Пособие дежуранта. 2-е издание
.pdf- 307 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Сложность ее диагностики заключает- |
Тромбоциты, оседающие на поверхно- |
|||||||||||||
ся в том, что она не имеет патогномо- |
сти тромба, высвобождают серотонин, |
|||||||||||||
ничных проявлений. Клиническая карти- |
тромбоксан, гистамин и другие веще- |
|||||||||||||
на часто напоминает другие тяжелые |
ства, вызывающие сужение легочных |
|||||||||||||
заболевания, характерные для после- |
сосудов. |
Этим объясняется известный |
||||||||||||
операционного периода: пневмонию, ин- |
факт, почему между размерами тромба |
|||||||||||||
фаркт миокарда, ателектаз легкого, |
и |
клиническими проявлениями |
ТЭЛА |
|||||||||||
острую сердечную и дыхательную недо- |
часто имеется несоответствие. |
|
|
|||||||||||
статочность и т.д. И ТЭЛА часто не диа- |
|
|
||||||||||||
В связи с этим, в современных клас- |
||||||||||||||
гностируется. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
сификациях |
ТЭЛА |
вместо |
терминов |
||||||
Например, Tillie-Leblond и его коллеги |
||||||||||||||
«массивная», |
«субмассивная» |
и |
«не- |
|||||||||||
показали, что при углубленном обследо- |
||||||||||||||
массивная» ТЭЛА, тяжесть ТЭЛА опре- |
||||||||||||||
вании, у каждого |
четвертого |
пациента, |
||||||||||||
деляется |
степенью |
риска |
преждевре- |
|||||||||||
госпитализируемого |
с |
диагнозом |
||||||||||||
менной смерти в ближайшие тридцать |
||||||||||||||
«обострение |
ХОБЛ», |
на самом |
деле |
|||||||||||
дней [2]. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
имела место ТЭЛА [1]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Иногда первым проявлением |
тром- |
Рекомендации по диагностике |
|
|||||||||||
боэмболии становится остановка крово- |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
обращения. |
|
|
|
|
|
1. Оцените вероятность ТЭЛА с помо- |
||||||||
Самая частая причина ТЭЛА (более |
щью модифицированной шкалы Geneva |
|||||||||||||
80%) у больных тромбоз глубоких вен |
(См. Табл. 1). |
|
|
|
|
|
||||||||
голени, бедра и таза [2]. Около 10% слу- |
Таблица 1. Индекс вероятности ТЭЛА по |
|||||||||||||
чаев обусловлено тромбами, образую- |
клиническим показателям [2] |
|
|
|
||||||||||
щимися в правых отделах сердца и цен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
тральных или периферических венах, как |
ПОКАЗАТЕЛИ |
|
|
|
БАЛЛЫ |
|||||||||
Возраст >65 лет |
|
|
+1 |
|||||||||||
осложнение их катетеризации или поро- |
|
|
||||||||||||
Тромбоз |
глубоких |
вен или |
|
|
||||||||||
ках сердца. Отметим, что факторы риска |
+3 |
|||||||||||||
ТЭЛА – те же самые, что и для возникно- |
ТЭЛА в анамнезе |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
вения венозных тромбозов; |
|
|
Операция или перелом нижней |
|
|
|||||||||
Определение тяжести ТЭЛА |
конечности в предшествующий |
+2 |
||||||||||||
месяц |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Тяжесть состояния обуславливает не |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Злокачественная опухоль |
|
+2 |
||||||||||||
только прямое (вследствие |
тромбоза), |
|
||||||||||||
Кровохарканье |
|
|
+2 |
|||||||||||
уменьшение площади |
поперечного се- |
|
|
|||||||||||
ЧСС 75-94 в минуту |
|
|
+3 |
|||||||||||
чения сосудов, отходящих от легочного |
|
|
||||||||||||
ЧСС >95 в минуту |
|
|
+5 |
|||||||||||
ствола, но и гуморальные факторы. |
|
|
||||||||||||
Снижение сердечного выброса при- |
Боль в ноге с одной стороны |
|
+3 |
|||||||||||
водит к десатурации смешанной веноз- |
Боль при глубокой пальпации |
|
|
|||||||||||
ной крови, поступающей в легочный круг |
нижних конечностей и одно- |
+4 |
||||||||||||
кровообращения. Наличие зон понижен- |
сторонний отек |
|
|
|
|
|||||||||
ного и повышенного кровотока в капил- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
лярах вызывает несоответствие венти- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
0-3 |
балла |
– |
низкая вероят- |
|
|
|||||||||
ляции и перфузии и способствует разви- |
|
|
||||||||||||
ность развития ТЭЛА (8%) |
|
|
|
|||||||||||
тию гипоксемии. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
4-10 баллов – средняя вероят- |
|
|
||||||||
Примерно |
у трети |
пациентов |
сброс |
|
|
|||||||||
ность развития ТЭЛА (28%) |
|
|
|
|||||||||||
крови справа |
налево |
через |
овальное |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
≥11 баллов – высокая веро- |
|
|
||||||||||||
отверстие приводит к тяжелой гипоксе- |
|
|
||||||||||||
ятность развития ТЭЛА (74%) |
|
|
||||||||||||
мии и повышенному риску парадоксаль- |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ной эмболии |
с |
развитием |
инсульта. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок