3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

Все ферменты можно условно разделить на 2 группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин + компоненты желчи + гемицеллюлоза. Основным компонентом всех ферментных препаратов, изготовленных из животного сырья, является панкреатин (содержит три фермента: липазу, протеазу и амилазу). Считается эффективным, если в 1 г панкреатина содержится около 40 000 ЕД липазы.

Основные принципы лечения:

Панкреатическая диета (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот.

Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника. Постепенно диету расширяют.

Купирование болевого синдрома. Парентеральное введение спаз-

молитиков - но-шпы, папаверина, галидора, холинолитиков (платифиллин, метацин и др.). Наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы

Подавление желудочной секреции. С этой целью применяют бло-

каторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин, блокато-

ры Н+- К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др), антациды - маалокс, ренни, гастал, алмагель и др. Курс лечения антацидами 3-4 недели.

Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) для уменьшения фер-

ментной интоксикации. Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, т.к. подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы. Наиболее эффек-

тивны аналоги эндогенного соматостатина – ингибитора экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы: сандостатин 50500 мкг/мл (курс 5-7 дней) и октреотид 100 мкг/мл. Применение октреотида у детей при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность.

Ферментная терапия проводится препаратами, не содержащими желчь: панкреатин, панзинорм, фестал, панцитрат, ликреаза, мезим - форте и др.

В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита.

Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя

311

назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием пищи назначают 4000-8000 МЕ липазы детям 1-6 лет и 8000-12 000 детям 7-12 лет.

Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами у детей являются стриктуры кишечника.

Антибактериальная терапия проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбапенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, из-за малой эффективности.

Инфузионная терапия: внутривенное введение 5% глюкозы, солевых растворов (физраствор) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма).

Симптоматические средства (назначаются при наличии показаний):

противорвотные препараты - ондансетрон.

транквилизаторы, антидепрессанты.

прокинетики назначаются при явлениях дуоденостаза (предпочтение отдаѐтся домперидону, как селективному препарату с минимальными побочными эффектами со стороны ЦНС).

Тестовые задания по теме «Средства, влияющие на функцию органов

пищеварения»

1.Укажите правильный ответ. Инсулин:

1.средство, повышающее аппетит

2.средство, снижающее аппетит

3.средство заместительной терапии

4.«Холеретик»

2.Укажите правильные ответы. Фепранон:

1.производное ГАМК

2.производное фенилалкиламинов

3.анорексигенное средство

4.антацидное средство

5.слабительное средство

3.Укажите правильный ответ. Препарат «Альмагель»:

1.«холеретик»

2.«холекинетик»

3.адаптогеннный препарат

4.антацидный препарат

4.Укажите правильный ответ. Пирензепин:

1.простагландин

2.тотальный М – холиноблокатор

3.селективный М1- холиноблокатор

4.ганглиоблокатор

312

5.антагонист Н2- гистаминоблокатор.

5.Укажите правильный ответ. Циметидин:

1.слабительное, содержащее антрагликозиды

2.простагландин

3.антагонист Н1- гистаминорецепторов.

4.антагонист Н2- гистаминорецепторов

5.селективный М1- холиноблокатор

6.Установите соответствие.

Фармакологическая группа		Препараты
1.	М – холиноблокаторы	А) пирилен
2.	Н2- гистаминоблокаторы	Б) пирензепин
3.	Ганглиоблокаторы	В) атропина сульфат

Г) ранитидин Д) циметидин

7.Укажите правильный ответ. Магния окись:

1.«холекинетик»

2.слабительное средство

3.антацидное средство

4.гастропротектор

8.Установите соответствие.

	Фармакологическая группа	Препараты
1.	Стимуляторы образования желчи	А). холосас
(«холеретики»)		Б). оксафенамид
		В) атропина сульфат
2.	Способствующие выделению желчи	Г) магния сульфат
(«холекинетики)		Д) к-та дегидрохолевая
		Е) папаверина гидрохлорид

	9. Установите соответствие.
	Группа гастропротекторов	Препараты
1.	Обеспечивают механическую защиту слизистой	А) ДЕ-НОЛ
	желудка (язвы)	Б) Карбеноксолон
2.	Повышающие защитную функцию слизистого	в) мизопростол (сайтотек)
	барьера и устойчивость слизистой	г) сукральфат (вентер)

10. Установите соответствие:
	Группа противорвотных средств	Препарат
1.	Блокаторы центральных М-холинорецепторов	А) Дипразин
2.	Блокаторы Н1-гистаминорецепторов	Б) Скополамин
3.	Блокаторы дофаминовых рецепторов	В) Этаперазин

Г) Церукал

11.Укажите правильные ответы. Контрикал:

1.стимулирует секрецию поджелудочной железы

2.является средством заместительной терапии

3.угнетает секрецию поджелудочной железы

4.стимулирует образование желчи

5.ингибитор протеолитических ферментов

313

12.Укажите правильный ответ. Панкреозимин:

1.способствует образованию желчи

2.способствует выделению желчи

3.является антацидным средством

4.средство заместительной терапии при панкреатитах

13.Установите соответствие.

