3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

284 Раздел X. Патология верхних конечностей

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Лопаточно-подъязычная мышца

Диафрагмальный нерв

Шейное ребро

Плечевое сплетение

Щитошейный ствол

Передняя лестничная мышца

Внутренняя яремная вена

Ключица

Тромбированный сегмент подключичной артерии

Малая грудная мышца Подключичная артерия и вена

Рис. 79.3. Хирургические находки при шейном ребре и его участие в развитии тромбоза подключичной артреии. Пунктиром обозначен участок иссечения артерии.

цией костного выступа первого ребра, особенно если эти структуры являются основными в сдавливании подключичной артерии. При отсутствии явной компрессии резекция шейного ребра может не применяться (рис. 79.3).

Удаление первого грудного ребра через задний или трансаксиллярный доступ — наиболее часто используемый Ross и соавторами, называли «лекарством от всех болезней» при артериальных осложнениях [27]. Однако некоторые хирурги выступают за удаление шейного и первого ребер через трансаксиллярный доступ, а другие находят этот способ затруднительным. Основываясь на текущем опыте, удаление первого ребра следует применять у пациентов с компрессией подключичной артерии, непосредственно связанной с этой причиной.

Скаленэктомия требуется в том случае, когда подключичная артерия незащищена. Простая скаленотомия не обеспечивает длительной декомпрессии и поэтому не применяется из-за частого рецидива [28].

Реконструктивная операция на артериях

Восстановление проходимости подключичной артерии в месте тромбоза следует проводить после декомпрессии. Используемый метод зависит от степени повреждения стенок и окклюзии просвета (рис. 79.4).

Обычная/простая тромбэктомия при повреждениях не всегда достаточна, поэтому в месте компрессии артерии иногда применяют тромбэндартерэктомию, представляющую собой удаление изъязвленной интимы (внутрутренней оболочки стенки сосуда) и тромба (рис. 79.5 и 79.6). Другим, лучшим способом является удаление пораженной артерии с заменой на трансплантат.

Вслучаях длительного тромбоза и окклюзии артерии выполнение тромбэктомии из этого участка может быть затруднено или невозможно. В этом случае необходим прямой доступ к пораженному участку артерии. Выполнение ангиографии является обязательным для выявления локализации и степени стеноза. Важно различать окклюзию плечевой артерии, начинающуюся после отхождения глубокой артерии плеча, и локтевой.

Тромбэмболэктомия или тромболизис из проксимальной части плечевой артерии может обеспечивать адекватный кровоток

впредплечье и кисти, особенно при проходимости дистальной части плечевой артерии.

Вслучае сохранения тромбоза дистальнее артерии плеча, кровоснабжение осуществляется так же, как по глубокой артерии бедра нижней конечности при окклюзии поверхностной бедренной артерии.

При неуспешности тромбэктомии по возможности выполняют аутовенозное шунтирование от подключичной артерии или подмышечной к плечевой артерии.

Прямое восстановление кровотока по предплечью и кисти редко возможно из-за частого повторения эпизодов эмболии, влияющих на дистальные артерии. Эти эпизоды эмболии часто являются причиной нарушения восстановления кровотока по артериям запястья.

Шейно-грудная симпатэктомия

Показанием к выполнению шейно-грудной симпатэктомии является невозможность прямого восстановления кровотока по артериям предплечья и кисти по причинам, описанным выше. Это вмешательство применяется при выраженной ишемии конечности. Оно выполняется надключичным доступом, который использовался при декомпрессии, и состоит из удаления дистальной части звездчатого ганглиона и вторым и третьем груд-

https://t.me/medicina_free

Глава 79. Артериальный синдром выхода из грудной клетки	285

ного ганглиона. Это обеспечивает симпатическую денервацию артерий предплечья и кисти, хотя являются противоречивыми. Некоторые сосудистые хирурги считают данную процедуру важным дополнением к лечению этого заболевания.

Результаты

Лечение артериальных заболеваний усовершенствовано благодаря комбинации методов декомпрессии и реваскуляризирующих операций. Изменение концепции в лечении этих заболеваний представлено в табл. 79.1–79.4.

В табл. 79.1 рассмотрено 30 случаев за период до 1955 года. Представлены примеры декомпрессии с помощью резекции первого ребра и скаленотомия в 58% и 42% соответственно.

Восстановление артериального кровотока с помощью артериотомии и тромбэктомии производят в сочетании с другими процедурами.

Рис. 79.4. Ангиография правой подключичной артерии трансфеморальным доступом (5 с после введения контраста). Коллатеральное заполнение подключичной артерии окклюзия дистального русла тромбами. (С разрешения из Haimovici H. Vascular surgery, 3rd edn. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989; 840–852.)

Таблица 79.1. Лечение артериальных осложнений при добавочном шейном ребре (1815–1955).

	No	%
Декомпрессия
Резекция шейного ребра	17	58
Скаленотомия	12	42
Всего	29
Восстановление артериального кровотока
и/или грудная симпатэктомия
Артериотимия	7	63,6
Периартериальная симпатэктомия	1	9,1
Шейная симпатэктомия	1	9,1
Тромбэктомия	1	9,1
Резекция с шунтированием	1	9,1
Всего	11

С разрешения из Schein CJ, Haimovici H, Young H. Arterial thrombosis associated with cervical ribs: surgical considerations. Report of a case and review of the literature. Surgery 1956; 40: 428.

Таблица 79.2. Лечение артериальных осложнений при добавочном шейном ребре (1956–1965)

	No	%
Декомпрессия
Резекция добавочного шейного ребра	15	57,7
Резекция первого грудного ребра	5	19,2
Скаленотомия	6	23,1
Восстановление артериального кровотока
и/или грудная симпатэктомия
Восстановление артериального кровотока
(тромбэктомия, тромбэмболэктомия,
резекция подключичной артерии
с протезированием	14	51,8
Грудная симапатэктомия	13	48,2

С разрешения из Judy KL, Herman RL. Vascular complications of the thoracic outlet syndrome. Am J Surg 1972;123:521.

Таблица 79.3. Лечение артериальных осложнений добавочного шейного ребра (1966-1978)

	No	%
Декомпрессия
Резекция шейного	26	44,0
Резекция первого грудного ребра	14	23,7
Удаление ключицы	10	17,0
Скаленотомия	8	13,5
Экостоз первого ребра	1	1,8
Восстановление артериального кровотока
и/или грудная симпатэктомия
Тромбэктомия	4
Тромбэндартерэктомия	7	52,7
Резекция ПА с протезированием	8
Эмболэктомия	7	12,3

С разрешения из Williams and Carpenter [29], Peet et al. [8], Bertelsen et al. [22], and Banis et al. [31].

https://t.me/medicina_free

286 Раздел X. Патология верхних конечностей

Подключичная артерия

Ключица

Первое Шейное ребро ребро

Подмышечная артерия Плечевая артерия

Рис. 79.5. Артериографические находки (в рис. 79.4) и постстенотическая дилатация левой подмышечной артерии, представленная на артериограмме. (С разрешения из Haimovici H. Vascular surgery, 3rd edn. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989.)

Постстенотическое

расширение подмышечной артерии

Рис. 79.6. Хирургический образец атеросклеротической интимы и тромба, удаленный из дистальной трети подключичной артерии после тромбэндартерэктомии. Свежий тромбоз, исходящий из подключичной артерии к подмышечной артерии, и старый организованный тромб (эмбол) из плечевой артерии. (С разрешения из Haimovici H. Vascular surgery, 3rd edn. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989; 840–852.)

Таблица 79.4. Лечение артериальных осложнений при добавочном шейном ребре (1979–1990)

	No.	%
Шейное ребро	91	66
Рудиментарное первое ребро	26	19
Перелом ключицы/ребра	4	3
Некостная патология	16	12
Внешняя декомпрессия
(резекция ребра, скаленотомия,
удаление ключицы)	42	31
Резекция или перевязка артерии	1	1
Анастомозирование конец-в-конец	36	26
Шунтирование (аутовеной или протезом)	30	22
Восстановление(эндартерэктомия)
с наложением заплаты	24	18
Тромбэктомия/эмболэктомия	3	2
Шейная симпатэктомия	0	0
Нет лечения	0	0
Шейная симпатэктомия
со вспомогательным лечением	22	16
Удаление ключицы	30	22
Усовершенствованный	108	84
Неусовершенствованный	13	10
Ампутация	4	3
Инсульт (CVA)	1	1
Смерть	2 (CVA)	2

С разрешения из Sanders RJ, Haug С. Review of arterial thoracic outlet syndrome with a report of five new instances. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 415–425.

https://t.me/medicina_free

Глава 79. Артериальный синдром выхода из грудной клетки	287

Шум отсутствует Отсутствует

(асимптомное опухоль течение)

