Пособие дежуранта. 2-е издание

- 331 -

пособие дежуранта (2014 г.)

никами без реанимационного оборудования, медикаментов.

Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:

1.Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций.

2.Немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения.

3.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи.

1.Оценить риск для реаниматора и

пациента

Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.).

2.Определить наличие сознания

Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: ―Что с Вами? Нужна ли помощь?‖;

Если пациент не отвечает – зовут на помощь медперсонал, просят доставить дефибриллятор и ручной респиратор (мешок Амбу). Вызывают реанимационную бригаду;

Продолжают обследование.

3. Определение остановки дыхания, сердца. Начать непрямой массаж сердца

Реаниматор должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой пульса. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии. Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинноключичнососцевидной мышце; При наличии дыхания – придать боль-

ному устойчивое боковое положение.

Если дыхание и пульс не определяются, начинают непрямой массаж сердца. Просит вызвать реанимационную бригаду;

Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твердой поверхности;

Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями; При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 5-6 см и с частотой надавливаний на грудную клетку не

менее 100 в минуту; Грудная клетка после компрессии

должна полностью расправляться; Интервалы между сжатиями грудной

клетки должны быть минимальны Проводят 30 компрессионных сжатий

грудной клетки; При наличии автоматического наружно-

го дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

4.Восстановить проходимость дыхательных путей

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие:

Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое препятствие на пути тока воздуха; При освобождении дыхательных путей

у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необхо-

для заметок

- 332 -

пособие дежуранта (2014 г.)

димо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта.

5. Сделать два ―спасательных‖ вдоха

Во всех случаях предпочтительнее использовать ручные или автоматические респираторы. Стараться не допускать гипервентиляции. Объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 6-8 мл/кг идеальной массы тела для взрослого пациента. Частота дыхания 8-10 в мин; Если респиратора нет, необходимо

обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе. Для выполнения искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки;

Плотно обхватив губы пациента, производят два медленных, плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек;

Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки) – повторяют попытку - вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке – производят санацию ротовой полости. Если после санации

принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к удалению инородного тела.

При использовании метода ―изо рта ко рту‖, ―рот к носу‖, принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства ―рот – устройство – рот‖, ―рот – устройство – нос‖;

Если реаниматор не желает или не умеет делать искусственное дыхание, он должен выполнять только компрессионные сжатия грудной клетки.

6. Проведение компрессии грудной клетки, искусственная вентиляция легких

Проверка дыхания, пульса;

После четвертого цикла компрессий проверяют наличие пульса на сонной артерии;

При отсутствии – продолжают сердеч- но-легочную реанимацию. Делают два вдоха и вновь переходят к компрессиям грудной клетки;

При появлении пульса на сонной артерии – проверяют наличие дыхания;

При его отсутствии – осуществляют ИВЛ (8-10 принудительных вдохов в мин), периодически проверяя наличие пульса на сонной артерии (1 раз в мин.)

7. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматорами

Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. Сделав 30 компрессий, дает команду: ―Вдох‖, контролируя поднятие грудной клетки во время двух принудительных вдохов; Реаниматор, находящийся у головы

пациента, контролирует адекватность компрессий – проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку.

для заметок

- 333 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Расширенный реанимационный комплекс

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку.

Внимание. В зависимости от конкретной ситуации, специалисты должны уметь модифицировать свои действия, чтобы получить лучший результат.

1.Прекардиальный удар

При мониторировании ритма регистрируется ЖТ, а дефибриллятор не готов к работе.

2.Проведение дефибрилляции

Дефибрилляция является наиболее эффективным методом терапии желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), который сильно влияет на выживаемость при остановке сердца. Каждая минута задержки дефибрилляции сопровождается 1012% ростом летальности;

Произвести срочную дефибрилляцию;

Интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора;

Бифазные импульсы: начальное значение энергии – от 120 до 200 Дж. Но лучше сразу начать с 200 Дж. Второй и последующие импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы –

360 Дж;

Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного дефибриллятора составляет 3 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг

и более, но не выше максимального значения энергии для взрослых;

Если восстановления ритма не произошло, немедленно возобновите СЛР; До следующей попытки дефибрилляции проведите пять циклов СЛР, что займет примерно две минуты. (Один цикл СЛР – 30 компрессий на два ис-

кусственных вдоха); Если после разряда восстановился

правильный ритм, оцените каротидный пульс; Если сразу после разряда на ЭКГ реги-

стрируется асистолия, не следует сразу вводить эпинефрин (Адреналин). Необходимо проведение СЛР в течение 2 минут. И затем провести оценку ритма и пульса;

3.Интубация трахеи

Проведите интубацию трахеи. Эндотрахеальная интубация считается предпочтительным методом поддержания проходимости дыхательных путей при СЛР;

В определенных ситуациях допустимо использовать ларингеальную маску или комбитьюб;

Когда восстановлена проходимость дыхательных путей, следует избегать гипервентиляции во время проведения СЛР. Рекомендуется ЧД – 8-10 в 1 минуту, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела больного;

Интубированным пациентам проводится количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Капнография позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, контролировать качество выполнения СЛР и объективно подтвердить восстановление спонтанного кровообращения. Если значение PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтесь улучшить качество массажа сердца. Резкое устойчивое повышение значений PetCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) подтверждает восстановление спонтанного кровообращения; Вентиляция не прекращается во время компрессии грудной клетки.

для заметок

- 334 -

пособие дежуранта (2014 г.)

4.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения

Потенциально обратимые причины:

–гипоксия;

–гиповолемия;

–гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения;

–гипотермия;

–напряженный пневмоторакс;

–тампонада сердца;

–отравления;

–тромбоэмболия легочной артерии.

5.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов

Чаще вазопрессоры назначают после второй безуспешной дефибрилляции. Если имеется внутривенный или внутрикостный доступ, ввести вазопрессоры во время СЛР (перед разрядом и после него); Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутри-

венно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин; Если венозного или внутрикостного доступа нет, используйте эндотрахеальное введение препарата. Для чего развести 3 мг эпинефрина (Адреналина) в 20,0 натрия хлорида 0,9% и ввести в

эндотрахеальную трубку;* Амиодарон 300 мг в/в болюсом, если

ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда. При отсутствии эффекта дополнительно вводят еще 150 мг амиодарона;

Магния сульфат эффективен при поли-

морфной ЖТ («torsades de pointes») .

Вводят в/в или внутрикостно 1-2 г за 5 минут; Лидокаин назначают в случае отсут-

ствия или непереносимости амиодарона. Начальная доза лидокаина составляет 1-1,5 мг/кг (внутривенно или внутрикостно). При необходимости каждые 5-10 мин добавляют повторную дозу 0,5-0,75 мг/кг, максимально – до 3 мг/кг.

*Примечание. Рекомендации 2010 года по проведению СЛР не рекомендуют эндотрахеальное введение лекарственных средств ввиду недостаточной предсказуемости

получаемых эффектов. Но иногда – это единственно доступный способ ввести препарат. И поэтому мы включили его в рекомендации.

Особенности проведения СЛР при асистолии или электрической активности без пульса

Дефибрилляция не показана; Эпинефрин (Адреналин) 1 мг внутривенно или внутрикостно. Затем вводят болюс – 0,9% натрия хлорида 20,0. Повторяйте его введение каждые 3-5 мин после первого цикла СЛР; Атропин больше не рекомендован для

терапии электромеханической диссоциации и асистолии.

Некоторые дополнения и замечания к протоколу

Нельзя создать алгоритм СЛР, пригодный для любых ситуаций.

В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии, которые не вписываются в обычную процедуру СЛР. Часть из них описана в рекомендациях [4]. Кратко напомним о нескольких:

СЛР у пациентов с гипотермией

Внимание. Надо помнить, что больные, смерть которых наступила в результате переохлаждения, или процесс умирания сопровождался развитием гипотермии (например – утопление в холодной воде), требуют более длительных (не менее 60 мин) реанимационных мероприятий.

Причем гипотермия в процессе реанимации должна быть устранена.

Используют активное согревание, если температура тела < 32°C – см. стр. 289;

Дефибрилляция неэффективна, пока температура тела не повысится до 30-

32°C.

для заметок

- 335 -

пособие дежуранта (2014 г.)