Группа слабительных средств		Препараты
1.	Действующие на протяжении всего кишечника	а). магния сульфат
2.	Действующие в толстом кишечнике	б). экстракт крушины
		в). препараты сенны
		г). масло касторовое
		д). фенолфталеин (пурген)

14.Укажите правильный ответ. Изафенин – это:

1.препарат растительного происхождения

2.препарат животного происхождения

3.препарат, содержащий антрагликозиды

4.синтетический препарат

15.Укажите ошибку. Показания к применению солевых слабительных:

1.остро возникающие запоры

2.отравления химическими веществами

3.пищевые отравления

4.токсикозы беременности

5.процесс дегельминтизации

16.Установите соответствие:

Группы противорвотных средств		препараты
1.	М-холиноблокаторы	а) этаперазин
2.	антигистаминные	б) трифтазин
3.	нейролептики	в) галоперидол
		г) «аэрон»
		д) скополамин
		е) дипразин

17. Установите соответствие среди средств, угнетающих секрецию хлористоводородной кислоты в желудке:

	Холиноблокаторы	Препараты
1.	М-холиноблокаторы неизбирательного	А) пирензепин
периферического действия
2.	Селективный М1-холиноблокатор	Б) атропина сульфат
3.	Ганглиоблокаторы (Н-холиноблокаторы)	В) метацин

Г) пирилен Д) бензогексоний

18.Укажите правильный ответ. К всасывающимся антацидам относится:

1)алмагель

2)фосфалюгель

3)гастал

314

4)маалокс

5)натрия гидрокарбонат

19.Укажите правильный ответ. Холензим относится к группе средств:

1)угнетающих моторику кишечника

2)повышающих аппетит

3)желчегонных

4)гепатопротекторов

5)понижающих секрецию желез желудка.

20.Укажите соответствия в выборе препаратов терапии гиперацидных со-

стояний:

фармакологические группа		препараты
1.	М-холиноблокаторы	А. атропин
2.	Н2-гистаминоблокаторы	Б. метацин
3.	Ганглиоблокаторы	В. циметидин
4.	Блокаторы Н+ помпы	Г. пирензепин
		Д. бензогексоний
		Е. ранитидин
		Ж. омепразол

21.Солевое слабительное, при парентеральном назначении которого отмечается седативный и гипотензивный эффект, это: ________________ (впишите по-русски недо-

стающее слово)

22.Укажите правильные ответы. Антацидными средствами являются:

1.магния окись

2.фосфалюгель

3.алюминия гидроокись

4.пирензепин

5.натрия гидрокарбонат

6.альмагель

23.Установите соответствие:

Группы препаратов, содержащие:	Лекарственные средства:
А) желчь	1.	Аллохол
Б) желчные кислоты	2.	кислота дегидрохолевая
В) соли желчных кислот	3.	Холензим
	4.	дехолин

24.Укажите правильные ответы. Показания к применению контрикала:

1.острый панкреатит

2.хронический панкреатит

3.гиперацидный гастрит

4.панкреанекроз

5.хронический гепатит

25.Тиэтилперазин и метоклопрамид относятся к группе ___________средств и по механизму действия являются блокаторами ____________.

26.Задача: Больному с гипоцидным гастритом с целью диагностики подкожно ввели вещество, которое способствовало увеличению желудочной секреции. Однако после введения данного вещества у больного появились побочные явления - понижение

315

артериального давления, зуд и отечность лица. А). Какое вещество вводили больному?

Б). Какие еще препараты можно вводить с диагностической целью?

27.Укажите правильные ответы. При спастических состояниях кишечника применяют:

1.но-шпа

2.атропин

3.прозерин

4.бисакодил

5.платифиллин

6.оксафенамид

28.Установите соответствие:

Группы слабительных:		Препараты:
А) солевые	1. корень ревеня
Б) органические синтетические	2. сенейда
В) растительные, содержащие ан-	3. кора крушины
трагликозиды
	4.	магния сульфат
	5.	натрия сульфат
	6.	бисакодил
	7.	изафенин

29. Укажите правильные ответы. Средства заместительной терапии при недостаточной секреции желез желудка:

1.пепсин

2.сок желудочный натуральный

3.ацидинпепсин

4.аллохол

6.альмагель

7.абомин

30.Укажите ошибку При хроническом панкреатите используют:

1. Мезим; 2. Дигестал; 3. Фестал; 4. Панкреатин; 5. Панзинорм; 6. Контрикал.

