3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

274 Раздел X. Патология верхних конечностей

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование может точно выявлять окклюзию подключичной вены, хотя часто невозможно визуализировать подключичную вену в точке окклюзии, между ребром и ключицей, так как ключица мешает визуализации в этой зоне. Дуплексное сканирование полезно как скрининговое исследование, когда вена доступна для визуализации. За позитивными результатами дуплексного сканирования обычно следует венография для подтверждения и более точной характеристики поражения.

Магнитно-резонансная ангиография

Новейшим диагностическим инструментом, используемым для визуализации окклюзии подключичной вены, является магнит- но-резонансная ангиография (МРА) (рис. 78.5). Изображение не является детальным для планирования операции, но с развитием технологии, МРА может заместить венографию.

Лечение

Вторичная окклюзия подключичной вены обычно лечится консервативно антикоагулянтами: гепарин несколько дней, затем варфарин 3–6 месяцев. Катетеры, находящиеся в вене, должны быть удалены. В некоторых случаях, особенно у пациентов на диализе с функционирующей артерио-венозной фистулой (АВФ), симптомы в пораженной руке могут быть значительно выражены, затрудняющие сон и дневную активность. В таких случаях разобщение фистулы уменьшает симптомы. Однако, если доступы ограничены, и желательно сохранить АВФ, хирургическая коррекция окклюзии является альтернативой, как и транслюминальная ангиопластика со стентированием. Подмышечное или плече- внутренне-яремное шунтирование может быть использовано для декомпрессии руки и шунтирования окклюзированной подмы- шечно-подключичной вены. Протезы, особенно 8-мм растягивающийся политетрафторэтилен (ПТФЭ), в этой ситуации функ-

Рис. 78.5. Магнитно-резонансная ангиограмма у 16-летней девочки с болью в правой руке, цианозом и отеком. Выявлена 5-см окклюзия (одиночная стрелка) правой подключичной вены; подмышечная вена (двойная стрелка).

ционируют хорошо, значительно лучше, чем венозные шунты. Это происходит в результате того, что существующие АВФ для диализа обычно требуют шунта с большим объемом кровотока (рис. 78.6).

Первичная окклюзия подключичной вены частно симптомна, когда возникает впервые, и требует лечения. Какое необходимо лечение зависит от интенсивности симптомов и природы окклюзии.

Лечение окклюзии подключичной вены проводится в три этапа:

1)ликвидация острого тромбоза при его наличии;

2)ослабление внешнего сдавления с декомпрессией выхода из грудной клетки;

3)устранение внутреннего дефекта.

Острый тромбоз

Острый тромбоз подключичной вены обычно лечится гепарином или тромболизисом. Гепарин назначается на 5–7 дней до момента установления терапевтического уровня варфарина. Прием оральных антикоагулянтов продолжают 3–6 месяцев. Гепарин плохо действует на существующий тромбоз, его первичная роль заключается в предотвращении его распространения. Однако у многих пациентов наступает улучшение на терапии гепарином и варфарином, так как защищается коллатеральное кровообращение и наступает реканализация в тромбе. Как часто это будет наблюдаться без терапии, неизвестно, но нет достоверных статистических данных, которые сравнивают отсутствие лечения с антикоагулянтной терапией.

Тромболитическая терапия применяется многие годы. Большинство случаев первичного тромбоза подключичной вены долж-

Рис. 78.6. Диализный пациент со вторичной окклюзией подключичной вены (одиночная стрелка), у которого выполнено подмышечно-яремное шунтирование ПТФЭ (двойная стрелка).

https://t.me/medicina_free

Глава 78. Венозный синдром выхода из грудной клетки или окклюзия подключичной вены	275

но рассматриваться для тромболитической терапии. В отличие от гепарина, тромболизин явно растворяет тромб. Однако для эффективности тромболизин должен напрямую действовать на тромб через перфузионный катетер, имплантируемый в тромб. Если катетер не может быть позиционирован в тромб, литическая терапия обычно не успешна. Тромболизис наиболее эффективен при тромбе, существующем меньше чем несколько дней, но возможно растворение тромба возрастом несколько недель или месяцев. Успех раннего тромболизиса — 79% (табл. 78.1), но успех отдаленного лечения зависит от устранения предрасполагающей причины. За недостаточностью лечения внешней компрессии вены или внутреннего дефекта может следовать повторный тромбоз.

Хирургическая тромбэктомия — другой способ удаления тромба. Она показана при недостаточности тромболизиса, противопоказаниях к фибринолитической терапии или невозможности доставить вещество напрямую в тромб, или стойкости некоторых симптомов. Хотя гепарин может использоваться без тромболитической терапии, у многих пациентов развивается симптоматическая постфлебетическая болезнь руки, которая иногда приводит к инвалидизации. У пациентов с интенсивными острыми симптомами хирургическая тромбэктомия, с последующей реконструкцией предрасполагающего дефекта, чаще снижает отдаленную заболеваемость, чем только одна антикоагулянтная терапия.