СЛР при поздних сроках беременности

Аорто-кавальная компрессия препятствует эффективному венозному возврату. При проведении СЛР необходимо левостороннее смещение, а затем – удержание матки в таком положении;

Высокий риск развития аспирационного пневмонита требует ранней интубации с выполнением приема Селлика; В ряде случаев, экстренное родораз-

решение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут после остановки кровобращения, может сохранить жизнь ребенку и улучшить исходы СЛР.

Дополнения к фармакологическому обеспечению СЛР

Если в процессе СЛР использовался амиодарон, лидокаин не назначать;

Натрия гидрокарбонат в дозе 0,5-1

ммоль/кг, используют не только при pH крови < 7.1, но и у больных с предполагаемой или диагностированной гиперкалиемией, при отравлении трициклическими антидепрессантами, фенобарбиталом;

Вазопрессин назначают после введения второй дозы эпинефрина (как при фибрилляции желудочков, так и при асистолии), если она оказалось неэффективной. Вазопрессин вводится однократно в/в в дозе 40 ЕД (для взрослых);

Кальция хлорид – используется при СЛР при гиперкалиемии, гипермагниемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальция. Вводят в дозе 2-4 мг/кг в/в.

Литература

1. Судебная медицина. Конспект лекций. Левин Д.Г. М.: Эксмо, 2007. — 160 с.

2.Протокол сердечно-легочной реанимации для взрослых. Рекомендован 9-ым съездом федерации анестезиологов-реаниматологов (Иркутск,

27-29 сентября 2004 г) http://www.far.org.ru

3.International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005;67: 181-341.

4.American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science. Circulation, 2010;122(18 suppl

3):S639-S946. Disponível em: http://www.circ.ahajournals.org/content/vol122/18_su ppl_3

Ведение больных после сердечно-легочной реанимации

Все больные после успешного восстановления ритма сердца должны быть переведены в ОРИТ;

Если сознание нарушено, провести интубацию трахеи, если она не была выполнена в процессе реанимации. Больного перевести на управляемое дыхание. Для нормализации оксигенации

(РаO2 > 70 мм рт. ст. , SрO2 > 92%) кро-

ви используйте 100% кислород; Определить параметры гемодинамики

(АД, ЧСС, ЦВД). Осуществить надежный венозный доступ (катетеризация периферических или центральных вен). Оцените степень неврологического дефицита (по шкале комы Глазго), соматическое состояние пациента. Назначьте необходимые инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография и др.) и лабораторные исследования.

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;

PetСO2 36-45 мм рт. ст;

для заметок

- 336 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;

Доставка кислорода > 600 мл/(мин-м2);

Центральное венозное давление (CVP) от 8 до 12 мм рт. ст;

Систолическое АД в пределах 120-160 мм рт. ст;

Среднее артериальное давление 65-90 мм рт.ст;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л; Температура тела не более 37,5°C; Лактат <2 ммоль/л; Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Приподнятое положение головного конца кровати на 20-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Профилактика нарушений ритма

В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, введите внутривенно 300-900 мг (суточная доза) амиодарона.

Группа с предполагаемым благоприятным исходом

Если после короткой СЛР быстро восстановилась сердечная деятельность и дыхание, гемодинамика стабильна, в течение 20 минут восстановилось ясное сознание или имеется неглубокий сопор (13-15 баллов ШГ), но пациент правильно отвечает на вопросы, мероприятия по лечению постреанимационной болезни сводятся к минимуму.

Обычно назначается умеренная седативная терапия (бензодиазепины), проводится профилактика нарушений ритма сердца, устанавливается динамическое наблюдение за больным (обязательно – ЭКГ-мониторинг), проводится лечение заболевания или состояния, которые явилась причиной остановки сердца.

Группа, с неясным, или с, возможно, неблагоприятным исходом

Часто сознание больного спустя 20 минут после СЛР остается нарушенным. Не только пациенты, находящиеся в коме, но и пациенты, не способные осмысленно реагировать на голосовые команды, должны быть включены в эту группу.

Заметим, что неврологический прогноз для этой группы не слишком оптимистичен – только 3-20% из оживленных пациентов могут возобновить свой прежний образ жизни.

Эти пациенты требуют использования всего арсенала профилактических и восстановительных средств, которые имеются в распоряжении врача.

