3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

294 Раздел X. Патология верхних конечностей

Рис. 80.5. Артериограмма пациентов с обнаруженным гигантоклеточным артериитом. Отмечается типичный конусообразный вид подключичной артерии.

блюдается фокальный спазм. Другими особенностями является наличие множества коллатералей. Реже можно встретить тромбы в виде дефектов контрастирования на артериограммах. Спазм купируется и суженая пораженная артерия часто возвращается в нормальное состояние, когда полностью прекращается прием спорыньи (рис. 80.6 и 80.7). При передозировке препаратами спорыньи вводят нитропрусид натрия.

Синдром выхода из грудной клетки

Синдром выхода из грудной клетки состоит из неврологических и сосудистых проявлений. Анатомические границы синдрома выхода из грудной клетки, как правило, соответствуют областям, пересеченным подключичной артерией, веной и плечевым сплетением. Эти структуры проходят через межлестничный треугольник (передний и медиальный), подключичная вена при этом лежит кпереди лестничной мышцы. Затем они проходят позади надключичной ямки, проходят ниже ключицы и входят в верхнюю конечность. Подключичные и подмышечные сосуды, а также плечевое сплетение могут быть сдавлены извне в четырех местах:

1)реберно-ключичном пространстве;

2)межлестничном треугольнике;

3)в углу между малой грудной мышцей и клювовидным отростком в подмышечной ямке;

4)головке плечевой кости [22].

Давление головки плечевой кости вызывает не только травму дистальной части подмышечной артерии, но и аневризму артерии, огибающей плечо [23]. Эти повреждения часто встречались у «падающих» бейсболистов и других атлетов при повышенной нагрузке [23, 24]. Реберно-ключичное пространство, сформированное первым грудным ребром и ключицей, является наиболее часто встречающимся местом компрессии.

Любые структуры и отростки, направленные в пространство грудного выхода и функционально сокращающие его размер, мо-

Рис. 80.6. На артериограмме представлена окклюзия плечевой артерии у молодой женщины с отравлением спорыньей. Обратите внимание на распространенный спазм плечевой артерии. (С разрешения из Neiman HL, Yao JST. Angiography of vascular disease. New York: Churchill Livingstone, 1985.)

гут вызывать компрессию плечевого сплетения и расположенных сосудистых структур. Синдром выхода из грудной клетки может быть вызван шейным ребром, лестничными мышцами или костными структурами: шейными позвонками, ключицей или первым ребром. Около 0,5–1% населения имеют добавочное шейное ребро, у 10% из них наблюдаются симптомы сосудисто-нервной компрессии. Среди пациентов с синдромом выхода из грудной клетки неврологические симптомы встречаются чаще, чем ишемические. Обычно присутствует боль и вовлекаются нервы С8 и T1. Сосудистые нарушения при синдроме выхода из грудной клетки включают либо прямую компрессию артерии, либо постстенотическое расширение или аневризму с тромбозом и дисталь-

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	295

Рис. 80.7. Повторная артериограмма пациентки, как и на рис. 80.6. 10 дней после прекращения принятия лекарств. Плечевая артерия вернулась в нормальное состояние. (С разрешения из Neiman HL, Yao JST. Angiography of vascular disease. New York: Churchill Livingstone, 1985.)

ной эмболией (рис. 80.8 и 80.9). Жалобы на феномен Рейно встречаются редко, и часто он носит односторонний характер.

Облучение

Облучение поражает не только маленькие сосуды, но и магистральные артерии, например подключичную [25]. Некоторыми исследователями описаны морфологические изменения в небольших артериях [26, 27]. Эти изменения включают эндотелиальную пролиферацию, перерождение клеток среднего слоя с последующим клеточным медионекрозом и фиброзом. Большинство повреждений артерий проявляется позднее и в большей части повреждения затрагивают vasa vasorum. Fonkalsrud с соавторами описали эти изменения с помощью электронной микроскопии. Фиброз артериальной стенки как результат повреждения vasa vasorum приводит к сужению сосудистого просвета.

Как было отмечено Butler и соавторами, существует три стадии развития процесса поражения сосудов после облучения [25]. Первая — это через пять лет после облучения, когда у большинст-

А

Б

Рис. 80.8. Артериограмма пациента с компрессией при синдроме выхода из грудной клетки. (А) Нейтральная позиция. (Б) Гиперабдукция. Стеноз подключичной артерии.

Рис. 80.9. Артериограмма пациента с шейным ребром и ишемией руки, демонстрирующей расширение аневризмы подключичной артерии. В плечевой артерии виден заполненный дефект, указывающий на эмболию (стрелка).

https://t.me/medicina_free

296 Раздел X. Патология верхних конечностей

ва пациентов присутствует тотальный тромбоз. Кроме того, у этих пациентов обнаружены множественные окклюзии пальцевой артерии, предположительно из-за эмболии пораженной подключичной артерии (рис. 80.10). Вторая стадия наступает через 10 лет после облучения, когда симптомы вызваны фиброзной окклюзией облученных сосудов. Третья стадия проявляется через 20–25 лет или позднее. В этом случает поражение вовлекает периартериальный фиброз с ускоренным атеросклерозом.

Дистальные артериальные поражения

Коллагенозы

Коллагенозы — это большая группа поражений соединительной ткани с увеличением количества коллагена в коже, мышцах, сухожилиях, фасциях и висцеральных органах. Каждый тип заболевания, классифицируемый в этой группе, имеет нетипичные, конституциональные проявления с вовлечением различных органов. При появлении в кровеносных сосудах фибриноидной дистрофии и интимальных утолщений могут проявиться признаки ишемии. Кроме этого, иногда добавляется вазоспазм. Коллагенозы включают склеродермию, ревматоидный артериит, системную красную волчанку, полиартериит Нодоза, дерматомиозит. Все эти заболевания имеют системные симптомы и диагнозы ставятся при увеличении показателя СОЭ и позитивных серологических тестах.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

О причинах возникновения заболевания синдрома Рейно и болезни Бюргера ведутся споры. Впервые заболевание Бюргера было описано von Winiwarter в 1879 г. В 1908 г. Бюргер описал заболевание у еврейских пациентов с симптомами пальцевой гангрены без окклюзии больших артерий [28]. Сейчас отмечается, что такие пациенты злоупотребляют табакокурением. В ос-

новном этому заболеванию подвержены нижние конечности, но также могут быть затронуты и верхние. Результаты недавно проведенных исследований показали, что болезнь Бюргера обусловлена замедлением эндотелий зависимой вазорелаксации [29]. В результате более активного применения метода артериографии у пациентов, которым был поставлен диагноз заболевания Бюргера, выявлялся атеросклероз. Подобным образом с помощью современных методов у пациентов часто обнаруживали нарушения соединительной ткани. В настоящее время постановка диагноза заболевания Бюргера требует гистологического исследования с вовлечением не только артерий, но и вен. Клинически это проявляется как мигрирующий флебит.

Характерными артериографическими особенностями заболевания является окклюзия малых пальцевых артерий с образованием обильной коллатеральной сети (рис. 80.11). Часто наблюдается специфический рельефный (штопорообразный) вид артерии на месте окклюзированной артерии, и этот признак упоминается как один из основных при заболевании Бюргера. Однако подоб-

Рис. 80.10. Артериограма пациента с облучением в области плеча. Обратите внимание на сетевой дефект в артерии. (С разрешения из Neiman HL, Yao JST. Angiography of vascular disease. New York: Churchill Livingstone, 1985.)

Рис. 80.11. Артериография руки у курильщиков (заядлых) без коллагеновых заболеваний.

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	297

ный вид артерии может встречаться и при других условиях, в частности при отсутствии симптомов ишемии руки [30].

Дискразия крови

Холодовой агглютинин, криоглобулин и полицитемия — наиболее часто встречаемые формы дискразии крови, которые могут быть связаны с окклюзией артерий ног или рук. В 1903 г. William Osier впервые привлек внимание к сосудистым осложнениям полицитемии. Norman и Allen проводили исследования полицитемии в клинике Mейo и обнаружили у трети пациентов сосудистые осложнения [31]. Из 200 пациентов с полицетемией артериальные осложнения проявлялись от инсульта до окклюзии периферических артерий, а у 34% включали венозные тромбозы [32]. Причиной окклюзии малой артерии в основном считается локальный тромбоз или эмболия. Несмотря на этиологию, может произойти острая ишемия пальцев.

Токсикомания

Токсикомания является проблемой как для общества, так и для медицины. Сосудистые осложнения возникают в результате местного поражения артерии нестерильной иглой, появлением ложной аневризмы и артериовенозной фистулы. Кроме систематического воздействия различных лекарств на саму артериальную систему небрежные инъекции гипертонических растворов или порошка часто вызывают множественные окклюзии пальцевых артерий. Феномен Рейно, следующий за одной из этих форм обструкции, является редким проявлением.

Повреждение катетером

С ростом использования диагностических и терапевтических процедур, использующих катетеризацию, стали чаще происходить поражения радиальной и плечевой артерий, особенно ладонная дуга [32]. Катеризация сердца или аортоартериография может привести к повреждению плечевой артерии и вызывать тромбозы, эмболию или диссекцию интимы. Проблемы могут возникать при неверном распознании нормальных анатомических отклонений артерий плеча и руки может привести к проблемам. В дальнейшем нераспознанная анатомия плечевой артерии при катетеризации сердца может вызвать боль в предплечье и похолодание конечности. Для прояснения ситуации часто применяется артериография и обнаруживается окклюзия плечевой артерии с нарушением артериальной стенки. Если присутствует и эмболия, могут наблюдаться множественные окклюзии пальцевых артерий.

Встречаются повреждения лучевой артерии, полученные при мониторинге артериального давления, но они не так распространены.

Тяжелая ишемия наблюдается при отсутствии замкнутости поверхностных и глубоких артериальных ладонных дуг.

Артериография редко используется при уже диагностированном остром тромбозе. При хронической ишемии этот метод полезен для определения анатомии артерий руки, если восстановлен капиллярный кровоток.

Сухожильный синдром предплечья

Предрасполагающим фактором в развитии сухожильного синдрома предплечья (Hypothenar hammer syndrome (HHS)) является постоянное травмирование ладони руки толчками, ушибами, скручивающими движениями (рис. 80.12). Уязвимость локтевой арте-

Рис. 80.12. Механизм повреждения локтевой артерии при сухожильном синдроме предплечья (см. текст с объяснениями).

рии объясняется ее анатомическим расположением в области гипотенара. Повторяющееся травмирование указанной области может вызвать окклюзию локтевой или пальцевой артерий, развитие аневризмы.

Артериопатия при азотемии

При хронической почечной недостаточности может возникать кальцификация артерий, подобная той, которая наблюдается при атеросклерозах Менкеберга (Monckeberg) нижних конечностей, влияющая на пальцевые артерии руки и вызывающая гангрену. Так называемая азотемическая артериопатия [34] характеризуется кальцификацией пальцевых артерий, которая может определяться на обычных ренгеновских снимках (рис. 80.13). Подобная картина иногда наблюдается у пациентов с длительным сахарным диабетом.

Аневризмы артерий верхних конечностей

Подключичная артерия и артерии руки являются наиболее распространенным местом образования аневризмы артерии верхних конечностей. Травма может вызвать ложную аневризму на протяжении. Истинная аневризма артерий редко вызывает ишемию руки.

https://t.me/medicina_free

298 Раздел X. Патология верхних конечностей

Рис. 80.13. Типичные признаки азотемической артериопатии у пациента с диабетом, которому трансплантирована почка. Все пальцевые артерии отчетливо видны на рентгеновском снимке. Лучевая артерия также поражена тяжелым кальцинозом. Артериограмма у таких пациентов выглядит как множественная окклюзия пальцевых артерий.

Аневризма подключичной артерии

По сравнению с другими периферическими аневризмами аневризма подключичной артерии встречается редко и в большинстве случаев причинами являются тупая или проникающая травма или синдром выхода из грудной клетки. Впоследствии у пациентов с добавочным шейным ребром наблюдается постстенотическая дилатация. Причина возникновения атеросклеротической аневризмы подключичной артерии выяснена не полностью, даже у пациентов с неоднократными аневризмами. Однако несколько авторов описали ряд атеросклеротических аневризм подключичной артерии [35, 36], и аневризмы, связанные с аномалией подключичной артерии [38]. Другими менее распространенными причинами возникновения аневризмы подключичной артерии являются сифилис [38], медионекроз, врожденные дефекты и туберкулезный лимфаденит. Аневризма подключичной артерии может возникнуть в отдаленном периоде после наложения Блэ- лок–Тауссиг-анастомоза, а также быть частью артериовенозной мальформации.

Аневризма подключичной артерии может вызвать окклюзию пальцевой артерии из-за эмболии тромбами из полости аневризмы.

Аневризмы артерий кисти

Ложные аневризмы, образующиеся в результате проникающей травмы или инъекции иглой, являются наиболее распространенными причинами аневризм руки. Другой причиной появления аневризм артерий кисти является травма артерии через костные элементы кисти (рис. 80.14).

Об атеросклеротических аневризмах руки сообщается редко [39]. Поражения обычно связаны с серьезным атеросклеротическим заболеванием с вовлечением других сосудов, в том числе локтевой и лучевой артерий.

Артериография позволяет исследовать замкнутость ладонной дуги и коллатеральное кровоснабжение. С развитием микрососудистой хирургии большинство аневризм сейчас лечится с помощью постановки стен-графта или формированием анастомоза ко- нец-в-конец.

Лечение

Лечение ишемии верхних конечностей происходит строго в соответствии с этиологией. Отказ от препаратов спорыньи и ее производных, допамина или химиотерапевтических агентов помогут купировать ишемию конечности. Для пациентов с коллагеновыми заболеваниями лечение должно проходить в соответствии с выявленной причиной, и при необходимости применяются стероидные препараты или иммуносупрессоры. Пациентам с окклюзией пальцевых артерий без поражения проксимальной части артерии хирургическое вмешательство не требуется. Тяжелая ишемия руки, связанная с поражением магистральной артерии, является основным показателем для реконструктивной операции на артериях верхней конечности. Для пациентов с сопутствующими артритами или аутоиммунным заболеванием с высоким уровнем СОЭ бывает необходимо использование стероидных препаратов. Тип применяемой операции зависит от места поражения.

Окклюзия проксимальной части артерии

Поражения безымянной, подключичной или подмышечной артерии лучше всего лечатся шунтированием. В указанных случаях при атеросклерозе, вызванном изъязвленными бляшками, может быть применена короткая (сегментарная) эндартерэктомия с наложением заплаты. Интраторакальный доступ с использованием грудной аорты в качестве проксимального анастомоза необходим, если окклюзирована безымянная или подключичная артерия. Пролонгированная окклюзия подмышечной и плечевой артерий также лучше лечится с помощью шунтирования. Использование аутовенозного шунтирования (с помощью большой подкожной вены или головной вены руки) предпочтительнее, чем протез. Короткие сегментарные стенозы или окклюзии плечевой артерии (< 2 cм) поддаются эндартерэктомии с венозной заплатой. При протяженной окклюзии до артерий предплечья для купирования тяжелой ишемии требуется шунтирование к лучевой, локтевой или межкостной артериям с использованием аутовены.

Лечение сосудистых осложнений синдрома выхода из грудной клетки зависит от степени повреждения и компрессии. Поражение артерии, характеризующееся тромбозом, постстенотической дилатацией или аневризмой, должно замещаться с помощью

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	299

Рис. 80.14. Аневризма терминального отдела локтевой артерии.

короткого шунта. В то же время необходимо устранить причину компрессии (добавочное шейное ребро, передняя лестничная мышца). Если нет артериального поражения, но очевидна компрессия, то удаление шейного ребра или мешающей мышцы необходимо для предотвращения возможного тромбоза артерии. Дистальная эмболизация в результате тромбоза артерии или эмбола из полости аневризмы может потребовать наложения дистального анастомоза для купирования тяжелой ишемии.

ДОСТУП К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Нижний разрез выполняют на 1 см выше и параллельно ключице. Разрез начинают медиальнее грудинной головки кивательной мышцы и продолжают его латерально до середины ключицы (рис. 80.15А). Рассекают подкожные ткани и подкожную мышцу или платизму для выделения ключичной головки кивательной мышцы (рис. 80.15Б). Затем мышцы разделяются при помощи электрокоагулятора параллельно ключице до выделения лестничной мышцы. Медиальная диссекция в толще лестничной мышцы должна привести к выделению передней лестничной мышцы в области ее прикрепления к первому ребру (рис. 80.15В). Диссекция должна выполняться аккуратно, так как по передней границе передней лестничной мышцы проходит диафрагмальный нерв, который необходимо защитить от повреждения. Диафрагмальный нерв мобилизуется от передней лестничной мышцы и отодвига-

ется при помощи силиконового турникета. Передняя лестничная мышца может быть рассечена ближе к проксимальному участку подключичной артерии (рис. 80.15Г). При разделении мышц необходимо помнить о защите подключичной вены, залегающей сразу кпереди передней лестничной мышцы. Также на данном этапе доступа возможно повреждение грудного лимфатического протока, который впадает в область соединения левой внутренней яремной и левой подключичной вен.

Далее выполняют скелетизацию подключичной артерии. Помните, что плевра располагается глубже сосудов. Необходимо сохранять позвоночные артерии, за исключением их окклюзии при атеросклерозе. Необходимо также сохранить внутреннюю грудную артерию и щитошейный ствол, хотя рассечение внутренней грудной артерии значительно улучшает мобильность (подвижность) подключичной артерии. Сосудистый контроль обеспечивается наложением силиконовых турникетов на проксимальный и дистальный участки подключичной артерии. На этапе доступа желательно как можно раньше обеспечить контроль проксимального отдела подключичной артерии. На сосудистые ветки накладывают силиконовые турникеты в виде «удавки», которые затягивают непосредственно перед выполнением артериотомии.

