5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

330 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

позволяя осознать мысли о вашем клиенте или о чем-либо еще —пережи- вая настоящий момент таким, какой он есть без осуждения, — терапевты в ДПТ готовят себя к предотвращению собственного ПТП или эффектив-

ному реагированию на него.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12.2

Десять способов использования

осознанности для предотвращения препятствующего терапии поведения терапевта

Практикуйте медитацию осознанности каждый день утром или ве- чером.

Используйте короткие практики осознанности в течение дня.

Практикуйте наблюдение и описание мыслей и чувств перед встречей

с клиентами.

Используйте осознанность в начале или в конце каждой сессии с кон- кретным клиентом.

Ешьте осознанно в течение дня.

Прогуливайтесь осознанно в течение дня по своему кабинету.

Практикуйте осознанность в консультационной команде коллег-кли-

ницистов.

Потратьте несколько минут на практику осознанности, прежде чем писать терапевтические заметки.

Осознанно обдумайте повседневную жизнь или историю одного из ваших клиентов.

Практикуйте осознанное прощение и принятие клиентов, которые вызывают разочарование или другие негативные эмоции.

Радикальная искренность

Эффективным методом ДПТ, который может предотвратить или умень- шить ПТП терапевта, является радикальная искренность. Это термин в ДПТ, который относится к форме валидации клиента, когда терапевт признает что-то, что присутствует в текущий момент, например мысль, чувство или действие, радикально искренним образом, как оно есть. В

этом случае радикальный не означает решительный или чрезмерный.

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 331

Вместо этого в ДПТ-концептуализации для радикальной искренности ис-

пользуется математическое понятие радикала — как корня полной и глу- бокой искренности в отношении своего клиента. Это суть подлинности.

Быть радикально искренним — значит наблюдать и описывать то, что есть в текущий момент, как оно есть, ничего не требуя. По сути, это быть

честным и настоящим. Клиенты часто говорят, что они воспринимают

терапевтическую искренность как гуманную, а иногда и совершенно не знакомую им из опыта общения с другими клиницистами. Радикальная искренность в ДПТ может принимать форму простых и кратких ответов, подтверждающих, что происходящее в данный момент является обычным, разумным или уместным. Например , у терапевта могут быть ограничения на время, когда он может в следующий раз встретиться с клиентом. Клиент может захотеть встретиться до открытия или после закрытия клиники

или, что еще сложнее, клиент может попросить терапевта встретиться

в выходной день. Терапевтам нужны выходные, как и всем, кто работает,

но если клиент сильно расстроен в момент этой просьбы, терапевт может почувствовать, что вынужден встретиться с клиентом как можно скорее.

Это может быть настоящей дилеммой. Если терапевт не соблюдает свои ограничения и назначает встречу в свой выходной день, он может в конеч-

ном итоге почувствовать обиду, сожаление или раздражение, что может

привести к ПТП терапевта. Тем не менее терапевт может соблюдать свои

ограничения и продолжать чувствовать вину или беспокойство. Что делать

терапевту в таких ситуациях?

Терапевты могли бы поступить по-разному, но одним из подходов мог-

ла бы быть радикальная искренность по отношению к клиенту. Для тера-

певтов нормально и в порядке вещей брать выходные. И на самом деле, если терапевт берет выходной, чтобы восстановиться и вернуть ощущение

баланса между работой и личной жизнью, он может быть еще более эф-

фективными в оказании помощи клиенту. Или ему может потребоваться выходной, чтобы решить важный вопрос. Налоги приходится платить каж-

дый год, а посещение мастера по ремонту холодильников и доставка на дом могут происходить в любой момент. Иногда выходные нужны по разным

прозаичным причинам.

Вэтом примере факт невозможности провести терапевтическую сессию

вжелаемое клиентом время может быть озвучен с подлинным сострадани-

ем с радикальной искренностью:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

332 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

"Я вполне понимаю, почему встреча & этот день была бы лучше для вас. К со-

жалению, я не планирую работать в этот день. Это мой выходной день, и мои

выходные действительно мне нужны, чтобы я мог оставаться сбалансиро-

ванным и эффективным в моей работе. На самом деле, в этот день я буду

ждать визита мастера по ремонту кондиционера, и он может приехать

в любое время между д.00 и 1 7\00. Поэтому давайте выберем другой день

для нашей следующей встречи".

В этом примере терапевт придерживается фактов и соблюдает свои ограничения. Тем не менее он может чувствовать себя виноватым в том,

что отказывает клиенту, и в результате ему приходится использовать на-

выки регулирования эмоций, осознанности или устойчивости к стрессу,

чтобы справиться с любой неоправданной виной или прочувствовать ее.

Терапевт также может обсудить эту проблему с консультационной коман-

дой ДПТ. Важным моментом является то, что в этом радикально искрен-

нем ответе нет ничего особенного для ДПТ. Терапевтическая искренность была центральной в клиент-центрированной терапии, разработанной

Карлом Роджерсом в 40-50-х годах XX века. Все терапевты могут так де-

лать. Терапевты, не практикующие ДПТ, могут позаимствовать концепцию

радикальной искренности, чтобы улучшить способность реагировать под- ходящим образом на такие ситуации, оставаясь подлинными, предотвра-

щая негативные эмоции терапевта и его ПТП.

Прямые и подлинные, с состраданием, радикально искренние отклики

помогают обойтись без ПТП терапевта, когда мы одновременно обращаемся

с клиентом честно и уважительно, избегая его инфантилизации или воспри-

ятия его как легкоранимого. В предыдущем примере психотерапевт, в чем- то придерживаясь фактов, в то же время является искренним и соблюдает ограничения для предотвращения ПТП терапевта (и моделирует эффектив-

ный способ соблюдения ограничений для клиента, что для многих клиентов

является важной мишенью лечения). Терапевт в этом примере не был до-

ступен в свой выходной день, и это могло быть простым вопросом выбора другого времени. Но что, если клиент заявил бы, что ему нужно встретиться именно в этот день с терапевтом? А если бы в этот конкретный день что-то произошло (например , важное событие, и клиент был крайне обеспокоен),

что заставило бы клиента остро почувствовать, что ему будет необходима терапевтическая сессия? На самом деле будет ли полезно для терапевтиче-

ского прогресса сделать еще один шаг вперед и спросить клиента, что у него

случилось? В такой ситуации терапевт может быть радикально искренним,

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 333

все еще соблюдая ограничения и понимая необходимость диалектического подхода к ситуации: с одной стороны, встреча не может произойти в этот

день, хотя, с другой стороны, клиент говорит, что ему нужна помощь тера-

певта именно в этот день. Разрешение этих очевидных противоречий может

заключаться в том, что терапевт и клиент совместно работают над тем, чтобы

найти прагматичный способ спланировать, как клиент подготовится и бу- дет способен использовать навыки в связи со своими опасениями по поводу надвигающегося стрессового события. Например , диалектический синтез может представлять собой конкретный план домашней работы, запланиро-

ванный набор навыков для использования и/или краткую телефонную кон-

сультацию или контроль у терапевта в этот день.

Радикальная искренность не всегда может быть реализована в краткой форме с опорой на факты. В некоторых клинических ситуациях терапев- ты используют радикальную искренность для выражения неподдельных эмоций, помогают мотивировать изменения клиента или демонстрируют,

как использовать определенные навыки. Недавно один из авторов (Зак

Розенталь) лечил депрессивную женщину, которая плакала во время сес- сии, и ее эмоциональные рассуждения в стрессовом состоянии привели ее

к заявлению, что у нее нет друзей, никто ее не любит, и что она терпит не- удачу во всех областях своей жизни. Это не был случай ДПТ.Однако, чтобы

не допустить того, чтобы эмоциональные реакции терапевта привели к ка- кому-нибудь ПТП терапевта, была использована радикальная искренность для напоминания клиентке, с эмоциональностью и эмпатией, что эти оцен- ки были функцией эмоционального момента, и не должны быть спутаны в ее мыслях с правдой. Мы остались с эмоциями в данный момент, распу-

тывая клубок аффектов и определенных когнитивных оценок. Вместо того чтобы пытаться изменить эти атрибуции, используя методы когнитивной

терапии, молчать или поддерживать, или применить навыки регуляции

эмоций, чтобы изменить ее эмоции, сначала была использована радикаль-

ная искренность. Это заинтересовало клиентку, и она смогла вырваться из тисков страданий, переключить внимание, активировав способность слы-

шать то, что ей говорят, и, увидев возможности для дальнейших шагов, подготовиться к обсуждению того, что она может сделать до следующей

сессии, чтобы уменьшить депрессивные симптомы.

