5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

280 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

				Продолжение табл. 10.2
Уровень	Тип	Ответ терапевта		Пример ответа
3	Терапевтическое	Озвучивать		Мы работали вместе
	чтение мыслей		,	долгое время. Мне
		невысказанное
		спрашивать		интересно, возникло
		клиента чувствует		ли у вас сейчас чувство
		,
		ли он X или		особенно тесной связи
		Y, опираясь		или интимности?
		на осведомленность
		терапевта о клиенте
		и опыт общения
		с ним
4	Основываться	Установление связи		Прошло много
	на прошлом или	препятствующего		времени с тех пор ,
	биологии	терапии поведения		как вы чувствовали
		(ПТП) клиента с его		себя такими близкими
		историей	, чтобы	с кем	то и	.
				-		уязвимыми
			,	Могло бы иметь
		осмыслить почему
		может проявляться			,
				смысл если бы ваш
		ПТП		разум говорил вам,
				что это означает, что
				мы должны подумать
				об отношениях после
				терапии. Мысль
				имеет смысл, но
				соответствующее
				действие никогда не
				произойдет
5	Основываться	Установление связи		Сегодня была
	на текущем	препятствующего		особенно
	контексте	терапии поведения		эмоциональная сессия.
		(ПТП) клиента с его		И вы почувствовали
		текущим опытом		уважение		,
						и понимание
		и обстоятельствами,		которые вам нелегко
		чтобы осмыслить,		найти с другими. Было
		почему может		бы резонно, если бы
		проявляться ПТП		вы ощутили сильное
				чувство связи со мной
				сегодня

	Глава 10. Реагирование на поведение		связанное с сексуальностью 281
		,
			Окончание табл. 10.2
Уровень	Тип	Ответ терапевта	Пример ответа
6	Быть радикально	Аутентичное	Спасибо, что поделились
	искренним	общение без экивоков этим со мной. Иметь
		в человечной манере, отношения с вами после
		но с соблюдением	окончания терапии было
		ограничений	бы этически неуместно

и противоречило бы

моим ценностям. После окончания терапии мы можем оставаться на связи, но это не

будут романтические

отношения. Я надеюсь, что это понятно, и я не готов больше с вами

об этом говорить

Стратегии диалектической

поведенческой терапии для помощи

клиентам справиться с мыслями и эмоциями, связанными с сексуальным

препятствующим терапии поведением

До сих пор в этой главе мы предполагали, что терапевты, не практикую-

щие ДПТ, могут заимствовать принципы и стратегии из ДПТ, чтобы быть

осознанными относительно связанного с сексуальностью ПТП, ориентиро-

вать клиентов на это поведение и валидировать его. Диалектическая тера-

певтическая позиция относительно необходимости принятия и изменения

лежит в основе всех клинических соображений, касающихся того, как ре-

агировать на ПТП клиента. Конкретное переложение того, как ориентиро-

ваться в этой диалектике, состоит в том, чтобы сначала использовать вали- дацию, чтобы понять и передать понимание того, что валидно в отношении

ПТП, а затем установить или соблюдать пределы. Но как насчет всех этих мыслей, связанных с этим ПТП? Что может сделать терапевт, например ,

когда клиенты с ПРЛ и хронической историей сексуальной травмы начи-

нают действовать сексуально в терапевтическом кабинете? Что делать те-

рапевту после валидации и соблюдения ограничений?

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

282 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

Во многих случаях может оказаться полезным помочь клиенту научиться

регулировать эмоции и мысли, связанные с сексуальным ПТП. Как обсужда-

лось ранее, это ПТП должно быть осознанно рассмотрено, и должно быть вы-

брано в качестве мишени с учетом других возможных целей лечения. В связи

с этим зачастую следует обращать внимание на сексуально неподобающее ПТП не только потому, что это разрушительно или неудобно для терапевта, но и потому, что оно может быть примером класса крайне неэффективного

поведения, которое мешает жизни клиента вне терапевтического кабинета,

то есть в терминах функциональной аналитической психотерапии клини-

чески значимого поведения [Kohlenberg, & Tsai, 1991]. Согласно этой моде-

ли психотерапии, поведение, которое препятствует лечению, может быть концептуализировано и эффективно выбрано в качестве мишени, когда оно сходно с функциональным классом, вызванным условиями терапевтическо- го процесса, которые актуальны в естественной среде. В случае сексуального

ПТП поведение может считаться клинически значимым, если оно сходно

по функции с тем, что клиент делает вне терапии.

