиллярная
	резекция 1-го ребра
	скаленотомия		первичные результаты
	супраклавикулярная резекция		вторичные результаты
	1-го ребра и скаленотомия
1–3	1–2 года	3–5 лет	5–10 лет	10–15 лет

месяца

Рис. 77.8. Результаты повторных операций при рецидиве синдрома выхода из грудной клетки. Кривая показывает успех первичных и вторичных операций.

Повторные операции способны повысить эффективность первичных. Отдаленные результаты первичных и последующих вмешательств составляют около 85% при одновременном выполнении резекции первого ребра и скаленотомии, независимо от последовательности операций [30] (рис. 77.8).

Патофизиология

Диагностика неврологического синдрома выхода из грудной клетки основывается на сочетании истории заболевания, клинических симптомов, микроскопических изменений удаленных мышц. В результате чрезмерного растяжения или ушиба шеи возникает фиброз вокруг лестничных мышц. Основные проявления этого заболевания — боль и ограничение движения в шее при вращении, а также боли в затылочной области. Давление мышц на плечевое сплетение вызывает боли и парестезии в верхней конечности. Таким образом, выполнение скаленотомии или резекции первого ребра приводит к освобождению от сдавления плечевого сплетения и купированию вышеперечисленных симптомов.

Литература

1.Peer RM, Hendriksen JD, et al. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Proc Mayo Clin 1956;

31:281–287.

2.Rob CG, Standeven A. Arterial occlusion complicating thoracic outlet compression syndrome. Br Med J 1958; 2: 709–712.

3.Adson AW. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus muscle. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 687–700.

4.Gage M, Parnell H. Scalenus anticus syndrome. Am J Surg 1947;

73:252–268.

5.Kirgis RD, Reed AR. Significant anatomic relations in the syndrome of the scalene muscles. Ann Surg 1948; 127: 1182–1201.

6.Thomas GI, Jones TW, et al. The middle scalene muscle and its contribution to the TOS. Am J Surg 1983; 145: 589–592.

7.Sanders RJ, Roos DR. The surgical anatomy of the scalene triangle. Contemp Surg 1989; 35: 11–16.

https://t.me/medicina_free

270 Раздел X. Патология верхних конечностей

8.Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: an analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16: 534–545.

9.Cheng SWK, Reilly LM, et al. Neurogenic thoracic outlet decompression: rationale for sparing the first rib. J Vasc Surg 1993;

17:225–226.

10.Sanders RJ, Haug CE. Thoracic outlet syndrome: a common sequella of neck injuries. Philadelphia: JB Lippincott, 1991.

11.Love JG. The scalenus anticus syndrome with and without cervical rib. Proc Mayo Clin 1945; 20: 65–70.

12.Sanders RJ, Pearce WH. The treatment of thoracic outlet syndrome: a comparison of different operations. J Vasc Surg 1989;

10:626–634.

13.Roos DB. New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, symptoms, diagnosis, and treatment. Vasc Surg 1979;

13:313–321.

14.Machleder HI, Moll F, Verity A. The anterior scalene muscle in thoracic outlet compression syndrome: histochemical and morphometric studies. Arch Surg 1986; 121: 1141–1144.

15.Sanders RJ, Jackson CGR, et al. Scalene muscle abnormalities in traumatic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 1990; 159: 231–236.

16.Gergoudis R, Barnes RW. Thoracic outlet arterial compression: prevalence in normal persons. Angiology 1980; 31: 538–541.

17.Warrens A, HeatonJM. Thoracic outlet compression syndrome: the lack of reliability of its clinical assessment. Ann R Coil Surg Engl 1987; 69: 203–204.

18.Gilliatt RW, Willison RG, et al. Peripheral nerve conduction in patients with a cervical rib and band. Ann Neurol 1978; 4: 124–129.

19.Kenneally M, Rubenach H, Elvey R. The upper limb tension test: the SLR test of the arm. In: Grant R, ed. Physical therapy of the cervical and thoracic spine. New York: Churchill Livingstone, 1988; 167–194.

