5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

320 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

Клиентка. Я хочу остановиться. Я действительно хочу измениться

и стать чистой. Но как только я получила эту первую дозу,

это было похоже на... “Игра окончена”. Понимаешь? Забудь об этом. Обратного пути нет. Так что я просто сказала: “Да пошло оно”, — ну и поехали дальше, понимаешь?

Терапевт. Итак, первая доза — это как наступить на лед на вершине крутого холма. Вы потеряли равновесие, а затем продолжали

неудержимо скользть вниз.

Клиентка. Да. Я потеряла это, чувак.Точно!

Терапевт. Знаете, если вы будете продолжать употреблять это, не ноче-

вать дома, вы можете закончить тем, что потеряете возмож- ность общаться со своими детьми?

Клиентка. ( Пауза.) О, это точно. Не круто. Почему ты должен говорить

это? (Тишина, затем начинает качать головой.)

Терапевт. (Сначала молчит.) Я пытаюсь понять ваш опыт в этой ситу-

ации. И пытаюсь помочь вам — я искренне хочу помочь вам

осознать, что больше всего в жизни вас волнуют эти двое

детей.

Клиентка. Да, но ты просто зашел слишком далеко. Тебе нужно отой-

ти от моего дерьма. Мои дети — самая важная вещь в мире для меня, и я знаю, что мое употребление наркотиков явля- ется проблемой. Это проблема для меня, для них, для всех

вокруг меня. Я пришла сюда, чтобы получить помощь. Мне не нужно, чтобы ты напоминал мне, что мое употребление

наркотиков делает меня плохой матерью. И знаешь, что? Я не

думаю, что я плохая мать. Я думаю, что я очень плохая мать.

Но я знаю, что не должна выходить из дома и должна быть дома со своими детьми. Им нужна мама, которая не прини-

мает наркотики. Я знаю. Господи, мне не нужно, чтобы ты втирал мне эту хрень.

Терапевт. (Наклоняется.) Я просто зашел слишком далеко с вами, и я прошу прощения. Конечно, вы уже знаете последствия при-

ема наркотиков. Мне не нужно было говорить это или не нужно было говорить именно так, как я сказал. Я сожалею,

и я не хотел, чтобы вы чувствовали себя так.

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 321

Клиентка. Это чушь собачья. Я уже говорила тебе, что у меня проблемы

сдоверием к людям. Я сказала тебе, что не знаю, вернусь ли

як терапии после нашей первой встречи.А теперь попоробуй

взять и сделать это. Если я собираюсь заниматься терапией,

тогда ты мне нужен на моей стороне, хорошо? Я не могу по-

зволить тебе говорить мне, что я плохая мама. Ты понял?

Вэтом примере ПТП терапевта произошло, когда терапевт был бук-

вален, говоря о болезненных последствиях употребления наркотиков.

Нелогичным и неправильным в том, что сказал терапевт, было время (слишком рано) и способ, которым это было сказано (слишком прямо).

Клиентка разозлилась, и остальная часть сессии была потрачена на то,

чтобы собрать кусочки после того, как ПТП терапевта разорвало терапев-

тические отношения. Однако клиентка выразила благодарность за то, что терапевт отступил и извинился. Это было удачей, потому что у этой кли- ентки были проблемы с насилием и гневом.

С точки зрения ДПТ ПТП терапевта так же предсказуемо, как и ПТП клиента. Вопрос не в том, если случится, а в том, когда случится ПТП тера-

певта. Если вы клиницист, у вас может быть отрицательная реакция на это предположение. Вы, психотерапевт, со всей вашей подготовкой и состра-

данием, всей вашей мудростью и самоотверженными намерениями, веро- ятно, будете участвовать в ПТП. Пожалуйста, примите это так, как мы это

воспринимаем: это освобождение от необходимости быть совершенным.

Это освобождение от оков идеализации, в которые клиенты (или вы сами)

могут заковать вас. У вас есть история, у вас есть эмоции, и вы не чистый

лист. Вы не можете скрыться от того, что психоаналитические клиницисты

описывают как контрперенос.

У вас есть мысли, чувства и физиологические реакции на ваших кли- ентов. У вас есть желания и надежды на них и на ваши терапевтические

сессии. У вас есть фантазии, и вас иногда привлекают клиенты, а иногда отталкивают тем, что они говорят или делают. У вас есть тайные желания, сожаления, обиды и так далее. Терапевты — это не роботы, и это хорошо, но сложная часть этой реальности состоит в том, что, будучи человеком, терапевт должен быть внимательным к случающимуся у него ПТП.

Иногда терапевты, особенно те, кто работает с большим количеством клиентов, могут участвовать в ПТП, которого можно было бы избежать. Они могут опаздывать на сеансы, забывать подписывать соглашения с кли-

ентами, быстро расстраиваться из-за клиентов и выражать вербальные

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

322 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

ожидания необоснованных изменений. Есть также запретные, вопиющие вещи, которые терапевты никогда не должны делать: разрушающее тера- пию поведение. В приложении 12.1 приведено несколько таких примеров. Романтические или сексуальные домогательства клиента являются приме-

ром того, что мы подразумеваем под разрушающим терапию поведением.

Такое поведение может разрушить терапию в одно мгновение. Есть, конеч-

но, и другие примеры поведения, разрушающего терапию. Все угрожаю-

щее безопасности клиента, что делает терапевт, может разрушить терапию.

Взятие на себя роли, которая не ограничивается только тем, чтобы быть те- рапевтом, может разрушить терапию. У одного из нас когда-то был клиент, предприниматель, и его предыдущий терапевт участвовал в бизнесе с ним,

пока они продолжали терапию. Ни бизнес, ни терапия не закончились хо-

рошо. Двойные роли с вашим клиентом могут разрушить терапию.

ПТП — это просто поведение. Как и любое поведение, оно не является ни правильным, ни неправильным, ни хорошим, ни плохим. Нет необходи- мости осуждать ПТП. Это мешает, и поэтому по определению это пробле-

матично. Однако тот факт, что ПТП является проблемой, не означает, что

это плохо, или, что терапевт, участвующий в ПТП, потерпел неудачу. Как

будет обсуждено далее, эта позиция в отношении ПТП терапевта может быть использована для улучшения терапевтического процесса и результа-

тов лечения. Эта позиция предполагает безоценочный и сострадательный

подход к профилактике ПТП у терапевта и может быть принята клиници-

стами: а) ожидающими, что это произойдет; 6) осознающими, что это нор -

мально, а не свидетельство какого-либо их провала; и в) планирующими

способы обращения к ПТП терапевта, когда оно произойдет.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12.1

Примеры разрушающего

терапию поведения терапевта

•Участие в сексуально неприемлемом поведении.

•Создание угрозы безопасности клиента.

•Нарушение конфиденциальности.

•Проведение вмешательства, которое воспринимается клиентом как

губительное.

•Принятие нетерапевтической двойной роли.

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 323

Обращение с поведением терапевта,

препятствующим терапии

Несколько общих стратегий, которые не являются уникальными для ДПТ, способны помочь свести к минимуму вероятность ПТП терапевта при ус- ловии, что шаги в направлении получения адекватного обучения, опыта и компетенции для проводимой терапевтической работы уже сделаны. Конечно, если что-то из этого не совсем соответствует действительности,

шансы на появление ПТП у терапевта могут возрасти. Это одна из причин, почему может быть настолько сложно впервые учиться на психотерапевта

или приобретать опыт и нарабатывать компетенцию, предоставляя терапию определенного типа или работая с определенной клинической популяцией.

Что же представляют собой эти подходы к смягчению ПТП терапевта?

Во-первых, терапевты могут предотвращать и выявлять проблемы,

размышляя о своей работе. Есть много способов сделать это, в том чис- ле выделение времени после сессии, чтобы обдумать, как она прошла,

что было эффективным или неэффективным, и как клиент реагировал

на вмешательства, происходившие на сессии. У многих клиницистов плот- ный график, поэтому после сеансов может быть трудно выделить время

для размышления, чтобы определить ПТП терапевта. Мы рекомендуем, чтобы при написании заметок о психотерапии терапевты уделили вни-

мание тому, чтобы отразить и обдумать, имело ли место какое-либо ПТП

терапевта. Документация по психотерапевтической сессии обычно оформ-

ляется вскоре после ее окончания, и терапевт может посвятить это время

обдумыванию своего ПТП.

Во-вторых, может быть полезно проконсультироваться и получить об-

ратную связь от других. Возможно, первым, от кого стоит получить об- ратную связь, должен быть клиент. Терапевты могут, например , выделять время в конце каждой сессии, чтобы узнать, как клиент чувствовал себя

на сессии, что было наиболее и наименее полезным, и на чем он хотел бы

сосредоточиться в следующий раз. Эта стратегия может укрепить совмест-

ный терапевтический альянс, даст клиенту возможность уделить внима-

ние проблемам до того, как они станут хроническими и фрустрирующими,

и позволит терапевту смоделировать эффективные и необоронительные ответы на конструктивную критику.

Другой способ получить обратную связь — включиться на постоянной основе в сеть коллег, супервизоров или консультантов, с которыми можно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

324 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

обсудить рабочие моменты. Даже если формальная команда невозможна,

могут иметь неоценимое значение консультации и получение обратной

связи и поддержки от коллег с подходящей компетенцией. За прошедшие

годы мы обнаружили, что не только коллеги-профессионалы, но и наши студенты и стажеры дают мудрую и полезную обратную связь о нашей

клинической работе. Очень пригодятся записи сессий на такой консуль-

тации; в противном случае консультация будет опирается исключительно

на потенциально ограниченные и предвзятые воспоминания терапевта

о событиях. Даже когда проблемы не очевидны из записей сессии или из

описания происходившего, сделанного терапевтом, коллеги могут иногда выявить потенциальные проблемы на основании того, как терапевт опи-

сывает клиента или его работу.

Диалектическая поведенческая терапия

и поведение терапевта, препятствующее

терапии: роль консультационной команды

Каковы же уникальные и специфические для ДПТ способы обращения с ПТП терапевта? Основным структурным механизмом является консуль-

тационная команда. На еженедельном собрании основное внимание уделя- ется повышению квалификации, мотивации и компетентности терапевта,

а также оказанию поддержки терапевтам, занятым сложной клинической работой.С командой коллег, ДПТ-терапевтов, помогающих каждую неделю, терапевт имеет регулярный доступ в безопасное пространство для опре- деления и осмысления того, как ПТП терапевта может быть предотвра- щено и отрегулировано. Например , члены команды помогают друг другу

осмыслить свои реакции на клиентов, обращая внимание на возникающие

эмоции в процессе обсуждения случая. В ДПТ команда является механиз-

мом возложения ответственность на терапевта за его ПТП (иногда ПТП,

состоящее в необращении к ПТП клиента). Фактически в начале каждой

встречи консультационной команды ДПТ в рамках составления повестки

дня команды на текущей неделе каждый терапевт определяет какое-либо ПТП терапевта, в которое он включился в этот период. По мере того, как

обсуждаются случаи, члены команды помогают терапевту понять ПТП

и обдумать способы корректировки подхода, чтобы предотвратить допол-

нительное ПТП терапевта. Следующая виньетка иллюстрирует пример

группового процесса, решающего эту проблему.

		Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 325
Лидер	ОК	теперь давайте перейдем к Кирстен и ее клиентке Джоан-
	,

команды. не. Кирстен, ты на повестке дня с ПТП терапевта, связанном с Джоанной. Как команда может помочь тебе?

Кирстен. Спасибо. Я должна признать, что я немного смущена этим, но я чувствую необходимость получить помощь от команды

в связи с тем, что случилось на днях с Джоанной. Вы все знаете, какой трудной она иногда может быть и что люди

считают ее колючей и нечувствительной. На нашей послед- ней сессии она говорила о себе в очень грандиозной мане-

ре, рассказывала о том, какой привлекательной ее находят,

насколько она умнее большинства людей и тому подобное. И вот я, через четыре месяца после родов, явно тяжелее, чем

раньше, полностью истощена и напряжена до предела и, по-

жалуй, чувствую себя несчастной. И Джоанна, как вы все

знаете, это маленькая милая женщина, которая по всем при- знакам действительно умна. Так что она продолжает вести себя нарциссически, а я все больше и больше раздражаюсь.

Участник Я понимаю, что ты чувствуешь. Такие вещи просто задева-

команды 1. ют меня до глубины души. Трудно поддерживать сочувствие

к клиентам, которые так много говорят о себе.

Участник Я чувствую то же самое, но могу ли я задать тебе вопрос? Что команды 2. здесь было ПТП? Что случилось, что мешало терапии?

Кирстен. Она рассказывала мне о том, что ее начальник, кажется, под-

катывает к ней на работе, и что она не знает, что с этим де-

лать. Но у нее была улыбка на лице, как будто она скрывала

то, что думала. Как будто она чувствовала себя довольной,

вспоминая эту историю. Она повернула голову в мою сторо-

ну и спросила, есть ли у меня зеркало в комнате. Она хотела проверить, как она выглядела! Вот, что это было. Я больше не могла этого выносить.

Участник Что ты сделала?

команды 3.

Кирстен. Я сказала ей, что не знаю, есть ли у меня зеркало в офисе.