	Ангио-
Наличие шума	графия	Норма
Наличие опухоли

					Малая аневризма
					(< 2 диаметров
Шейное ребро	Ишемия				артерии)
или аномальное		Анев-
1-е ребро (первое)		ризма
				Большая аневризма
					(> 2 диаметров
					артерии)
		Норма
			1. Декомпрессия
	Ангиография		2. Исследование
				артерий (только
				при признаках
				ишемии)

Неврологические
боли, парастезии	Тромбоз

Ничего не предпринимаем

Декомпрессия

1.Резекция аномального 1-го или шейного ребра

2.Скаленотомия

1.Декомпрессия

2.Хирургическое вмешательство по поводу аневризмы

а.ЕЕА

б.шунт

–протезирование

–шунтирование

Норма

Ничего не предпринимаем

Аномалия

1.Хирургическое вмешательство на артериях

А. Тромбэктомия/эндартерэктомия

Б. Иссечение и пластика

В. Лигирование и шунтирование

2.Декомпрессия

3.При выраженной ишемии

А. Дорзальная симпатэктомия Б. Тромбоэмболэктомия из плечевой артерии

Рис. 79.7. Алгоритм лечения артериального синдрома выхода из грудной клетки. (С разрешения из Sanders RJ, Haug С Review of arterial thoracic outlet syndrome with a report of five new instances. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 415–425.)

Втабл. 79.2 представлены 50 случаев за период с 1956 по 1965 г.

Вэто время в основном использовали декомпрессию с помощью резекции ребра и скаленотомии в 58% и 42% соответственно. Изолированную скаленотомия, за исключением ее использования в сочетании с резекцией первого ребра, выполняют в 23% случаев.

Только в 14 случаях были выполнены тромбэктомия, тромбэмболэктомия и резекция подключичной артерии с протезированием, в то время как оставшиеся варианты были представлены грудной симпатэктомией, и лишь в единичных случаях прямое восстановление артериального кровотока.

Втабл. 79.3 представлены 50 случаев лечения за период 1966–1978 гг., который характеризуется применением наиболее аггрессивных подходов к лечению этих заболеваний. В состав этих методов лечения входит декомпрессия с выполнением артериальных реконструктивных операций. Результаты были лучшими, хотя достижение хорошей реваскуляризации конечности зависит от наличия эмболии в дистальное артериальное русло.

Развитие концепции и совершенствование методов, применяемых в сосудистой хирургии, достигли значительного прогресса в лечении синдрома выхода из грудной клетки (табл. 79.4).

Комментарии

Результаты восстановления артериального кровотока путем комбинирования шейно-грудной симпатэктомии зависят от развития коллатеральной сети кисти и пальцев. При развитии гангрены пальцев или кисти каждое мероприятие должно быть направлено на предотвращение ампутации и улучшение коллатерального кровоснабжения.

Ранней диагностике тромбоэмболии при синдроме выхода из грудной клетки отводится большое значение, что приводит к лучшим результатам лечения.

Заключение

Относительно редкие сосудистые осложнения, возникающие при синдроме выхода из грудной клетки и связанные с потенциальной угрозой сохранения нормальной функции верхней конечности, до конца не изучены. Ранняя диагностика тромбоза при синдроме выхода из грудной клетки основана на клинической картине и является ключевым моментом в лечении этих осложнений.

Литература

1.Coote H. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels andnerves: successful removal. Lancer 1861; 1: 360.

2.Hilton J. Lectures on rest and pain. London, 1863; 179.

3.Murphy JB. The clinical significance of cervical ribs. Surg Gynecol Obstet 1906; 3: 515–520.

4.Telford ED, Stopford JSB. The vascular complications of the cervical rib. Br J Surg 1931; 18: 577.

5.Todd TW. The vascular symptoms in «cervical» rib. Lancet 1912; 2: 362.

6.Halsted WS. An experimental study of circumscribed dilatation of an artery immediately distal to a partially occluding band, and

https://t.me/medicina_free

288 Раздел X. Патология верхних конечностей

its bearing on the dilatation of the subclavian artery observed in certain cases of cervical rib. J Exp Med 1916; 24: 271.

7.Lewis T, Pickering GW. Observations upon maladies in which the blood supply to digits ceases intermittently or permanently, and upon bilateral gangrene of digits: observations relevant to so-called «Raynaud’s disease». Clin Sci 1934; 1: 327.

8.Peet RM, Hendricksen JD, et al. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Proc Mayo Clin 1956;

31:281.

9.Rob CG, Standeven A. Arterial occlusion complication thoracic outlet compression syndrome. Br Med J 1958; 2: 709.

10.Eden KC. The vascular complications of cervical ribs and first rib abnormalities. Br J Surg 1939–1940; 27: 111.

11.Schein CJ, Haimovici H, Young H. Arterial thrombosis associated with cervical ribs: surgical considerations. Report of a case and review of the literature. Surgery 1956; 40: 428.

12.Scher LA, Veith FJ, et al. Staging of arterial complications of cervical rib: guidelines for surgical management. Surgery 1984;

95:644.

13.Cormier JM, Amrane M, et al. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome: fifty-five operative cases. J Vasc Surg 1989;

9:778–787.

14.Kieffer E, Jeu-denis P, et al. Complications arterielles du syndrome de la traversee thoraco-brachiale. Traitement chirurgical de 38 cas. Chirurgie 1983; 109: 714–722.

15.Sanders RJ, Haug C. Review of arterial thoracic outlet syndrome with a report of five new instances. Surg Gynecol Obstet 1991;

173:415–425.

16.White JC, Poppel MH, Adams R. Congenital malformations of the first thoracic rib. Surg Gynecol Obstet 1945; 81: 643.

17.Adson AW. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus muscle. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 687.

18.Gruber W. Ueber die Halsrippen des Menshen mit verglerchendanatomischen Bmerkunger. MemAcad Sci (St Petersburg) 1969;

7:(2).

19.Short DW. The subclavian artery in 16 patients with complete cervical ribs. J Cardiovasc Surg 1975; 16: 135.

20.Holman EF. The obscure physiology of poststenotic dilatation: its relation to the development ofaneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 1954; 28: 109.

21.Wellington JL. Martin P. Post-stenotic subclavian aneurysms. Angiology 1965; 16: 566.

22.Bertelsen S, Mathiesen FR, Phlenschlaeger HH. Vascular complications of cervical rib. Scand J Thorac Cardiovas Surg 1968; 2: 133.

23.Judy KL, Heyman RL. Vascular complications of the thoracic outlet syndrome. Am J Surg 1972; 123: 521.

24.Haimovici H. Arterial thromboembolism: thoracic outlet complications. In: Haimovici H, ed. Vascular emergencies. New York: Appleton-Century-Crofts, 1982; 190.

25.Haimovici H, Caplan LH. Arterial thrombosis complicating the thoracic outlet syndrome: arteriographic considerations. Radiology 1966; 87: 457.

26.Lord JW Jr, Rosati LM. Thoracic outlet syndromes: clinical symposia. Ciba Found Symp 1971; 23: 3.

27.Roos D. Thoracic outlet syndromes: update. Am J Surg 1987;

154:568–573.

28.Sanders RJ, Monsour JW, et al. Scalenectomy versus first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979; 85: 109.

29.Williams HT, Carpenter NH. Surgical treatment of the thoracic outlet syndrome. Arch Surg 1978; 113: 850–852.

30.Mathes SJ, Salam AA. Subclavian artery aneurysm: sequela of thoracic outlet syndrome. Surgery 1974; 76: 506.

31.Banis JC, Rich N, Whelan TJ. Ischemia of the upper extremity due to noncardiac emboli. Am Surg 1977; 134: 131.

https://t.me/medicina_free

Глава 80

Операции на артериях верхних конечностей

Джеймс С. Т. Яо

В отличие от окклюзии нижних конечностей с атеросклеротической или эмболической этиологией большинство системных заболеваний может сопровождаться ишемией верхних конечностей. Поэтому при ишемии верхних конечностей требуется детальное изучение истории болезни, тщательное физикальное исследование и выбор хирургического вмешательства. Хорошо собранный анамнез болезни, включающий профессиональную, атлетическую, фармакологическую и медицинскую истории, помогает правильно диагностировать заболевание. Хирургическое лечение зависит от локализации поражения и определяется по отношению к проксимальной части поражения. Хирургическое вмешательство часто используют у пациентов с тяжелой ишемией из-за проксимального уровня окклюзии артерии. В табл. 80.1 представлены случаи ишемии верхних конечностей.

Симптомы

Существующие признаки ишемии верхних конечностей включают боль, побледнение, похолодание, признаки артериальной эмболии и быструю утомляемость предплечья после нагрузок. Эмболия артерий может проявляться как ретикулярная асфиксия, кожные высыпания или гангрена кончиков пальцев. Приходящий вазоспазм отличается от акроцианоза стойким диффузным цианозом пальцев и рук. Быстрая утомляемость или непереносимость нагрузок на предплечье обычно объясняется поражением проксимальной части артерии.

Клиническое исследование

Обследования пациентов с симптомами ишемии верхних конечностей должны включать пробы с отведением рук (на выявление синдрома выхода из грудной клетки) и обследование верхних конечностей. Пальпация надключичной области может помочь в обнаружении аневризмы подключичной артерии или добавочного шейного ребра. Аускультация по ходу подключичной артерии и прослушивание шума во время различных манипуляций (проб) помогают диагностировать компрессию артерии при выходе из грудной клетки. Артерии верхних конечностей легко доступны для пальпации и уменьшение пульсации или его отсутствие свидетельствует о наличии стеноза или окклюзии магистральной артерии.

Ишемия руки была изучена с помощью теста Алена [1]. Этот тест выглядел следующим образом: испытатель стоял рядом или лицом к испытуемому, лучевая и локтевая артерии запястья пациента сдавливались пальцами исследователя. Далее пациента просили быстро сжимать и разжимать руку в течение 1 мин для увеличения кровообращения в кисти. Затем снимали компрессию с артерий предплечья, что приводило к возврату цвета кисти. Тест считается отрицательным, если цвет кисти восстанавливался в течение короткого периода времени (< 6 с). Любые невосстановленные участки руки (кисти) являются признаками поражения артерий кисти, в том числе артериальной дуги. Необходимо избегать гиперэкстензию пальцев, так как это может привести к ложным результатам теста.

Кроме того, обследование руки в тесте Алена должно включать пальпацию ладони на наличие пульсирующего образования. Определение проходимости пальцевых артерий с помощью пальпации является сложной и неинформативной процедурой.

https://t.me/medicina_free

290 Раздел X. Патология верхних конечностей

ТАБЛИЦА 80.1. Этиология заболеваний верхних конечностей и ишемии пальцев.

I.Атеросклероз

А.Облитерирующий атеросклероз В. Эмболия

1.Кардиальная

2.Атероматозная эмболия

II.Артериит

А.Коллагеновые заболевания

1.Склеродермия

2.Ревматоидный артрит

3.Системная красная волчанка

4.Полиартрит

В.Аллергический некротический артериит С. Болезнь Такаясу

D. Болезнь Бюргера

Е. Гигантоклеточный артериит

III.Заболевания крови А. Холодовая агглютинация

В.Криоглобулинемия

С. Полицетемия

IV. Лекарственно-индуцирующая окклюзия

А.Отравление препаратами спорыньи В. Передозировка лекарствами С. Допамин-индуцирующая ишемия D. Химио-терапевтичекие агенты

V. Профессиональные заболевания

А.Вибрационный синдром

B. Туннельный синдром запястья С. Электротравма

D.Игра в бейсбол

E.Игра на музыкальных инструментах VI. Синдром выхода из грудной клетки

VII. Врожденное заболевание стенки артерии VIII. Травма

А. Ятрогенное повреждение при катетеризации

1.Катетеризация сердца

2.Мониторинг артериального давления

3.Артериография

IX. Трансплантация почек и осложнения, связанные с трансплантацией А. Патология стенки артерий при азотемии

В. Шунт для гемодиализа

X.Аневризмы артерий верхних конечностей

Диагностика

В большинстве случаев диагностировать окклюзию магистральной артерии несложно, для этого достаточно внимательно исследовать пульс на верхних конечностях. При двусторонней ишемии руки следует исключить системное заболевание артерий. Большинство причин ишемии при системных заболеваниях определяются с помощью серологического исследования. Хотя пациенты с системными заболеваниями редко подлежат оперативному лечению, необходимо правильно поставить диагноз.

До недавнего времени антифосфолипидный синдром считали основным проявлением тромбоэмболических осложнений. Ди-

агноз этого синдрома можно установить с помощью обнаружения антикардиолипиновых антител в крови. Повышенние титра антител IgG до кардиолипина (фосфолипида), либо IgM позволяют диагностировать данный синдром [2].

Неинвазивные тесты

Некоторые неинвазивные тесты, включая плетизмографию и чрескожный ультразвуковой метод допплера, в настоящий момент являются доступными для диагностирования ишемии руки. Из всех методик определение с помощью допплера является наиболее простым.