А

Б

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Платизма

ВДиафрагмальный нерв

Передняя лестничная мышца

Подключичная артерия

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Диафрагмальный нерв

Позвоночная артерия			Щитошейный
	Г		ствол
Яремная вена
Лимфатический
	проток		Подключичная
			артерия

Рис. 80.15. Выделение подключичной артерии (или доступ к подключичной артерии) (С разрешения из Bergan JJ, Yao JST, eds. Cerebrovascular insufficiency. New York: Crune & stratton, 1983.)

https://t.me/medicina_free

300 Раздел X. Патология верхних конечностей

А			Малая грудная мышца
			Большая
			грудная
		Б	мышца

Плечевое сплетение	Большая грудная мышца
	Малая грудная мышца
	Латеральная грудная артерия
Подмышечная артерия	Подмышечная вена

Рис. 80.16. (А) Разрез кожи для доступа к подключичной, плечевой, лучевой, локтевой артериям. (Б) Участок подключичной артерии, не прикрытый малой грудной мышцей. (С разрешения из Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Crune & Stratton, 1980.)

ДОСТУП К ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Горизонтальный разрез делается приблизительно на 6–8 см в длину, на два пальца ниже ключицы (рис. 80.16А), подобно обнажению подмышечной артерии для подмышечно-бедренного шунтирования. Большая грудная мышца между ключичной и ггрудино-реберной головками разделяются горизонтально, параллельно разрезу кожи. После рассечения большой грудной мышцы вблизи места введения освобождается доступ к подключичной артерии. Требуется особая осторожность во избежание повреждений находящихся вблизи структур артерий, таких как подмышечная вена, которая лежит ниже, и плечевое сплетение, расположенное над артерией. Доступ к подмышечной артерии можно облегчить за счет разделения грудного нерва (рис. 80.16Б). Процедура не вызывает моторных потерь. Латеральная грудная артерия должна обвязываться с помощью органосиликоновой ленты для контролирования кровотечения во время артериотомии. После освобождения подмышечной артерии проксимально и дистально на 4 см артерия готова для наложения анастомоза.

ДОСТУП К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Рука помещается в отведенное положение с супинацией предплечья и кисти. Надрез от 6 до 8 см делается посередине вдоль задней борозды двуглавой мышцы (рис. 80.17А). После медиальной и латеральной ретракции мышцы визуализируется плечевая артерия. Влагалище сосудисто-нервного пучка входит через аваскулярную область. В нормальном состоянии артерия окружена срединным нервом и медиальным кожным нервом предплечья. Сегмент плечевой артерии в этом месте, длиной 4 см, может быть использован для применения в качестве либо венозного шунта, либо проксимального анастомоза при плече-лучевом или плече-локтевом шунтировании.

А

Б

Головная вена

Двуглавая мышца

Локтевой нерв

Срединный нерв

Плечевая артерия

Рис. 80.17. (А) Надрез кожи для доступа к плечевой артерии. (Б) Плечевая артерия определяется после установки the sheath of the neurovascular bundle. (С разрешения из Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Crune & Stratton, 1980.)

Доступ к лучевой, локтевой или межкостной артериям

В зависимости от этиологии окклюзии лучевая или локтевая артерия может быть обнажена и использована для шунтирования либо в локтевой ямке, либо в области запястья. В локтевой ямке лучевая или локтевая артерия обнажается просто с помощью разреза через локтевой сустав (рис. 80.18А). Апоневроз двуглавой мышцы плеча можно отвести латерально для облегчения до-

ААпоневроз двуглавой мышцы

Плечелучевая мышца

Двуглавая мышца

Б Плечевая артерии

Круглый пронатор

Лучевая артерия

Локтевая артерия

Срединный нерв

Рис. 80.18. Лучевая и локтевая артерии часто видны под плечевым апоневрозом, который может быть разделен для облегчения доступа. (С разрешения из Bergan JJ, Yao JST, eds. Operative techniques in vascular surgery. New York: Crune & Stratton, 1980.)