Я отказала ей. Она встала и начала осматриваться. Я сказала

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

326 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

ей, что не думаю, что ей нужно смотреть в зеркало. Я сказала,

что нам нужно вернуться к пониманию того, как она удов-

летворяет свои потребности с другими. Вы бы видели выра-

жение ее лица. Она была недовольна мной. После этого она не смотрела мне в глаза до конца сессии и, я вам скажу, как

только встреча подошла к концу, она сразу же уехала.

Участник Это такая сложная ситуация, Кирстен.Я полностью понимаю,

команды 1. что ты чувствуешь.

Кирстен. Я думаю, что я была раздосадована, потому что я просто не

хотела слышать об этой проблеме. Это был конец долгого дня.

Лидер Я заметил, что ты сейчас использовала слово “нарцисси-

команды. ческиим » при описании. Можешь ли ты описать поведение

Джоанны, не используя этот термин? Просто используй опи-

сательный, поведенческий подход к тому, что ты видела. По-

пробуй отпустить любое суждение о ней или о тебе. Готова

сделать это?

Кирстен. Конечно.

Участник Прежде чем ты это сделаешь, могу ли я просто заметить, что

команды 2. эта твоя реакция очень похожа на то, как она описала реак- цию других людей на нее. Это одна из ее проблем, верно? Она так ведет себя, что производит впечатление, что она поглоще- на собой или снисходительна, в ущерб тому, чтобы учитывать чувства других.

Кирстен. Я думаю, что это правда, но мне все равно не следовало так

реагировать.

Участник Возможно, в тот момент не было другого варианта реакции.

команды 3. Она так поступает, и люди могут так реагировать на нее. Мне интересно, осознавала ли ты свою реакцию?

Кирстен. Я так не думаю. Я имею в виду, ну не совсем.

Лидер Итак, прежде чем мы продолжим, давайте остановимся команды. и спросим тебя, Кирстен, как команда может помочь тебе

в этом?

Кирстен. Я думаю, мне просто нужно было проговорить вслух то, что произошло, и избавиться от чувства смущения по этомуповоду.

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 327

Я знаю, что должна быть более осознанной по отношению

ксвоим эмоциям, работая с Джоанной. Я знаю, что это то, что она делает, и что мне нужно быть готовой к этому, чтобы

ямогла помочь ей освоить более эффективные способы вза-

имодействия с людьми.

В этом примере ПТП Кирстен вызвало эмоциональный отклик

у Джоанны, и, поскольку Кирстен не осознавала этот процесс в тот момент,

когда он происходил, реакция клиентки поставила терапевтическую сессию

под угрозу. При работе с клиентами, которые имеют склонность к тому, что

рассматривается как нарциссическое поведение, ПТП терапевта, скорее

всего, возникнет в ситуациях, подобных рассмотренной в этом примере.

В данном случае процесс в консультационной команде помог Кирстен, пре-

доставив пространство, в котором вопрос был четко указан в повестке дня для обсуждения. Обращаясь к своему смущению, а не избегая его, Кирстен обратилась к команде за помощью. И благодаря этому увеличилась веро-

ятность того, что в следующий раз, когда подобное произойдет, Кирстен

будет лучше готова и отреагирует более подходящим образом.

Осознанность терапевта может помочь снизить препятствующее терапии поведение

Вторым ключевым аспектом этого примера является роль, которую

осознанность терапевта играет в обращении к ПТП терапевта в ДПТ. В

этом примере обратите внимание на то, как команда помогла Кирстен са-

мостоятельно прийти к выводу, что она должна быть более осознанной в отношении своих эмоций и мыслей, когда она лечит Джоанну. Это важно:

осознанность терапевта в ДПТ является важным элементом предотвраще- ния ПТП терапевта и эффективного реагирования на него.

Осознанность — это ключевой навык, лежащий в основе остальных навыков в ДПТ. Это отправная точка, с которой начинаются навыки эмо- циональной регуляции, устойчивости к стрессу и межличностной эффек- тивности.

Осознанность постоянно изучается в группах обучения навыкам ДПТ

ипрактикуется каждую неделю как в клиентских группах навыков, так

ив консультационных командах терапевтов. Действительно, осознан-

ность вплетена в сущность ДПТ. ДПТ-терапевты обычно практикуют

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

328 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

осознанность с клиентами во время индивидуальных терапевтических

сессий. Они дают домашнее задание на осознанность и читают отрыв- ки из книг, чтобы помочь клиентам лучше понять и научиться развивать практики осознанности. И самое главное из того, что имеет отношение

к этой главе, то, что ДПТ-терапевты практикуют осознанность в своей жизни.