В работе с сексуальным ПТП терапевт может использовать решение

проблем, анализ цепочки или любую стандартную технику, основанную

на изменениях, из поведенческой или когнитивной терапии.

Стратегии решения проблем были рассмотрены в главе 3 и могут пред-

полагать использование анализа цепочки для совместного определения

того, что обычно увеличивает вероятность реагирования клиента с помо- щью связанного с сексуальностью ПТП определенного вида. Может быть, недостаточно валидировать то, что связанное с сексуальностью ПТП на-

блюдается из-за того, что в истории клиента сексуальное возбуждение пу-

талось, смешивалось с доверием или эмоциональной уязвимостью, что мо-

жет случаться в терапии. Вместо этого, используя анализ цепочки, терапевт

и клиент вместе могут исследовать звенья в цепочке, ведущей к связанному

ссексуальностью ПТП. Можно исследовать несколько гипотез о том, что

может приводить к этому ПТП, и открыто обсуждать решения о способах изменения этого паттерна реагирования.

Например , если клиент-мужчина начинает сильно флиртовать со своим

терапевтом-женщиной всякий раз, когда она просит его рассказать о своих

прошлых отношениях с женщинами, клиент и терапевт могут использовать

анализ цепочки, чтобы исследовать его реакции и определить возможные ре-

шения. Можно предположить, что флиртующее поведение классически об- условлено выражением интереса психотерапевта к истории его романтиче-

ских отношений. Если анализ цепочки не может опровергнуть эту гипотезу,

Глава 10. Реагирование на поведение	связанное с сексуальностью 283
,

решение, которое можно исследовать, может заключаться в использовании навыков осознанности во время сессии до нее или вскоре после расспросов об истории романтических отношений клиента. В качестве альтернативы

можно предположить, что его флиртующее поведение поддерживается опе- рантно, в результате чего вероятность поведения определяется предполага- емыми непосредственными последствиями ПТП. Примером этого может

быть наблюдаемое клиентом поведение, вызванное флиртом, которое он ин-

терпретирует как дискомфорт терапевта; это будоражит клиента и приводит

к сексуальномувозбуждению.Если анализ цепочки подтвердил эту гипотезу, решение может включать в себя экспериментирование с краткими экспози-

циями сигнала, например , неоднократное обсуждение этой темы в структу- рированном и обдуманном виде, при этом терапевт должен быть осознанным относительно того, что он не должен подкреплять поведение, и не должен выглядеть обеспокоенным или смущенным, и может также включать оценку

изменений в сексуальном возбуждении при последовательном экспонирова-

нии. Во всех случаях разрешения проблем со связанным с сексуальностью

ПТП терапевт может следовать соответствующим указаниям из предыдущих

глав, в том числе после использования стратегий оценки, анализировать воз-

можные решения, устранять ошибки и, когда это возможно, активно приме-

нять новые реакции для изменения ПТП с использованием таких техник, как ролевая игра, моделирование или репетиция.

В дополнение к основанным на изменениях подходам к решению проблем

со связанным с сексуальностью ПТП ДПТ-терапевт использует техники, ос- нованные на принятии.Это могут быть практики осознанности, основанные на принятии, навыки регуляции эмоций или устойчивости к стрессу, когда происходит ПТП сексуальногохарактера. Эти навыки используются для того, чтобы клиент мог научиться тому, что мысли, чувства и физиологические ощущения, ассоциированные с ПТП, могут переживаться без неблагоприят- ных последствий, за исключением возможного временного переживания от- рицательных эмоций. Кроме того, терапевт может помочь клиенту научиться

позволять себе испытывать, без неумелого реагирования, любое количество

внутренних переживаний, которые исторически были связаны с возникно-

вением проблемного поведения вне терапевтической сессии. Например , те- рапевт может содействовать клиенту в принятии опыта мыслей, связанных

с сексуальностью, без интерпретаций, без оценок и без попыток изменить эти мысли, и без того, чтобы эти мысли приводили к неэффективному по-

ведению, которое не согласуется с ценностями клиента. При использовании

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

284 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

всех этих инструментов, основанных на изменениях и на принятии, терапев- там важно помнить: не существует единственно правильного подхода, по-

могающего клиентам управлять своими мыслями и эмоциями, связанными с сексуальным ПТП. В табл. 10.3 представлены примеры стратегий, которые

терапевты разных теоретических направлений могут использовать для по-

мощи в таких ситуациях.