20.Urschel MC Jr, Razzuk MA, et al. Objective diagnosis (ulnar nerve conduction velocity) and current therapy of the thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 1971; 12: 608–620.

21.Glover JL, Worth RM, et al. Evoked responses in the diagnosis of thoracic outlet syndrome. Surgery 1981; 89: 86–93.

22.Machleder HJ, Moll F, et al. Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vasc Surg 1987; 6: 177–184.

23.Wilbourn AJ. Evidence for conduction delay in thoracic outlet syndrome is challenged. N Engl J Med 1984; 310: 1052–1053.

24.Gage M. Scalenus anticus syndrome: a diagnostic and confirmatory test. Surgery 1939; 5: 599–601.

25.Jordan SE, Machleder HI. Diagnosis of thoracic outlet syndrome using electrophysiologically guided anterior scalene muscle blocks. Ann Vasc Surg 1998; 12: 260–264.

26.Upton ARM, McComas AJ. The double crush in nerve-entrap- ment syndromes. Lancet 1973; 2: 359–362.

27.Wood VP, Blondi J. Double-crush nerve compression in thoracic outlet syndrome. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 85–87.

28.Telford ED, Mottershead S. Pressure at the cervico-brachial junction: an operative and anatomical study. JBone Joint Surg 1948; 30: 249–265.

29.Robicsek F, Eastman D. «Above-under» exposure of the first rib: a modified approach for the treatment of thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 1997; 11: 304–306.

30.Sanders RJ, Haug C, Pearce WH. Recurrent thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 1990; 12: 390–400.

31.Green RM, McNamara J, Ouriel K. Long-term follow-up after thoracic outlet decompression: an analysis of factors determining outcome. J Vasc Surg 1991; 14: 739–746.

32.Cheng SWK, Stoney RJ. Supraclavicular reoperation for neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 1994; 19: 565–572.

https://t.me/medicina_free

Глава 78

Венозный синдром выхода из грудной клетки или окклюзия подключичной вены

Ричард Дж. Сэндерс, Майкл А. Купер

Венозный синдром выхода из грудной клетки (СВ) — это синоним окклюзии подключичной вены, так же как артериальный СВ — синоним поражения подключичной артерии. Причина артериального СВ — обычно шейное или аномальное первое ребро; причина венозного СВ часто узкое реберно-ключичное пространство, тотчас проксимальнее точки, где подключичная вена переходит в безымянную. Шейное ребро лежит слишком далеко от подключичной вены, чтобы быть причиной внешней венозной компрессии.

Классификация

Окклюзия подключичной вены может быть связана с тромбозом или иметь не тромботическую природу. Основной причиной является наличие или отсутствие тромба; однако лечение будет различным из-за того, что тромбоз имеет другое лечение. Если когдато упоминалось о тромбе, лечится причина окклюзии и в случае тромботической и не тромботической окклюзии.

Этиология может быть первичной и вторичной. Первичный венозный СВ означает, что этиология неизвестна. Вторичный венозный СВ подразумевает, что имеется специфичная предопределяющая причина окклюзии.

Тромботическая и не тромботическая

венозная окклюзия

Окклюзия подключичной вены бывает вызвана внешним сдавлением или внутренней травмой, которая может вызвать первичную

или вторичную венозную окклюзию. Как внешняя, так и внутренняя причины могут вызывать тромботическую или не тромботическую окклюзию подключичной вены, вторичный стеноз подключичной вены. Некоторые стенозы проявляются симптомами болей в руке и отеком. Это начальные причины венозной окклюзии. Если стеноз прогрессирует, следующим этапом может быть тромбоз с усилением интенсивности проявления симптомов. Не тромботическая окклюзия имеет скрытое постепенное начало и может прогрессировать медленно или остаться хроническим состоянием. Соотношение не тромботических и тромботических случаев в сообщениях об окклюзии подключичной вены составляет 50:50 [1, 2].

