Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

(по Н.А. Мухину, 2008 г)

Обострение хронического пиелонефрита (лёгкой и средней степени тяжести) — вне стационара (амбулаторные больные)
Препараты выбора	Альтернативные препараты
Амоксициллин/клавуланат внутрь 250/125 мг 3 р/сут, 10-21 сут или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 10-21 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 10-21 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 10-21 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 10-21сут или Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 10-21 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 10-21 сут или Цефуроксим внутрь 250 мг 2 р/сут, 10-21 сут или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, 10-21 сут	Амикацин в/м 500 мг 2р/сут, 10-21 сут

При тяжелом и осложненном пиелонефрите необходима госпитализация.

Таблица 2

Антибактериальная терапия пиелонефрита

(по Н.А. Мухину, 2008 г.)

Пиелонефрит (тяжёлые иосложнённые формы) — стационар
Препараты выбора	Альтернативные препараты
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,0 г/ 0,2г. 3 р/сут, 5 сут,затем внутрь 500мг/125мг 3р/сут, 9 сут Левофлоксацин в/в по 500 мг/ 1 р/сут, 5 сут, затем внутрь 500 мг/ 1 р/сут,9 сут или Офлоксацин в/в 200 мг/2 р/сут, 5 сут, затем внутрь 200 мг/2 р/сут, 9 сут или Пефлоксацин в/в 400 мг/2 р/сут, 5 сут, внутрь 400 мг/2 р/сут, 9 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1-2 г 2-3 р/сут, 14 сут или Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г 2—3 р/сут, 14 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут, 14 сут, или Ципрофлоксацин в/в 200 мг/ 2 р/ сут, 5 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 9 сут	Гентамицин в/в или в/м 80 мг 3 р/сут, [3—4 мг/(кг×сут)], 14 сут или Имипенем/циластатин в/м 500 мг/500 мг 2 р/сут, 14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,0 г/0,2 г 3—4 р/сут, 14 сут

Длительность лечения антибиотиками при обострении хронического пиелонефрита — 10-21 день. Через месяц после окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании возбудителя назначают повторный курс терапии с учётом чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

У беременныхс обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В последующем переходят на пероральный приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в IIIтриместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

При более лёгком течении пиелонефрита могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина (нитроксолин) и нитрофураны (фурадонин, фуразидин). Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее — внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

Противопоказано назначение фторхинолонов и ко-тримоксазола.

Антибактериальная терапия пиелонефритаединственной почки проводится по общепринятой методике. При этом необходимо тщательно учитывать нефротоксичность препаратов (избегать назначения аминогликозидов, цефалоспоринов 1-го поколения, карбапенемов).

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Ранние (48-72 ч).

Положительная клиническая динамика:

• снижение лихорадки;

• уменьшение проявлений интоксикации;

• улучшение общего самочувствия;

• нормализация функционального состояния почек;

• стерильность мочи через 3—4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

• отсутствие рецидивов лихорадки;

• отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериальной терапии;

• отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес).

Отсутствие повторных обострений хронического пиелонефрита в течение 12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Контроль артериального давления.

Характерная особенность АГ при хроническом пиелонефрите – трудность достижения целевых величин АД.

При подборе антигипертензивной терапии предпочтение следует отдаватьпрепаратам с максимальной нефропротективной активностью. На первом месте стоят ингибиторы АПФ, нефропротективный эффект которых характеризуется определенной дозозависимостью:

• каптоприл 12,5-150 мг в сутки в 3 приема;

• эналаприл 5-40 мг в сутки в 2 приема;

• лизиноприл 5-40 мг в сутки в 1 прием;

• фозиноприл 10-40 мг в сутки в 1 прием;

• квиноприл 5-80 мг в сутки в 1 прием;

Альтернатива ингибиторам АПФ –блокаторы рецепторов ангиотензина II.

- лозартан 50-100 мг

• валсартан 80-320 мг

• ирбесартан 150-300 мг

• телмисартан идр.

Время до развития их максимального эффекта 6 часов.

Целесообразно применение комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – препараты второй линии в нефропротекции:

• верапамил 120-360 мг в сутки

• дилтиазем 120-360 мг в сутки

Комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ (тарка = трандолаприл1 мг, 2 мг, или 4 мг + верапамил-SR180 мг или 240 мг), антагонист кальция с сартаном - эксфорж (валсартан+ амлодипин)

Поддерживающая терапия.

Ко-тримоксазол (триметоприм/ сульфометоксазол) внутрь после еды 80мг/ 400мг 2р/сут, длительно или

Налидиксовая кислота внутрь 500 мг 4р/сут, длительно или

Пипемидовая кислота внутрь 400 мг 2р/сут, длительно или

Фуразидин внутрь после еды 100мг 3р/сут, длительно.

Профилактика рецидивов.

При частых обострениях пиелонефрита (более 2-х раз в течении 6 месяцев).

После устранения симптомов обострения хронического пиелонефрита, проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется длительный, не менее 6 месяцев, прием низких доз орфлоксацина, ципрофлокса, нитрофурантоина, особенно у больных склонных к рецидивам.

В промежутке между курсами приёма антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной, листья берёзы, ягоды клюквы, ягоды брусники и др.) и комбинированными растительными лекарственными средствами (канефрон и др.)

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при артериальной гипертензии, отеках. Необходим адекватный питьевой режим – 1,5-2 литра ежедневно.

Больным хроническим пиелонефритом вне обостренияс достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендованосанаторно-курортное лечение(обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары.