3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

15. Установите соответствие:
	Препарат:	Патентованное название (сино-
		ним):
1.	Буметамид	А) верошпирон
2.	Клопамид	Б) юринекс
3.	Спиронолактон	В) бринальдикс
		Г) альдактон

16.Найдите ошибку! Основным показанием к применению осмотических диуретиков является:

1.Отек головного мозга

2.Отек легких

3.Отравления барбитуратами

4.Отравления салицилатами

5.Глаукома

17.Найдите ошибку! Основным показанием к применению тиазидных диуретиков является:

1.Гипертоническая болезнь.

2.Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях

3.Несахарных диабет

4.Отравления барбитуратами

5.Гипопаратиреоз

18.Укажите «калийсберегающие» диуретики:

1.Диакарб

2.Верошпирон

3.Триамтерен

4.Оксодолин

5.Арифон

19.Найдите ошибку! Арифон обладает следующими свойствами:

1.Снижает реактивность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину

II.

2.Увеличивает синтез простагландинов, обладающих сосудорасширяющим действием.

3.Угнетает приток кальция в гладкомышечные клетки сосудов.

4.Уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца.

5.Обладает калийсберегающим действием.

20.Укажите правильные ответы. К «умеренным» диуретикам относятся:

1.Гипотиазид

2.Диакарб

3.Буметамид

4.Клопамид

5.Фуросемид

21.Установите соответствие:

Фармакологическая группа:		Действие:
1.	Таизидные диуретики	А) начало 1-2 часа
2.	Петлевые диуретики	Б) начало 30-60 мин.
		В) пик эффекта 4-6 час.

261

Г) пик эффекта 1-2 час. Д) длительность 4-6 час.

Е) длительность 12-48 час.

22.Укажите правильный ответ. Комбинированный «калийсберегающий» ди-

уретик:

1.Альдактазид

2.Диазид

3.Максизид

4.Модуретик

5.Все выше перечисленные препараты.

23.Укажите правильные ответы. Спиронолактон обладает следующими свой-

ствами:

1.Угнетает активность альдостерона.

2.Ингибирует карбоангидразу.

3.Не вызывает гипокалиемии.

4.Повышает осмотическое давление в почечных канальцах.

24.Укажите правильные ответы. К «слабым» диуретикам относятся:

1.Индапамид

2.Диакарб

3.Оксодолин

4.Мочевина

5.Эуфиллин

25.Укажите правильные ответы. Ототоксическое действие вызывают следующие диуретики:

1.Диакарб

2.Фуросемид

3.Гипотиазид

4.Этакриновая к-та

5.Амилорид

26.Укажите правильные ответы. Основными показаниями к применению тиазидных диуретиков являются:

1.Гипертоническая болезнь.

2.Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях

3.Несахарных диабет

4.Отравления барбитуратами

5.Черепно-мозговые травмы

27. Укажите правильный ответ. Точкой приложения действия в нефроне спиронолактона является:

1) клубочек

2)проксимальные канальцы

3)нисходящий сегмент петли Генле

4)толстый сегмент восходящего колена петли Генле

5)конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубки.

28.Установить соответствие:

Фармакологическая группа:

Препараты:

262

А). тиазидные диуретики	1.	триамтерен
Б). ксантины	2.	дихлотиазид
В). производные птеридина	3.	циклометиазид

4.эуфиллин

29.Укажите правильные ответы. Механизмы действия маннита:

1.увеличение осмотической концентрации крови дает уменьшение выделений АДГ и альдостерона

2.повышение осмотического давления в проксимальных канальцах дает снижение реабсорбции воды

3.блокада сульфгидрильных групп тиоловых ферментов

4.блокада карбоангидразы

5.усиление клубочковой фильтрации

30.Задача. У больного с выраженной отечностью при биохимическом анализе крови выявлено повышение содержания альдостерона. Какое мочегонное средство целесообразно назначать и почему?

31.Установите соответствие:

Фармакологическая группа:		Препараты:
А). «петлевые» диуретики	1.	спиронолактон
Б). осмодиуретики	2.	маннит
В). антагонист альдостерона	3.	мочевина
	4. «триампур»
	5.	фуросемид
	6.	урегит

32.Диуретик с мощным антигипертензивным эффектом и по структуре близкий к клопамиду, называется _________.

33.Задача. Больному гипертонической болезнью и отечным синдромом был назначен в комплексной терапии диуретик. Через несколько дней появились жалобы на слабость, мышечную дрожь, нарушения сердечного ритма. Причина указанных побочных эффектов и их коррекция.

34.Укажите ошибку. Механизмы действия фуросемида и кислоты этакриновой:

1.блокада карбоангидразы

2.блокада молекулярных каналов для хлора

3.блокада реабсорбции натрия

4.снижение активности антидиуретического гормона

35.Укажите правильные ответы. К мочегонным средствам, действующим на начальную часть дистальных канальцев, относятся:

1.диакарб

2.маннит

3.фуросемид

4.дихлотиазид

5.клопамид

6.оксодолин

7.циклометиазид

36.Установите соответствие в действии диуретиков:

Точка приложения в нефроне:

Препараты:

263

А). «петлевые»	1.	фуросемид
Б). конечная часть дистальных канальцев и 2.		к-та этакриновая
собирательные трубочки	3.	триамтерен
В). на всем протяжении нефрона	4.	амилорид
	5.	спиронолактон
	6.	маннит

37.Укажите правильные ответы. К «клубочковым» диуретикам, относятся:

1.сердечные гликозиды

2.эуфиллин

3.амилорид

4.кофеин

5.спирт этиловый

6.мочевина

38.Укажите ошибку. Диуретики, назначаемые при отеке легких, мозга:

1.фуросемид

2.маннит

3.мочевина

4.кислота этакриновая

5.дихлотиазид

39.Укажите правильные ответы. Калийсберегающими диуретиками, являют-

ся:

1.диакарб

2.спиронолактон

3.дихлотиазид

4.фуросемид

5.амилорид

6.триамтерен

7.маннит

ЭТАЛОНЫ тестовых заданий

№	Эталон ответа:	№	Эталон ответа:
1	3, 4, 5	21	1-А, В , Е; 2-Б, Г, Д
2	1-В; 2-А, Б, Г	22	5
3	1-Б, Е; 2-А, В; 3-Г, Д	23	1, 3, 4
4	2, 3, 5	24	2, 5
5	1	25	2, 4
6	1-А, Б, Е; 2-В, Г, Д	26	1, 2, 3
7	1-Б, В, Д; 2-А, Г	27	5
8	3	28	А-2, 3; Б-4; В-1
9	1-Б; 2-А; 3-В, Г	29	1, 2
10	2, 4, 5	30	спиронолактон, являющийся прямым антагони-
			стом альдостерона
11	1, 3	31	А-5, 6; Б-2, 3; В-1, 4
12	2, 3, 4	32	индапамид (арифон)
13	1, 2	33	Гипокалиемия. Необходимо назначение калия
			хлорида, аспаркама, панангина, калия оротата.
14	4	34	4
15	1-Б; 2-В; 3-А, Г	35	4, 5, 6, 7
16	2	36	А-1, 2; Б-3, 4, 5; В-6
17	4	37	1, 2, 4
18	2, 3	38	5
19	5	39	2, 5, 6
20	1, 4

264

12	Средства, влияющие на функцию органов
	дыхания

Болезни органов дыхания являются самой частой патологией детского возраста и составляют более 60% всей заболеваемости у детей (Минздрав РФ,

2000).

Особенностью воспалительных заболеваний респираторной системы у детей является то, что воспаление трахеобронхиального дерева сопровождается гиперсекрецией слизи и появлением кашля – универсального защитного механизма, обеспечивающего очищение трахеи и бронхов.

12.1. Противокашлевые средства

Кашель - это хорошо известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей.

Применение противокашлевых препаратов целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) или способствует ретроградному движению секрета вглубь легких (хронический бронхит, эмфизема), а также при рефлекторном кашле. Это особенно актуально в педиатрии, т.к. и сам детский организм и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности, а механизмы и причины возникновения кашля у детей могут существенно отличаться от таковых у взрослых. Рациональный выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает знание двух основных моментов:

1.причины кашля и особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте

2.знание механизмов действия используемых противокашлевых препара-

тов.

Причины возникновения кашля у детей:

Чаще всего кашель является одним из симптомов инфекционного процесса (табл. 33).

Другие причины: бронхоспазм, обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирация инородными телами, жидкостями, отек легочной паренхимы.

Следует учитывать, что существуют и внелегочные причины кашля (рефлекторный, психогенный, опухоль, киста тимуса, увеличение щитовидной железы).

Эффективность противокашлевой терапии заключается в усилении кашля при условии перевода сухого непродуктивного кашля во влажный (продуктивный).

