Атипичные формы.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1,2% случаев острого аппендицита. Боли сразу же локализуются в правой подвздошной области, носят пульсирующий характер. Мышечное напряжение передней брюшной стенки, а так же симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, при этом выявляются характерные для острого аппендицита симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье–Михельсона.

Ретроцекальный аппендицит составляет 8 – 20% случаев острого аппендицита. При этом червеобразный отросток расположен позади слепой кишки и тесно прилегает к ней, что вызывает переход воспалительного процесса из отростка на стенки кишки, вызывая явления тифлита. Начало заболевания при этом такое же, как и при типичной локализации. Одно из характерных клинических проявлений ретроцекального аппендицита – жидкий неоднократный стул, как результат вовлечения в процесс слепой кишки. При экстраперитонеальном расположении отростка возможно появление дизурии из–за контакта с мочеточником или лоханкой почки. Признаки раздражения брюшины при этом, как правило, отсутствуют или резко ослаблены, при обследовании поясничной области выявляется напряжение мышц спины или симптом Пастернацкого. Патогномоничными симптомами ретроцекального аппендицита является выявление симптома Образцова, Коупа и Яуре – Розанова (болезненность при пальпации в поясничном треугольнике). Характерно также более быстрое развитие интоксикации, которое может рассматриваться как обострение хронического заболевания почек. Воспалительная картина крови характерна для всех стадий развития ретроцекального аппендицита. Очень часто наряду с этим определяется лейкоцитурия, эритроцитурия из–за контакта аппендикулярного отростка с мочеточником, что требует дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым пиелонефритом.

Острый тазовый аппендицит является результатом воспаления червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. У мужчин он составляет 11% всех локализаций, у женщин 21%. Диагностика острого аппендицита наиболее трудна у женщин, у которых нередко возникает острое воспаление придатков матки. В клинической картине характерно появление частого жидкого стула с тенезмами, вследствие контакта с прямой кишкой. Признаки раздражения брюшины долго могут не определяться. Характерным является появление симптома Коупа. Температурная реакция и лейкоцитоз выражены умеренно.

Острый подпеченочный аппендицит сопровождается резкими болями в правом подреберье, напряжением мышц правой половины живота. Обычно при расспросе выясняется, что приступ болей начался в эпигастральной области, вместе с тошнотой и рвотой, затем боли переместились в область правого подреберья, но иррадиации в надплечье, в шею, лопатку, как это свойственно для холецистита, не отмечается. При холецистите часто пальпируется увеличенный желчный пузырь, отмечается положительный симптом Грекова-Ортнера, горечь во рту и другие признаки. При остром же аппендиците обнаружить увеличенный желчный пузырь не удается. Правда, в поздних случаях, т.е. спустя 3-4 дня, при остром аппендиците в правом подреберье может определяться инфильтрат, но без резко выраженного симптома Щеткина – Блюмберга, в связи с глубоким расположением отростка и прикрытием его печенью.

Левосторонний аппендицит встречается весьма редко, обычно при обратном расположении всех органов, но также бывает при подвижной слепой кишке с длинной брыжейкой отростка. В диагностике левостороннего аппендицита помогают данные, подтверждающие обратное расположение органов (перкуссия, аускультация, УЗИ, лапароскопия).

Дополнительные методы исследования.

В большинстве случаев для катарального аппендицита характерно повышение температуры тела, но не выше 37,5-38,0 ⁰С, а также увеличение лейкоцитов до 10-12 тысяч. При развитии деструктивного процесса температура тела, как правило, повышается до 38-38,5 ⁰С, лейкоцитоз достигает 16-20 тысяч, появляется палочкоядерный сдвиг до 5–8%. Для гангренозного аппендицита характерно резкое повышение температуры тела до 38,5 ⁰С и выше, увеличение лейкоцитов до 20 тысяч, резкий палочкоядерный сдвиг до 10% и выше. При развитии воспаления в червеобразном отростке повышается соотношение нейтрофилы/лимфоциты (индекс Кребса) выше 3 единиц.

Достоверность ультразвукового метода диагностики достигает 90% при типичном расположении и развитии деструктивных форм. При этом в точке Мак-Бурнея отчетливо визуализируется округлая гипоэхогенная тень с гиперэхогенной внутренней структурой – симптом «кокарды» (рис. 5). Неизмененный червеобразный отросток не визуализируется. При атипичном расположении сонографическая картина иммитирует другое заболевание (правосторонний аднексит, острый холецистит, конкремент правой почки или мочеточника и др.). Поэтому информативность УЗИ в спорных случаях достаточно низкая, около 4%. Однако, выполнение ультразвукового исследования необходимо у всех больных с подозрением на острый аппендицит, для дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями органов живота.

В сомнительных случаях, и для дифференциальной диагностики наиболее оправданным является применение лапароскопии. При этом можно получить прямые признаки острого аппендицита (воспалительные изменения, соответствующие конкретной патологоанатомической форме), или другого хирургического заболевания (острый холецистит, прободная язва двенадцатиперстной кишки и др.). При невозможности осмотреть червеобразный отросток, можно получить косвенные признаки острого аппендицита (гиперемия париетальной брюшины или воспалительный конгломерат правой подвздошной области, выпот в брюшной полости).

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) неинформативно для диагностики острых форм аппендицита. Некоторую информацию можно получить при хронических формах заболевания. При этом происходит задержка бария в просвете отростка иногда в течение нескольких суток.

Незаполнение отростка барием не может указывать на его поражение, поскольку и у совершенно здоровых людей не всегда происходит его заполнение контрастной массой.

Дифференциальный диагноз.

При остром гастроэнтерите характерно острое начало различных болей в животе, неоднократная рвота, частый жидкий стул. При расспросе выясняется нарушение диеты: употребление жирной пищи, алкоголя и др. При исследовании живота обнаруживается отсутствие локализованной болезненности и симптомов раздражения брюшины. Больные указывают на наличие слизи при акте дефекации, при этом температура тела и количество лейкоцитов периферической крови остаются нормальными.

Острый панкреатит вначале может имитировать острый аппендицит. Однако боли при панкреатите чрезвычайно сильны, в верхнем отделе носят опоясывающий характер. Мучительная частая рвота, прогрессируют явления интоксикации, больные становятся апатичными, нередко у них проявляется эйфория. Быстро нарастает метеоризм, диастазурия и др. При деструктивном панкреатите, когда выпот по правому латеральному каналу спускается к подвздошной области, в таз, возникают боли, напоминающие острый аппендицит (симптом Кохера–Волковича). Однако, тщательный расспрос, диастазурия, УЗИ, лапароскопия могут помочь дифференцировать панкреатит от аппендицита.

Прикрытая прободная язва двенадцатиперстной кишки в классическом проявлении ее трудно спутать с аппендицитом, а вот диагностика прикрытой перфорации составляет определенные трудности. Тем более в том и другом случае определяется положительный симптом Кохера-Волковича. При остром аппендиците начало заболевания более или менее постепенное. Наличие рвоты свидетельствует больше за острый аппендицит, так как рвоты при прободной язве практически не бывает. Температура тела при аппендиците повышена, а при прободной язве может долгое время быть нормальной или пониженной. При прободной язве может наблюдаться правосторонний или левосторонний френикус-симптом. Сглаженность печеночной тупости при перкуссии, наличие скопления газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве при обзорной рентгенографии брюшной полости, выраженная брадикардия, должны склонить врача к диагнозу прободной язвы желудка. В редких случаях для исключения прободной язвы выполняется фиброгастроскопия с проведением пробы Тейлора, при которой в желудок инсуфлируется 500 мл. воздуха. В последующем выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, для исключения пневмоперитонеума. Окончательно подтвердить диагноз позволяет лапароскопия.

При расположении червеобразного отростка под печенью необходимо исключить острый холецистит. В некоторых случаях при низко расположенном желчном пузыре может проявиться клиника острого аппендицита, когда боли и напряжение мышц интенсивнее выражены в правой подвздошной области. Однако иррадиация боли в правое надплечье, лопатку, повторные рвоты желчью, увеличение печени, желтушность склер, данные ультразвукового исследования (утолщение стенки желчного пузыря, выпот в подпеченочном пространстве) свидетельствуют о холецистите.

Заболевания органов мочеполовой системы. Следует остановиться на отличии острого аппендицита от камня почки, камня мочеточника, правостороннего пиелита. Здесь следует помнить, что приступ почечной колики начинается с чрезвычайно сильных болей в правой поясничной или подвздошной области, часто выражен симптом Пастернацкого и напряжения мышц в области поясницы. Отмечается частая рвота рефлекторного генеза. Боли чаще всего иррадиируют в бедро и половые органы, частые позывы на мочеиспускание. При забрюшинном расположении червеобразного отростка близко к мочеточнику или лоханке, при тазовом расположении, когда отросток соприкасается со стенкой мочевого пузыря, также отмечаются дизурические расстройства. Сомнения обычно разрешаются при исследовании мочи, УЗИ почек, и проведении урологического обследования.

У женщин нередко трудно отличить острый аппендицит от аднексита, при котором наблюдается гипертермия и характерна боль в нижнем отделе живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании, однако даже при этом, аппендикулярный инфильтрат или сформированный абсцесс могут быть ошибочно приняты за увеличенные правые придатки.

Внематочная беременность, в отличие от острого аппендицита, характеризуется сильными болями в животе с иррадиацией в прямую кишку или появлением френикус-симптома справа или слева. При этом всегда возникают симптомы кровотечения в брюшную полость (бледность кожных покровов, слабость, симптом «ваньки-встаньки», симптом Кулленкампфа). Характерна задержка менструации или изменение её характера, при влагалищном исследовании отмечаются кровянистые выделения, увеличение матки и придатков, нависание сводов влагалища. Получение крови при пункции заднего свода влагалища помогает полностью исключить острый аппендицит.

Апоплексия яичника проявляется картиной внутреннего кровотечения, возникшего после резкой кратковременной боли внизу живота. Температура тела, как правило, нормальная, но отмечается тупость в отлогих местах, и признаки внутрибрюшного кровотечения. Трудности в диагностике, так же как и при прервавшейся внематочной беременности возникают при отсутствии симптомов анемии. Диагноз уточняется так же при влагалищном исследовании, диагностической пункции заднего свода, УЗИ, лапароскопии.

Клиника Меккелева дивертикулита и терминального илеита мало, чем отличается от аппендицита, поэтому их диагностика, как правило, уточняется во время лапароскопии или операции.

Некоторые трудности диагностики возникают при туберкулезе слепой кишки. Такие больные иногда оперируются по поводу острого аппендицита. Чтобы избежать ошибок, следует помнить, что при туберкулезе кишечника имеются общие признаки специфической интоксикации (длительный субфебрилитет, кашель, потливость). Важную роль в диагностике имеет тщательно собранный анамнез.

Хирургу необходимо знать признаки капилляротоксикоза (болезнь Шенлейн-Геноха), который проявляется кровоизлияниями в подсерозный слой кишечника, в париетальную и висцеральную брюшину. При этом больные ощущают острые боли в животе неопределенной локализации. Диагностика в этих случаях трудна, следует принимать во внимание данные об отсутствии какой-либо общей инфекции и местных признаков острого аппендицита.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда клинически напоминает острый аппендицит. Возникает у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указание на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки. Определяется симптом Клейна (при повороте больного на левый бок боли смещаются в левую подвздошную область).

Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и лиц пожилого возраста.

Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка переходной складкой брюшины приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Локализация болей смещается в правую фланковую область или область правого подреберья. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно хорошо выражен. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться.

Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии, даже в поздние сроки беременности, невелик.

