- •Диагностика болезней сердечно-сосудистой системы Под редакцией профессора и.В. Маева
- •Оглавление
- •Введение
- •Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
- •1. Боли в области сердца или за грудиной.
- •2. Ощущение сердцебиения.
- •3. Перебои в работе сердца.
- •4. Одышка.
- •5. Кашель.
- •6. Кровохарканье.
- •7. Отеки.
- •8. Тяжесть в правом подреберье и увеличение размеров живота.
- •9. Слабость.
- •10. Головная боль.
- •11. Головокружение и обмороки.
- •Гемодинамические причины обмороков
- •12. Перемежающаяся хромота.
- •13. Симптом «мертвого пальца».
- •14. Повышение температуры.
- •1. Виды вынужденного положения.
- •2. Окраска кожных покровов.
- •Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
- •3. Состояние подкожно-жировой клетчатки.
- •Проведите осмотр области сердца и крупных сосудов.
- •1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).
- •2. Положение сердца.
- •3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.
- •4. Определение границ абсолютной тупости сердца.
- •Контрольные тесты
- •1. Изменение громкости основных тонов.
- •2. Расщепление основных тонов.
- •3. Появление дополнительных тонов, щелчка открытия митрального клапана.
- •Изменение тонов сердца в основных точках аускультации.
- •Контрольные тесты
- •Органические шумы
- •1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
- •2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
- •3. Шум при стенозе устья аорты.
- •4. Шум при недостаточности клапанов аорты.
- •5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации).
- •6. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).
- •Функциональные шумы
- •Шумы при расширении фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов.
- •Шумы при расширении аорты или легочной артерии.
- •Шумы при расширении камер сердца и/или выносящих сосудов при сохранении диаметра клапанного кольца.
- •Внесердечные шумы
- •Плевроперикардиальный шум.
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Изменение экг при остром инфаркте миокарда различной локализации
- •Артериальная гипертензия
- •Классификация гипертонии по уровню ад
- •Проведите опрос больного артериальной гипертензией, выявите жалобы.
- •Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Контрольные тесты
- •Ревматизм
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточность митрального клапана
- •Контрольные тесты
- •Недостаточность клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Контрольные тесты
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз - сужение правого венозного отведения
- •Контрольные тесты
- •Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х.Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Параметры теста 6-минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности
- •Контрольные тесты
- •Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
- •Контрольные тесты
- •Контрольные вопросы.
- •Нарушения функции автоматизма сердца
- •Экт-признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Фредерика.
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции автоматизма сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца
- •Контрольные тесты
- •Фонокардиографическое исследование
- •Исследование пульса
- •Сфигмография
- •Флебография
- •Контрольные тесты
Органические шумы
Основными клиническими вариантами внутрисердечных шумов, связанных с поражением клапанного аппарата, являются:
1) шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
(митральном стенозе);
2) шум при недостаточности створок митрального клапана
(митральной регургитации);
3) шум при стенозе устья аорты;
4) шум при недостаточности створок аортального клапана;
5) шум при недостаточности створок трехстворчатого клапана
(трикуспидальной регургитации);
6) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе - редком пороке).
1. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия составляет 4-6 см2. При сужении отверстия в фазу диастолы желудочков кровь с трудом поступает из левого предсердия в левый желудочек. При этом она движется турбулентно, создавая диастолический шум. Последний возникает сразу после открытия митрального клапана, которое иногда сопровождается слышимым щелчком. После открытия митрального клапана начинается фаза быстрого наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек очень высока. Затем наступает фаза медленного наполнения, при которой скорость поступления крови в желудочек резко снижается. В соответствии со снижением скорости протекания крови через атриовен-трикулярное отверстие шум убывает. После фаз быстрого и медленного наполнения наступает систола предсердия. Вновь увеличивается скорость протекания крови через атриовентрикулярное отверстие, и происходит пресистолическое усиление шума. Гаким образом, шум при митральном стенозе является убывающс-парасыющим.
Установлено, что интенсивность шума при митральном стенозе не коррелирует со степенью сужения атриовентрикулярного от-версгия. Однако есть четкая корреляция между сюпснью сужения атриовентрикулярного отверстия и продолжительностью звучания шума. В современных исследованиях с использованием специальной аппаратуры установлено, что шум при митральном стенозе слышится до тех пор, пока давление в левом предсердии выше давления в желудочке приблизительно на 3 мм рт. ст.
Шум при умеренном митральном стенозе начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана, быстро заканчивается и возобновляется в пресистолу, т.е. в момент сокращения левого предсердия.
При тяжелом митральном стенозе шум занимает всю диастолу. Пресистолическое усиление шума имеет место, если у больного сохраняется синусовый ритм, а не развилось обычное для этого порока нарушение ритма - фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
Известно, что проведение шума зависит от направления тока крови. Вектор движения крови в диастолу желудочка направлен из левого предсердия в сторону верхушки левого желудочка. Поэтому при митральном стенозе шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и никуда не проводится. Его лучше выслушивать стетоскопом в положении больного лежа на левом боку, в фазу выдоха.
2. Шум при недостаточности митрального клапана (митральной регургитации).
Во время систолы левого желудочка часть крови через неплотно сомкнутые створки митрального клапана возвращается в левое предсердие. Шум выслушивается в 1 точке аускулыации (в области верхушки левого желудочка). Шум дующий, обычно занимает всю систолу, чаще постоянный (лентовидный), реже - убывающий. С током возвращающейся крови шум распространяется в сторону от 1 точки аускультации и может проводиться в левую подмышечную впадину. Иногда он проводится в межлопаточное пространство слева. Если патологическим процессом охвачена задняя створка митрального клапана, шум может проводиться вдоль левого края грудины. При недостаточности створок митрального клапана шум малоизменчив даже при значительных колебаниях величины ударного объема левого желудочка, что наблюдается, например, при мерцательной аритмии. Этим свойством шум при недос га-точности митрального клапана отличается от систолических шумов при других пороках (например, при аортальном стенозе).