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	301

	Срединный нерв
		Плечевая артерия
	Круглый
	пронатор	Общая межкостная артерия
	Локтевой	Задняя межкостная артерия
	нерв
	Локтевая	Передняя межкостная артерия
	артерия
	Глубокий	Лучевая артерия
	сгибатель
	пальцев

Рис. 80.19. Анатомия локтевой ямки. Показано взаимоотношение между срединным нервом и передней межкостной артерией. (С разрешения из McCarthy WJ, Flinn WR, et al. Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J Vasс Surg 1986; 3: 741.)

ступа к этим артериям. При необходимости апоневроз разделяют. Плечевая вена видна между артерией и срединным нервом. В этом месте можно увидеть небольшую ветвь возвратной локтевой артерии. С ее помощью идентифицируют ретроградный кровоток. Локтевая либо лучевая артерии могут быть использованы в качестве реципиента для наложения дистального анастомоза.

		Длинная
		мышца	Лучевой сгибатель
	Локтевой	ладони	запястья
	сгибатель
	запястья		Срединный нерв
	Локтевой		Лучевая артерия
	нерв
	ЛОКТЕВАЯ
	АРТЕРИЯ		Круглый пронатор
	Глубокий		Длинный
	сгибатель
			сгибатель пальцев
	пальцев
	Локтевая кость		Лучевая кость
	Передняя межостная
			Задняя межостная
		артерия
			артерия

Рис. 80.20. Поперечный разрез предплечья. Показан доступ к межкостной артерии. (С разрешения из McCarthy WJ, Flinn WR, et al. Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J Vasc Surg 1986; 3: 741.)

Если обе артерии (лучевая и локтевая) окклюзированы, может быть использована межкостная артерия. Общая межкостная артерия начинается от задней латеральной поверхности локтевой артерии на 2–3 см дистальнее от бифуркации плечевой артерии (рис. 80.18Б). Размер этой артерии близок к размеру локтевой и делится на переднюю и заднюю ветви по отношению к межкостной мембране (рис. 80.19) Доступ к передней межкостной артерии следует за анатомическими ориентирами локтевой артерии. Передняя межкостная артерия находится между длинным глубоким сгибателем пальцев и сгибателем большого пальца (рис. 80.20) и следует вместе с передней межкостной ветвью срединного нерва. Последняя обеспечивает двигательную иннервацию длинного глубокого сгибателя пальцев и сгибателя большого пальца. Задняя межкостная артерия находится в задней части предплечья, и для доступа к артерии необходим отдельный кожный разрез позади предплечья.

Хирургическое лечение

Пациент располагается в положении лежа на спине с рукой, отведенной на 90°. Рука должна находиться в расслабленном состоянии для облегчения проведения доступа. Такая позиция позволяет пропальпировать дистальный пульс на лучевой, локтевой и плечевой артериях и определяет успех операции.

Шунтирующая операция на артериях верхних конечностей обычно делается с помощью аутовены, забранной с нижней конечности. Поэтому одна из нижних конечностей должна быть обработана для забора аутовены. При отсутствии возможности забора большой подкожной вены нижней конечности должна быть использована головная вена противоположной верхней конечности. При отсутствии аутовенозного трансплантата используется протез из политетрафторэтилена.

При определении места наложения дистального анастомоза производят забор трансплантата (большая подкожная вена), который помещают в изотонический раствор и производят перевязку притоков с помощью нити 4–0 при проведении гидравлической дилатации. Теперь вена готова для наложения анастомоза.

Шунт проводят субфасциально вдоль артерии с помощью зажима DeBakey. При необходимости для облегчения проведения шунта делается дополнительный разрез вдоль места проведения шунта. Вена располагается в реверсированной позиции. На этом этапе производят системную гепаринизацию 5000 ЕД.

Наиболее часто анастомоз накладывается по типу конец-в-бок артерии с помощью нити пролен 6–0. После завершения анастомоза проводят флуометрию с целью контроля потока крови по шунту с последующей интраоперационной ангиографией для оценки дистальных анастомозов. Ангиографию можно проводить путем введения контрастного вещества в шунт. Часто достаточно введения 20 мл контраста для полной визуализации анастомозов. При проведении ангиографии необходимо оценить анатомию артериальной дуги кисти.

Дистальные артериальные заболевания

Относятся к стенозу окклюзии или аневризмы артерии запястья и кисти. Короткие сегментарные окклюзии лучевой или локтевой артерии лучше всего лечатся с помощью тромбэктомии или эндартерэктомии с использованием венозной заплаты. Аневризма артерий кисти обычно встречается при запястном синдроме.

https://t.me/medicina_free

302 Раздел X. Патология верхних конечностей

Другие симптомы

	проходимость, %	Потеря тканей
	Кумулятивная
		(некрозы)
		или
		Боль покоя

Месяцы

Рис. 80.21. Кумулятивная проходимость у пациентов с болями покоя и с нарушением чувствительности и пациентов с другими симптомами.