31.Задача: Больному язвенной болезнью желудка назначили препарат, который уменьшил боли, но появилось сердцебиение, сухость во рту.

А) Какой препарат был назначен? Б) Причина побочных эффектов?

В) Препарат замены селективного действия.

32.Укажите ошибку Показания к применению солевых слабительных:

1.остро возникающие запоры

2.пищевые отравления

3.отравления химическими веществами

4.токсикозы беременности

5.процесс дегельминтизации

33. Ингибитор протонового насоса (К+/Н+-АТФ-азы) – это ____________

(впишите по-русски название препарата)

316

34. Установите соответствие:
Группы противорвотных средств		Препараты:
А) М-холиноблокаторы	1.	этаперазин
Б) антигистаминные	2.	трифтазин
В) нейролептики	3.	галоперидол
	4. «аэрон»
	5.	скополамин
	6.	дипразин
	7.	димедрол

35.Для терапии острого панкреатита используют отечественный антиферментный препарат – ______________ , который является ингибитором _________ ферментов

36.Задача: Больной, страдающий язвенной болезнью желудка, длительно, самостоятельно принимал антацидное средство. В связи с этим начал отмечать появление тошноты, боли в животе. При обследовании выявлены явления значительного алкалоза.

А). Какое вещество принимал больной?

Б). С чем связаны эти нежелательные побочные эффекты?

В) Какими препаратами лучше заменить указанное средство?

37.Мизопростол – это синтетический аналог _________ , входит в группу средств ___________ секрецию желез желудка и обладающий _________ действием.

38.Укажите ошибки. Противопоказания к применению антацидных средств:

1. гипоацидные гастриты

2. гиперацидные гастриты

3.энтериты

4.колиты

5.атония кишечника

6.язвенная болезнь желудка и 12-й кишки

39. Укажите ошибку Показания к применению панкреатина, панзинорма:

1.хронические панкреатиты

2.гиперацидный гастрит

3.ахилия

4.хронический энтероколит

5.заболевания печени

40. Установите соответствие:
Основные показания к применению		Препараты:
А) хронические запоры вследствие атонии	1.	оксид магния
толстого кишечника
Б) запоры при обострении язвенной болезни и	2.	растительные препараты
гиперацидных состояниях	содержащие антрагликозиды
В) геморрой и проктит	3.	магния карбонат
Г) запор при спастическом состоянии толстого	4.	М-холиноблокаторы
кишечника
	5. вазелиновое масло
	6.	миоспазмолитики
	7.	слабительные минеральные
	воды

317

ЭТАЛОНЫ тестовых заданий

№	Эталон ответа:	№	Эталон ответа:
1	1	21	магния сульфат
2	2, 3	22	1, 2, 3, 5, 6
3	4	23	А- 1, 3; Б- 2; В- 4
4	3	24	1, 4
5	4	25	Противорвотных средств, D2-дофаминорецепторов
6	1-Б, В; 2-Г, Д; 3-А	26	А) гистамин
			Б) пентагастрин, кофеин
7	3	27	1, 2, 5
8	1-А, Б, Д; 2-В, Г, Е	28	А- 4, 5; Б- 6, 7; В- 1, 2, 3
9	1-А, Г; 2-Б, В	29	1, 2, 3
10	1-Б; 2-А; 3-В, Г	30	6
11	3, 5	31	А) М - холиноблокатор (атропин)
			Б) блокируя вагус, вызывает тахикардию и снижает секрецию
			всех желез.
			В) селективный М1- холиноблокатор - пирензепин, не дает ука-
			занных побочных эффектов.
12	2	32	4
13	1-А, Г; 2-Б, В, Д	33	омепразол
14	4	34	А- 4, 5; Б- 6, 7; В- 1, 2, 3
15	4	35	контрикал, протеолитических
16	1-Г, Д; 2-Е; 3-А, Б, В	36	А) Натрия гидрокарбонат
			Б). Na2HCO3 вызывает образование СО2 и провоцирует по-
			вторную секрецию. Прекрасно всасываясь, дает системный
			алкалоз.
			В). магния оксид, алюминия гидроокись, альмагель и др
17	1-Б, В; 2-А; 3-Г, Д	37	PgЕ; понижающих; гастропротективным
18	5	38	2, 6
19	3	39	2
20	1-А, Б, Г; 2-В, Е; 3-Д 4-Ж	40	А-2; Б-1, 3; В-5, 7; Г-4, 6

	14	Средства, влияющие на процессы
		свертывания крови

Свертываемость крови (ГЕМОСТАЗ) – защитная реакция организма, в которой принимают участие большое количество различных факторов свертывания плазмы крови, ее элементов и тканей.

Причины нарушения свертывания крови у детей:

1. генетическая недостаточность факторов коагуляции крови (гемофи-

лия);

2. патологии или снижения числа тромбоцитов (болезнь Виллебранда, бо-

лезнь Верльгофа – тромбоцитопеническая пурпура);

3.гипо и апластические анемии, лейкоз;

4.дефицит витамина К (особенно в период новорожденности);

5.прием некоторых лекарств, например салицилатов ребенком или кормящей его матерью;

318

6.диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСК)

–наиболее опасно для детей.

Начальным механизмом свертывания крови является повреждение кровеносных сосудов (система быстрого гемостаза). Механизм свертывания крови осуществляется в 3 стадии:

1.образование активного тромбопластина;

2.превращение протромбина в тромбин;

3.превращение фибриногена в фибрин.

Выделяют сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (рис. 21), обеспечи-

вающий прекращение кровотечений из микроциркуляторных сосудов путем образования тромбоцитарных тромбов.

Пусковым фактором является активный тромбопластин, который выходит из лизированных тромбоцитов, когда они прилипают к сосудистой стенке в месте нарушения ее целостности. Агрегация (слипание) тромбоцитов регулируется системой тромбоксан – простациклин:

	Простациклин	Тромбоксан А2
	синтезируется	синтезируется в
	стенкой сосудов и	тромбоцитах и
	угнетает
	прилипание	стимулирует
	(адгезию)	агрегацию
	тромбоцитов к
	субэндотелиальном
	у слою стенки
	сосудов,
	препятствуя их
	взаимодействию с
	коллагеном
		Индукторы агрегации:
		•	АДФ
		•	Тромбин
		•	Серотонин
	Угнетают агрегацию:	•	простагландин Е2
•	простагландин Е1	•	Катехоламины
•	гепарин
•	аденозин

Рис. 21. Схема первичного гемостаза

Коагуляционный (ферментативный) гемостаз – обеспечивает остановку кровотечений путем образования фибринового тромба (остановка кровотечений в крупных сосудах)

Протекает в три фазы (рис. 22):

1.ФАЗА. Формирование тромбоцитарной и эритроцитарной протромбиназы

(процесс запускается тканевым тромбопластином).

2.ФАЗА. Появление протромбиназы означает начало второй фазы свертывания крови - образования тромбина (процесс идет мгновенно - 2-5 секунд).

3.ФАЗА. Коагуляция. Под влиянием тромбина в третьей фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Образование фибрина и завершает образование кровяного тромба.

319

Коагуляционный (ферментативный) гемостаз

1 ФАЗА	+	тканевой
		тромбопластин
Формирование протромбиназы

Кровяная тромбоцитарная

и эритроцитарная протромбиназы

2 ФАЗА

Образования тромбина

(процесс идет мгновенно - 2-5 секунд)

3 ФАЗА

Коагуляция превращение фибриногена в фибрин

Рис. 22. Схема коагуляционного гемостаза

Кроме того, агрегатное (жидкое) состояние крови обеспечивает про-

тивосвертывающая система (фибринолиз) – процесс расщепления фиб-

рина, составляющего основу тромба. Повышение фибринолиза эффективно препятствует развитию тромбоза

Процесс фибринолиза активируется в самом начале свертывания крови фактором XII и состоит в превращении неактивного плазминогена в протеолитический фермент плазмин.

Таким образом, агрегатное состояние крови обеспечивается динамическим равновесием потенциалов свертывающей и противосвертывающей систем.

В процессе лечения больных детей с этими состояниями используют две основных группы средств (рис. 23): лекарственные средства, понижающие свертываемость крови (антитромботические средства) и лекарственные средства, способствующие свертыванию крови (остановке кровотечений) – гемостатики.

14.1. Лекарственные средства, понижающие свертываемость крови

(антитромботические средства)

1. Антикоагулянты:

а) прямого действия (гепарин и его препараты, гирудин, цитрат натрия, антитромбин III)

б) непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин, фепромарон).

2.Активаторы фибринолизина (фибринолитики):

а) прямого действия (фибринолизин/плазмин); б) непрямого действия (стрептолиаза, стрептокиназа, урокиназа)

3.Ингибиторы агрегации (антиагреганты):

а) тромбоцитарные (АСК, дипиридамол, тиклопидин) б) эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин)

320