Тромбэктомия выполняется через разрез 8–12 см ниже ключицы на 2–3 см. Сухожилие малой грудной мышцы рассекается до клювовидного отростка и реберно-ключичная связка открывается медиально. Подмышечно-подключичная вена выделяется на протяжении 6–8 см и для контроля накладываются сосудистые держалки вокруг каждого конца вены. Проводится системная гепаринизация пациента и вена открывается в продольном направлении (рис. 78.7). Тромбэктомия выполняется дистально, используется эластичный бандаж для выдавливания тромба проксимально из руки через венотомию. Если венозный ретроградный кровоток из подмышечной вены не может быть достигнут, то продолжение этой процедуры имеет малое значение. Тогда если подключичная вена может быть открыта, то она освобождается от тромба, даже если нет кровотока из вены на протяжении. В этой ситуации оптимально только закрытие венотомии и поддержание антикоагуляции несколько месяцев.

Таблица 78.1. Результаты лечения окклюзии подключичной вены* (Из ссылки [8], с. 247–253)

Проблема	Лечение	Кол-во		Успех	Предел
	пациентов			(%)**
Острый	Гепарин		185	91 (49%)	4–100
тромбоз	Фибринолизис		82	65 (79%)	50–100
	Хирургическая
	тромбэктомия		33	31 (94%)	75–100
Внешнее	Резекция
сдавление	первого ребра		114	92 (81%)	50–100
	Рассечение
	мягких тканей***		23	19 (83%)	0–100
	Удаление ключицы		6	5 (83%)
Внутрений	Эндовенэктомия
стеноз	с заплатой		25	24 (96%)	50–100
	Яремно-подключич-
	ное венозное шун-
	тирование с АВФ		8	7 (88%)	75–100
	Яремно-подключич-
	ное венозное шун
	тирование без АВФ		7	3 (43%)	0–100

* Результаты подобраны из литературы.

**Большинство результатов субъективны; у некоторых пациентов имелись венограммы для подтверждения проходимости вены. Некоторые венограммы представляли ретромбоз и реканализацию вены.

***Рассечение мягких тканей: рассечение реберно-ключичной связки, подключичной мышцы и передней лестничной мыщцы.

Если дистальное венозное русло открыто успешно, выполняется проксимальная тромбэктомия. Также удаляются все тромбы, в подключичную вену вводятся дилататоры, определяя ее проходимость. Если нет обратного кровотока и дилататор не может пройти в безымянную вену, то подключичная вена сильно сужена или окклюзированна. В этой ситуации оптимально выполнение реконструкции с помощью венозного шунта или ангиопластика заплатой, или закрытие раны и лечение пациента антикоагулян-

A

Б

Зажим для эмболэктомии

Рис. 78.7. Тромбэктомия. (С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Management of subclavian vein obstruction. InBergan JJ, Kistner LR, eds. Atlas of venous surgery. Philadelphia: WB Sauders, 1992:262.)

https://t.me/medicina_free

276 Раздел X. Патология верхних конечностей

тами. Последний вариант имеет высокую вероятность ретромбоза с хронической нетрудоспособностью, и венозная реконструкция может потребоваться позже. К сожалению, запаздывание реконструкции создает значимый риск возможностей венозного кровотока к ретромбированию.

Внешнее сдавление

У однажды открытой для тромболизиса подмышечно-подключич- ной вены ретромбоз может рецидивировать. Случаи ретромбоза плохо документированы в любых больших исследованиях, но два маленьких исследования отметили эти случаи в 34% [10] и 27% [11]. Хотя некоторые авторы пытаются отбирать для хирургической декомпрессии только пациентов со значимыми резидуальными стенозами после тромболизиса [11], в нашем исследовании это не подтвердилось — ретромбоз наблюдался у пациентов, чьи венограммы после тромболизиса были нормальными. У большинства молодых и здоровых пациентов с таким состоянием хирургическое лечение может приводить к лучшим отдаленным шансам нормального состояния руки без дальнейших эпизодов тромбоза.

Поэтому после успешного тромболизиса должна быть разрешена предрасполагающая причина окклюзии. В большинстве случаев патология вызвана внешним сдавлением подключичной вены реберно-ключичной связкой. Лечение заключается в рассечении реберно-ключичной связки и подключичной мышцы и резекции первого ребра. Жизненно важным является удаление передней части первого ребра и реберного хряща для полного освобождения подключичной вены (венолизис) [12]. Резекция первого ребра может выполняться через подключичный или трансаксиллярный доступ, но не может быть выполнена через надключичный, так как передняя часть ребра редко доступна над ключицей. После операции у пациентов с выявленным недавно тромбозом антикоагулянтная терапия варфарином продолжается 3 месяца для предотвращения повторного тромбоза.

Выбор между трансаксиллярным и подключичным доступами зависит от того, планируется еще операция или нет. Если резекция ребра должна привести к выявлению подключичной вены или реконструкции, подключичный доступ лучше для подхода к под-

Рис. 78.8. Послеоперационная рентгенография грудной клетки у крупного пациента после подключичной резекции первого ребра. Отмечена короткая культя первого ребра (стрелка).

ключичной вене. Только для резекции ребра и венолизиса без венотомии хорошую экспозицию дает трансаксиллярный доступ.

