Диагностика
При перфорации полого органа обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы у 75% больных. В сомнительных случаях следует провести пневмогастрографию, в результате чего достоверность исследования повышается до 95%.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, установить точную локализацию и размеры язвы, обнаружить сопутствующие осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы, кровотечение из которой уже возникло или может развиться).
Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедиться в возможности выполнения того или иного оперативного вмешательства. Это особенно важно для больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.
Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче при перитоните появляются форменные элементы, белок и цилиндры.
Хирургическая тактика
Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы является показанием к экстренной операции.
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является операцией выбора, особенно у больных с распространённым «поздним» перитонитом или при высокой степени операционно-анестезиологического риска.
Лапароскопическое ушивание показано у молодых больных в тех случаях, когда перфорирует так называемая немая язва, в анамнезе отмечается латентное или благоприятное течение заболевания, а результаты дооперационной диагностики свидетельствуют об отсутствии других осложнений язвенной болезни.
В ряде клиник золотым стандартом при лечении больных с перфоративной дуоденальной язвой считают стволовую, либо селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой, в том числе лапароскопическим методом (Ю.М. Панцырев).
Резекцию желудка выполняют больным с перфоративной язвой желудка при невысоком операционно-анестезиологическом риске.
Послеоперационный период
Сразу после завершения ушивания перфоративной язвы – операции, не влияющей на патогенез язвообразования, больным проводят курс противоязвенной терапии, затем после выписки их передают под наблюдение терапевта гастроэнтеролога. Особенностью ведения больных после органосохраняющих операций с ваготомией является профилактика расстройств моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка при наличии сочетанного осложнения в виде стеноза (препараты группы прокинетиков, зонд за область связки Трейца, который можно использовать как для декомпрессии желудка, так и для энтерального питания).
ОСТРЫЕ ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Актуальность этой проблемы в первую очередь определяется высокой общей летальностью, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств, число больных, у которых возникают язвенные гастродуоденальные кровотечения, постоянно увеличивается и составляет 90-100 на 100 тыс. взрослого населения в год. У мужчин данное осложнение встречается в три раза чаще, чем у женщин. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, составляет не менее 40% случаев острых гастродуоденальных кровотечений.