Напомним, что мы ранее в этой книге уже представили концепцию в ДПТ, касающуюся балансирования стиля общения терапевта между вза-

имной теплотой и непочтительностью. Мысль о том, что психотерапевт мо-

жет быть непочтительным в ответ на сексуально неуместное ПТП, на пер - вый взгляд может показаться странной или тревожащей. Что это могло бы

значить, и как это можно было бы сделать?

Таблица 10.3. Стратегии принятия и изменения для помощи клиентам

в управлении мыслями и эмоциями, связанными с сексуальным препятствующем терапии поведением

	Принятие			Изменение
Мысли	Осознание и переживание			Когнитивная перестройка;
	мыслей, как только мыслей,			изучение доказательств
	а не как истины			истинности мысли
				и рассмотрение альтернативы
Эмоции	Наблюдение эмоций			Выявление определенных
	и позволение присутствовать			эмоций, чтобы узнать, как
	им когда они возникают не			уменьшить их интенсивность или
	,		,	продолжительность используя
	убегая от них и не избегая их
			,	,
	но не действуя под их влиянием			навыки регуляции эмоций
Физические	Наблюдение, обозначение			Отработка использования
ощущения	и самовалидация физических			навыков регуляции эмоций
	ощущений	,	ассоциированных	для изменения характера
	с интимностью			реакций на сексуально значимые
				,
				ощущения связанные с терапией

Быть непочтительным для психотерапевта может означать быть сухим, буквальным, немного неортодоксальным или несколько непредсказуемым. Это отчетливо отличается от разговорного понятия непочтительности.

ДПТ-стратегия непочтительности не принимает форму критики, оскорбле- ний или актов недоброжелательности. Кроме того, она не связана с каки- ми-либо традиционными представлениями о религиозной непочтительно- сти и не функционирует должным образом, если клиент воспринимает это

как негативное наказание. Каким образом терапевты, не практикующие

Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

285

ДПТ, могут заимствовать стратегию непочтительности, чтобы помочь кли-

енту справиться со связанным с сексуальностью ПТП?

Непочтительность в случае сексуально неуместного поведения в ДПТ,

вероятно, наиболее эффективна, когда она проявляется в форме сухости,

буквальности. Это устанавливает четкие границы, побуждает соблюдать разумные и здравые пределы для терапевта и позволяет понять, что мысли

и чувства, возникающие в результате терапевтической близости, не следу-

ет отождествлять с романтической любовью или сексуальным поведением.

Несколько лет назад один из авторов лечил женщину от посттравматиче- ского стрессового расстройства (ПТСР), используя когнитивно-процес-

синговую терапию [ Resick & Schnicke, 1992; Suris, Link-Malcolm, Chard, Ahn,

& North, 2013]. У клиентки была длинная история сексуальной травмы

с индекс- травмой, произошедшей, когда она была девочкой-подростком.

После вечеринки группа мужчин удерживала ее как заложницу и неодно-

кратно насиловала за много лет до терапии. После нескольких месяцев ле-

чения ее травматического стресса симптомы ПТСР у клиентки значительно

уменьшились. Она решила продолжить терапию, и мы начали решать за-

дачи, связанные с отношениями и близостью. Два десятилетия у нее были симптомы ПТСР, сохранявшиеся до нашей терапии. Она была разведена,

одинока и при этом не избегала близости. На одном сеансе она выразила свое желание сексуальной близости и романтической любви. Она смущен-

но объяснила, что испытывает чувство любви к своему терапевту. Ответом

была валидация с последующей непочтительностью:

"Резонно, что у вас есть такие чувства. Мы многое пережили вместе, и вы,

наконец, свободны от избегания и посттравматического стрессового рас-

стройства. Сейчас мы работаем над тем, чтобы у вас были здоровые отноше-

ния с мужчинами. И я был здесь с вами все время, слушая, понимая вас и помо-

гая вам. ЕЗы доверяете мне и не доверяете многим мужчинам по уважительным

причинам, основанным на вашей истории. Итак, я вполне понимаю чувства,

которые вы можете испытывать. Но, вот в чем дело, и я буду в этом предель-

но буквален: между нами никогда не может быть романтических отношений.

Это исключено. Поэтому давайте продолжим думать о том, как помочь вам

бороться с этими чувствами, и в то же время четко определим, что наши отношения будут только терапевтическими, здесь, в этом кабинете".