Основной способ лечения сводится к резекции аневризмы и наложению анастомоза конец-в-конец или аутовенозного протезирования. Nehler с соавторами сообщили об опыте проведения 17 успешных шунтирующих операций с наложением дистальных анастомозов на уровне запястья [40]. Окклюзия дистальнее ладонной дуги обычно не поддается хирургическому лечению, хотя возможно использование микрохирургического восстановления проходимости.

Результаты

Garrett с соавторами [41] первыми сообщили об использовании аутовенозного шунтирования при ишемии верхней конечности. Впоследствии другие авторы также докладывали об успешных результатах шунтирования [42–48]. В нашем недавно проведенном исследовании шунтирующих операций за 15-летний период 5-летняя проходимость шунтов составила 61,2%.

Использование более проксимального расположения шунтов показало лучшие результаты по сравнению с установкой дистально расположенных шунтов в соотношении 67,5% к 41,4% (рис. 80.21) [49].

В отличие от методов хирургии нижних конечностей проведение ампутации верхней конечности не выполняется даже при тромбозе шунта.

Шейная симпатэктомия

Подобно поясничной симпатэктомии, шейная симпатэктомия делается все реже. Это происходит из-за лучшего понимания механизма вазоспазма и диагностики этиологии заболевания.

Умногих пациентов заболевание Рейно считалось вторичным,

ипоэтому симпатэктомия не помогала больным с коллагенозами. В результате шейную симпатэктомию применяли только при ги-

пергидрозах, каузалгии.

Литература

1.Allen EV. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Med 1929; 178: 237.

2.Love PE, Santoro SA. Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Ann Intern Med 1990;

112:682–698.

3.Erlandson ЕЕ, Forrest ME, et al. Discriminant arteriographic criteria in the management of forearm and hand ischemia. Surgery 1981; 90: 1025.

4.Kamienski RW, Barnes RW. Critique of the Allen test for continuity of the palmar arch assessed by Doppler ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 861.

5.Yao JST, Gourmos C, Irvine WT. A method for assessing ischemia of the hand and fingers. Surgery 1972; 135: 373.

6.YaoJST, BerganJJ, NeimanHL. Arteriography for upper extremity and digital ischemia. In: Neiman HL, YaoJST, eds. Angiography of vascular disease. New York: Churchill Livingstone, 1985; 353–419.

7.McCormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ. Brachial and antebrachial arterial patterns: a study of 750 extremities. Surg Gynecol Obstet 1953; 96: 43.

8.Coleman SS, Anson BJ. Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 1961; 113: 409.

9.Metz P, Sager P. Acute arterial occlusion of the upper limbs: a follow-up study of 31 extremities. Acta Chir Scand 1974; 140: 195.

10.Savelyev JS, Zatevakhin II, Stepanov NV. Arterial embolism of the upper limbs. Surgery 1977; 81: 367.

11.Thompson JR, Simmons CR. Arterial embolus: manifes tation of unsuspected myxoma. J Am Med Assoc 1974; 228: 864.

12.Takayasu M. A case with peculiar changes of the central retinal vessels. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1908; 12: 554.

13.Ishikawa K, Serin Y, et al. Occlusive thromboaortopathy (Takayasu’s disease) and allied diseases. In: Proceedings 34th Asian-Pacific Congress Cardiology, vol 1,1964: 43.

14.Mishima Y. Leriche Memorial Lecture at 24th World Congress, «Takayasu’s arteritis in Asia». Cardiovascular Surgery 2001; 9: 3–10.

15.Numano F, Okawara M, et al. Takayasu’s arteritis. Lancet 2000;

356:1023–1025.

16.Lande A, Rosse P. The value of total aortography in the diagnosis of Takayasu’s arteritis. Radiology 1975; 114: 287.

17.Nasu T. Pathology of pulseless disease: a systematic study and critical review of twenty-one autopsy cases reported in Japan. Angiology 1963; 14: 225.

18.Klein RG, Hunder CG, et al. Large artery in vol vement in giant cell (temporal) arteritis. Ann Intern Med 1975; 83: 806.

19.Kempczinski RF, Buckley CJ, Darling RC. Vascular in sufficiency secondary to ergotism. Surgery 1976; 79: 597.

20.YaoJST, Goodwin DP, Kenyon JR. Case of ergot poison ing. Br Med J 1970; 3: 86.

21.Fielding JML, Donovan RM, et al. Reversible arteriopathy following an ergotamine overdose in a heavy smoker. Br J Surg 1980;

67:247.

22.Rohrer MJ, Cardullo PA, et al. Axillary artery compres sion and thrombus in throwing athletes. J Vasс Surg 1990; 11: 761–769.

23.McCarthy WJ; Yao JST, et al. Upper extremity arterial in jury in athletes. J Vasс Surg 1989; 9: 317–327.

https://t.me/medicina_free

Глава 80. Операции на артериях верхних конечностей	303

24.Durham JR, YaoJST, et al. Arterial injuries in the tho racic outlet syndrome. J Vasс Surg 1995; 21: 57–70.

25.Butler MJ, Lane RHS, Webster JHH. Irradiation injury to large arteries. Br J Surg 1980; 67: 341.

26.Moss WT, Brand WN, Battifora H. The heart and bfood vessels. In: Radiation oncology, rationale, technique, results. St. Louis: CV Mosby, 1973: 248.

27.Fonkalsrud EW, Sanchez M, et al. Serial changes in arterial structure following radiation therapy. Surg Gynecol Obstet 1977; 145: 395.

28.Buerger L. Thrombo-angiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Sc 1908; 136: 567.

29.Makita S, Nakamura M, et al. Impaired endothelium-dependent vasorelaxation in peripheral vasculature of patients with thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Circulation 1996; 94(supplII): II-211–II-215.

30.Hirai M, Shionoya S. Arterial obstruction of the upper limb in Buerger’s disease: its incidence and primary lesion. Br J Surg 1979; 66: 124.

31.Norman IL, Allen EV. The vascular complications of polycythemia. Am Heart J 1937; 13: 257.

32.Rich NM, Hobson RW II, Fedde CW. Vascular trauma secondary to diagnostic and therapeutic procedures. Am J Surg 1974;

128:715.

33.Conn J, Bergan JJ, Bell JL. Hypothenar hammer syndrome: posttraumatic digital ischemia. Surgery 1970; 68: 1122.

34.Conn J, Krumlovsky FA, et al. Calciphylaxis: etiology of progressive vascular calcification and gangrene? Ann Surg 1973;

177:206.

35.Hobson RW II, Sarkaria J, et al. Atherosclerotic aneurysms of the subclavian artery. Surgery 1979; 85: 368.

36.Pairolero PC, Walls JT, et al. Subclavian-axillary artery aneurysms. Surgery 1981; 90: 757.

37.Rodgers BM, Talbert JL, Holenbeck JI. Aneurysm of anomalous subclavian artery: an unusual cause of dysphagia lusoria in childhood. Ann Surg 1978; 187: 158.

38.Bjork VO. Aneurysm and occlusion of the right subclavian artery. Acta Chir Scand Suppi 1965; 356: 103.

39.Thorrens S, Trippel OH, Bergan JJ. Arteriosclerotic aneurysms of the hand: excision and restoration of continuity. Arch Surg 1966; 92: 937.

40.Nehler MR, Dalman RL, et al. Upper extremity arterial bypass distal to the wrist. J Vasc Surg 1992; 16: 633–642.

41.Garrett HE, Morris GC, et al. Revascularization of upper extremity with autogenous vein bypass graft. Arch Surg 1965; 91: 751.

42.Wood PB. Vein-graft bypass in axillary and brachial artery occlusions causing claudication. Br J Surg 1973; 60: 29.

43.Holleman JH Jr, Hardy JD ,et al. Arterial surgery for arm ischemia: a survey of 136 patients. Ann Surg 1980; 191: 727.

44.Gross WS, Flanigan DP, et al. Chronic upper extremity arterial insufficiency: etiology, manifestations, and operative management. Arch Surg 1978; 113: 419.

45.Bergqvist D, Ericsson BF, et al. Arterial surgery of the upper extremity. World J Surg 1983; 7: 786.

46.McNamara MF, Takiki HS, et al. A systematic approach to severe hand ischemia. Surgery 1978; 83: 1.

47.Welling RE, CranleyJJ, et al. Obliterarive arterial disease of the upper extremity. Arch Surg 1981; 116: 1593.

48.McCarthy WJ, Flinn WR, et al. Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J Vasc Surg 1986; 3: 741.

49.Mesh CL, McCarthy WJ, et al. Upper extremity bypass grafting: a 15-year experience. Arch Surg 1993; 128: 795–802.

https://t.me/medicina_free