Terapia

сердечных сокращений (ЧСС) не изменена или замедлена, уровень глюкозы

крови обычно также не меняется.

Патофизиологической основой классификации кризов по А.Л. Мясникову

являются различия в гемодинамике — кризы: первого типа сопровождаются

увеличением сердечного выброса («гипертония ударного объема»), кризы

второго типа — повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС, «гипертония периферического сопротивления»).

18. Гипертонический криз: клиническая картина, объем лечебных

мероприятий. Повышение АД, возникновение энцефалопатии,

субарахноидального кровоизлияния, инсульта, инфаркта миокарда, острой

левожелуд. недостаточности в виде отека легких, расслоения аорты, ОПН.

Беспокоят сильная головная боль, головокружение, нарушение зрения,

загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда), сердцебиение, одышка.

Главной целью проводимых мероприятий при гипертоническом кризе

является быстрое снижение АД: диастолического до уровня примерно

100

мм рт.ст. (если энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют до

начала противогипертензивного лечения внутривенным введением 10 — 40 мг

диазепама в 5 % растворе глюкозы).

а) купирование неосложненного ГК у лиц молодого или среднего возраста:

внутривенное введение 6—10 мл 1 % раствора дибазола или 1 мл

0,01 % раствора клофелина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия

медленно; в случае отсутствия эффекта — 2 мл 0,25 % раствора дроперидола

внутривенно или 1 мл 5 % раствора пентамина внутримышечно или

внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия медленно (можно

вводить повторно);

б) купирование неосложненного криза у лиц пожилого и старческого возраста: первый этап — прием клофелина (0,15 — 0,3 мг внутрь) или фуросемида (40 мг внутрь) последовательно или одномоментно; в случае

отсутствия эффекта — дибазол (4 —б мл 1 % раствора) или клофелин (1 мл

0,01 % раствора).

В любом возрасте, если криз не купируется указанными препаратами приповторном их введении, показано капельное внутривенное введение

2 —4 мг

0,25 % раствора дроперидола;

в) купирование криза, осложненного энцефалопатией: в сочетании с

дибазолом или клофелином вводят внутривенно 60 — 80 мг фуросемида;

в

случае отсутствия эффекта фуросемид вводят повторно в сочетании с дроперидолом;

г) купирование криза, осложненного отеком легких: внутривенно вводят пентамин в сочетании с морфином или дроперидолом; в случае отсутствия эффекта внутривенно вводят фуросемид со строфантином.

19.ЭКГпризнаки гипертрофии.

Гипертрофия левого предсердия. Раздвоение и увеличение

амплитуды зубцов Р(I,II,aVL, V5,6) P-mitrale. Увеличение амплитуды и

продолжительности второй левопредсердной фазы зубца Р в отведении

V1

или формирование отрицательного зубца Р V1. Отрицательный или двухфазный Р III. Длительность Р более 0,1с.

Гипертрофия правого предсердия. Р-pulmonale. В отведениях II, III,

aVF зубцы Р высокоамплитудные с заостренной вершиной. Длительность

зубцов Р не превышает 0,1с.

Гипертрофия левого желудочка. Увеличение амплитуды зубца R в

левых грудных отведениях и амплитуды зубца S

в правых грудных отведениях. