5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

290 Глава 10. Реагирование на поведение, связанное с сексуальностью

Если клиент не желает соблюдать это правило, ему может быть отказано

в участии в группе. Желательно, чтобы групповой психотерапевт соблюдал пределы и чтобы проблема была решена, тогда клиент либо закончит тера-

пию, либо вернется в группу с решенной проблемой. В дальнейшем поведе- ние можно отслеживать и исследовать по мере необходимости, используя

подход, в котором сбалансированы сострадание и понимание, с одной сто-

роны, и одновременно твердость и привязка к фактам, с другой стороны. Во время групповой терапии сексуальное поведение, наблюдаемое ДПТ- терапевтом, обычно игнорируют, если только оно не является вопиющим

и явно не мешает обучению. Если клиент флиртует с другим клиентом, тера-

певту нужно сразу же спросить себя, не является ли это поведение препят-

ствующим групповой терапии. В ДПТ ответ на этот вопрос зависит от того,

мешает ли данное поведение обучению. Это объясняется тем, что группа

ДПТ явным образом является контекстом для приобретения новых навыков. Предполагается, что эти навыки — эмоциональная регуляция, межличност-

ная эффективность, устойчивость к стрессу и осознанность — должны быть изучены, чтобы помочь клиенту начать жить достойной жизнью.

Движемся вперед

Эта глава была сфокусирована на том, как понимать поведение, связан-

ное с сексуальностью и препятствующее терапии, и реагировать на него. Основной упор мы сделали на то, что сексуальное поведение — это функ-

циональный класс поведения, который включает, но не ограничивается

ими, прямое сексуальное заигрывание или поведение, которое некоторые терапевты могут стереотипно считать флиртующим или соблазнительным.

Повторим: форма менее важна, чем функция, когда дело доходит до сексу-

ального ПТП. Другие основополагающие принципы, которые мы вынесли

из ДПТ для использования клиницистами, не практикующими ДПТ, это

важность баланса валидации и принятия с непочтительностью и соблюде-

нием ограничений, включая необходимость осознанно относиться к сексу- альному ПТП без разрыва терапевтических отношений. Следует отметить,

что это ПТП может быть одним из самых сложных и тревожных для всех

терапевтов. Мы надеемся, что кое-что из изложенного из арсенала ДПТ- терапевтов может быть заимствовано другими терапевтами для улучшения реагирования на такие сложные ситуации.

Эффективное завершение терапии

Завершение терапии в идеале можно считать шагом на пути к более

удовлетворяющей и достойной жизни [Farmer & Chapman, 2008, 2016]. Для

кого-то заверешение может быть увлекательным и расширяющим возмож-

ности процессом, сродни окончанию школы или продвижению по службе. Завершающий этап терапии дает возможность проанализировать про-

гресс клиента, терапевтические отношения, цели, которых клиент достиг или еще не достиг, и то, что было наиболее и наименее полезным в тера- пии. И психотерапевт, и клиент могут вынести что-то полезное для себя

в результате такого анализа. Когда завершающий этап проходит успешно,

клиенты покидают терапию, чувствуя удовлетворение и гордость за свой прогресс. Существует план по генерализации и поддержанию достижений, дальнейшему прогрессу и предотвращению рецидивов в важных областях.

Возможно, клиент также может взять на себя обязательство по постоянно- му росту с помощью способов, которые соответствуют его личным целям и ценностям [Farmer & Chapman, 2008, 2016].

Увы, окончание терапии не всегда является идеальным итогом. Для неко-

торых клиентов прекращение терапии — пугающая перспектива. У некото- рых клиентов могут возникнуть большие трудности, связанные с окончани- ем терапии, и они могут даже избегать дискуссий о прекращении терапии. Некоторые клиенты могут злиться, чувствовать себя отвергнутыми или по- кинутыми после окончания терапии. В некоторых случаях клиницисты на-

блюдают ухудшение симптомов или появление проблемного поведения, ког-

да приходит время заканчивать терапию. Клиент может решить прекратить терапию слишком рано, до того, как будут достигнуты значительные успехи,

или в абсолютно неподходящее время, например в кризис или в период су-

ицидального риска. Некоторые клиенты могут регулярно заявлять о наме-

рении прекратить терапию, что затрудняет последовательное продвижение вперед. Иногда трудности в терапевтических отношениях или отсутствие

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

292 Глава 11.Эффективное завершение терапии

прогресса могут привести к тому, что терапевт желает прервать или пре- кратить терапию слишком рано, что является неуместным или неэтичным.