Интерес отражается в адекватной экспозиции для удаления задней порции первого ребра через трансаксиллярный доступ. Хотя это бывает трудно, мы нашли, что подъем плеча поднимает и ключицу. Он позволяет отвести подключичную вену вверх, дальше от латеральной порции первого ребра, так чтобы можно было удалить шейку ребра в пределах 1 см от поперечного отростка (рис. 78.8).

Упациентов, которые имеют комбинированный неврогенный

ивенозный СВ, резекция первого ребра способствует лечению обеих патологий. Хотя надключичная скаленотомия может быть добавлена к подключичной резекции ребра с венолизисом [12], только одна резекция первого ребра может уменьшить обе группы симптомов. Мы резервируем надключичную скаленотомию для поздних вмешательств, если симптомы неврогенного СВ не полностью регрессировали.

Срок для резекции первого ребра имеет дискуссионный характер. Большинство хирургов, включая авторов, рекомендует резекцию первого ребра в пределах нескольких дней от тромболизиса [13, 14] или симультанную резекцию с хирургической тромбэктомией. Другой подход заключается в антикоагулянтной терапии на протяжении 3 месяцев и затем резекцию ребра, если пациент симптомный. В более позднем сообщении выше 70% пациентов в одной группе подвергались операции спустя 3 месяца [10]. Однако в последних обзорах в подобной группе не выявлено различий по результатах 3-месячных сроков. Поэтому теперь эти авторы выполняют резекцию первого ребра в ту же госпитализацию [15]. Рационально для задержки операции было то, что после тромболиза у пациента отмечается гиперкоагуляция и хирургический выбор может способствовать ретромбозу вены. Однако было отмечено, что ретромбоз наблюдается, когда хирургическое вмешательство отсрочено или когда оно выполняется в течение нескольких дней после тромболизиса. В обоих случаях показано повторение литической терапии, которая успешна в растворении повторного тромба. Это подтверждает наше мнение и опыт того, что резекция первого ребра и вмешательство на вене лучше выполнять сразу после тромболизиса. Мы наблюдали нескольких пациентов с ретромбозом, у которых результат был отсрочен, так как они не имели лечения в течение нескольких дней. Когда реконструкция выполнялась, было трудно или невозможно открыть плечевую или подмышечную вену для адекватного притока крови или подключичную вену для адекватного оттока.

Если подключичную вену нельзя открыть, резекция первого ребра уже больше не является необходимой. Такая резекция будет маленьким вкладом в декомпрессию уже окклюзированной вены. Единственное исключение, когда открыта проксимальная подключичная вена и получен коллатеральный венозный кровоток головы, что можно определить с помощью венограмм.

Внутренний дефект

Когда вена проходима и внешнее давление устранено, проведение венографии и сопоставление симптомов — следующий шаг лечения. Значимый стеноз и отсутствие симптомов дальнейших действий не требуют. Если имеются симптомы или они развиваются позже, выполняется баллонная ангиопластика. Если баллонная ангиопластика недостаточна, позднее может быть выполнена пластика вены заплатой. Однако, если требуется хирургическая тромбэктомия для обеспечения проходимости вены, пластика вены заплатой может выполняться одномоментно.

https://t.me/medicina_free

Глава 78. Венозный синдром выхода из грудной клетки или окклюзия подключичной вены	277

Венозная ангиопластика заплатой с или без эндовенэктомии

показана, если осуществляется кровоток из подключичной вены в безымянную, но имеется сужение, перепонка, рубец или содержание старых тромбов. У большинства пациентов наложение заплаты с или без эндовенэктомии можно выполнить из подключичного доступа. Частота успеха при закрытии короткими заплатами достигает 100% и уменьшается для длинных заплат [13]. Как правило, пластика вены заплатой выполняется через подключичный доступ, но у некоторых пациентов невозможно получить адекватную экспозицию проксимального участка подключичной вены без вскрытия медиастинального пространства. Модифицированная медиастинотомия описывается как рассечение грудины вертикально книзу к первому промежутку, затем грудина рассекается поперечно через этот промежуток. Это приводит к хорошей экспозиции подключичной и безымянной вен и облегчает выполнение пластики вены заплатой [16]. Пример частичного лизиса тромба с последующей тромбэктомией и пластикой вены заплатой представлен на рис. 78.9.

Яремно-подключичное венозное шунтирование используется для восстановления венозного кровотока в руке, когда подключичная вена полностью окклюзирована или выполнение пластики заплатой невозможно. Предпосылка для успешного шунтирования — адекватный кровоток (приток) по подмышечной вене. Если плечевая и подмышечная вены окклюзированы, необходимо выполнить тромбэктомию, как и при хронической окклюзии получить адекватный приток крови. Если хороший приток (кровоток) не может быть получен, попытка яремно-подключичного шунтирования не должна предприниматься.

Яремно-подключичное шунтирование выполняется при выделении подмышечной вены с помощью подключичного доступа, как описано выше для тромбэктомии. Обнаруживается адекватный приток крови и, если необходимо, выполняется тромбэктомия. Внутренняя яремная вена выделяется из двух коротких поперечных разрезов, один выше ключицы и другой ниже челюсти (рис. 78.10). Внутренняя яремная вена пересекается как можно выше, лигируется и ушивается в области основания чрепа. Каудальный участок полностью мобилизуется к ключице, помещается позади ключицы и вшивается по типу конец-в-бок в подмышечную вену. Адекватное пространство для помещения вены позади ключицы создается с помощью подъема плеча (который поднимает ключицу) и пересечения подключичной мышцы.

Если обе, и подмышечная, и подключичная, вены окклюзированны, включение яремной вены не может быть использовано изза того, что яремная вена также короткая. Однако можно использовать другие венозные шунты: подкожную вену [17], перекрестную головную вену [18] или длинный протез [16]. Любая из этих процедур должна быть дополнена АВФ.

Чрескожная баллонная агиопластика оптимальна для лечения стенозов подключичной вены с предварительным успешным тромболизисом. Однако венозная ангиопластика устраняет только внутренние венозные проблемы и не оказывает влияния на внешнюю компрессию. Резекция первого ребра и венолизис должны выполняться хирургически перед попыткой ангиопластики. В серии из 21 ангиопластики подключичиной вены, 12 после фибринолизиса без резекции ребра оказались неуспешны. Напротив, 7 из 9 ангиопластик, выполненных после внешней декомпресии с резекцией первого ребра, — успешны [10].

Временная АВФ должна выполняться всякий раз, когда выполняется тромбэктомия из вены, эндовенэктомия или шунтирование. Хотя некоторые вмешательства на венах успешны без фистулы [13], другие исследования нижних конечностей показывают,

А

Б

Рис. 78.9. (А) Венограмма после частичного лизиса тромба у пациента, представленного на рис. 78.3. (Б) Послеоперационная венограмма у того же пациента после подключичной резекции первого ребра, тромбэктомии и пластики вены заплатой с наложением временной артерио-венозной фистулы. Окрашивается тонкий дистальный участок фистулы (стрелка).

что частота успеха выше, если применяется временная фистула [19, 20]. Фистула может формироваться сшиванием стенки вены

иподмышечной артерии, сшиванием участка подкожной вены с подмышечной артерией и использованием дистальной части вены как венозная заплата, когда выполняется эндовенэктомия, или с использованием «петли» из армированного тефлона ПТФЭ между подмышечной артерией и веной. Преимущество синтетического протеза в виде «петли» в том, что «петля» подходит к коже

илежит в подкожных тканях.

Закрытие фистулы происходит легче, если проводится только рассечение кожи, и эта процедура может быть выполнена под

https://t.me/medicina_free

278 Раздел X. Патология верхних конечностей

Рис. 78.10. Яремно-подключичное венозное шунтирование с перемещением вниз яремной вены и анастомозированием с подмышечной веной позади ключицы (С разрешения из Sanders RJ, Haug CE. Subclavian vein obstruction and thoracic outlet syndrome: a review of etiology and management. Ann Vasc Surg 1990; 4: 397–410.)

местной анестезией [21]. Когда участок вены используется для АВФ, двойная «петля» из полипропилена лежит вокруг фистулы, швы накладывают через подкожные ткани и концы клипируются. Закрытие фистулы после ушивания в течение 3 месяцев обычно успешно, но мы наблюдали повторное открытие фистулы, когда жир вокруг фистулы некротизировался и швы разрушались. Другой способ закрытия фистулы — установка спиралей в нее с помощью артериальной катетеризации.

Результаты лечения

Результаты различного лечения венозного СВ трудны для оценки из-за большого числа сообщений, сделанных в отдаленном периоде, основанных на клиническом улучшении без подтверждения венограмамми о проходимости вены. Иногда у пациентов с хорошим клиническим эффектом на венограммах обнаруживают окклюзию подключичной вены с хорошим коллатеральным кровообращением или неполной реканализацией подключичной вены. Неизвестно, будут ли возможны подобные результаты без лечения.

С учетом ограничений, описанных выше, в табл. 78.1 представлены результаты различного лечения окклюзии подключичной вены. Шунтирование успешно, если оно сопровождается формированием АВФ, хотя число случаев небольшое. У половины пациентов, подвергшихся литической терапии, проведена резекция первого ребра. Одна треть пациентов, у которых выполнена резекция первого ребра, предварительно подверглись тромболизису. Такая комбинированная терапия стала наиболее приемлемой.

Действия по отношению к контралатеральной стороне

Пациенты, страдающие окклюзией подмышечно-подключичной вены с одной стороны, имеют повышенный риск развития такой же проблемы на противоположной стороне. При рутинной венографии асимптомной стороны в серии из 34 пациентов 53% имели случаи сдавления 50% и более по диаметру и уже 15% паци-

ентов имели тромбоз на контрлатеральной стороне [10]. В другом сообщении, 2 из 21 пациентов (10%) имели развитие контрлатерального тромбоза [11].

Нет достаточных данных для представления определенных рекомендаций относительно контрлатерального тромбоза. В двух исследованиях, представленных выше, тромбоз наблюдался в 15% и 10% соответственно в течение нескольких лет. Мы рекомендуем пациентам с повышенным риском на противоположной стороне выбор профилактической резекции первого ребра, хотя не настаиваем на этом. Пациенты с профилактической резекцией ребра не имеют проблем. Другие пациенты обходятся без резекции ребра. При появлении симптомов будет рекомендована резекция ребра.

Литература

1.Roelson E. So-called traumatic thrombosis of the axillary and subclavian veins. Acta Med Scand 1939; 98: 589–622.

2.Mercier CP, Branchereau A, et al. Venous thrombosis of the upper limb: effort or compression. J Cardiovasc Surg (Torino) 1973; Spec. No: 519–522.

3.PagetJ. Clinical lectures and essays. London, 1875.

4.von Schrotter L. Handbuch der alligemeinen Pathologie und Therapie (Nothnagel). Berlin: A. Hirschwald, 1884: 533. Cited by Sampson JJ. Am Heart J 1943; 25: 313.

5.Hughes ESR. Venous obstruction in the upper extremity. Br J Surg 1948; 36: 155–163.

6.Schroeder WE, Green FR. Phrenic nerve injuries; report of a case. Anatomical and experimental researches, and critical review of the literature. Am J Med Sci 1902; 123: 196–220.

7.Hovelacque A, Monod 0, et al. Etude anatomique du nerfphrenique pre-veineux. Ann D’Anatomie Path 1936; 13: 518–522.

8.Sanders RJ, Haug CE. Thoracic outlet syndrome: a common sequella of neck injuries. Philadelphia: JB Lippincott, 1991; 233–262.

9.Daskalakis E, Bouhoutsos J. Subclavian and axillary compression ofmusculoskeletal origin. Br J Surg 1980; 67: 573–576.

10.Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for PagetSchroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillarysubclavian vein. J Vasc Surg 1993; 17: 305–317.

https://t.me/medicina_free

Глава 78. Венозный синдром выхода из грудной клетки или окклюзия подключичной вены	279

11.Lokanathan R, Salvian AJ, et al. Outcome of thrombolysis and selective thoracic outlet decompression for primary axillary vein thrombosis. J Vasc Surg 2001; 33: 783–788.

12.Thompson RW, Schneider PA, et al. Circumferential venolysis and paraclavicular thoracic outlet decompression for «effort thrombosis» ofthe subclavian. J Vasc Surg 1992; 16: 723–732.

13.Molina EJ. Need for emergency treatment in subclavian vein effort thrombosis. J Am Coil Surg 1995; 181: 414–420.

14.Roos DB. Discussion. In: Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993; 17: 316–317.

15.Angle N, Gelabert HA, et al. Safety and efficacy of early surgical decompression ofthe thoracic outlet for Paget-Schroetter syndrome. Ann Vasc Surg 2001; 15: 37–42.

16.Molina JE. A new surgical approach to the innominate and subclavian veins. J Vasc Surg 1998; 27: 576–581.

17.Rabinowitz R, Goldfarb D. Surgical treatment of axillo-subcla- vian venous thrombosis: a case report. Surgery 1971; 70: 703–706.

18.Hashmonai M, Schramek A, Farbstein J. Cephalic vein crossover bypass for subclavian vein thrombosis: a case report. Surgery 1976; 80: 563–564.

19.Johnson V, Eiseman B. Evaluation of arteriovenous shunt to maintain patency of venous autograft. Am J Surg 1969; 118: 915–920.

20.EklofB,AlbrechtsonU,etal. The temporary arteriovenous fistula in venous reconstructive surgery. Int Angiol 1985; 4: 455–462.

21.Sanders RJ, Resales C,PearceWH. Creation and closure of temporary arteriovenous fistulas for venous reconstruction or thrombectomy: description of technique. J Vasc Surg 1987; 6: 504–505.

https://t.me/medicina_free

Глава 79

Артериальный синдром выхода из грудной клетки

Франк Дж. Вайт, Генри Хаймович

Артериальные осложнения синдрома выхода из грудной клетки менее распространены, чем нейрогенные и венозные. Их патофизиология и клинические проявления заслуживают гораздо более серьезного отношения, и если не распознаны на ранних сроках, могут потенциально угрожать жизнеспособности верхней конечности. Основной причиной является сдавление подключичной артерии врожденным добавочным шейным ребром, иногда при неправильном срастании ключицы и, совсем редко, в результате давления на артерию передней лестничной мышцы.

Исторический обзор

До 1861 г. шейные ребра и другие костные аномалии были случайными анатомическими находками, до тех пор пока Coote не удалил шейное ребро, которое сдавило подключичные сосуды у больного с ишемией конечности [1]. Затем в 1863 г. Hilton описал случай тромбоза подключичной артерии при компрессии первого ребра [2]. В последующих публикациях костным структурам не придавалось особого значения как причинам давления на сосуды [3–5]. И лишь с развитием рентгенологии обнаружение данной патологии стало более доступным. К 1916 г. Halsted описал 716 наблюдений с шейными ребрами, 360 из которых были симптомными, а 125 из них проявлялись сосудистой недостаточностью [6].

В 1934 г. Lewis и Pickering предположили, что сосудистые изменения верхних конечностей могут быть связаны с травмой подключичной артерии шейным ребром и развитием пристеночного тромбоза с последующей эмболией в дистальное русло [7].