Острый аппендицит у детей. У детей острый аппендицит встречается чаще в возрасте старше 4 лет. В более раннем возрасте острый аппендицит встречается очень редко, хотя известны случаи острого аппендицита даже у грудных детей (А.А. Русанов, 1979). Течение заболевания у детей в целом более тяжелое, чем у взрослых. При этом реже происходит отграничение процесса и чаще развивается разлитой перитонит. Иногда отсутствуют анамнестические симптомы смещения болей из эпигастрия или околопупочной области и патогномоничные болевые симптомы у детей могут определяться в области пупка. Температура тела, как правило, достигает фебрильных цифр в самом начале заболевания и сопровождается тошнотой и многократной рвотой желудочным содержимым с примесью желчи. В связи с этим возникают трудности дифференциальной диагностики аппендицита у детей. С одной стороны, ряд инфекционных заболеваний у них протекают с болями в животе, с другой – аппендицит у детей может протекать с выраженными явлениями интоксикации без местных проявлений. Поэтому дети при жалобах на боли в животе требуют большого внимания всех врачей. Нелегко иногда отличить пневмонию, брюшной тиф, скарлатину, глистную инвазию, болезнь Шенлейн-Геноха. Пневмония у детей начинается, как правило, остро, сопровождается кашлем, одышкой, цианозом. Базальные пневмонии, плевриты могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, болью в правой подвздошной области, однако они менее выражены, чем при остром аппендиците. Ряд детских инфекций сопровождается воспалительной реакцией лимфатических желез брюшной полости, особенно в илеоцекальной области.

Пожилые больные. Клинические проявления острого аппендицита у пожилых людей могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Однако в 20% случаев (А.Н. Шабанов, 1975) течение острого аппендицита бывает стертым, и клинические проявления могут быть не выражены, несмотря на развитие деструктивного процесса. Часто такие больные поступают в стационар на 2-3 сутки от начала заболевания, могут долгое время заниматься самолечением. Нередко имеющиеся сопутствующие заболевания уменьшают клинические проявления катастрофы в брюшной полости, поэтому в этой группе больных часто развивается аппендикулярный инфильтрат. Кроме этого на фоне системного атеросклероза и сниженной резистентности организма, у пожилых больных чаще развивается первично-гангренозный аппендицит.

Необходимо знать, что при основных признаках общей инфекции местные симптомы аппендицита могут быть слабо выражены; температура обычно высокая, частый малый пульс, умеренный лейкоцитоз или даже лейкопения. При проведении дифференциального диагноза врачу необходимо помнить об опухолях правой половины толстого кишечника, которые могут сопровождаться интоксикацией и болевым синдромом в правой подвздошной области.

Осложнения острого аппендицита.

К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис, экстраабдоминальные осложнения.

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Выделяют две фазы инфильтрата: рыхлого и плотного.

Рыхлый инфильтратформируется в первые 7 суток от начала воспаления. При его развитии острые боли стихают, становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При этом червеобразный отросток может быть деструктивно изменен, правая подвздошная область отграничена от брюшной полости рыхлыми, легко разделяемыми фибринозными сращениями петель кишечника, большого сальника.

При пальпации живота может отсутствовать напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При благоприятном течении заболевания и стихании воспалительных процессов границы инфильтрата становятся более четкими, уменьшается болезненность в правой подвздошной области, проходят явления общей интоксикации и инфильтрат становится плотным, что связано с «созреванием» фибрина и организацией соединительнотканных спаек.

Плотный инфильтрат формируется к 7-10 суткам. Отграничивающие фибринозные сращения замещаются грубой соединительной тканью. Клинические проявления, как правило, отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное или безболезненное образование. Такой исход аппендикулярного инфильтрата встречается, как правило, в группе больных пожилого возраста. Для исключения опухоли слепой кишки требуется проведение инструментального исследования, включая ирригоскопию и фиброколоноскопию

При развитии деструктивного процесса в правой подвздошной области формируется аппендикулярный абсцесс. По локализации это могут быть абсцессы правой подвздошной ямки, тазовые или ретроцекальные (рис. 7).

Рисунок 7. Локализация аппендикулрных абсцессов.