Кроме того, преждевременное прекращение терапии, или дропаут, случается

довольно часто (в 30-50% случаев [ Baekeland & Lundwall, 1975; Barrett, Chua,

Crits-Christoph, Gibbons & Thompson, 2008; Chiesay Wright, & Neeld, 2003; Kazdin tkMazurick, 1994; Wierzbicki & Pekarik, 1993]).

В наших клиниках мы видели как идеальные, так и менее удачные си-

туации и сами сталкивались с ними. Мы много читали об окончании те-

рапии, говорили и консультировались с нашими коллегами, товарищами

по команде и консультантами по этим вопросам и проблемам. В этой главе

мы обсуждаем стратегии, основанные на диалектической поведенческой терапии (ДПТ), необходимые для того, чтобы максимизировать эффектив-

ность завершения терапии. Мы обсуждаем способы повышения вероятно- сти того, что завершение будет проходить гладко и эффективно, стратегии предотвращения преждевременного дропаута и способы преодоления рас- пространенных ошибок, связанных с процессом окончания терапии.

Ключевые цели и принципы

Есть несколько целей и принципов, которые следует учитывать при пла-

нировании успешного завершения терапии. Полное представление о том, что является успешным завершением, поможет терапевту и клиенту ор -

ганизовать свое поведение таким образом, чтобы максимально повысить

эффективность завершения терапии. Процесс завершения также является важной частью терапии, и в силу этого, к этой фазе лечения применимы те же принципы (обсуждаемые в главе 2), что и к остальным частям терапии

или к управлению препятствующим терапии поведением (ПТП).

Цели завершения

Возможно, первое, на что должны обратить внимание терапевты, это конкретные цели успешного и эффективного завершения терапии. Имея ввиду общие принципы и заблаговременно зная эти цели, терапевты могут заранее планировать завершение, а не просто реагировать на возникающие

проблемы.

Существует несколько потенциальных целей для успешного заверше-

ния. Во-первых, завершение наиболее эффективно, когда клиент ранее

был тщательно ориентирован на терапевтический процесс, вероятную

Глава 11. Эффективное завершение терапии 293

продолжительность терапии, а также находится в курсе соображений относительно решений об окончании терапии и временных рамок этого окончания. Завершение с меньшей вероятностью будет происходить эф-

фективно, если клиент не предупрежден о нем, у него мало или совсем нет возможностей подготовиться к завершению, он не знает о потенциально ограниченном по времени характере терапии или не знает, когда и почему может рассматриваться завершение терапии. Во-вторых, завершение наи-

более эффективно, когда решение о нем является совместным. Решения,

касающиеся сроков и процесса завершения, когда это возможно, долж-

ны приниматься совместно и с учетом уникальной ситуации клиента.

В-третьих, эффективное завершение часто предполагает, что терапевт со-

вместно с клиентом сознательно планируют его.Такое планирование часто включает в себя предотвращение рецидивов, обсуждение различий в отно-

шениях до и после лечения и устранение потенциальных проблем с завер -

шением [Farmer & Chapman, 2008, 2016]. В-четвертых, терапевту и клиенту

также может быть полезно подходить к завершению как к возможности

размышлять о прогрессе, обсуждать любую обратную связь между ними и,

возможно, устанавливать дальнейшие цели. В-пятых, в идеале клиент дол-

жен покинуть терапию на позитивной ноте, чувствуя себя вдохновленным,

более уверенным в себе и достигшим прогресса в важных областях своей

жизни. Наконец, успешное завершение содержит в себе план сохранения результатов лечения и применение навыков, полученных в процессе тера- пии, в различных ситуациях.

Диалектические принципы, применяемые к завершению

В процессе завершения терапии могут быть разные варианты течения событий. Действительно, конфликты и противоположности характерны для самой природы этого процесса, поскольку это необычная ситуация,

в которой развиваются эмоционально близкие отношения. Эта ситуация

длится определенное количество недель, месяцев или лет, а потом заканчи-

вается. Что касается завершения, одно из проявлений диалектической зако-

номерности заключается в том, что окончание терапии, даже обдуманное,

является болезненным для клиента, хотя оно овечает его интересам: кли-

ент нуждается в терапии, но должен быть свободен от терапии. Проблемы клиента могут усугубляться, и в то же время прекращение терапии может быть самым эффективным способом действий. Клиентам с ограниченной

сетью социальной поддержки терапия может помочь продвинуться вперед

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

294 Глава 11. Эффективное завершение терапии

вжизни и одновременно сдерживать, замедлять это продвижение (когда

психотерапевт является основным источником социальной поддержки).

Когда клиенты хотят преждевременно прекратить терапию, диалекти-

ческий подход терапевта состоит в том, что он, полагая, что продолжение

терапии наилучшим образом отвечает интересам клиента, может быть вы-

нужден отказаться от привязанности к клиенту, остающемуся в терапии.

Терапевт, связанный с состоянием клиента, в то же время желает из-

бавиться от привязанности к клиенту в терапии, когда это необходимо.

Терапия — это один из способов перехода к достойной жизни, но, вероятно,

не единственный. Этой тактики становится особенно трудно придержи-

ваться с пациентами с ярко выраженным суицидальным поведением, когда терапевт должен одновременно продолжать терапию (оценивать риск, пы-

таться обеспечить безопасность, поощрять клиента оставаться в терапии,

эффективно и этично управлять суицидальными рисками) и отпустить си-

туацию (принять, что клиент может убить себя). Принятие того факта, что

клиент может преждевременно прекратить терапию, может способствовать

освобождению терапевта от узкой направленности на удержание клиента в терапии. Хотя мы делаем все возможное, чтобы держать клиента в тера-

пии, основная цель состоит не в этом, а в том, чтобы стремиться к лучше-

му соблюдению интересов клиента и его благополучию. Сосредоточиться

на том, чтобы удерживать клиента в терапии, все равно что зацикливаться только на одном из многих решений более масштабной проблемы. Это ло-

вушка, в которую попадают некоторые клиенты: существует какая-то про-

блема, и клиент сосредотачивается на том, чтобы бросить терапию (одно из многих возможных решений), прежде чем диада придет к пониманию того,

что следует попытаться рассмотреть другие варианты решения проблемы.

Стратегии ориентации

Как обсуждалось в этой книге, адекватная ориентация может помочь терапевтической диаде обойти многие потенциальные проблемы или ПТП. Действительно, мы обнаружили, что многие терапевтические проблемы,

а также проблемы с супервизорами, служащими и другими лицами ча-

сто случаются из-за сбоев в ориентации. Ориентация важна, когда речь

идет о завершении терапии. В начале лечения целесообразно оговорить,

как может выглядеть курс терапии, заостряя внимание на таких вопро-

сах, как продолжительность, частота сеансов и соображения относительно

Глава 11. Эффективное завершение терапии 295

завершения лечения. Хотя говорить о завершении в начале терапии может показаться преждевременным, некоторое обсуждение этого может быть

полезным и поможет предотвратить проблемы в будущем.

Как может помочь ограничение времени в терапии

Большинство форм терапии в определенной степени ограничены по вре-

мени. Поэтому (если это не противоречит теоретической ориентации или

специализации терапевта), целесообразно сообщить в начале лечения, что в какой-то момент терапия закончится. Этот тип ориентации также согла-

суется с теорией постановки целей и научными [Fried & Slowik, 2004]. Если

бы студенту во время прохождения курса преподаватель сказал, что в ка-

кой-то момент в будущем будет выпускной экзамен, стал ли бы студент го-

товиться к этому экзамену прямо сейчас? А если бы преподаватель сказал, что экзамен состоится через два месяца? Студент может начать серьезно относиться к учебе не сразу, но по мере приближения к экзамену студент будет прилагать все больше усилий к обучению. Возможно, максимум этих

усилий придется на неделю или, что крайне нежелательно (но часто быва-

ет), на часы, предшествующие экзамену. Точно так же, одной из функций ограничения времени терапии является стимулирование последовательной

работы. Действительно, ДПТ и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ),

сих акцентом на изучение новых стратегий выживания, моделей мышления

иповедения, требуют последовательной работы и практики. Если и терапевт,

иклиент знают, что они ограничены по времени, то могут с большей вероят-

ностью эффективно использовать отведенное им время. Это может касаться

как общей продолжительности терапии, так и продолжительности сессии, что проиллюстрировано в следующем клиническом примере.

Недавно мы встречались с клиентом, который пришел к одному из наших терапевтов после работы на протяжении предыдущих пяти лет с другим терапевтом. Этот человек боролся с тяжелым генерализованным тревожным расстройством, и у него в анамнезе было обсессивно-компуль- сивное расстройство. В его предыдущей терапии сессии были относитель-

но открытыми, иногда продолжительностью один час, иногда — от одно-

го до двух часов. Когда он начал лечение, одна из целей терапии состояла

в том, чтобы он приступил к ориентированному на экспозицию лечению

социальной тревоги и беспокойства. После первых нескольких сеансов

он был готов начать, и, как это обычно бывает в случае ориентированных

на экспозицию процедур , терапевт запланировал 2-часовые сессии, чтобы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

296 Глава 11. Эффективное завершение терапии

дать достаточно времени для экспозиционных действий и для того, чтобы клиент мог вернуться к исходному эмоциональному состоянию до того, как он покинет сессию. Однако после нескольких сессий терапевт заметил, что ему все труднее помогать клиенту оставаться сосредоточенным во время экспозиции. Оказалось, что этот клиент употреблял марихуану чаще, чем считалось ранее, и порой это мешало ему сосредоточиться на занятиях.

Усугубляло проблему и то, что некоторые жизненные проблемы (разрыв

отношений, конфликт с братом, потеря работы и сложности в учебе) за- трудняли его желание сделать приоритетом экспозицию, и терапевтиче-

ские сессии постепенно стали содержать все больше разговоров и меньше действий. Кроме того, он часто употреблял марихуану, чтобы справиться с беспокойством, возникающим из-за этих постоянных стрессовых факто-

ров. Приблизительно 70% времени на сессии тратилось на то, что клиент

высказывал свои мысли и навязчиво размышлял о проблемах, в то время как терапевт пытался обучить клиента тому, как использовать эффектив-

ные навыки или вернуть его к продуктивным дискуссиям. Терапевт чув-

ствовал себя неэффективным и деморализованным, и клиент сказал, что

терапия, похоже, не работает, и заявил, что хочет бросить ее.

Обсудив эту ситуацию с командой, терапевт решил, что структура тера-

певтических сессий должна измениться. В частности, поскольку экспози-

ционная терапия находилась в состоянии временного перерыва, терапевт решил вернуться к обычным 50-минутным сессиям. Клиент согласился с этим, и через несколько недель сессии вернулись к 50 минутам. Даже

это, казалось бы, небольшое структурное изменение в лечении оказало до-

вольно существенное влияние. Клиент и терапевт стали более эффективно

использовать время сессии, клиента было легче перенаправить с его тре-

вожных мыслей на эффективные навыки и стратегии совладания, и кли- ент начал усерднее работать над сокращением употребления наркотиков в ожидании будущих сессий экспозиционной терапии. Нет ничего волшеб-

ного в 50-минутной продолжительности сессии или продолжительности лечения от 6 до 12 месяцев, но мотивирующий эффект ограниченного вре-

мени может иногда быть волшебным.

Прояснение обусловливающих последствий

Когда терапевты производят начальную ориентацию на длительность и продолжительность терапии, а также касаются вопросов, связанных

Глава 11. Эффективное завершение терапии 297

с завершением лечения, важно уделять внимание управлению обуслов-

ливающими последствиями. Во многих ситуациях обусловливающие по-

следствия таковы, что клиент получает более интенсивные и немедленные услуги, когда у него возникают более серьезные клинические симптомы.

Например , суицидальный клиент может получатьуслуги только через опре-

деленные агентства (в США. — Примеч. перев.).Хотя большая клиническая тяжесть часто требует немедленного и интенсивного лечения в большей мере, важно сбалансировать это соображение с типами поведения, которые мы хотели бы видеть увеличенными (положительное, эффективное совла-

дание) и наоборот сниженными (суицидальность, несуицидальное самопо-

вреждение). Если поставщики лечения будут отказываться от поддержки и ухода, когда у клиентов будут появляться признаки улучшения, обуслов-

ливающие последствия станут полной противоположностью того, что мо- жет обеспечивать текущий прогресс. В результате может быть полезным

сообщить клиентам на ранних этапах лечения, что пока они продолжают

получать пользу от терапии, терапия будет продолжаться [Linehan, 1993а].

Однако, если проблемы нарастают, или у клиента не наблюдается улучше-

ния, может быть важно и этически необходимо рассмотреть вопрос либо

о прекращении терапии, либо о модификации терапевтического подхода

[Американская психологическая ассоциация, 2010; Канадская психологиче-

ская ассоциация, 2000].

Обсуждение организации процесса завершения

Также важно ориентировать клиента относительно четких ожида-

ний по поводу практических аспектов завершения терапии. Это может быть краткое обсуждение подхода терапевта к профилактике рецидивов и поддержанию результатов лечения. Терапевт может также обсудить, предполагает ли прекращение терапии резкое завершение лечения или

постепенное сведение к нулю частоты сессий. Иногда клиенты могут ис-

пытывать тревогу и беспокойство по поводу того, что окончание тера-

пии будет во многом похоже на закрытие дверей и запирание их на ключ,

а на самом деле терапевт может желать совместно с клиентом вырабо- тать график прекращения сессий или назначить мотивационные сессии

для обеспечения постоянной поддержки и сохранения терапевтических

результатов. Некоторые терапевты придерживаются политики открытых дверей, согласно которой клиенты могут вернуться в любое время после

прекращения терапии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

298 Глава 11. Эффективное завершение терапии

Другие терапевты могут предпочитать, чтобы клиенты делали перерыв определенной продолжительности перед возвращением к терапии или бы клиенты возвращались к терапии с кем-то другим. Мы рекомендуем, что-

бы решения такого рода принимались совместно и с учетом уникальных характеристик клиента и его специфических проблем.

