5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

260 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

Управление избеганием

в групповой психотерапии

Групповая психотерапия влечет за собой некоторые уникальные ПТП. Избегание в группе может быть особенно сложной задачей для групповых терапевтов, особенно если есть только один групповой терапевт. Даже

двум клиницистам-терапевтам может быть трудно, когда случается не-

предсказуемое или драматическое поведение избегания. В групповой пси- хотерапии — будь то терапевтическая или психообразовательная группа,

когнитивно-поведенческая группа по обучению навыкам, группа по борьбе

с злоупотреблением психоактивными веществами или любая другая —по-

ведение избегания встречается часто, и им трудно управлять. В табл. 9.7

рассматривается типовое поведение избегания, которое мешает терапии в различных видах групповой психотерапии.

Таблица 9.7. Типовое избегающее поведение в групповой психотерапии

Тип группы	Типовое препятствующее Что избегается?
	терапии поведение
Психообразовательная	,			Прослушивание новой
	Болтать рассказывать
	истории			информации и решений
				для проблемного поведения
По обучению навыкам	Быть невнимательными			Обучение практике новых
	вести, катарсические			навыков, чтобы помочь
	разговоры о проблемах			с трудными жизненными
				проблемами
Групповой процесс	Не разговаривать, вести			Наблюдение за своими
	себя так, как будто			мыслями и чувствами
	занят или увлечен чем-			по поводу того что
	то, сосредотачивать			,
				происходит в групповом
	внимание на других			процессе
	участниках группы
Для			,	Идентификация
	Говорить другим в группе
злоупотребляющих	что делать	,	используя	с уязвимостью в том что
				,
психоактивными	гиперболу и банальности,			касается собственных
веществами	которые упрощают вещи			потребностей и следующих
				шагов в лечении
				зависимости

Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания 261

Какие стратегии могут извлечь клиницисты из ДПТ, чтобы эффективно управлять ПТП избегания в группе? Одна из них, предлагаемая нами, со-

стоит в том, чтобы рассмотреть, как проводимая групповая терапия может концептуализировать избегание. Если в терапии есть какое-то объяснение

того, почему избегание важно, можно использовать ориентацию, чтобы

обсудить это и сообщить, что групповые терапевты будут заниматься из-

беганием. С самого начала у каждого члена группы можно наблюдать и ис-

следовать избегание в любой форме, подходящей для этой теоретической модели. Другими словами, групповые терапевты могут в объяснении ис-

пользовать обоснование, соответствующее той терапевтической модели, к которой относится групповая терапия, привлекать внимание клиентов

ипоощрять их попытки уменьшить поведение избегания, когда оно меша-

ет групповому процессу. После ориентации на это, членов группы можно

попросить взять на себя обязательство не избегать, насколько это воз-

можно, и быть готовыми говорить об избегании, когда оно присутствует

ипрепятствует групповому процессу. После того, как будет заложена эта основа, для клиентов не будет сюрпризом, когда групповой терапевт будет наблюдать избегание как ПТП и работать с клиентами, чтобы обойти или смягчить последствия такого избегания. Как в индивидуальной, так и в

групповой психотерапии вам необязательно быть ДПТ-терапевтом, чтобы выбрать мишенью и уменьшить влияние избегания как ПТП.

Движемся вперед

В этой главе мы описали, как ДПТ-терапевты, и терапевты, не практику-

ющие ДПТ, могут использовать принципы и стратегии ДПТ чтобы помочь

клиентам уменьшить или предотвратить избегание как ПТП. Основная

предпосылка заключалась в том, что избегающее поведение — это нор - мальная реакция на эмоционально провоцирующий контекст, такой как

психотерапия. Из этого следует, что многие из наших клиентов в рамках различных диагностических представлений и методов лечения научились бежать от неприятных эмоций или пытаться их избежать. А поскольку те- рапия сама по себе является эмоционально насыщенным и динамичным контекстом, следует ожидать, что наши клиенты будут избегать эмоций во

время терапевтического процесса. Существует много способов, с помощью которых избегание занимает центральное место в терапии, и мы рассказа-

ли, как терапевты пытаются преодолеть проблему избегания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реагирование на поведение,

связанное с сексуальностью

Во время клинического обучения часто говорят, что самый простой спо-

соб потерять лицензию на практику — это вступить в романтические или

сексуальные интимные отношения с вашим клиентом. Правило простое:

если вы хотите продолжать иметь лицензию на психотерапию, не спите со своими клиентами, не трогайте своих клиентов ненадлежащим образом,

соблюдайте четкие границы и так далее. Это правило следует соблюдать также в течение некоторого времени после окончания терапии. Список

людей, с которыми можно иметь романтические отношения, длинный, но по понятным и важным причинам в этот список не входят ваши нынешние или бывшие психотерапевтические клиенты.

Ставки высоки, когда дело доходит до сексуального поведения с психо-

терапевтическими клиентами. Обращения в адрес лицензирующего совета о ненадлежащем сексуальном поведении со стороны терапевта, даже если

терапевт не участвовал в таком поведении, могут иметь неблагоприятные

последствия для клинициста в его клинике, агентстве или учреждении.

Кроме того, клиенты могут инициировать гражданский судебный про-

цесс в таких обстоятельствах. Обычно в индивидуальной психотерапии

нет свидетелей, что делает такие заявления сложными для опровержения. Помимо этой уязвимости, характер процесса терапии, особенно с опреде-

ленными клиентами, может привести к тому, что клиент чувствует глубо- кое и значимое чувство интимной связи с терапевтом. Ни сексуальные, ни романтические, а терапевтические отношения приносят моменты, которые воспринимаются как особенные, а иногда могут восприниматься как глу- боко интимные. Иногда некоторыми клиентами чувство доверия, валида- ция, поддержка и сочувствие могут восприниматься как любовь. Для таких

клиентов с обедненным опытом чувства близости, понимания и интереса

со стороны других — или любви — терапевтическая близость может быть несколько новым опытом, который может вызвать чувство привязанности

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

264 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

или любви к терапевту. Многие клиницисты обучены придерживаться

выпущенных Американской психологической ассоциацией “Этических

принципов психологов и кодекса поведения” (2010 г.) и хорошо понимают

этические требования не причинять вреда клиентам. В самом деле, участие

в любом поведении, которое может быть истолковано как часть нетерапев-

тических отношений, может потенциально помешать объективности пси-

холога или нести риск эксплуатации клиента или причинения ему вреда.

Учитывая все это в качестве фона для психотерапии, терапевты конечно

могут волноваться из-за непреднамеренного поведения, которое наши кли-

енты могут считать неуместным.

В этой главе мы рассмотрим несколько принципов и методов диалекти-

ческой поведенческой терапии (ДПТ), которые могут помочь клиницистам реагировать на сексуальное поведение клиента.Мы обсудим, как использо-

вать поведенческие принципы (например , подкрепление, наказание, фор -

мирование, управление обусловливающими последствиями), когнитивное

принятие и изменение, валидацию и непочтительность для обращения

ссексуальным поведением клиентов и уменьшения такого поведения. Кроме того, мы проиллюстрируем способы открыто и честно поговорить

склиентами об их чувствах, связанных с интимностью в терапии. Мы так-

же заострим внимание на том, как игнорировать, когда это может быть

эффективно, поведение клиента, которое может быть истолковано как сек-

суальное. В этой главе мы выделим способы, которыми терапевты могут использовать осознанность как набор ДПТ-навыков, для умелого реагиро-

вания на сексуальное поведение клиентов.

Наблюдение и определение связанного с сексуальностью препятствующего

терапии поведения

Часто сексуальное препятствующее терапии поведение (ПТП) очевид-

но, но иногда оно может быть более тонким и его трудно обнаружить.

Очевидные примеры включают сексуальные предложения, обсуждение сексуальных отношений после окончания терапии, физические домогатель- ства, интимные вопросы о сексуальной жизни психотерапевта и так далее.

Другими, менее очевидными, примерами может быть ношение провокаци-

онной одежды клиентом, сидение в необычной или провокационной позе,

Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью 265

демонстрация отсутствия нормативной скромности в отношении своего

тела, частые разговоры о сексуальных проблемах и так далее.

С точки зрения ДПТ-терапевта, не существует такого понятия, как свя-

занное с сексуальностью поведение; есть только поведение. Некое поведе-

ние связано с романтической близостью или сексуальностью. Это означает,

что какое-то поведение клиента может показаться сексуальным для одно-

го терапевта, но не для другого. Спросить терапевта, заинтересован ли он в романтических отношениях, или открыто домогаться полового акта на сессии, — отчетливые примеры такого поведения. Но спрошу вас как терапевта или консультанта, сколько раз клиент был настолько прямым

с сексуальным предложением? Если вы похожи на большинство психоте- рапевтов и не выглядите как кинозвезда, вряд ли это случалось с вами. Это

не значит, что этого не произойдет. Дело в том, что связанное с сексуально- стью ПТП является более широким классом поведения, чем эти наиболее

вопиющие примеры.

Как категория, тип, вид или класс связанное с сексуальностью ПТП — это больше, чем список конкретных примеров. Как уже говорилось ранее,

этот класс поведения является функциональным, а не формальным, что

означает, что многие по форме различные виды поведения могут функцио- нировать как сексуальные. Реальный вопрос заключается в том, мешает ли данное поведение терапевтическому процессу. Если да, то это поведение

является ПТП. Ключевым моментом является то, что поведение является

ПТП, когда оно работает, чтобы нарушить процесс терапии, даже если по-

верхностно оно не выглядит как связанное с сексуальностью ПТП. Ниже

приведены некоторые примеры из нашего опыта, которые иллюстрируют иногда очевидную, а иногда неоднозначную природу сексуальных ПТП.

Мишель и Джейн

Несколько лет назад один из авторов лечил клиентку, которая работала

стриптизершей в местных клубах. “Мишель” была 23-летней женщиной, которая лечилась от проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ. Она использовала кокаин и опиаты в течение предыдущих пяти

лет и с 15 лет пила и курила травку. Она пришла на лечение не только из-за

своей зависимости, а потому что ее жизнь быстро выходила из-под контро-

ля. Мишель также полностью соответствовала диагностическим критериям для серьезного депрессивного расстройства и пограничного расстройства

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

266 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

личности (ПРЛ). Даже когда она не была под кайфом, она была социально тревожной, импульсивной и агрессивной в личном общении. Резкие взры- вы негативного аффекта часто поражали ее и были интенсивными. Они

приходили со всех сторон и изнуряли ее почти каждый день. Независимо

от того, какие это были эмоции — стыд, грусть, страх или тревога, — ее

наиболее вероятным ответом был гнев. Ее негативные эмоции с годами стали сопровождаться последующими гневом и враждебностью. Мишель описала ощущение, что почти всегда она чувствовала себя как животное

вклетке, принявшее боевую стойку и готовое в любой момент наброситься.

Это сделало ее в целом капризной, колючей в общении, с историей насилия

и записью об аресте. У нее также был длинный список жизненных проблем:

отсутствие постоянной работы, а часто и какой-либо работы вообще, об-

разования в колледже, профессиональных навыков, пребывание на испы-

тательном сроке, воспитание в одиночку двух дочерей и так далее.Не было недостатка в мишенях для лечения. Используя ДПТ, мы быстро установили

иерархию лечения, чтобы организовать и определить структуру того, что

мы хотели бы изменить, когда и как.

Мишель была привлекательной женщиной, которая уверенно вошла

вкомнату. Она вела себя так, что на нее невозможно было не обратить вни-

мание. Бурная и игривая, в вестибюле клиники Мишель громко и быстро говорила с сильным акцентом Северной Каролины. Много раз ее востор -

женность и обаяние заставляли персонал клиники смеяться. Но это оче-

видно уверенное публичное предъявление себя противоречило глубокой

внутренней паранойе и недоверию.

Мишель зарабатывала много денег в прошлом, соблазнительно сни-

мая одежду перед людьми. Последствия, обусловленные ее историей на-

учения, сформировали ее навыки использования своего внешнего вида для привлечения внимания других. Без высшего образования и техниче- ских навыков, с дорогостоящей привычкой употребления разнообразных

субстанций, она выработала способы поведения с мужчинами не только

для привлечения внимание, но и денег. Однако, хотя она, возможно, и на-

училась ловить взгляды и доллары мужчин, она не доверяла им. Поэтому

было как-то странно, что Мишель сразу же открыто поделилась своей исто-

рией опыта экзотической танцовщицы в начале лечения. Зная ее историю,

специалисту-психологу не потребовалось выдвигать гипотезу о том, что

может произойти сексуально неприемлемое ПТП. В консультационной ко-

манде ДПТ эта возможность обсуждалась с самого начала лечения. Много

Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью 267

времени было потрачено на выяснение того, следует ли оставлять дверь открытой на каждом сеансе, можно ли ее поведение интерпретировать как

кокетливое, а также о плюсах и минусах работы с ней работает терапев-

та-мужчины и терапевта-женщины. Все сеансы психотерапии были запи- саны на видео. Команда строила предположения относительно того, как

ее ПТП может повлиять на индивидуальную и на групповую терапию. Все были склонны считать, что сексуально значимое ПТП может часто возни- кать на протяжении всего лечения. Консультативная команда была готова к какому-либо сексуальному поведению, хотя было не совсем понятно, как оно будет проявляться.

Мишель обычно приходила на занятия, одетая удобно и обыденно,

вджинсах и толстовке с капюшоном, временами она одевалась более вы-

зывающе — в облегающие рубашки и брюки. Иногда она сидела в шортах,

скрестив ноги, или сворачивалась калачиком в терапевтическом кресле,

уютно и комфортно, так, как будто сидит дома на диване перед телевизором или камином. Раз или два ее рубашка могла соскользнуть, обнажив верх- нюю часть плеча или бретельку бюстгальтера. В целом ее манера держаться

впроцессе терапии отличалась от манеры типичного клиента. Если бы 100

терапевтов посмотрели видеозапись ее индивидуальных ДПТ-сессий с вы-

ключенным звуком, то, можно с уверенностью сказать, большинство из

них прокомментировали бы ее поведение как сексуально провокационное.

Было ясно, что история работы Мишель в индустрии стриптиза сфор - мировала ее в целом кокетливый стиль межличностного общения. Мы все

являемся продуктами нашей истории научения, и она не стала исключени-

ем. Но более интересной особенностью Мишель было то, что этот класс по- ведения никогда не имел функции кокетства или соблазнения. Поведение

часто имело место, но оно никогда не воспринималось как манипулятив- ное, стратегическое или намеренное. Напротив, то, что могло бы быть уни-

чижительно обозначено как сексуальное, кокетливое или соблазнительное,

на самом деле казалось заученным, автоматическим и непреднамеренным поведением. Как и поведение любого класса, поведение этого класса —

—было

. Было ли это

ПТП? Давайте рассмотрим другой пример для сравнения.

Другая клиентка, с которой работал один из авторов, обратилась к тера-

пии, чтобы ей помогли справиться с межличностными проблемами и де-

прессией. “Джейн” было около 55 лет, она развелась с мужем и не имела

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

268 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

детей. Она была яркой, умной и образованной. Будучи хорошо обеспечен- ной в материальном плане, Джейн долгое время не работала. Она прово-

дила дни за чтением, покупками в интернете и в попытках развить новые

увлечения. Хотя она ранее была в психотерапии, ее никогда не лечил те- рапевт-мужчина. На одной из первых сессий Джейн признала свою амби- валентность в отношении участия в процессе терапии. Она проникновенно подчеркнула, что ей было бы довольно трудно быть уязвимой и искренней,

чтобы делиться своим внутренним и наиболее болезненным эмоциональ-

ным опытом с мужчиной, находящимся во властной позиции. Конечно, это имело смысл: здесь был молодой терапевт-мужчина, который предлагал принятие, валидацию и вселял надежду одинокой клиентке. Понимание ее нынешней эмоциональной боли и внимание к ней, в сопоставлении с эмо-

циональным насилием и пренебрежением, с которым она сталкивалась со

стороны мужчин в прошлом, породило лабильную амбивалентность в от- ношении открытости и, делающего ее уязвимой, вступления в терапевти-

ческие отношения.

Основные проблемы Джейн были связаны с ее межличностным взаимо- действием. Какое-то время она была милой и эмпатичной, а в следующую минуту — враждебной. Во время сессий она быстро переходила от того,

чтобы быть милой и вежливой, к тому, чтобы быть непривлекательной

иотчужденной. В одно мгновение она могла превратиться из искренней

иоткрытой в угрюмую, застенчивую или могла выдвигать ультиматум

отом, как должна проходить терапия в определенных аспектах. К сожа-

лению, неверный муж и длительный развод оставили ее безвозвратно ли- шенной стремления к интимности. Каждый раз, когда процесс терапии вы-

зывал ощущение близости, связи или чувство привязанности, Джейн раз-

ражалась пассивно-агрессивным поведением. Уязвимая терапевтическая

близость была триггером взрывного межличностного поведения, которое работало на то, чтобы дистанцировать других от Джейн. Когда другие ухо-

дили, это подтверждало убеждение Джейн в том, что она не способна най- ти близость. Она объявила о своем поражении в этом процессе, однажды на сеансе терапии заявив, что никогда больше не будет любить, никогда не будет любимой и никогда не позволит себе стать достаточно эмоционально

близкой к кому-либо, чтобы не быть обиженной им.

Проблема заключалась в том, что ее отказ от любви к другим был совер -

шенно несовместим с глубиной и богатством эмоций, которые она испыты- вала в глубине души. Джейн была страстной женщиной, которая отчаянно

Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью 269

хотела быть любимой, и ее сердце было полно любви, которой можно было

поделиться с другими. Во многих отношениях Джейн была похожа на кли- ентов, которые часто встречаются в частной практике.Она была подавлена

и одинока, горевала об утрате межличностных отношений, изо всех сил пытаясь приспособиться к новой фазе своей жизни. Она не была суици-

дальной или психотической. Она никогда не была жестокой и не употреб-

ляла наркотики. Ей было трудно ладить в контексте, требующем доверия,

но она знала, как быть совершенно, даже чрезвычайно, приятной в других

социальных ситуациях.

Как и Мишель, Джейн была привлекательной женщиной; когда она

вошла в комнату, стало понятно, что она обладает даром привлекать вни-

мание окружающих — распущенные блестящие черные волосы, большие

карие глаза, деликатный макияж. Публичное поведение Джейн было осто-

рожным, но изящным. Она ступала медленно и неспешно, мельком наблю-

дая за другими и любезно кивая. Она не вела себя открыто сексуально. Она одевалась консервативно, скрывая свою фигуру в мешковатых одеждах больших размеров. Она носила золотое распятие на цепочке на шее и у нее лежала Библия в сумочке, она убежденно рассказывала незнакомцам о сво- ей вере и подчинении высшей силе. Джейн публично вела себя, как персона викторианских времен, но, когда дверь закрылась, и началась терапия, ее

стиль поведения изменился.

Джейн много раз демонстрировала связанное с сексуальностью ПТП во

время терапии.Пытаясь работать над увеличением частоты использования

навыков или уменьшением других проявлений ПТП, она могла внезапно

начать размышлять о том, почему психотерапевтические клиенты когда-ли- бо могли бы иметь отношения со своим терапевтом вне терапевтического контекста. Она могла перечислять все причины, по которым она никогда не

захочет иметь сексуальные отношения с терапевтом, или задавать вопросы

о том, что произойдет, если клиенты будут заниматься сексом со своими те- рапевтами. Примечательно, что ее ПТП начиналось в моменты, требующие

от нее уязвимости, или во время разговоров об изменениях, или в процессе решения проблем. Например , разбираясь в эмоциональных барьерах, ле-

жащих в основе ее невыполнения домашних заданий, она могла заявить,

что больше не может продолжать разговор , потому что для этого ей по-

требуется стать более эмоционально близкой и что она не готова перейти

на “следующий уровень”. Без каких-либо поводов могло случиться так, что

она с гневом и стыдом осуждала идею отношений с терапевтом вне терапии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/