Пособие дежуранта. 2-е издание

- 341 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Проверьте пульс на сонной артерии, при отсутствии пульса начните сердеч- но-легочную реанимацию; Обеспечьте проходимость дыхатель-

ных путей. Удалите съемные зубные протезы (не забудьте их сохранить!), аспирируйте при помощи отсоса слизь

идругое содержимое из глотки, гортани

итрахеи;

При удалении твердых остатков пищи используйте салфетки. Придайте такое положение головы пациента, чтобы не было затруднено его дыхание;

Подключите пульсоксиметр;

Если рефлекторная реакция на отсасывание из глотки (глотание и кашель) отсутствует, или частота дыханий < 10 в мин, или сатурация крови < 90% – выполните интубацию трахеи;

При наличии глоточного и кашлевого рефлексов, частоты дыхания > 10 в мин, сатурации > 90%, поверните больного на левый бок, как показано на рисунке 1.

Это позволит уменьшить риск аспирации. Поворот на бок не показан, если есть перелом (или подозрение на перелом) позвоночника, ЧМТ; Наладьте ЭКГ-мониторинг, выполните

аускультацию легких и измерение АД. Забрать кровь для лабораторных ис-

следований: общий анализ крови, мочи, электролиты крови, мочевина, уровень алкоголя, наркотических средств, глюкоза, газовый состав артериальной крови; Если систолическое АД < 90 мм рт. ст.

и отсутствуют признаки отека легких,

введите 500 мл солевого или коллоидного раствора за 15-30 мин;

Пригласите консультантов (нейрохирург, невропатолог, терапевт). Поставьте перед лабораторией задачу: в первую очередь определить уровень глюкозы в крови;

Если возможно, соберите информацию о больном (родственники, скорая помощь, сотрудники). Осмотрите вещи больного (медикаменты, рецепты и т.д.). Есть ли в анамнезе травмы, эпилептические припадки, психические заболевания? Какими соматическими болезнями болел? Были ли у пострадавшего депрессия или эмоциональные травмы? Характер потери сознания, медленно или быстро развилась кома?

Патофизиология

Комой осложняются заболевания, поражающие:

оба полушария головного мозга; ствол мозга.

Поражение только одного полушария (например, ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии) редко вызывает кому.

Вместе с тем, поражение одного из полушарий, сопровождающееся выраженным увеличением его объема (массэффект), например, при опухоли, кровоизлиянии, обширном инсульте, осложненном вторичным отеком, может привести к нарушению сознания, вызвав сдавление противоположного полушария или ствола мозга.

Сходным образом нарушения сознания могут развиваться и при объемных поражениях мозжечка, сопровождающихся сдавлением ствола мозга.

Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обусловлено дезинтеграцией ретикулярной формации, тогда как

для заметок

- 342 -

пособие дежуранта (2014 г.)

при метаболических расстройствах – диффузным воздействием на ретикулярную формацию или оба полушария мозга.

Физикальное исследование

Внешний осмотр, обратить внимание: наличие признаков травмы; кровотечения; следов инъекций;

признаков инфекционного заболевания; истечения ликвора.

Осмотр кожных покровов:

цианоз – наличие гипоксии;

желтуха – печеночная недостаточность;

вишнево-красный цвет – отравление окисью углерода;

кровоподтеки – травму;

пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь – менингококковый сепсис; герпетические поражения или кандидомикоз рта – СПИД.

Запах изо рта:

запах алкоголя; печеночный запах; запах ацетона;

Оценить ритм дыхания:

нормальный ритм – кома неглубокая или состояние после эпилептического приступа;

редкое, глубокое – отравление или метаболические нарушения; дыхание Чейна-Стокса – свидетель-

ствует о двухстороннем поражении полушарий мозга и глубоком уровне комы, причины: метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфиноподобными веществами;

ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) – при сахарном диабете, ацидозе, уремии, повреждении срединных структур мозга и верхних отделов моста; аритмичное дыхание – говорит о пора-

жении моста и продолговатого мозга (возможна скорая остановка дыхания).

Измерение температуры Гипотермия:

Длительное пребывание в холоде;

Тяжелые инфекции (особенно у пожилых); Метаболические нарушения; Гипопитуитаризм;

Кардиогенный или гиповолемический шок; Микседема; Уремия; Отравления:

Барбитуратами;

Хлоралгидратом;

Этиловым спиртом;

Опиоидами;

Производными фенотиазина;

Препаратами группы тетрациклина;

Трициклическими антидепрессантами.

Гипертермия:

Алкогольный делирий; Тепловой удар; Инфекция; Сепсис; Менингит; Отравления:

Амфетаминами;

Антихолинергическими препаратами;

Метиловым спиртом;

Никотином;

Салицилатами;

Сукцинилхолином;

Тиреотоксический криз.

для заметок

- 343 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Неврологическое исследование

Тщательное исследование позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

Симптомы многоочагового поражения (т.е. не связанные с определенной локализацией) – веский довод в пользу его метаболической природы.

Уровень сознания определяют по шкале Глазго (см. стр.25).

Расположение глазных яблок и размеры зрачков

Расположение глазных яблок, размеры зрачков и их реакции на свет, дает ценную предварительную информацию [2]:

Глазные яблоки направлены вперед. Средний размер зрачков (диаметр 4-6 мм) и отсутствие реакции на свет свидетельствует о поражении среднего мозга (геморрагический инфаркт, компрессия)

Суженные, но реагирующие на свет зрачки отмечаются при метаболической энцефалопатии, наркотическом отравлении (окулоцефальный рефлекс не изменен) поражении промежуточного мозга, варолиева моста (тетраплегия, окулоцефальный рефлекс отсутствует).

Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет указывает на поражение III пары черепномозговых нервов, что может быть связано поражением мозга выше намета мозжечка (гематома, инфаркт мозга с отеком), и вклинением медиальных отделов височной доли головного мозга.

Несопряженная девиация глазных яблок (вертикальная или латеральная) Поражение структуры ствола мозга (кровоизлияние, инфаркт или компрессия).

Сопряженная латеральная девиация глазных яблок:

Отклонение взора в сторону, противоположную гемипарезу, позволяет предположить поражение головного мозга на стороне, в которую происходит отклонение (выше варолиева моста и обычно в лобной доле мозга); Направ-

ление взора в сторону гемипареза да-

ет основание думать о поражении ствола мозга с противоположной стороны (обычно в области моста).

Равномерно расширенные и не реагирующие на свет зрачки типичны для смерти мозга, тяжелой гипоксической энцефалопатии, отравлений.

Другие причины изменения размера зрачков:

Мидриаз

Поражение III пары черепных нервов (полное);

Отравления:

Антигистаминными препаратами;

Атропином;

Барбитуратами;

Окисью углерода;

Кокаином;

Цианидами;

Этиловым спиртом;

Парасимпатолитиками;

Производными фенотиазина;

Симпатомиметиками;

Трициклическими антидепрессантами;

для заметок

- 344 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Миоз

Травма или другие поражения моста; Отравления:

Ингибиторами холинэстеразы (инсектицидами,

фосфорорганическими соединениями);

Кофеином;

Хлоралгидратом;

Грибами;

Парасимпатомиметиками;

Косоглазие

может свидетельствовать о парезе черепных нервов.

Отклонение глаза кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие) при отсутствии поражения IV и VI черепных нервов, позволяет думать о поражении III нерва; отклонение внутрь (сходящееся косоглазие) – о поражении VI нерва.

Движения глаз и уровень поражения мозга

Уровень поражения мозга оценивают с помощью окулоцефальной и окуловестибулярной проб:

Окулоцефальная проба

Врач быстро поворачивает голову больного или быстро наклоняет и выпрямляет ее, наблюдая за положением глаз. Проба противопоказана, если предполагается поражение шейного отдела позвоночника. Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в варолиевом мосту и среднем мозге, не нарушены, глазные яблоки отклоняются в направлении, противоположном движению головы ("глаза куклы").

Окуловестибулярная (холодовая) проба

Вызывает сочетанные движения глазных яблок более действенно, чем окулоцефальная проба. Пробу применяют, если окулоцефальная проба не выявила, ка- ких-либо, движений глазных яблок, а также, если предполагается травма черепа или шейного отдела позвоночника. Наружные слуховые проходы больного должны быть свободно проходимы, а

барабанные перепонки – интактны. Барабанные перепонки орошают 10-50 мл ледяной воды, при этом голову приподнимают на 30 градусов. При коме, если нет поражений ствола мозга от варолиева моста до среднего мозга, глазные яблоки отклоняются в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок.

Полное отсутствие движений глазных яблок указывает на двустороннее поражение варолиева моста или офтальмоплегию, вызванную лекарственными средствами (например седативными препаратами, фенитоином, трициклическими антидепрессантами);

Паралич взора (отсутствие сочетанного движения глазных яблок в одну сторону от срединной линии) обычно указывает на поражение моста на стороне, соответствующей нарушению взора. Острые поражения полушарий тоже могут вызвать паралич взора, сохраняющийся при проведении холодовой пробы;

Если горизонтальное движение одного глаза в сторону отстает по амплитуде от движения другого, следует думать о поражении III (при нарушении медиального движения глаза) или VI (при нарушении латерального движения) нерва, либо о повреждении медиального продольного пучка (межъядерная офтальмоплегия).

Двигательные реакции

Следует обратить внимание на симметричность и целенаправленность спонтанных движений, и двигательную реакцию при применении болевой стимуляции.

Преимущественное движение конечностей с одной стороны – указывает на парез противоположной стороны тела. Необходимо оценить мышечный тонус, особенно его симметричность.

Обратите внимание на положение ног в покое – ротация одной из них кнаружи

для заметок

- 345 -

пособие дежуранта (2014 г.)

служит показателями мышечной гипотонии.

Следует оценить глубокие сухожильные и подошвенные рефлексы, обратив особое внимание на их симметричность.

Дополнительные методы исследования

Часто полезны для определения причины комы см. Таблицу 1.

Таблица 1 Установление вероятной причины комы по результатам лабораторного исследования

			Полу-
	Метод		ченные	Вероятные			при-
			резуль-	чины комы
			таты
	Общий	анализ		Кровотечение			Ин-
	крови			фекция
	Исследование		Гипер-	Тяжелая		дегидра-
	электролитного		натрие-	тация	Несахарный
	состава крови		мия	диабет
			Гипо-	Неадекватная			сек-
			натрие-	реция	антидиуре-
			мия	тического гормона
				Прием		глюкозо-
				снижающих препа-
				ратов Голодание
	Определение		Гипогли-	Печеночная			недо-
	уровня глюкозы			статочность
			кемия:
	в крови			Надпочечниковая
				недостаточность
				Почечная		недоста-
				точность
			Гипергли-	Осложненные
				формы	сахарного
			кемия
				диабета
	Определение
	концентраций
	азота	мочеви-		Уремия
	ны и креатини-
	на
	Определение
	содержания в			Печеночная кома
	крови	аммиака
	и калия
	Анализ	газово-
	го состава			Гиперкапния			Гипо-
	артериальной			ксия
	крови
				Инфекция		Гиперг-
	Анализ мочи			ликемия		Отравле-
				ние
	Анализ	спин-		Менингит		Кровоиз-
	номозговой			лияние		в	мозг,
	жидкости			Опухоль,			Суба-

			рахноидальное
			кровоизлияние
Определение
сывороточных
концентраций
лактатдегидро-
геназы	(ЛДГ),		Печеночная	недо-
аминотранс-			статочность.	Забо-
фераз,	щелоч-		левания сердца
ной фосфата-
зы,	креатин-
фосфокиназы
(КФК)
Промывание			Отравления.	Же-
желудка и ана-
			лудочно-кишечное
лиз промывных
			кровотечение
вод
Определение			Аддисонический
уровня	корти-
			криз
зола в крови
Определение
сывороточных
уровней Тз и Т4			Микседематозная
и индекса сво-			кома
бодного тирок-
сина

Компьютерная томография или МРТ

Должна проводиться, если предполагают структурные повреждения головного мозга. Позволяет визуализировать аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли, двусторонние субдуральные кровоизлияния и подострый тромбоз мозговых артерий, возможно только при использовании контрастных веществ. Перед введением контрастного вещества следует убедиться в нормальном функциональном состоянии почек и отсутствии аллергии.

Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника

Проводятся при предполагаемой травме.

Люмбальная пункция

Выполняется при отсутствии неврологических признаков вклинения головного мозга и после выполнения КТ или МРТ.

Показана у пациентов с подозрением на менингит. И у больных с неясной причиной церебральных поражений.

для заметок

- 346 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Медикаментозное лечение

Если причина комы неясна, или предполагается, что имеет место отравление неизвестным ядом, гипогликемия:

Глюкозу 60 мл 40% раствора в/в, если уровень глюкозы в крови < 3 ммоль/л или неизвестен. Глюкозу можно не вводить, если можно определить ее концентрацию в крови в течение нескольких минут;

При подозрении на отравление опиоидами, частоте дыхания < 12 в мин, миозе, в/в вводят 1-2 мг налоксона. Быстрое улучшение состояния больного подтверждает отравление опиоидами. Если ввести препарат в/в не удается,

его можно дать под язык, закапать в нос или ввести в эндотрахеальную трубку. Период полувыведения большинства опиоидов значительно превышает период полувыведения налоксона (приблизительно один час) Если при введении болюса налоксона был получен эффект, начните его внутривенную инфузию, скорость введения регулируйте в зависимости от частоты дыхания и уровня сознания;

Внимание. После введения налоксона опиодные наркоманы могут становиться буйными и агрессивными. Проведите превентивную фиксацию пациента.

Тиамин (Вит В1), 100 мг в/в, вводят при признаках хронического алкоголизма, при алкогольной интоксикации – в случае замедленного восстановления больного;

В редких случаях назначают:

Если предполагается передозировка бензодиазепинов – флумазенил вводят в/в по схеме – 0,2 мг за 30 сек., в течение следующей минуты вводят еще 0,3 мг, в течение каждой следующей минуты вводят по 0,5 мг до общей дозы 3 мг. Если реакция отсутствует, это означает, что седативное действие вряд ли вызвано препаратами бензо-

диазепинового ряда. Препарат исполь-

зуют только в целях диагностики,

применять его для лечения в настоя-

щее время не рекомендуется;

Физостигмин 1-2 мг в/в медленно. Положительная реакция возможна при отравлении трициклическими антидепрессантами, антигистаминными препаратами, антихолинергическими средствами (отравление), бензодиазепинами. Препарат используют только в целях диагностики, применять его для лечения в настоящее время не рекомендуется;

Гидрокортизон 100 мг в/в (или другой глюкокортикоид в эквивалентных дозах). Положительная реакция на АД при недостаточности надпочечников.

Некоторые особенности ведения обездвиженных больных

Если больной нуждается в длительном уходе, не позднее вторых суток следует установить гастральный или дуоденальный зонд для проведения питания больного. Восполнение потерь воды производят с помощью в/в инфузий или введения жидкости через зонд;

Пролежни следует предупреждать, меняя положение больного в постели каждые 2 ч. Полезны противопролежневые матрасы, а также мягкие защитные подпятники;

Подвижность в суставах поддерживают с помощью пассивной лечебной гимнастики. Чтобы предупредить контрактуру ахилловых сухожилий, применяют фиксаторы голеностопных суставов;

Повреждение роговицы можно предупредить закапыванием раствора Офта-

геля, гипроксиметилцеллюлозы

(входит в состав препарата: слезы натуральной), по 1 капле в каждый глаз один раз в 4-6 ч; Установленный на длительное время

мочевой катетер – частый источник инфекции, поэтому их использование должно быть строго обосновано. Для

для заметок

- 347 -

пособие дежуранта (2014 г.)