Первичная и вторичная окклюзия подключичной вены

На сегодняшний день у большинства пациентов с тромбозом подключичной вены имеется внутренняя травма вены введенными катетерами или электродами пейсмекеров. Когда причина ясна, применяется термин — вторичный тромбоз подключичной вены. Другие причины вторичной окклюзии подключичной вены — коагулопатия, опухоли и облучение. Термин первичный тромбоз используется для обозначения отсутствия явной причины тромбоза. Это состояние было впервые описано Paget в 1875 г. [3] и von Schrotter в 1874 г. [4] и названо «синдромом Paget–Schrotter» в 1948 г. [5]. Многие пациенты, у которых возник острый тромбоз подключичной вены, выполняли тяжелую работу этой рукой, в результате он получил название «тромбоз напряжения». Термины тромбоз напряжения и синдром Paget–Schrotter — синонимы первичного тромбоза подключичной вены.

https://t.me/medicina_free

272 Раздел X. Патология верхних конечностей

Анатомия и этиология

Первичный тромбоз подключичной вены возникает в результате врожденного сужения в зоне прохождении вены в области ре- берно-ключичного угла. Реберно-ключичная связка и подключичная мышца окружают подключичную вену при прохождении ее между первым ребром и ключицей при входе в медиастинальное пространство (рис. 78.1). Увеличение как связки, так и мышцы или сужение угла между двумя костями может снаружи сдавливать подключичную вену. Другое возможное объяснение в том, что у этих пациентов в данной позиции подключичная вена располагается более медиально в сравнении с большинством других пациентов. В результате вена закрывается реберно-клю- чичной связкой, что и является причиной травмы. Движение рукой — причина повторяющейся травмы стенки вены в тесном ограниченном реберно-ключичном пространстве. Возникает повреждение интимы, уплотнение, фиброзное перерождение и сте-

Передняя лестничная мышца

Ключица

Первое ребро

Артерия

Вена

Реберно-ключичная	Подключичная мышца
связка

Рис. 78.1. Анатомия реберно-ключичного пространства (С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Subclavian vein obstruction and thoracic outlet syndrome: a review of etiology and management. Ann Vasc Surg 1990; 4: 397–410.)

Внутренняя яремная вена

Передняя лестничная мышца

Диафрагмальный

нерв Безымянная вена

Подключичная вена

Первое ребро

Рис. 78.2. Диафрагмальный нерв, расположенный перед веной. (С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Subclavian vein obstruction and thoracic outlet syndrome: a review of etiology and management. Ann Vasc Surg 1990; 4: 397–410.)

ноз. Конечный этап — тромбоз, который может быть ранним или поздним, но может и не наблюдаться. Таким образом, патология в пределах суженной подключичной вены может широко варьировать и лечение зависит от внешних или внутренних обнаруженных аномалий вены.

Другой интересной причиной окклюзии подключичной вены является впереди находящийся диафрагмальный нерв. В норме диафрагмальный нерв располагается ниже ключицы позади подключичной вены, но в трех исследованиях диафрагмальный нерв, лежащий впереди, был обнаружен в 5%, 6% или 7% анатомических вскрытий [5–7]. Такое расположение может быть наиболее частой причиной окклюзии вены, чем представляется. Это состояние редко выявляется дооперационно, так как для диагностики требуется визуальное интраоперационное обследование (рис. 78.2).

Вторичный тромбоз подключичной вены имеет несколько причин: интимальное повреждение какими-то приспособлениями, например находящимися катетерами или электродами; внешнее сдавление новообразованиями, такими как опухоли Pancoast; и облучением, которое является причиной повреждений интимы в результате васкулита или внешней компрессии рубцами и фиброзными тканями.

Другие причины окклюзии подключичной вены — врожденные связки и тяжи, сухожилие малой грудной мышцы и уплотнение клапанов внутри вены. Трудно узнать, имели ли клапаны врожденную гипертрофию или перерождение либо утолщение произошло в результате внешнего давления или травмы. Недавно мы наблюдали двух молодых людей с не тромботической окклюзией подключичной вены в результате аномалии первого ребра, одного пациента с экзостозом второго ребра.