Сначала обратите внимание на валидацию от всего сердца, затем следует краткая и прямолинейная непочтительность. Там не было никаких полуна-

меков. Там никогда не могло бы быть никаких нетерапевтических отноше-

ний; чувства имеют смысл, хотя действия никогда не произойдут.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

286 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

Использование поведенческих

принципов для помощи в управлении связанным с сексуальностью

препятствующим терапии поведением

В главах 2 и 3 мы представили способы, с помощью которых ДПТ для из- менения поведения использует стандартные принципы поведенческой те-

рапии. Они включают в себя понятия, фундаментальные для поведенче-

ской терапии старого и нового типов, такие как подкрепление, наказание,

формирование и управление обусловливающими последствиями. При рассмотрении вопроса об использовании валидации и непочтительности

вответ на сексуальное ПТП психотерапевт осознает, как такие ответы мо-

гут подкреплять или наказывать определенные виды поведения. По опре- делению подкрепление и наказание относятся к последствиям, которые

призваны увеличивать (подкреплять) или уменьшать (наказывать) вероят-

ность поведения. Положительное подкрепление включает в себя добавле- ние приятного стимула для усиления поведения, в то время как негативное

подкрепление включает в себя устранение аверсивного стимула для усиле-

ния поведения. К позитивному наказанию относится добавление стимула

для уменьшения вероятности поведения, в то время как к отрицательному

наказанию относится устранение стимула для уменьшения вероятности

возникновения поведения. В табл. 10.4 приведены примеры того, как могут быть применены подкрепление и наказание при реагировании на сексуаль- ное неприемлемое ПТП клиента.

Валидация, когда она эффективна, может работать на повышение веро-

ятности поведения клиента или улучшать понимание поведения клиента. Непочтительность может быть использована для наблюдения и привле-

чения внимания клиента к терапевтическим ограничениям, касающимся

сексуального ПТП. Следовательно, непочтительность также может выпол-

нять функцию увеличения или уменьшения вероятности определенного поведения. В результате стратегии ДПТ для управления связанным с сексу-

альностью ПТП можно рассматривать как способы формирования нового

поведения, увеличения вероятности определенных классов поведения или,

вболее общем смысле, управления обусловливающими последствиями

на терапевтической сессии.

Формирование довольно просто использовать в психотерапии. Формирование используется, чтобы постепенно, с течением времени,

Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

287

увеличить вероятность адаптивного поведения, чтобы помочь клиенту достичь своих целей лечения. При наличии связанного с сексуальностью ПТП терапевт может по-разному усиливать адаптивное поведение во вре-

мя сеанса терапии до тех пор , пока ПТП не станет менее частым, менее

драматичным и эксцентричным или, в целом, менее дисфункциональным.

Это требует от терапевта осознанности относительно того, как нужно реа- гировать в определенный момент. Это одна из техник, в которой сами ДПТ

терапевты формируются с течением времени посредством работы с муль-

тидиагностическими клиентами, которые отвечают критериям ПРЛ, чтобы быть более успешными в этой работе. Осознанность терапевта по отноше-

нию к клиенту позволяет ему эффективно реагировать на клиентов, помо- гая ясно и открыто говорить с клиентом о том, на что он реагирует и поче-

му, что валидно, а чего могло бы быть меньше, что принимать и что менять и так далее. Терапевт похож на инспектора на промышленном предприя-

тии, который наблюдает за бесконечным потоком продуктов, двигающихся по конвейерной ленте.Задача состоит в том, чтобы наблюдать и действенно

реагировать с такой точностью и скоростью, чтобы быть эффективными.

Таблица 10.4. Примеры использования подкрепления и наказания для управления сексуальным препятствующем терапии поведением

Подкрепление	Наказание
Позитивное	Валидация резонной	Когда клиент спрашивает, может
	и ожидаемой эмоциональной	ли он встретиться с вами вне
	реакции на чувство клиента,	терапии, чтобы поговорить
	что о нем заботятся,	о чем-то личном, сочувственно
	понимают его или что он	но твердо скажите: “А как насчет
	важен для кого-то	того, чтобы поговорить об этом
		здесь?”
Негативное	Когда частота проявления	В ответ на сексуальное ПТП
	сексуального поведения	откиньтесь на спинку стула
	начинает снижаться или	и ведите себя в менее теплом
	когда клиент вербализует	ключе
	способность предсказывать
	и эффективно реагировать
	на это поведение, мешающее
	,
	терапии помогите
	клиенту чувствовать себя
	менее обеспокоенным
	и смущенным

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

288 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

Будучи осознанным относительно поведения клиента и того, как ПТП со- относится с поведением, ухудшающим качество жизни клиента, терапевт мо- жет привлечь клиента к совместной дискуссии о том, как следует изменить определенные виды поведения, почему это может быть полезно для клиента с учетом его ценностей и целей, и как начать вносить эти изменения на сес- сии прямо сейчас. Корректируя поведение в направлении общего ожидае- мого результата, терапевт может использовать поведенческие принципы,

чтобы попытаться увеличить или уменьшить некоторые классы поведения.