Центральное место в этом списке за-

нимает умеренная гипотермия – имен-

но ее применение позволило улучшить исходы и процент выживших больных после СЛР.

Считается, что ранняя оценка неврологического статуса не позволяет судить о прогнозе. Тем не менее, кома 3-6 баллов по ШГ, наличие судорог в первый час после реанимации предполагают плохой прогноз. Если кома сохраняется в течение 48 часов, вероятность плохого неврологического прогноза очень высока. При сохранении глубокой комы (≤ 5 ШГ) спустя 72 часа после остановки кровообращения, в дальнейшем практически у всех больных развивается персистирующее вегетативное состояние.

У многих пациентов этой группы развиваются нарушения гемодинамики. В большинстве случаев причиной является системная воспалительная реакция

(SIRS).

Гипотензия в основном обусловлена вазодилатацией. Патогенез этого состояния очень напоминает патогенез септического шока. Реже гипотензия связана со снижением сократимости миокарда – например, вследствие инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН, миокардита и т.д.

для заметок

- 337 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Лечение						этого прекращают введение седатив-
	Искусственная вентиляция легких						ных препаратов, оценивают неврологи-
							ческий статус и возможность адекват-
	Внимание. ИВЛ должна начаться не-						ного самостоятельного дыхания паци-
	медленно, как только вы установи-						ента. Если нет признаков дыхательной
	ли, что пациент соответствует						недостаточности при самостоятельном
	группе с неясным, или с, возможно,						дыхании больного (см. также критерии
	неблагоприятным исходом.						прекращения ИВЛ стр. 213), гемодина-
							мика стабильная, и уровень сознания
	Используют режимы ИВЛ, которые поз-						по ШГ >8 баллов, ИВЛ прекращают.
	воляют поддерживать достаточную ок-						Седативная терапия
	сигенацию крови и избежать повыше-
							Седативная		терапия	позволяет
	ния ВЧД	– насыщение			артериальной
							уменьшить потребление мозгом				кисло-
	крови кислородом 94% до 96%, РаO2 >
							рода, метаболические потребности орга-
	70 < 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах
							низма, синхронизировать больного с ап-
	35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм. рт.
							паратом ИВЛ [2]. Большинство препара-
	ст. [1].	Надо избегать высоких значе-
							тов, используемых для седации,				обла-
	ний FiO2, так как это приводит к росту
							дают противосудорожной активностью.
	активных форм кислорода и может усу-
	губить неврологический дефицит;						Внимание. Практически во всех слу-
	Предпочтительны		режимы			принуди-
							чаях	следует	сочетать	введение
	тельной	вентиляции		–	(S)VCV или
							наркотических		анальгетиков		(мор-
	(S)PCV;
							фин, фентанил) и гипнотиков (про-
	Если нет противопоказаний,					больные,
							пофол, мидазолам, диазепам).
	которым проводится ИВЛ, должны
	находиться в полусидячем положении –						Из-за	лучшей управляемости удобнее
	головной конец кровати приподнят на
							всего использовать в/в инфузию пропо-
	20-45 градусов. Что позволяет снизить
							фола.
	частоту пневмоний, связанных с ИВЛ;
							Бензодиазепины (одни, или в сочета-
	Большие величины дыхательных объ-
							нии	с наркотическими анальгетиками)
	емов (ДО), особенно,			если их исполь-
							более доступны и широко применяются
	зование	сопровождается				высоким
							для этих целей.
	уровнем давления в дыхательных пу-
							Дозировки подбирают индивидуально,
	тях, не должны применятся.					Рекомен-
							ориентируясь на		общепринятые		крите-
	дуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг иде-
							рии:	ликвидация	психомоторного воз-
	альной массы тела, давление в дыха-
							буждения, синхронизация с			аппаратом
	тельных путях – < 30 см вод. ст;
							ИВЛ,	уменьшение тахикардии, стабили-
	Положительное давление в конце вы-
							зация АД и т.д.
	доха (ПДКВ) не должно быть выше 5 см
							Барбитураты в настоящее время ре-
	вод. ст;
							комендуется назначать только как сред-
	Недеполяризующие мышечные релак-
							ство для контроля повышенного ВЧД,
	санты могут назначаться для быстрой
							или для лечения резистентного к обыч-
	синхронизации больного				с аппаратом
							ной терапии судорожного синдрома.
	ИВЛ. И должны быть назначены, в
							Обычно, как уже упоминалось выше,
	случаях, когда принято решение о про-
							через сутки проведение седативной те-
	ведении гипотермии;
							рапии прекращают и оценивают невроло-
	Четко установленных рекомендаций по
							гический статус больного.
	длительности ИВЛ		нет.		Как	правило,
							Дозы седативных препаратов				– см.
	проводят ИВЛ в течение суток. После
							стр. 32, Таблица 2.