Клинические проявления

Сторона и генез

Правая сторона наиболее часто подвержена тромбозу подключичной вены, чем левая. Около 2/3 репортируемых случаев имеют правостороннюю локализацию [8]. Единственное объяснение этому в том, что у большинства людей доминантной является правая рука и ее больше используют для действий, связанных с усилием, которые могут приводить к «тромбозу напряжения». Другое объяснение — различная анатомия правой и левой безымянной вен. Соустье правой подключичной вены и безымянной вены находится под прямым углом, в отличие от соустья этих двух вен слева — почти на одной линии. Гемодинамически, на правой стороне в этой точке более турбулентный кровоток, поэтому она более подвержена тромбозу.

У мужчин чаще, чем у женщин развивается тромбоз подключичной вены в противоположность наличию шейных ребер. Причина этого неизвестна. Возможное объяснение заключается в том, что мужчины используют руки для более сильной работы, чем женщины, что делает мужчин более подверженными тромбозу напряжения.

Симптомы

Отек кисти и руки, ощущение сдавления и боль — первые симптомы окклюзии подключичной вены. Рука ощущается, как если бы она «взрывалась». Симптомы одинаковы для тромботической и не тромботической окклюзии, но для последней характерно по-

https://t.me/medicina_free

Глава 78. Венозный синдром выхода из грудной клетки или окклюзия подключичной вены	273

степенное начало, а первая может начинаться и остро, и постепенно. Многие пациенты с острым тромбозом подключичной вены имеют симптомы средней степени сдавления и отека несколько месяцев после острого эпизода, но игнорируют и не обращают внимания до момента, когда симптомы внезапно проявляются снова. Симптомы средней степени, вероятно, представлены постепенно развивающимися стенозами в результате повторяющейся травмы. И только после полной окклюзии симптомы средней степени оцениваются ретроспективно. Физическая активность руки усиливает симптомы.

ей давление может быть повышено в покое и увеличиваться более чем втрое при динамических маневрах [9].

Ценность венозного давления ограничена. Аномальные величины, так как они не точно отражают локализацию или количество венозных аномалий, должны быть подтверждены флебографией. Кроме того, частичное сужение вены не всегда влияет на нормальное давление в покое и необходимо проведение флебографии. Ее главная ценность может быть в получении объективной оценки последующих результатов лечения. Клинически мы не использовали измерение венозного давления многие годы.

Физикальное обследование

В дополнение к отеку, физикальные данные включают цианоз руки и кисти, и расширение вен на плече и грудной клетке. Эти данные сильнее представлены в острой фазе. Они часто уменьшаются, когда развивается коллатеральная циркуляция.

Диагноз

Венография

Первичная диагностическая процедура — подключичная венография. Если вена полностью окклюзированна, изображения руки в покое будут указывать на диагноз (рис. 78.3). При частичном сужении необходима динамическая венография. Вена может представляться нормальной или иметь минимальный стеноз в покое, но при подъеме руки на 90°, 180°, сильном отведении или в некоторых случаях приведении будет показана частичная компрессия или окклюзия вены (рис. 78.4).

Венозное давление

A

Венозное давление измеряют в покое, при поднятой руке и при значительном отведении плеча в «военном» положении. Нормальное венозное давление в покое 8–15 см водн. ст. Это значение может удвоиться или утроиться в норме при подъеме руки и принятия «военного» положения. У пациентов с венозной окклюзи-

		Б
	Рис. 78.4. (А) Нормальная подключичная венограмма с отведен-
	ной рукой на асимптомной стороне у пациента, представленного
Рис. 78.3. Острая окклюзия подключичной вены. Венограмма	на рис. 78.3. Необходимо отметить, что средний стеноз клиниче-
с отведенной в сторону рукой.	ски асимптомен. (Б) Рука поднята на 90°, окклюзия вены на 90%.

https://t.me/medicina_free