Острый аппендицит

Острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит) является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, В основном за счет осложнений, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания.

Особенности хирургической анатомии червеобразного отростка.

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6-12 см и диаметром 6-8 мм и занимает различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 1).

Рисунок 1. Положения червеобразного отростка.

1. Медиальное нисходящее 2. Медиальное восходящее 3. Латеральное нисходящее

4. Латеральное восходящее (а. Ретроцекальное б. Экстраперитонеальное) 5. Медиальное.

Слепая кишка в норме находится в правой подвздошной ямке. По отношению к брюшине располагается интраперитонеально, реже мезоперитонеально. При незавершенном повороте толстого кишечника она занимает подпеченочное положение, кроме этого при наличии длинной брыжейки может находиться и в полости малого таза.

По отношению к брюшине отросток располагается интраперитонеально, реже мезоперитонеально, а так же экстраперитонеально.

Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка состоит из двух слоев – продольного и циркулярного; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Наличие мощного лимфатического аппарата (рис. 2) в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию.

Рисунок 2. Лимфатический аппарат червеобразного отростка.

Артериальное кровоснабжение илеоцекальный отдел кишечника получает через подвздошно-ободочную артерию (а. ileocoliсa), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошно-ободочной артерии является артерия червеобразного отростка (а. аppendiсularis), отходящая обычно одним, реже несколькими стволиками, иногда в виде аркады. В связи с этим определяют три типа кровоснабжения червеобразного отростка (рис. 3).

Рисунок 3. Кровоснабжение червеобразного отростка.

Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocoliсa), впадающей в верхнюю брыжеечную вену. Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу а.ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного и чревного сплетений, что в какой-то мере объясняет появление в части случаев болей сначала в области пупка или эпигастрии (Симптомы Кюммеля и Кохера-Волковича), а также волокнами блуждающего нерва.

Этиология и патогенез.

Этиопатогенез острого аппендицита окончательно не ясен, поэтому существуют несколько теорий, которые основываются на определенных предрасполагающих причинах.

Ангионевротическая теория (Риккер).Воспаление объясняют нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов. В результате этого развивается венозный стаз в стенке аппендикулярного отростка, на фоне которого активизируется кишечная флора, что приводит к развитию серозного и гнойного воспаления.

Инфекционная теория (Ашофф).Воспалительные изменения отростка связывают с формированием дефекта слизистой оболочки(первичный аффект),через который в толщу стенки червеобразного отростка мигрируют микроорганизмы, вызывая развитие воспаления.

Аллергическая теория (Фишер). Повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка циркулирующими в крови иммунными комплексами с развитием при этом отека слизистой оболочки, активацией на этом фоне кишечной микрофлоры и развитием серозного и гнойного воспаления.

Теория застоя.При наличии в просвете червеобразного отростка каловых камней, гельминтов формируется изолированная полость, в которой по мере нарушения оттока содержимого отростка возникает застой, отек всех слоев стенки, активизация кишечной микрофлоры и развитие воспаления.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, ограничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.

Морфологические изменения.

Морфологические изменения в червеобразном отростке полиморфные, в нем могут проявляться все виды воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное, иногда одновременно в различных отделах отростка. Широко используемый в настоящее время термин «деструктивный аппендицит» применяют для обозначения наиболее тяжелых форм, при которых имеются выраженные деструктивные изменения стенки отростка. Сюда входят гангренозный и флегмонозный аппендицит во всех видах. Простые (не деструктивные) формы воспаления червеобразного отростка включают все формы воспаления, не распространяющиеся за пределы слизистой оболочки.

В ряде случаев клинические проявления характерные для острого аппендицита носят кратковременный характер, самостоятельно проходят и не сопровождаются развитием воспалительных изменений стенки червеобразного отростка. Это состояние носит название аппендикулярной колики.

Катаральный процесс в отростке нередко может претерпевать обратное развитие, наступает клиническое выздоровление. При этой форме отросток незначительно утолщен, гиперемирован, но блеск серозного покрова сохранен. Как правило, появляется в небольшом количестве экссудат. В ряде случаев катаральный процесс переходит во флегмонозную фазу воспаления, при котором отросток резко инъецирован, стенки его утолщаются, напрягаются. Серозная оболочка покрывается фибринозно-гнойным налетом. Все слои резко инфильтрируются, местами в них образуются мелкие гнойники, в просвете отростка – гнойно-геморрагическая жидкость. При вовлечении в процесс лимфатических фолликул, разветвленных сосудов – капилляров, возникают флебиты, тромбы. Питание отростка резко нарушается, что приводит к образованию гангрены, которая нередко ведет к перфорации отростка.

Все указанные формы воспалительного процесса могут развиться последовательно, иногда минуя промежуточные фазы, сразу переходят в гангрену.

Деструктивные формы развиваются в зависимости от начала болезни. Чем больше времени прошло с момента появления первых признаков болезни, тем чаще возникают деструктивные формы аппендицита.