Исследование верхних конечностей с помощью Допплера состоит из записи и анализа сигналов и измерений давления. Выполнение исследований на обеих конечностях обусловлено тем, что многие заболевания рук являются симметричными [3], и часто асимптоматическая рука также имеет серьезное поражение.

Из-за поверхностного расположения подмышечной и плечевой артерий они легко исследуются с помощью допплера на плече. Однако при удалении к локтю сигналы артерии получить все труднее, а с приближением к запястью обе, лучевая и локтевая, артерии вновь располагаются поверхностно.

На кисти ладонная дуга лучше всего прослушивается в запястных областях. Кровоток по собственным сосудам пальцев лучше определяется у основания пальцев, в месте, где пальцевые артерии проходят вдоль диафиза каждого пальца.

Сигналы анализируются по форме и контуру, как при исследованиях артерий нижних конечностей.

Для измерения сегментарного давления верхних конечностей на плечо одевается пневматическая манжета, такая же какую обычно используют при измерении кровяного давления. Давление в плече будет представлять брахиальное давление, которое может отличаться от давления на противоположной конечности на 10–20 мм рт. ст. Значительное расхождение указывает на наличие стеноза или окклюзии подключичных, подмышечных или плечевых артерий. Если есть подозрение на окклюзию плечевой артерии, то аналогичным способом — с помощью манжеты — может быть измерен градиент давления на артериях предплечья (радиальной артерии). Градиент давления от 20 до 30 мм рт. ст. указывает на дистальную обструкцию плечевой артерии. Для измерения пальцевого давления, на основание пальца устанавливается 2,5-см манжета, далее производят мониторинг возврата сигналов допплера с последующим выпусканием воздуха из манжеты с помощью кончика пальца.

Кровообращение ладони оценивается с помощью прослушивания пястно-запястных возвышений ладонных дуг. Проходимость ладонных дуг измеряется модифицированным методом Алена, описанного Kamenski и Barnes [4]. Допплеровский буж располагается над радиальной артерией, сдавливая локтевую. Если сигнал прекращается, то ладонная дуга сообщается только с локтевой артерией. Если пульс сохраняется — дуга замкнута. Процедура повторяется с помощью выявления сигнала на локтевой артерии с одновременным давлением на радиальную артерию. Тест Алена может повторяться путем прослушивания у основания каждого пальца или вдоль пальцевых сосудов каждого пальца. В некоторых случаях, даже если ладонная дуга замкнута, пульсирующий поток будет потерян в пальцевых артериях.

Метод Допплера особенно ценен для определения проходимости по ладонной дуге у неконтактных пациентов при выполнении теста Алена. Дистальная окклюзия ладонной дуги лучше всего определяется с помощью измерений пальцевого давления,

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	291

при этом градиент давления больше чем 15 мм рт. ст. или боллее 30 мм рт. ст. между запястьем и пальцем. Причинами таких дистальных окклюзий являются эмболия, болезнь Бюргера или артриты. Подтверждено соотношение между критериями Допплера и радиографическими данными [5].

Артериография

Артериография остается определяющим исследованием при диагностике ишемии верхних конечностей, а также когда речь идет о хирургическом вмешательстве. При изучении локального проксимального поражения с помощью физикального или неинвазивного способов рекомендуется использовать двухсторонние исследования. Наиболее предпочтительным методом для артериографии верхней конечности является катетеризация подключичной плечевой артерий трансфеморальным доступом с инъекцией контрастного вещества [6]. Безымянная и подключичные артерии должны быть включены в обследование. Если есть подозрения на синдром выхода из грудной клетки, то для обнаружения сдавления используются пробы с отведением (гиперабдукция или внешнее вращение с отведением).

Кроме того, при артериографии выявляются отличия анатомии строения плечевой артерии и ее ветвей от нормы.

Отслеживание подобных отличий в плечевой артерии, ее ответвлениях и в ладонной дуге руки имеет очень важное значение при хирургическом вмешательстве. Различия между лучевой и локтевой сосудами были отмечены McCormack и соавторами [7]. При 750 доступах на верхних конечностях у 139 пациентов наблюдалось высокое отхождение лучевой артерии (14%), либо от подмышечной (2%), либо от плечевой артерии в средней трети [12] (рис. 80.1). Высокое отхождение локтевой артерии встречается гораздо реже и представлено только в 2,6% случаев. Были обнаружены такие редкие отклонения, как дополнительная плечевая артерия или частично дублированная радиальная артерия.

Из всех данных, собранных по артериям верхних конечностей, самые большие различия зафиксированы по ладонной дуге (рис. 80.2). В исследованиях Coleman и Anson поверхностная ладонная дуга обнаружена в 80% случаях [8]. В этой группе были выделены пять подгрупп:

Тип А Дуга сформирована локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью радиальной артерии (35,5%).

Тип В Дуга сформирована только локтевой артерией (37%). Тип С Дугасформированарасширеннойсрединнойартерией(3%). Тип D Дуга сформирована радиальной, срединной и локтевой

артериями (1,2%).

Тип Е Дуга сформирована локтевой артерией вместе с артериями глубокой ладонной дуги у основания запястья.

Незавершенные дуги выявлены у 20% оставшихся пациентов и, вероятно, являются основополагающим фактором в этиологии пальцевой ишемии (рис. 80.2). Незавершенной артериальной дугой является та, в которой поверхностная дуга не соединяется ни с одним из радиальных ответвлений и локтевая артерия не снабжает большой и указательный пальцы кисти. Существует четыре подгруппы незавершенных дуг [8]:

Тип А Поверхностные ладонные ответвления радиальной и локтевой артерий снабжают ладонь и пальцы, но не соединяются (3,2%).

Тип В Локтевая артерия формирует целую поверхностную ладонную дугу, но не снабжает большой и указательный пальцы (13,4%).

Тип С Срединная артерия проходит по руке, снабжая пальцы, но не соединяется с радиальной или локтевой артериями, и средняя артерия снабжает ветвь до большого пальца (3,8%).

Тип D Радиальная, средняя и локтевая артерии — все дают начало поверхностным сосудам, но не соединяются (1,1%).

	Плечевая
Плечевая	Локтевая		Лучевая
		Плечевая	Плечевая
Лучевая
	Лучевая
Локтевая
	Локтевая	Локтевая

80%

7%

5%

4%

Рис. 80.1. Нормальное изменение плечевой артерии и ее основных ответвлений. (С разрешения из Bergan JJ, ed. Arterial surgery. New York: Churchill Livingstone, 1984.)

https://t.me/medicina_free

292 Раздел X. Патология верхних конечностей

Рис. 80.2. Примеры нормальной анатомии артерий на ладони. (С разрешения из Coleman SS, Anson BJ. Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 1961; 113: 409.)

Неполная арка		Полная арка
140 из 650 препаратов		у 510 из 650 препаратов

Патология проксимальных артерий

Атеросклероз

Атеросклеротические стенозы или окклюзии наиболее распространены в подключичных артериях, реже — в подмышечных, брахиальных и дистальных артериях. Из-за обилия коллатеральных сетей лопаточной области окклюзия подключичной артерии редко вызывает серьезную ишемию пальцев, если только ей не сопутствует эмболия. Атероматозная эмболия пальцевых артерий встречается с синдромом Рейно, а источником заболевания,может быть изъязвленная проксимальная бляшка или аневризма (рис. 80.3).

Окклюзия проксимальной части подключичной артерии часто сопровождается сонно-подключичным стил-синдромом обкрадывания. Окклюзия подключичной артерии во втором и третьем сегментах встречается редко. Коллатериальные пути в таких случаях зависят от расположения окклюзии.

Атеросклеротическая окклюзия подмышечной артерии мало распространена. Большинство окклюзий подмышечной артерии происходит из-за нераспознанной эмболии в результате атероматозных бляшек или внутрисердечных тромбозов.

Артериальная эмболия

Верхние конечности подвергаются острой артериальной окклю-
зии в 10–20% всех случаев острой эмболии [9], а плечевая арте-
рия является наиболее частым местом (65%) для эмболии верх-	Рис. 80.3. Атеросклеротическая бляшка (стрелка) подключич-
ней конечности [10].	ной артерии у пациента с эмболией пальцев.

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	293

Распознать эмболию плечевой артерии нетрудно. Тщательное исследование пульса с подробным сбором анамнеза обычно помогают диагностировать эмболию. Вследствие этого, при очевидном диагностировании заболевания артериография применяется редко. Кардиологическая причина эмболии верхней конечности встречается в 90% всех случаев [10]. Другой причиной эмболии является миксома сердца [11]. Иногда артериальная эмболия протекает незамеченной и пациент обращается к врачу с повторной симптоматикой. В этом случае артериография помогает правильно диагностировать заболевание.

Болезнь Такаясу

Артериит Такаясу это неспецифический воспалительный процесс неизвестной этиологии, характеризующийся сегментарным поражением аорты и ее ветвей. С момента описания болезни Такаясу в 1908 г. [12] появилось несколько названий этого заболевания: болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, артериит молодых женщин и синдром Марторела.

В1977 г. Ishikawa с соавторами [13] охарактеризовали болезнь Такаясу как окклюзирующую патологию стенки сонных, подключичных, подмышечных легочных артерий, а также грудной и брюшной аорты.

Всвязи с частым вовлечением подключичных и подмышечных артерий у этих пациентов может возникнуть ишемия верхних конечностей.

Мисима сообщил о 774 операциях, проведенных в Японии с 1981 по 1990 г., при этом в 76 случаях (9,0%) была выявлена окклюзия подключичной артерии.

Заболевание встречается у молодых женщин в возрасте 10–30 лет, соотношение встречаемости этого заболевания у мужчин и женщин равно 7 к 1. Несмотря на то что большинство случаев болезни Такаясу зафиксировано в Японии, это заболевание явстречается повсеместно.

Основой патогенеза является панартериит, возможно вначале влияющий на адвентицию и ваза-вазорум. В последующем происходит поражение средней оболочки и эластических волокон.

Винтиме происходят процессы пролиферации с последующим тромбозом, переходящим в стеноз, окклюзию или формирование аневризмы. Помимо симптомов артериального заболевания, часто возникает острое или хроническое неспецифическое заболевание. Этиология остается неясной, но в настоящий момент рассматривается гиперчувствительность, и аутоиммунная реакция.

У пациентов повышаются показатели оседания эритроцитов

иконцентрации С-реактивного белка. Также сообщалось о патологическом HLA в артериях при болезни Такаясу [15].

Установить окончательный диагноз помогает артериография. Из-за вовлечения различных артерий рекомендуется проведение панаортоартериографии [13, 16]. В большинстве известных случаев поражается дуга аорты и ее основные ветви (рис. 80.4), но заболевание также распространяется на грудную и абдоминальную аорты. По сообщениям Nasu [17], легочная артерия поражается у 45% пациентов.

Одним из характерных признаков артериита Такаясу является наличие большого количества коллатеральных сосудов (см. рис. 80.4). Данные изменения возникают из-за хронического течения заболевания. В отличие от атеросклероза случаи проксимального поражения подключичной артерии редки. Богатая коллатеральная сеть образуется между подключичной, подмышечной и проксимальной частями плечевой артерий.

Рис. 80.4. Окклюзия безымянной артерии, левой подключичной артерии у пациента с артериитом Такаясу.

Гигантоклеточные артерииты

Клиническими проявлениями гигантоклеточных артериитов являются мозговой, височный и гранулематозный артерииты, возникающие из-за вовлечения мозговых артерий. Пациенты жалуются на систематичность симптомов, таких как недомогание и жар. Хотя большие артерии не затронуты заболеванием, им стоит уделить внимание [18]. В исследованиях Klein и соавторов у 15 из 248 пациентов с гигантоклеточным артериитом были обнаружены симптомы ишемии верхних конечностей [18]. Причем у 5 из этих 15 пациентов был обнаружен синдром Рейно. Отличительные артериографические признаки у этих пациентов включали пролонгированные стенозы артерий, сочетающиеся с локальными; клиновидные окклюзии и отсутствие несимметричных бляшек и изъязвлений (рис. 80.5)

Отравление препаратами спорыньи

С появлением препаратов солей спорыньи, используемой для лечения мигреней, сосудистые осложнения, возникающие в результате передозировки, стали диагностической проблемой для тех специалистов, кто не сталкивался с этим заболеванием. Пораженные артерии могут встречаться как в верхних, так и в нижних конечностях [19, 20]. При раннем установлении диагноза отравления препаратами спорыньи и прекращении приема препарата большинство артериальных окклюзий может быть предотвращено [21]. При длительной ишемии вследствие отравления препаратами спорыньи могут происходить тромбозы с тканевым некрозом.

Фармакологически спорынья инициирует интенсивный вазоспазм из-за непосредственного стимулирования α-рецепторов в стенке сосуда. Характерной особенностью на артериограмме является сильный спазм в виде длинной гладкой сужающейся области, часто двусторонний и стремящийся к симметрии. Иногда на-

https://t.me/medicina_free