для заметок

- 338 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Лечебная гипотермия

Использование умеренной гипотермии после СЛР на протяжении 12-24 часов, достоверно улучшает прогноз для жизни у больных с остановкой сердца [3].

Внимание. На сегодняшний день применение терапевтической гипотермии рассматривается как стандарт лечения коматозных пациентов после остановки сердца.

И чем раньше будет достигнут оптимальный температурный уровень (центральная температура 32-34°C), тем лучше исходы. По оценке специалистов, каждый час задержки с выполнением гипотермии приводит приблизительно к 20% увеличению смертности [4].

Противопоказанием служат: наличие глубокой гипотонии, необходимость использовать высокие дозы вазопрессоров для поддержания гемодинамики, бесперспективность реанимационных мероприятий, коагулопатии.

Блокирование центра теплорегуляции

Дрожь – естественная реакция организма на охлаждение, увеличивает скорость обмена веществ и предотвращает или замедляет достижение заданной температуры. Обычно наблюдается при изменении температуры от 37°С к 35°C. При более низкой температуре дрожь обычно прекращается. Седация должна предотвратить возникновение дрожи и блокировать центр терморегуляции, но для этого она должна быть достаточно глубокой. Следует также обратить внимание, что гипотермия снижает клиренс седативных средств, анальгетиков, мышечных релаксантов.

Внимание. Фактически должна проводиться самая обычная общая внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), мышечных релаксантов, гипнотиков (пропофол). При этом

пациент, пусть медленно, будет пассивно охлаждаться, даже если не принимать специальных мер.

Магния сульфат эффективно устраняет дрожь. Вызывая периферическую вазодилатацию, увеличивает скорость теплоотдачи. Вводят в/в 4-5 г магния сульфата за 10-20 минут. Затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч, пока температура пациента не снизится до 33°C;

Методика проведения гипотермии

Внимание. Всем пациентам, которым планируется использовать гипотермию, требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Определенная проблема заключается в том, как при отсутствии специальной аппаратуры для гипотермии быстро снизить температуру тела до оптимального уровня.

Рекомендуется такой порядок действий:

1. Внутривенно вводится приблизительно 20-35 мл/кг охлажденного до 2-5°C 0,9% раствора натрия хлорида за максимально короткий срок. Что позволит снизить температуру тела больного приблизительно на 1°C. Как правило, больные после СЛР имеют определенную степень гиповолемии. И большинство пациентов, даже с кардиальной патологией, хорошо переносят этот объем инфузии. Но у больных с выраженной сердечной недостаточностью, при наличии почечного повреждения, введение столь больших объемов жидкости может быть противопоказано.

Внимание. В отделении надо иметь постоянный запас охлажденных до 2- 5°C солевых растворов.

2. Используют другие доступные способы охлаждения:

Обкладывают пациента, используя всю поверхность тела, пластиковыми мешками со снегом или льдом;

для заметок

- 339 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Стараясь покрыть всю поверхность тела, используют пропитанные водой, а потом замороженные, полотенца, простыни;

Проводят обдувание возможно большей поверхности тела охлажденным воздухом (бытовой кондиционер);

Понятно, что если имеются штатные устройства поверхностного или внутрисосудистого охлаждения, используют их.

3. Измеряется центральная температура. Датчик для измерения температуры, в зависимости от его назначения, устанавливается в пищеводе, носоглотке или в наружном слуховом проходе или в мочевом пузыре. При снижении температуры тела до 33°C охлаждение прекращают. В дальнейшем колебания температуры стараются свести к минимуму – < 0,5 °C.