мужчин более приемлемы катетерыкондомы, но при их длительном применении возможна мацерация полового члена.

С целью профилактики стрессовых эрозивных поражений желудка назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы;

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, более безопасны и эффективны низкомолекулярные гепарины: надро-

парин кальция (Фраксипарин), эноксипарин натрия (Клексан), и др.

Назначают, естественно, с учетом противопоказаний.

Литература

1. Acute Medicine : A Practical Guide To The Management Of Medical Emergencies / David C . Sprigings , John B . Chambers, 2001

Часть VII. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем. Проявляется в виде значительного тремора рук, языка или век, после прекращения (или снижения количества) приема алкоголя.

Клинические признаки

Для него также характерны один или несколько из приведенных ниже признаков:

тошнота или рвота; дискомфорт или слабость;

вегетативная гиперреактивность (например, тахикардия, потливость, повышенное артериальное давление);

тревожность; депрессивное настроение или раздражительность;

кратковременные галлюцинации или иллюзии;

головная боль; бессонница; судорожные припадки;

Укаких пациентов с травмами следует ожидать развитие алкогольного делирия?

Утравмированных, злоупотребляю-

щих алкоголем пациентов, с достаточно высокой вероятностью можно предска-

зать развитие алкогольного делирия.

Прогноз основывается на результатах обычных лабораторных тестов: средний объем эритроцита (MCV) и уровень аспартатаминотрансферазы (AST) [1].

В норме средний объем эритроцита равен 80-95 фл. У пацинтов с алкоголизмом, как правило, объем возрастает;

Если MCV и AST у больного в норме, риск развития минимален (< 5%);

Если оба упомянутых показателя выше верхней границы нормы, вероятность развития алкогольного делирия > 80% и меры профилактики стоит применять заранее;

Еще одним важным предиктором развития алкогольного делирия у пациен-

тов с ААС служит снижение количества тромбоцитов <150 × 109/л [2].

Лечение абстинентного синдрома

Лечение направлено на устранение указанной симптоматики и профилактику тяжелых осложнений ААС – алкогольного делирия, судорожных припадков, энцефалопатии и др. Необходим набор инструментов, аппаратуры для ИВЛ и проведения реанимационных мероприятий.

Больной должен пребывать в умерен-

но освещенном, нешумном помещении;

Показан постельный режим, до начала седации часто приходится физически удерживать пациента;

для заметок

- 348 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Если уровень глюкозы нельзя измерить в течение нескольких минут, введите 40-50 мл 40% глюкозы – гипогликемия часто встречается у этих пациентов;

Судороги при АСС, как правило, крат-

ковременные и не сопровождаются

развитием эпилептического статуса.

Если респираторные осложнения не возникли (например, аспирация), больные не нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ. Появления судорог должно побудить к срочному определению уровня глюкозы в крови. Лечение ограничивается назначением бензодиазепинов. У больных с повторными судорогами дополнительно назначают барбитураты длительного действия в средних дозировках (например, бензобарбитал

(Бензонал) 100-200 мг);

Бензодиазепины – наиболее эффек-

тивная группа препаратов в лечении ААС, но их назначение требует индивидуального подхода в выборе дозы и хорошей организации мониторинга [3]. Подбирают такую дозу, чтобы у больного развилась легкая сонливость, нормализовался сон. В легких случаях используют пероральный прием препаратов. Чаще других используют диа-

зепам, хлордиазепоксид, феназепам. У больных с заболеванием печени

предпочтение отдают препаратам с более коротким периодом полувыведения

– лоразепаму и оксазепаму.