Что касается сексуального ПТП, психотерапевт формирует поведение, игно-

рируя какое-либо поведение, чтобы дифференциально относиться к другому

поведению, усиливая и валидируя только валидное и наказывая редко, толь-

ко если это необходимо. Соответственно, терапевт управляет обусловлива-

ющими последствиями на терапевтической сессии. Если клиент участвует в поведении класса X, терапевт тщательно управляет своей реакцией, чтобы

увеличить или уменьшить поведение этого класса. Это делается в атмосфере сотрудничества, совместно, с учетом потребностей клиента. Полезно было бы привести несколько более конкретных примеров.

Один из подходов, который терапевт может использовать для реагирова-

ния на этот вид ПТП, может состоять в том, чтобы реагировать обусловлива-

ющим образом с поддержкой и теплом на несексуальные выражения эмоци- ональной близости, благодарности, тепла или другие способствующие улуч-

шению отношений, но несексуальныеформы поведения.Дифференциальное

подкрепление этого поведения может быть разумным способом дать клиенту

возможность узнать на опыте, что близость и доверие, которые испытыва-

ют в психотерапии, не должны быть связаны с сексуальной близостью, что вместо этого может быть достигнута несексуальная близость. Тем не менее

терапевт может ответить обусловливающим способом в сухой, основанной на фактах манере, чтобы соблюсти ограничения и со временем уменьшить

связанные с сексуальностью действия клиента, побуждающие терапевта сно-

ва обсуждать, возможны ли посттерапевтические отношения. Суть заключа-

ется в следующем: когда возникает ПТП сексуального характера, им можно

эффективно управлять, планируя уменьшить конкретное поведение и диф- ференциально подкрепляя альтернативное и более адаптивное поведение.

Таким образом, стратегии прояснения и управления обусловливающими

последствиями можно использовать для формирования более эффектив- ного поведения, которое поможет клиенту научиться не только быть более

эффективным во время психотерапии, но и улучшить функционирование в отношениях вне терапевтического контекста.

Глава 10. Реагирование на поведение	связанное с сексуальностью 289
,

Групповая психотерапия и сексуальное поведение

До сих пор мы рассматривали ПТП, которое связано с сексуальностью,

только в контексте индивидуальной терапии. Но как обстоит дело с этим ви-

дом ПТП в групповой терапии? В группах есть все виды интересной динами- ки, от прямых флиртов до тайных подмигиваний; групповая терапия может

быть благоприятной для сексуально заряженного поведения. Независимо от того, является ли модель групповой терапии психообразовательной, когнитивно-поведенческой, ориентированной на процесс или основанной

на общности (например , 12 шагов), и особенно когда в группу входят как мужчины, так и женщины, может возникать ПТП, связанное с сексуально- стью. Как ДПТ может нас научить управлять этим ПТП в группе? Начнем с того, что ДПТ обеспечивает четкие ограничения, установленные в нача- ле терапии, касающиеся формирования отношений в групповой терапии.

Романтические отношения между членами группы не допускаются, если чле-

ны группы проходят обучение навыкам ДПТ в группе. Это не означает, что

двум членам группы не разрешается вступать в романтические или близкие отношения за пределами группы. Это просто означает, что это невозможно до тех пор , пока они не закончат обучение навыкам. Если два члена группы заканчивают групповую терапию, они могут делать все, что им заблагорас-

судится, но пока они находятся в группе, они не могут сформировать ро-

мантические или сексуальные отношения вне группы. Это объясняется тем,

что это может помешать обучению навыкам в группе —как для клиента, так и для других членов группы.

Вы можете спросить себя, насколько реально предотвратить какие-либо отношения за пределами группы. В конце концов, это эмоционально уязви-

мые люди, которые делятся друг с другом тем, как они борются и усердно работают, чтобы изменить свою жизнь. В этом контексте имело бы смысл,

если бы возникали отношения вне группы. Полезное замечание состоит

в том, что отношения, сформированные вне группы, не должны быть част-

ными, личными. Другими словами, все, что может быть сделано или об-

суждено вне группы между двумя членами группы, должно быть чем-то,

что они готовы были бы делать или обсуждать внутри группы со всеми

членами группы. Этот диалектический синтез позволяет членам группы

формировать отношения друг с другом, но не сексуального или романти- ческого характера. Все это должно быть сформулировано в начале группы.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/