Внимание. Измерение температуры тела в подмышечной впадине не должно использоваться для контроля при проведении гипотермии.

4.Спустя 12-24 часов охлаждение, седацию и введение релаксантов прекращают. Больной пассивно согревается. В редких случаях приходится использовать активное согревание – см. стр. 289. Оптимальным вариантом считается, когда скорость подъема температуры не пре-

вышает 0,25-0,5°C/час.

5.После достижения нормальной температуры тела оценивают неврологический статус больного. При необходимости седацию и ИВЛ продолжают.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и негативно влияет на исходы реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в ближайшие 72 часа после СЛР. Назначают: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки в/в, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения.

Судороги

Эпилептические приступы и/или миоклония развивается в постреанимационном периоде у 5%-15% пациентов. Эпилептические приступы значительно увеличивают мозговой метаболизм. Миоклония может плохо поддаваться лечению – фенитоин часто неэффекти-

вен. Клоназепам, натрия валпроат и леветирацетам – приблизительно одинаково успешно применяют при этих состояниях. Препараты вводят энтерально. При резистентных к лечению судорогах используют тиопентал натрия, диазепам в/в.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. При назначении вазопрессоров ориентируются на значения АД, упомянутые в начале этой главы.

Норэпинефрин (Норадреналин) является препаратом выбора. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в наименьшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию.

Хотя в последние годы появилось довольно много публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с поражением мозга, его продолжают достаточно широко использовать.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию с введения эпинефрина (Адреналина). После стабилизации гемодинамики, и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров снижать постепенно (за 10-24 часов).

Проведение антибактериальной терапии

Гипотермия значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Особенно – пневмоний. Хотя эффектив-

для заметок

- 340 -

пособие дежуранта (2014 г.)

ность профилактического назначения антибиотиков неизвестна, обычно назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра. Чаще используются цефалоспорины третьего поколения (например – цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки).

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Во время проведения гипотермии не проводится. Назначается со вторых суток при отсутствии противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Какие препараты не должны использоваться в первые сутки после СЛР

Растворы глюкозы, если нет гипогликемии;

Энтеральное и парентеральное питание, если есть признаки тяжелого поражения ЦНС;

ГЭК и другие коллоидные растворы;

Свежезамороженная плазма – ну разве что «обложить» пациента замороженными пакетами СЗП с целью его охлаждения? (Шутка); Ноотропы; Кортикостероиды;

Апротинин – если нет кровотечения; Нимодипин;

Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д.). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов;

Контроль уровня глюкозы в крови

Снижение температуры уменьшает секрецию и увеличивает резистентность тканей к инсулину. У пациентов, получавших инсулин, во время согревания возможно развитие гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 1-4 часа. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Литература

1.Г.В.Лобачева, А.В.Ваничкин, А.В.Федюшин. Защита мозга у кардиореанимационных больных Сердце, декабрь, т. 4 № 6. 2001.

2.Grigore Toma. Ведение раннего постреанимационного периода. http://arit.h1.ru/forum 14 ноября

2003

3.P. J. Safar and P. M. Kochanek. Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest. New England Journal, 4. Volume 346, Number 8, 2002

4.Mooney MR, Unger BT, Boland LL, Burke MN, Kebed KY, Graham KJ, Henry TD, Katsiyiannis WT, Satterlee PA, Sendelbach S, Hodges JS, Parham WM. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: evaluation of a regional system to increase access to cooling. Circulation. 2011;124:206–214.

5.Nicolas Mongardon, Florence Dumas et al. Postcardiac arrest syndrome: from immediate resuscitation to long-term outcome. Annals of Intensive Care 2011, 1:45 doi:10.1186/2110-5820-1-45

Нейропротекторы

Внимание. Несмотря на многочисленные попытки, на сегодняшний день нет препаратов, которые бы продемонстрировали свою способность уменьшить последствия мозгового повреждения после СЛР [5].

Кома неясного генеза

Как и при других критических состояниях – реализуем правило ABC: A – Airway (проходимость дыхательных путей), В – Breathing (оценка адекватности дыхания), С – Circulation (оценка гемодинамики).

Но вначале убедитесь, что больной еще жив.

для заметок