Термин «thoracic outlet syndrome» или «синдром выхода из грудной клетки» был введен Peet и соавторами [8] в 1956 г. и распространен Rob в 1958 г. Standeven [9] предложил аналогичный термин «thoracic outlet compression syndrome» или «компрессион-

ный синдром выхода из грудной клетки». Данный термин помог сформулировать единую концепцию, лежащую в основе патогенеза различных заболеваний, описанных в литературе. В 1916 г. Hаlsted в своих работах, упомянутых выше, составил таблицу из 27 клинических случаев аневризм подключичной артерии, связанных с шейным ребром. В 1930-х годах все чаще стали описывать случаи синдрома выхода из грудной клетки с сосудистыми осложнениями [10]. В 1956 г. Schein, Haimovici и Young описали 30 случаев артериальной тромбоэмболии при шейном ребре [11].

В 1958 г. Rob и Standeven описали 10 случаев окклюзий артерий верхней конечности при компрессионном синдроме выхода из грудной клетки. Многие авторы указывают на необходимость раннего распознавания и лечения данной патологии.

Более полное описание механизма компрессии сосудов представлено при хирургическом лечении больных с синдромом выхода из грудной клетки [12–15]. Увеличивающееся число сосудистых осложнений при синдроме выхода из грудной клетки свидетельствует о более частом распространении данной патологии, чем предполагалось ранее.

Клинико-патологические предпосылки

По данным литературы, возраст пациентов с добавочным шейным ребром колеблется от 21 до 50 лет, в наших работах — от 16 до 66 лет. Eden в своей статье описал подобную патологию у 5-летнего ребенка и 75-летней женщины. Подавляющее число случаев добавочного шейного ребра характерно для людей молодого и среднего возраста. При этом Eden отмечает обратное соотношение между мужчинами и женщинами (20 : 26), с преобладанием нев-

https://t.me/medicina_free

Глава 79. Артериальный синдром выхода из грудной клетки	281

Рис. 79.1. Косая проекция шейного отдела позвоночника с законченным правым шейным ребром. (С разрешения из Schein CJ, Haimovici H, Young H. Arterial thrombosis associated with cervical ribs: surgical considerations. Report of a case and review of the literature. Surgery 1956; 40: 428–443.)

рологических осложнений. Изменения со стороны сосудов чаще встречаются в правой руке, что объясняется преобладанием правшей. Однако Eden в своих наблюдениях описывает 24 случая декомпенсации кровообращения в левой руке и 20 — в правой. Двустороннее изменение наблюдается в 70% случаев.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки добавочное шейное ребро встречается в 0,5–0,7% случаях [16]. Из них подавляющее число пациентов имеют асимптомное течение заболевания.

Проявление заболевания чаще начинается с неврологических симптомов. Ишемия верхних конечностей встречается редко. По данным Adson, сосудистые симптомы были обнаружены у 5,6% пациентов [17]. Эти симптомы были отнесены к синдрому Рейно с признаками окклюзии подключичной артерии.

Тип добавочного шейного ребра играет существенную роль в проявлении того или иного осложнения. Различают три типа шейного ребра. Gruber установил, что короткое (тип I) и незаконченное (тип II) ребра вызывают неврологические осложнения, в то время как длинные и завершенные ребра (тип III) связаны с артериальными осложнениями [18]. В нашей статье шейное ребро характерно для каждого случая за исключением одного (рис. 79.1).

Подключичная артерия

При наличии полного шейного ребра направление подключичной артерии смещается. В случае удлинения грудной клетки подключичная артерия, простираясь от латеральной границы передней лестничной мышцы, уходит в надключичную область и обычно хорошо пальпируется над ключицей. У таких пациентов надключичное образование представлено шейным ребром в четко определяемом месте с неизмененным первым ребром. Short описал два

типа подключичной артерии [19]. В типе А подключичная артерия пересекает первое ребро по середине экзостоза, при этом Short обнаружил, что этот тип характерен для пациентов с сосудистыми симптомами. В типе B подключичная артерия пересекает первое ребро сбоку экзостоза и характеризуется проявлением неврологических симптомов. В дальнейшем Short отметил различие клинической картины и прогноза в этих группах.

Наружная компрессия подключичной артерии

При кратковременной компрессии артерии диаметр сосуда может вернуться к нормальным размерам без последствий.

Длительная компрессия подключичной артерии может приводить:

1)к структурным изменениям артериальной стенки, проявляющимся утолщением стенки сосуда с ее повреждением и тромбозом;

2)к стенозу в месте компрессии;

3)часто к постстенотическому расширению (рис. 79.2).

Аневризма подключичной артерии

Как было отмечено выше [6], аневризмы подключичной артерии впервые были обнаружены Halsted в начале 1916 г. Подключичные аневризмы составили 27 (21,6%) из 125 случаев. На основании этих данных Halsted пересмотрел причины образования аневризм подключичной артерии и постстенотического расширения. К факторам постстенотического расширения он отнес:

1)образование турбуленции кровотока под местом сдавления;

2)снижение артериального давления.