Оценка прошлого опыта, связанного

сзавершением терапии

Вкакой-то момент в терапии можно провести некоторую оценку преды- дущего клиентского опыта завершения лечения, которая помогает предот- вратить будущие проблемы. Если у клиента был трудный или отрицательный

опыт завершения с другими терапевтами, это подходящий момент для того,

чтобы описать, чем будет отличаться текущая терапия. Например , один из авторов (Алекс Чапмен) работал с клиенткой, чей предыдущий психотера-

певт сказал ей, что, если она произведет самоповреждение, он прекратит

сней терапию. При дальнейшем рассмотрении такой подход произвел впе-

чатление ошибочной попытки управления обусловливающими последствия- ми или правилом, основанным на предпочтениях терапевта.Однако пробле-

ма заключалась в том, что клиентка потеряла бы доступ к терапии, если бы

у нее сохранились те самые проблемы, которые в первую очередь привели ее

к терапии. В результате в своей новой терапии клиентка была обеспокоена

вопросами, связанными с прекращением лечения, и тем, что терапевт может отказать ей, если она произведет самоповреждение. Самоповреждение у нее все еще регулярно происходило, но она полностью соблюдала коммитмент

относительно работы над сокращением этого поведения. Ей часто не хоте- лось и бывало стыдно поднимать тему телесных самоповреждений, и автор работал с ней над тем, чтобы постепенно укрепить ее доверие, уменьшить

ее стыд и страх перед терапевтическими последствиями самоповреждений.

В этом случае для автора было важно ориентировать клиентку на такой под-

ход к самоповреждению и завершению терапии.

Обращение к теме завершения

терапии и ее обсуждение

Помимо ориентации существует другой способ предотвратить про- блемы — начать обсуждать и планировать завершение терапии задолго

до того, как это произойдет. Во время этих первоначальных обсуждений

Глава 11. Эффективное завершение терапии 299

терапевт и клиент могут начать анализировать достигнутый прогресс и определить приблизительное время окончания терапии. Также могут быть обсуждены следующие темы: когда и как клиент может понять, что

он готов к завершению терапии, каковы эмоциональные реакции и мысли о завершении терапии, а также потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в следующие за завершением недели или месяцы. Обращение

к этим вопросам на относительно ранних этапах процесса влечет за со-

бой упреждающее совладание [ Aspinwall & Taylor, 1997], как описано в по- следней версии руководства по обучению навыкам ДПТ [Linehan, 2015].

Открытая дискуссия о проблемах и реакциях, которые могут возникнуть у клиента в отношении завершения терапии, способна максимально увели- чить шансы на успешное завершение. Среди этих проблем могут быть стра- хи по поводу прекращения терапии, обеспокоенность клиентов по поводу

своей способности справляться вообще и справляться без терапевтической

поддержки, обострение симптомов в преддверии завершения лечения, гнев и чувство отверженности или деморализация и безнадежность.

Такой проактивный подход к завершению терапии позволяет терапевту совместно с клиентом заблаговременно решать эти проблемы. В самом деле, для терапевта может быть полезно откровенно и открыто рассказать об этих потенциальных проблемах, даже если клиент на самом деле не стал-

кивается ни с одной из этих проблем. Привлечение внимания к распро- страненным проблемам с завершением терапии может нормализовать по-

тенциальные реакции клиента и способствовать открытому обсуждению проблем или опасений по поводу завершения. Например , терапевт может сказать что-то вроде следующего:

"У людей бывает много разных типов» реакции на окончание терапии. Одни

счастливы, что терапия закончена, и рассматривают это как признак про-

гресса и перехода к следующему шагу на пути к выздоровлению. Оругие очень беспокоятся по поводу ее завершения, не уверены, что они смогут справ-

ляться, когда терапия закончится, или могут чувствовать, что окончание

терапии является формой отвержения. Зое эти реакции можно понять. Что вы думаете о том, какова может быть ваша реакция на окончание терапии?"

В идеале эти дискуссии должны быть в русле вмешательств, обсужда- емых в главе 3, включая оценку потенциальных проблем с завершением, решение проблем, установление коммитмента клиента относительно во-

площения решений и преодоления факторов, которые могут помешать

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/