Когда мы стараемся предотвратить ПТП терапевта, метод радикальной искренности заключается в том, чтобы быть целенаправленными, сострада-

тельными и держать в голове концептуализацию случая клиента, принимая

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

334 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

решение быть радикально искренними. Без таких элементов радикальная искренность может восприниматься клиентами как эгоистичность, нарцис-

сизм или даже пассивная агрессия терапевта. В некоторых ситуациях благих

намерений и хорошего терапевта бывает недостаточно, особенно с наиболее

трудными для лечения клиентами. Надежный подход состоит в том, чтобы:

а) быть осознанным относительно возможных ПТП терапевта; б) тщательно

обдумать, может ли быть полезной радикальная искренность; и в) обеспе- чить, чтобы радикально искренняя коммуникация могла быть осуществлена прежде всего и главным образом с учетом потребностей клиента.

Когда мы обучаем радикальной искренности клиницистов, они часто связывают эту технику с понятием самораскрытия терапевта. Это не одно

ито же. Конечно, самораскрытие может быть сделано радикально искрен- ним способом. Однако с точки зрения ДПТ самораскрытие может быть раз-

ным. Самораскрытие может быть честным, но может быть неэффективно произведено, и тогда оно само становится ПТП терапевта. Чтобы саморас- крытие было радикально искренним и помогало предотвратить ПТП тера-

певта, оно должно идти от всего сердца и быть подлинным, основанным

на опыте психотерапевта, с признанием интересов клиента. Тем не менее

это не должно быть монологом о глубоко болезненном опыте в жизни те-

рапевта.Хотя это допустимо. На самом деле более широко распространено

инаиболее эффективно рутинное радикально искреннее реагирование. На нескольких примерах, приведенных в табл. 12.2, показано, как оно может

помочь уменьшить ПТП терапевта.

Таблица 12.2. Способы, с помощью которых радикальная искренность терапевта может помочь уменьшить препятствующее терапии поведение

терапевта

Пример радикальной искренности	Как это помогает уменьшить
терапевта	препятствующее терапии поведение
	терапевта

Связывание личного внутреннего		Понимание собственной
переживания несовершенства		обыкновенной уязвимости
терапевта с поведением клиента		помогает терапевту чувствовать
(например , “Вы чувствуете себя		себя более комфортно, признавая
не очень хорошо? Похоже вы		свое несовершенство и позволяя
,	,	моделировать эффективное
,
нездоровы. Надеюсь вы не заболеете
как я на прошлой неделе. А то мы		самоосознавание
пойдем по кругу”)

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 335

Продолжение табл. 122

Пример радикальной искренности

Как это помогает уменьшить

терапевта

препятствующее терапии поведение

терапевта

Мягкое замечание по поводу

,

Это помогает терапевтам

того

что поведение клиента неприемлемо

в установлении соответствующих

и крайне неэффективно (например ,

пределов или их соблюдении

“Я понимаю, о чем вы просите, и мне

и предотвращает возникновение

,

у терапевта обиды или других

понятно почему вы можете просить

об этом, но хочу, чтобы вы знали, что

негативных эмоций

,

.

это не то что я смогу предложить вам

Если я отвечу

“

”

,

да

на эту просьбу

это может привести к обратным

последствиям и ухудшению ситуации.

Я не хочу, чтобы это произошло” )

,

Это предотвращает препятствующее

Признание о том что определенные

виды поведения являются особенно

,

терапии поведение терапевта

трудными или вызывают беспокойство

помогая клиенту понять его. Когда

терапевта (например , “О боже, это одна

клиент становится более осознанным

из тех вещей, которые действительно

в отношении точки зрения терапевта,

трудны для

меня

,

,

это может повысить эмпатию

как для человека

так и для терапевта. Знаете, есть

клиента и уменьшить его защитные

вещи, из-за которых мы больше всего

эмоциональные реакции. Это помогает

,

нервничаем. Ну вот это одна из таких

в терапевтических отношениях

вещей для меня”)

и позволяет терапевту чувствовать себя

,

выражая себя по-настоящему

увереннее

Признание терапевта в том, что

Это удерживает терапевта

он допустил ошибку (например ,

от ощущения ненужной тревоги или

“

Мне очень

,

чтобы

вины и моделирует самоосознавание

жаль. Я не хотел

вы чувствовали боль из-за моих

действий”)

Осознанное наблюдение за мыслями как

Это удерживает терапевта

,

а не за содержанием мыслей

от застревания в вере в истинность

за мыслями

как за истиной, даже когда содержание

собственных мыслей о процессе

мыслей больно выражать (например ,

терапии или клиенте. Для клиента

“У меня возникает мысль, что это

это моделирует базовый навык

лечение может не работать так хорошо

диалектической поведенческой

,

,

терапии

—

осознанность, и может

,

как нам обоим хотелось бы. И

я хотел

бы заметить что это всего лишь мысль

открыть возможности для практики

и она может быть неправдой, хотя

осознанности на терапевтической

я чувствую некоторую грусть когда

сессии

,

у меня возникает эта мысль”)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

336 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

					Окончание табл. 12.2
Пример радикальной искренности			Как это помогает уменьшить
терапевта			препятствующее терапии поведение
			терапевта
Выражение словами, сочувствующим			Это позволяет терапевту искренне
тоном, диалектики принятия			прочувствовать опыт принятия
и изменения, если клиент не желает			и помочь клиенту соприкоснуться
меняться (например , “Вы знаете,			с ним. Идея состоит в том, чтобы
я вполне понимаю как	трудно будет		расшатать концепцию изменений
,
изменить свою жизнь. Если бы			как единственного решения и для
изменение было простым		решением	терапевта	,	и для клиента. Затем
		,
вы бы сделали это давно. Я это			терапевт может радикально
понимаю и хочу чтобы	вы увмидели		рассмотреть что произойдет если
,	—	,			,	,
другую сторону медали		принятие.			,	,
			клиент постепенно			шаг за шагом
Мы ведь можем посидеть минутку			сможет отпустить свои насущные
наблюдая за мыслями и чувствами			проблемы		чтобы изменить
,		,	,	,
которые у вас есть и не пытаясь			способ которым они пытаются
изменить их или что-либо с ними			внести изменения. Эта диалектика
сделать?”)			может дать действенный синтез,
			позволяющий осуществить новый

подход к проблемам клиента и помочь терапевту почувствовать мотивацию

и вознаграждение

Восстановление после препятствующего

терапии поведения терапевта

Что могут сделать терапевты после того, как произошло ПТП терапевта? Для начала мы рекомендуем реагировать на ПТП терапевта без осуждения и не обороняясь. ПТП терапевта случается со всеми терапевтами. Мы, авто-

ры, не можем сосчитать, сколько раз мы обнаруживали себя вовлеченными

вПТП терапевта. Быть настроенным на ПТП терапевта и уделять внимание этому ПТП лучше с открытостью, чувствительностью и любопытством.

Из этой интроспективной готовности может вырасти решение проблемы.

После того как ПТП терапевта определено и терапевт готов попытаться понять, что послужило его предиктором и как эффективно управлять им

вбудущем, можно использовать основные принципы и стратегии ДПТ, рас-

смотренные в главах 2 и 3.

Терапевты могут применять анализ цепочки в качестве инструмен- та решения проблем, чтобы исследовать предшествующие факторы

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 337

и последствия их собственного ПТП. Возможно, терапевт опоздал на сес-

сию, потому что предыдущая сессия продолжалась дольше, чем предпола-

галось. Почему это произошло? Цепочки в этом анализе могут показать,

что терапевт опасался, что предыдущий клиент будет расстроен в случае прерывания, и поскольку клиент продолжал говорить, сессия закончилась

позже. Или это может быть связано с тем, что терапевт опоздал на сессию

из-за того, что слишком долго разговаривал с коллегой по телефону, писал заметки по поводу другого клиента или читал что-то в офисе. Используя

анализ цепочки, терапевт самостоятельно или работая вместе с коллегами,

которым доверяет, может обдумать способы предотвращения повторения

этого ПТП.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12.3

Общий процесс восстановления терапевтов после

препятствующего терапии поведения терапевта

Наблюдайте препятствующее терапии поведение (ПТП) терапевта

безоценочно и не обороняясь.

Подходите к процессу анализа ПТП терапевта с открытостью, чув-

ствительностью и любопытством.

Используйте инструменты, предназначенные для решения проблем,

чтобы изучить предшествующие факторы и последствия ПТП.

Рассматривайте несколько решений, не относитесь к какому-либо из них как к единственно правильному.

Когда будет найдено подходящее решение, проанализируйте его плюсы и минусы.

Подумайте, как реализовать выбранное вами решение таким образом,

чтобы быть прагматичными и эффективными, а не правыми.

Будьте осознанны относительно времени и способа реализации ре-

шения, балансируя между необходимостью довести дело до конца

и необходимостью сделать это эффективно в соответствии с требо-

ваниями контекста.

После того как будет найдено подходящее решение для ПТП терапевта,

этот план становится, с точки зрения ДПТ-терапевта, чем-то, что необхо-

димо повторно рассмотреть. Решение для ПТП терапевта анализирут, ищут

его слабые места до тех пор , возможно, пока не будет найдено более под- ходящее решение и у терапевта появится уверенность в своей готовности

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

338 Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии

реализовать его. Естественно, нет единого решения для любого конкрет-

ного ПТП терапевта. Поэтому процесс поиска решения является ключом

к генерации любого количества возможных решений. Терапевт может, на- пример , выбрать практику осознанности перед каждым сеансом с данным

клиентом. Он также может выбрать использование навыков межличност-

ной эффективности, чтобы спросить, хочет ли клиент приехать в другое

время (если время сеанса было частью проблемы), или реализовать другие

решения. После того как выбор будет сделан, терапевт определяет время и способ реализации решения, и когда появляется возможность, он на- чинает действовать. В приложении 12.3 перечислены несколько шагов,

которые терапевты могут предпринять, чтобы заимствовать подходы, ис- пользуемые в ДПТ для эффективного управления процессом рассмотрения путей продвижения вперед после случившегося ПТП терапевта.

Даже самые лучшие планы могут провалиться

Даже лучшие планы по управлению ПТП терапевта могут не иметь

успеха. Ничего страшного не происходит, если этот процесс находится под наблюдением и ему уделяется внимание. Немаловажным из того, что

привлекло нас обоих к ДПТ, является открытость и смирение, с которыми терапевты зачастую считают себя несовершенными клиницистами. Так, один из авторов (Алекс Чапмен) недавно вовлекся в ПТП терапевта и раз-

работал удачный, по его мнению, план восстановления после ПТП. Была

достигнута договоренность с клиенткой о том, что каждую неделю он будет

звонить ей по телефону, напоминая о необходимости посещения групповой терапии, поскольку клиентка была в глубокой депрессии, одинока и разлу- чена со своим мужем, и ей было трудно самой найти мотивацию. План был результатом усилий в рамках решения вопроса о том, как побудить

клиентку чаще посещать терапию, и казалось, что он действительно помо- жет. В первую неделю напоминания не было. Клиентка пришла на сессию

и получила извинения с честным и радикально искренним объяснением.

Я путешествовал на той неделе и забыл позвонить. Мы снова договорились

озвонках с напоминанием. К сожалению, и на следующей неделе я снова

забыл об этом. После выполнения шагов, перечисленных ранее, и увеличе- ния усилий для коррекции ПТП терапевта (принесение извинений, провер -

ка эмоций клиента, напоминания в мобильном телефоне) все изменилось

к лучшему.

Глава 12. Когда поведение терапевта препятствует терапии 339

Движемся вперед

Нет ничего удивительного в том, что терапевты могут непреднамеренно делать то, что функционирует как препятствие для терапии. Мы подвер - жены ошибкам. Наши сложные истории обучения делают нас уязвимыми для попадания в зависимость от превратностей текущего момента. Все, что

делает терапевт и что может негативно повлиять на терапевтический про-

цесс, может быть ПТП. Условно отнесенное к психодинамической концеп-

ции контрпереноса, представление о ПТП терапевта в ДПТ является тем, что может наблюдаться и открыто обсуждаться терапевтами совместно с клиентами. Посредством структурных элементов ДПТ (например , ежене-

дельная консультационная команда), методов управления терапевтически-

ми сбоями (например , осознанность и радикальная искренность) и праг- матических процессов, основанных на принципах (например , совместная и последовательная ориентация, выбор мишеней, уточнение коммитмента относительно конкретных целей лечения), ДПТ предоставляет терапевтам различных направлений, работающих с разными группами клиентов, на- бор методов для предотвращения ПТП терапевта и реагирования на него.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/