Позднее Holman подтвердил механизм постстенотического расширения за счет длительного воздействия турбулентным потоком, который вызывает вибрацию стенки, что приводит к морфологическим изменениям артерии [20].

В1962 г. Willington и Martin обнаружили только 57 случаев аневризм подключичных артерий из большого числа обследуемых пациентов с подозрением на эту патологию. С другой стороны, большинство опубликованных случаев рассматривались как постстенотическое расширение, раздельно от аневризм [21].

Внекоторых случаях установить наличие аневризмы трудно, особенно при ее тромбозе. Аневризмой считается увеличение диаметра артерии в два раза по сравнению с неизмененным участком. Основываясь на личных наблюдениях, Short предположил, что «причиной большего числа критической ишемии верхней конечности является тромбоэмболия из подключичных аневризм» [19].

Из 12 случаев, описанных Bertelsen и соавторами, у 2 пациентов отмечено аневризматическое расширение и еще у 2 простое расширение подключичной артерии [22]. С другой стороны, Judy

иHeyman в 1972 г. при ангиографии у 7 пациентов не выявили никаких аневризм или расширений [23]. Характерными признаками в этих случаях были тромбоэмболические проявления [24].

При тромбозе артерий кисти можно заподозрить аневризму подключичной артерии, однако на ангиограммах расширения мож-

https://t.me/medicina_free

282 Раздел X. Патология верхних конечностей

	Сдавление подключичной артерии
	Изменение структуры	Стеноз и компрессия
	(изъязвление интимы)
	Тромбоз	Постстенотическая дилятация
	Микроэмболизация		Аневризма
	Ишемия	Частичная или полная окклюзия
	пальцев и ладони	тромботическими массами
		Эмболия	Проксимальное
	Феномен Рейно	магистральных артерий	поражение
		Подключичная, плечевая,	Эмболия
		локтевая, лучевая артерии	в сонные артерии

Большая ишемия или гангрена

Рис. 79.2. Последовательный алгоритм кли- нико-патологических изменений, связанных с артериальным синдромом выхода из грудной клетки. (С разрешения из Halmovici H. Arterial thromboembolism due to thoracic outlet complications. In: Halmovici H, ed. vascular surgery, 3rd edn. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989; 842.)

но не увидеть [25]. Благодаря новейшим технологиям неинвазивных методов (компьютерной томографии и дуплексного сканирования) обнаружение аневризм и аневризматических расширений артерий возможно гораздо чаще, чем при обычной артериографии.

Проанализировав полученные данные, можно заключить, что посткомпрессионная окклюзия третьего сегмента подключичной артерии, где имеется аневризма или аневризматическое расширение, встречается наиболее часто. Halsted экспериментально, а Holman на клинических примерах продемонстрировали, что после компрессии артерии возникают различные повреждения дистальнее компрессии из-за гемодинамических факторов в виде расширений или крупных аневризм. При выявлении расширения или компрессии артерии необходимо проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. Рядом авторов (Short, Sher и Veith и др.) было доказано, что основным источником эмболии в дистальное артериальное русло руки является аневризма подключичной артерии.

Клиническая картина

Для того чтобы доказать, что большинство сосудистых осложнений зависит от синдрома выхода из грудной клетки, потребовались многие годы. Первые обнаруженные пациенты с этими осложнениями, как правило, были с острой формой заболевания. Обычно клиническая картина представлена тремя фазами: продромальной, ранней ишемической и тяжелой ишемической.

Продромальная фаза

Наиболее распространенными симптомами, характерными для этой стадии, являются онемение, посинение или побледнение пальцев, а также боль, особенно при охлаждении. Часто эти приступы совпадают с типичным синдромом Рейно. Иногда при неврологическом синдроме выхода из грудной клетки появляются симптомы, которые не всегда легко отличить от ишемических, таких как онемение и боль.

Первоначальные проявления обычно возникают при окклюзии пальцевых артерий и артерий ладонной дуги. Изменения цвета, температуры, а также реакции на холод характерны для акральных частей конечности и характерны для временного регресса.

Естественный ход данного процесса, однако, состоит из эпизодической и повторяющейся микроэмболии, что приводит к прогрессии ишемии верхней конечности. Клиническое лечение зависит от степени ишемии и может быть таким же, как при любом из двух следующих состояний.

Ранняя ишемическая фаза

Изменения цвета кожи при феномене Рейно на холодовое воздействие более выражены на руке и лишь иногда ограничиваются одним пальцем, чаще указательным. Сначала исчезает пульсация пальцевых артерий, а позднее — на лучевой и локтевой артериях или даже на плечевой артерии. Боль, ощущаемая в руке, становится резко выраженной, усиливающейся при физической нагрузке.

Тяжелая ишемическая фаза

В связи с быстрым прогрессированием заболевания ишемия может принять острую форму, особенно при нарушении коллатерального кровообращения. Иногда данной фазе предшествует случайная травма. Из-за выраженных болей у пациентов появляется бессонница.

Интервал от момента первых жалоб до появления критической ишемии обычно колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев и даже дольше. Когда симптоматика ухудшается и боль становится невыносимой, пациент обращается к врачу.