Внимание! Эффективная суточная дозировка бензодиазепинов варьирует у разных больных в чрезвычайно широких пределах. У одних – 10 мг диазепама, введенного внутривенно, приводят к утрате сознания с угнетением дыхания и гипотонией. У других – дозы более 100 мг не способны вызвать достаточную седацию. Наблюдение за пациентом при реализации этой методики должно быть как при проведении общей анестезии.

Предлагается следующая схема введения диазепама (реланиума):

10 мг диазепама вводят дробно внутривенно – по 5 мг препарата через 3- 5 минут, или дозатором в течение 1015 минут;

При необходимости, введение препарата продолжают до достижения успокоения пациента, или до общей дозы 20 мг;

Если эффект недостаточный, инъекции диазепама в дозе 10 мг в/в повторяют с интервалом 1-2 часа, до достижения умеренной седации;

В любом случае доза в/в диазепама не должна превышать 100 мг/час или 200 мг в течение 8 часов;

При возобновлении признаков ААС, инъекцию в указанной дозе повторяют, но, чаще всего, в этом нет необходимости. Такая схема введения диазепама позволяет уменьшить риск угнетения и остановки дыхания, гипотензии.

В случаях, когда нет достаточного эффекта от введения безодиазепинов, назначают инфузию пропофола, ок-

сибутирата натрия. Дексмедетоми-

дин, если его применять в средних дозах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и достаточно эффективен. Но цена на препарат превышают все разумные пределы;

Бета-блокаторы и клонидин назна-

чают, если центральные проявления ААС (тремор, тахикардия, гипертония) не удается купировать введением бен-

зодиазепинов. Бета-адреноблокаторы

имеют преимущество у больных с ишемической болезнью сердца, обладают антиаритмическим действием. Чаще используют пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6 часов или метопролол 50-100 мг внутрь через 8 часов. Клонидин (Клофелин) можно применять у больных с бронхиальной астмой. Он способен устранить понос, часто сопутствующий ААС. Клонидин эффек-

для заметок

- 349 -

пособие дежуранта (2014 г.)

тивен в относительно высоких дозах – 200-600 мкг внутрь через 6 часов. При внутривенном или внутримышечном введении, дозу клофелина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинику. При внутривенном введении дозу клонидина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинические показатели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг три раза в сутки;

Алкоголь хорошо устраняет симптомы интоксикации, но не способен снизить частоту развития алкогольного делирия (но, в ряде случаев, способен отдалить его развитие), несколько увеличивает риск развития острого панкреатита и гепатита. Назначение алкоголя считается устаревшим методом и не рекомендовано в большинстве экономически развитых стран к использованию по этическим соображениям. На наш взгляд, алкоголь все же можно использовать в следующих случаях:

–если больной после проведенного лечения собирается продолжить прием алкоголя;

–если у больного имеется тяжелая сопутствующая патология (например – тяжелая травма, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный инфаркт миокарда, серьезное оперативное вмешательство и др.). Алкоголь предпочтительно назначать в вечернее время. Средняя доза алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введение: 30-50 мл 96% этилового спирта на 500 мл 10% глюкозы, путем медленной инфузии. Возможен и пероральный прием указанной выше дозы. В этом случае концентрация алкоголя не должна превышать 40%.

Многие больные с ААС имеют дефицит жидкости и электролитов (но далеко не все!). Большинство пациентов могут восполнять дефицит жидкости и нутриентов естественным путем. Но некоторые будут нуждаться в проведении инфузионной терапии. При гипотонии ин-

фузионную терапию начинают с введения солевых растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Часто наблюдается гипогликемия. В таких случаях назначают растворы 5-10% глюкозы. Объем вводимой жидкости определяется индивидуально, ориентируясь на общеклинические и лабораторные показатели. У большинства больных, объем инфузионной терапии составляет в среднем 2-4 литра в сутки. Проводится в виде длительной внутривенной инфузии. Потребность в электролитах устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови.

Если определение электролитов невозможно, поступают следующим образом: после стабилизации САД больше 100-110 мм рт. ст., и, убедившись, что диурез у больного превышает 60 мл/час, во флаконы с растворами добавляют по 20 мл 4% раствора хлори-

да калия и 5 мл. 25% раствора магния сульфата. Во избежание недоразумений, ориентируются на сниженную суточную потребность в электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки);

Внимание. Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, не назначайте большие объемы растворов глюкозы.

Тяжелая гипонатриемия часто встречается у пациентов с алкоголизмом, и введение безнатриевых растворов может иметь катастрофические последствия;

Тиамин (витамин В1) показан всем больным с ААС для профилактики энцефалопатии Вернике. Вводят по 100 мг/сутки в/в в течение трех дней. Влияние его (как, впрочем, витаминов других групп) непосредственно на течение АСС не доказано.

для заметок

- 350 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Литература

1.Findley JK, Park LT, Siefert CJ, Chiou GJ, Lancaster RT, Demoya M, et al. Two Routine Blood TestsMean Corpuscular Volume and Aspartate Ami- notransferase-as Predictors of Delirium Tremens in Trauma Patients. J Trauma. Jan 20 2010;

2.Devavrat Harshe, Amulya Shetty, et al. Biochemical Predictors of Delirium Tremens in Patients in Alcohol Withdrawal. Alcohol and Alcoholism (2013) doi: 10.1093/alcalc/agt137 First published online: August 21, 2013

3.В. Г. Москвичев. Диагностика и лечение алкогольного абстинентного синдрома. Лечащий Врач, № 03. 2004

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – самое тяжелое проявление алкогольного абстинентного синдрома. Летальность составляет 5-15%. Развивается обычно на 2-4 сутки после прекращения приема алкоголя, продолжается, как правило, 3-5 суток.

Наряду с указанными в предыдущей главе симптомами алкогольного абстинентного синдрома, появляются галлюцинации, спутанность сознания, потеря ориентации, подъем температуры, обильное потоотделение.

Некоторые проблемы при оказании помощи

Делириозный больной представляет опасность для самого себя и для окружающих из-за непредсказуемости своего поведения. Больной может совершать нападения на других, суициды, или же действия, обусловленные галлюцинациями или бредовыми идеями.

Внимание. Требуется исключить широкий круг других заболеваний, которые могут иметь сходные клинические проявления: черепномозговая травма, менингит, туберкулез, пневмонии, панкреатит и т.д. Здоровые алкоголики встречаются в последние годы редко, часто делирий развивается на фоне уже имеющейся болезни, утяжеляя ее.

Обследование

Консультация психиатра, невропатолога;

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень этанола крови, электролиты крови и мочи (калий, натрий, магний), мочевина, креатинин и глюкоза крови, ферменты крови (АЛТ, АСТ);

Инструментальное обследование: рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия.

Лечение

Проблема безопасности больного и персонала отделения. Больной должен быть хорошо фиксирован в постели, требуется постоянное наблюдение за больным;

Эти больные имеют очень плохую при-

вычку умирать внезапно (обычно, из-

за нарушений ритма сердца). Поэтому рядом с больным в развернутом виде должны находиться наборы для интубации, ИВЛ и реанимации больного;

Подходы к лечению алкогольного делирия в ОРИТ

Существуют два основных подхода к лечению этих больных в условиях ОРИТ: Первый – глубокая седация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких на срок до прекращения делирия. С целью седации используют оксибутират натрия, тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики. Стараются в ночное время седацию увеличивать и снижать в дневное время, т.е. стараясь поддерживать нормальный цикл сонбодрствование.

Такой подход облегчает уход за пациентом. Но есть и существенный, трудно устранимый минус – рост гнойных, и в первую очередь, гнойных респираторных осложнений (пневмонии, гнойные трахеиты и т.д.) [1].

для заметок