Таблица 33

Заболевания дыхательных путей у детей, сопровождающиеся кашлем

Инфекционно-воспалительный процесс в	Инфекционно-воспалительный процесс
верхних отделах дыхательных путей	в нижних отделах дыхательных путей
ОРВИ	Бронхит
Острый ларингит	Трахеиты, ларинготрахеиты

265

Ангины,	Коклюш
Синусит	Пневмония
Фарингиты	Плеврит
Аллергический ринит	Муковисцидоз

Подавление кашлевого рефлекса в случае продуктивного кашля проводится у детей в особых ситуациях, когда кашель навязчивый, очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка, или когда возникает высокая степень риска развития аспирации, например, у детей с тяжелой патологией ЦНС.

Классификация противокашлевых препаратов

		Препараты с опосредованным
Собственно противокашлевые		противокашлевым
препараты	3	действием (обволакивающие)
1	периферического типа действия
центрального типа действия	2
		Препараты растительного
	а	происхождения
	б
		Синтетические препараты

Средства центрального, наркотического типа действия (табл. 34).

Применяются в педиатрии крайне редко, в условиях стационара и по особым показаниям: сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевым синдромом (сухой плеврит, коклюш), при онкологических заболеваниях дыхательного тракта, для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии (из расчета 1 мг на 1 год жизни через

6-8 ч).

Недостаток: подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенации легких.

				Таблица 34
		Противокашлевые препараты
Препараты центрального действия			Препараты периферическо-
(тормозят или подавляют кашлевой рефлекс, угне-			го действия (подавляют чув-
тают кашлевой центр в продолговатом мозгу)			ствительность кашлевых ре-
			цепторов или	афферентные
			пути регуляции)
наркотические		ненаркотические
кодеин,	дионин,	синекод, глауцин (глау-	местные анестетики (лидо-
морфин и др.		вент)	каин)
снижают	возбуди-	уменьшают рефлекторную	смешанного	действия (ли-
мость кашлевого цен-		стимуляцию кашлевого	бексин)
тра;		рефлекса
				266

угнетают дыхание;	обладают	противокашле-
угнетают рефлексы;	вым действием;
вызывают привыка-	обладают	спазмолитиче-
ние;	ским действием;
обладают снотворным	не угнетают дыхание;
эффектом;	не тормозят моторику
вызывают атонию ки-	ЖКТ;
шечника	не вызывают привыкания;
	не влияют на качество сна

Кодеин выпускается в виде основания, а также кодеина фосфата. Входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстура Бехтерева

(настой горицвета, натрия бромид и кодеин), таблетки «Кодтерпин» (терпингидрат или гидрокарбонат натрия) и др.

Противопоказания: продуктивный кашель, кодеин противопоказан детям до 2-х летнего возраста (происходит угнетение дыхания), продуктивный кашель у детей с поражением ЦНС, инфекция нижних дыхательных путей, отек легких, инородные тела, аспирация. Подросткам также опасно назначение кодеина из-за возможности развития наркотической зависимости.

Препараты ненаркотического действия (табл. 34) в детской практи-

ке используются более широко, но не всегда обоснованно. Показанием в педиатрии является необходимость подавления кашля, например у детей раннего возраста при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете, когда имеется реальная угроза аспирации.

Глауцина гидрохлорид (глаувент) можно назначать детям с 3 лет (3 мг на 1 год жизни). Действие заключается в угнетении кашлевого центра, седативном действии на ЦНС. Ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов при бронхите. Назначают для подавления кашля при трахеитах, фарингитах, острых бронхитах, коклюше. При употреблении возможно угнетение дыхания, задержка отделения секрета из бронхов и отхаркивания мокроты. Возможно умеренное понижение АД (обладает - адреноблокиру-

ющим действием, поэтому не назначают лицам, страдающим гипотензией).

Бронхолитин – комбинированный противокашлевый препарат, содержащий глауцин гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея. Его использование у детей оправдано лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в его состав эфедрин «подсушивает» слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, поэтому затрудняется отделение мокроты при наличии бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.

267

Синекод – новое синтетическое соединение бутамирата цитрат. Прием внутрь обеспечивает быструю адсорбцию. Метаболиты также обладают противокашлевыми свойствами и интенсивно связываются с плазмой (около 95%) при отсутствии кумуляции.

Улучшает спирометрические показатели и газовый состав крови, особенно эффективен при лечении, в том числе при коклюше. Не влияет на дыхательный центр, тонус кишечника и не вызывает лекарственной зависимости.

Детям раннего возраста синекод назначают 3-4 раза в сутки в каплях: от 2 мес. до 1 года - по 10 капель, от 1 до 3 лет - по 15 капель, старше 3 лет - по 25 капель. Сироп назначают: детям 3-6 лет - по 5 мл, 6-12 лет - по 10 мл, 12 лет и старше - по 15 мл 4 раза в сутки перед едой.

Противокашлевые средства периферического действия (расти-

тельного и синтетического происхождения).

Оказывают влияние на афферентный или на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанное действие.

Противокашлевые препараты с афферентным эффектом дей-

ствуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Либексин. Оказывает преимущественно периферическое действие,

но имеется и центральный компонент (подавляет чувствительность кашлевых рецепторов и афферентные пути регуляции). Проявляет анестезирующее дей-

ствие на слизистую верхних дыхательных путей и облегчает отделение мокроты. Имеет легкий бронхолитический эффект. На ЦНС препарат не влияет.

По противокашлевому эффекту уступает кодеину, но не вызывает развития лекарственной зависимости.

Применение либексина у детей раннего возраста (25-50 мг в сутки):

1.коклюш;

2.интенсивный продуктивный кашель при обильном и жидком бронхиальном секрете, когда имеется реальная угроза аспирации.

Применение либексина в старшем возрастном периоде:

1.кашель с умеренным бронхоспазмом. При этом он применяется самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам;

2.кашель, связанный с раздражением слизистых верхних отделов

дыхательных путей вследствие инфекционного воспаления (результат назначения обычно усиливается при сочетании с обволакивающими препаратами).

Либексин достаточно эффективный препарат при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких.

К побочным эффектам можно отнести излишнюю анестезию слизистых. У маленьких детей может уменьшать отделение мокроты.

268

Местноанестезирующие средства являются средствами афферент-

ного действия, но используются у детей в условиях стационара, в частности для торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Кроме того, к периферическим противокашлевым средствам относятся обволакивающие средства. Действие их основано на создании защитного слоя на слизистой оболочке носа и ротоглотки.

Применяется в виде таблеток для рассасывания во рту, сиропов или чаи, содержащие растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы,

дикой вишни и др. Аналогичным действием обладают глицерин, мед и др. Использование в педиатрии антигистаминных препаратов (с опосре-

дованным противокашлевым действием) имеет весьма ограниченные показания. Их не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, особенно раннего возраста, так как их «высушивающее» действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким характером секрета.

По тем же причинам у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

12.2. Отхаркивающие средства

Относятся к препаратам эфферентного действия. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов (рис. 13).

Отхаркивающие средства рефлекторного действия – растительные экстракты алтея, солодки, аниса, багульника, девясила, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, чабреца, подорожника, тимьяна, термопсиса, сосновых почек, фиалки и др.).

Разносторонний эффект лекарственных растений позволяет проводить симптоматическое лечение разнообразных симптомов, которые нередко сопутствуют респираторным вирусным заболеваниям у детей.

Применяют при острых бронхитах, пневмонии, коклюше в младшем детском возрасте в качестве отхаркивающих и смягчающих кашель.

Растительные экстракты входят в состав различных лекарственных форм и принимаются per os в виде:

настоев;

269

капель;

сиропов: «Бронхикум» на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпи-

неллы, первоцвета и гринделии; «Эвкабал» на основе подорожника и тимьяна, «Пертуссин» на основе чабреца, тимьяна и калия бромида.

таблеток («Таблетки от кашля» на основе термопсиса и гидрохлорида натрия; «Мукалтин» - смесь полисахаридов из травы алтея, с обволакивающим действием и др.);

капли («Бронхикум» на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и менто-

ла);

грудных элексиров, например, на основе солодки («Глицирам»);

грудных сборов;

сухой микстуры от кашля для детей (экстракт корня алтея сухой 4,0,

экстракт корня солодки сухой 1,0, натрия гидрокарбоната 2,0, натрия бензоата 2,0, аммония хлорида 0,5, масла анисового 0,05).

Необходимо заметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, осо-

бенно раннего возраста. Так, препараты аниса, солодки и душицы обла-

дают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи, а препараты ипекакуаны и травы термопсиса усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем.

Механизм действия. Содержащиеся в растительных препаратах рефлекторного действия алкалоиды (в термопсисе - сапонины) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез, повышается перистальтика бронхов и активность мерцательного эпителия (рис. 13). Мокрота становится обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение облегчается.

Йодиды (калия йодид, натрия йодид, йодированный глицерол) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, где стимулируют секрецию бронхиальных желез, а попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение и значительно увеличивают ее объем. Активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов и усиливают перистальтику бронхов (рис. 13).

Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно для детской практики. Часто вызывают побочные эффекты (непереносимость, тошнота, рвота) и имеют неприятный вкус.

270