Обычно при физикальном осмотре в надключичной ямке можно выявить шейное ребро с характерным систолическим шумом и дрожанием. На верхней конечности отмечаются признаки сосудистого поражения в виде уменьшения или исчезновения артериального давления и пульсации. Нередко может отмечаться атрофия мышц кисти, в последующем мышц плеча и предплечья.

https://t.me/medicina_free

Глава 79. Артериальный синдром выхода из грудной клетки	283

Позднее возможно присоединение трофических изменений в виде изъязвления или гангрены кончиков пальцев. По некоторым сообщениям, у 11 (36,7%) из 30 пациентов выполнена ампутация фаланги или пальца и 2 (6,7%) потребовалась высокая ампутация верхней конечности [11].

Дифференциальная

диагностика

Многие из симптомов, встречающиеся на ранних стадиях тромбоэмболических осложнений синдрома выхода из грудной клетки, могут сочетаться с другими заболеваниями. Это требует тщательного анализа.

К таким заболеваниям относят: туннельный синдром кисти, ущемление нервных окончаний шейного отдела позвоночника, шейные артриты и грыжи дисков, которые в основном характеризуются сильными болями и для которых более типичны неврологические осложнения, нежели сосудистые.

При наличии одностороннего поражения необходимо исключить коллагеноз, вазоспастические синдромы, аутоиммунные васкулиты, травматические тромбозы и кардиогенные эмболии. Довольно часто источник микроэмболии напрямую не относится к синдрому выхода из грудной клетки.

На начальных стадиях сосудистых изменений, выявление шейных ребер или костной патологии помогает в выборе правильного лечения.

Диагностика

Обзорный рентгеновский снимок

На рентгеновском снимке возможно выявление следующих изменений: добавочные шейные ребра, измененные поперечные отростки шейных позвонков и первого ребра, ключичный экзостоз, костная мозоль из-за неправильно сросшегося перелома или изменений позвоночника.

Классические движения плечевого пояса

Классические движения плечевого пояса необходимы для дифференциальной диагностики сосудистых, неврологических или нер- вно-сосудистых проявлений синдрома грудного выхода при гиперабдукции.

Неинвазивные тесты

Определение пульсации на пальцевых артериях, артериях запястья, предплечья и плеча могут указать на уровень окклюзии. Измерение пульсации помогает при оценке результатов лечения и прогнозах заболевания. До тех пор пока присутствуют неврологические изменения, электродиагностические тесты применяются ограниченно, потому что не имеют диагностической ценности в оценке артериальных осложнений.

Ангиография

В последнее время ангиография является самым важным методом диагностики поражения артерий. Она помогает определить мес-

то окллюзии сосуда или локализовать эмболию плечевой, лучевой, локтевой, ладонной или пальцевых артерий.

Наиболее часто используемой техникой артериографии является прямая рентгеноконтрастная подключичной артерии по Сельдингеру через прокол в бедренной артерии [24].

Дуплексное сканирование «поврежденных» артерий верхних конечностей требуется для выявления внутрипросветного тромбоза.

Лечение

Сосудистые осложнения, связанные с синдромом выхода из грудной клетки, требуют внимательного отношения в любых случаях — являются они умеренными или выраженными.

Недооценка последствий может привести к необратимым ишемическим изменениям с потерей конечности.

Способ лечения будет зависеть от степени ишемии конечности при сужении подключичной артерии или степени дистальных (периферических) повреждений. В случае отсутствия ишемии при синдроме выхода из грудной клетки возможно нехирургическое лечение. Хирургическое лечение включает:

1)декомпрессию подключичной артерии;

2)восстановление артериального кровотока;

3)контроль заболеваний, сопутствующих ишемии руки.

Декомпрессия подключичной артерии

Хирургическое лечение осложнений синдрома выхода из грудной клетки обычно зависит от степени и вида повреждений сосуда. Надключичному методу, впервые примененному в 1910 г. Murphy, все еще отдают предпочтение большинство сосудистых хирургов. Он обеспечивает доступ не только к подключичным сосудам, но также к шейному ребру и почти ко всем другим структурам. Однако этот способ не может быть применим для подмышечных сосудов и при патологическом грудном первом ребре.

Подключичный доступ предполагает выход к первому ребру, подмышечным и дистальной части подключичных сосудов. С помощью данного вида вмешательства можно оценить потенциальное компрессионное воздействие грудного малого сухожилия при гиперабдукционном синдроме.

Основным видом доступа ко многим отделам этой области является сочетание надключичного и подключичного.

Пересечение ключицы, частичное или полное, обеспечивает доступ к надключичным и подключичным областям. Lord и Rosati считают пересечение ключицы удобным доступом с благоприятными результатами [26], но большинство хирургов избегают применять этот способ.

Удаление компрессионных структур

Компрессионные структуры включают шейное ребро, переднюю лестничную мышцу, первое грудное ребро и сухожилие малой грудной мышцы.

Нужная декомпрессия подключичной артерии достигается чаще всего только с помощью удаления шейного ребра и лестничных мышц. Иногда требуется пересечение сухожилия малой грудной мышцы.

Удаление шейного ребра в большинстве случаев — это первый и самый важный шаг. Его следует сделать одновременно с резек-

https://t.me/medicina_free