Как выглядят эти практики осознанности? Созерцательные практики

осознанности можно найти в восточных и западных религиозных и ду-

ховных традициях, и нет для терапевта единого, конкретного или “пра-

вильного” способа практиковать осознанность. Однако, поскольку ДПТ включает в себя множество идей из дзен-буддизма, для ДПТ-терапевтов характерен опыт практики осознанности, основанный на этой традиции.

ДПТ-терапевты практикуют то, чему учат, и в результате те же навыки, которые мы просим практиковать наших клиентов, являются навыками,

которые мы практикуем сами.В отношении осознанности это означает, что

терапевты, использующие ДПТ, практикуют наблюдение и описание своего опыта без осуждения или оценки, намеренно выбирают однонаправленно совершать действия каждый раз с полным вниманием к текущемумоменту, и стремятся быть эффективными в своих действиях, будучи чувствитель-

ными к контексту каждого момента. Кроме того, ДПТ-терапевты стремятся создавать в своей жизни такие моменты, когда они могут отпустить необ-

ходимость наблюдать и описывать переживания и вместо этого полностью

присутствовать без сознательной оценки каждого момента, эффективно реагируя, как будто они находятся в “потоке” или оказываются на пике эф-

фективности. Клиентам трудно изучать эти навыки ДПТ, и это может быть так же трудно для нас как терапевтов.

Одним из важных понятий в ДПТ является определение осознанности Джона Кабат-Зина [Kabat-Zinn, 1990, 1994] как практики, состоящей в том,

чтобы направлять внимание особым способом, без оценки того, что про-

исходит в данный момент. Этот способ концептуализации осознанности согласуется с традицией медитации Випассана и трансформируется в ряд медитативных техник, предназначенных для взращивания осмысления,

увеличения глубины созерцания и самоанализа, таких как те, в процес-

се выполнения которых практикуют наблюдение телесных ощущений

(например , дыхания) или внутренних переживаний, когда они происхо-

дят в режиме реального времени, без усилий и попыток изменения тако- го опыта. Распространенным способом выполнения таких упражнений

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 329

на осознанность является использование восприятия без выбора — кон-

цепция, описанная индийским философом Кришнамурти [Krishnamurti,

2001], в которой внимание обращается на возникающие внутренние пере- живания по мере их прихода и ухода, мысли, чувства и ощущения, которые

отмечаются в моменты, когда они присутствуют, пока они не исчезнут и не возникнет следующее переживание, и так далее. Продолжительность этой

практики осознанности может быть небольшой (например , в течение не- скольких минут), вы также можете погружаться в нее на длительное время.

Используете ли вы медитацию, основанную на осмыслении, такую как си- дение в течение 45 минут утром каждый день в тишине, используя подход

восприятия без выбора, или же практика осознанности является активной,

включающей наблюдение и описание безо всякого суждения своего вну-

треннего опыта, проходящее через моменты повседневной жизни, главное

в этом то, что терапевты могут предотвратить свое ПТП с помощью прак-

тик осознанности.

Медитация и осознанность могут быть использованы любым клини-

цистом. Где они начинаются для терапевта без истории использования

практики медитации? Помните, что осознанность терапевта — это навык,

который нужно развивать. Это эффективный навык, но для его разви- тия и поддержания требуется время, как и для любого другого сложно-

го навыка. Чтобы поймать себя на том, что вы позволяете собственным эмоциональным реакциям мешать вам как терапевту, мы рекомендуем вам попробовать несколько различных практик осознанности. Мы были

на нескольких однодневных и многодневных ретритах осознанности.

Они могут быть невероятно полезны для старта или оживления вашей

практики осознанности. Однако это не единственный путь. Существует

множество отличных книг, веб-сайтов и онлайн-приложений, в которых есть полезные практики. Один из наших коллег из медицинского центра Университета Дьюка, доктор Джефф Брантли, много писал в своей серии

книг “Пять добрых минут” о том, как привнести практику осознанности

в повседневную жизнь [Brantley & Millstine, 2007, 2009]. Как бы то ни было,

осознанность терапевта — это необходимая практика и умение, которое можно использовать для предотвращения и управления ПТП терапевта. Примеры того, как это может работать, приведены в приложении 12.2.

В каждом из этих примеров практика осознанности может помочь сде- лать осознанным для терапевта то, что он уже испытывает. Будучи в кон-

такте со своей печалью или тревогой, ощущая муки смущения или гнева,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/