Лечебная тактика у больных с кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечение, разработанная в нашей клинике, основывается на активном дифференцированном подходе, предусматривающем неотложный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. В основе неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, с которого начинают оказание неотложной помощи большинству больных, лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.
Методы лечебной эндоскопии используют с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения. Применяют моноактивную диатермокоагуляцию, инъекции абсолютного этанола и его растворов, клеевую аппликацию, клипирование.
К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых Н2 рецепторов, антихеликобактерные препараты, средства, ускоряющие регенеративные процессы и оказывающие цитопротективное действие.
У больных, у которых существует угроза рецидива кровотечения и которым должно быть проведено хирургическое лечение в экстренном порядке, временный гемостаз позволяет провести соответствующую подготовку к неотложной операции. При выраженной угрозе рецидива кровотечения у больных, которым хирургическое лечение противопоказано вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, эндоскопический гемостаз с последующей динамической эндоскопией позволяет предотвратить рецидив кровотечения.
Показания к неотложным оперативным вмешательствам устанавливаются в том случае, если достичь надёжного гемостаза с помощью нехирургических методов невозможно.
Экстренная операция показана больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, которое не удаётся остановить с помощью консервативных мероприятий, включая лечебную эндоскопию, а также при рецидиве кровотечения в клинике.
Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надежной, и имеются данные, свидетельствующие о высоком риске рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производится, как правило, в течение 12-24 часов после поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.
Плановая операция выполняется через 2-3 нед лечения больного в гастроэнтерологическом отделении.
Выбор метода неотложного вмешательства зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, локализации и характера кровоточащей язвы. Главным требованием к операции при кровотечении следует считать удаление самого язвенного субстрата, обеспечивая окончательный гемостаз. Метод, заключающийся в прошивании кровоточащего сосуда, следует считать порочным, т.к. в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения. Данный способ допустим только в случае крайней тяжести больного, когда риск расширения объёма операции угрожает жизни пациента. При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора является резекция желудка, хотя при исключительных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вмешательства и продолжительности операции, допускается возможность иссечения язвы, так называемая экстрагастрация. При кровотечении из язв двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать иссечению язвы, пилоропластике с ваготомией или без таковой, а при пенетрации - экстрадуоденизации. В ряде случаев не потеряла своего значения и резекция желудка.
Послеоперационный период
Пациентам, которым была выполнена органосберегающая операция, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращения повторных кровотечений.
ЯЗВЕННЫЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Пилородуоденальный стеноз развивается у 5-47% больных, страдающих язвенной болезнью.
Классификация
Стадию пилородуоденального стеноза можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов исследования моторной функции желудка.
Классификация пилородуоденальных стенозов (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг)
I стадия – формирующийся
II стадия – компенсированный
III стадия – субкомпенсированный
IV стадия – декомпенсированный
Патофизиологические изменения в организме
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабевает его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации. Чтобы компенсировать опорожнение желудка, наступает гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. Однако такая работа не беспредельна и постепенно появляются признаки её декомпенсации. Рвота желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка нарушают питание и жизнедеятельность больного. При суб- и декомпенсированном стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса.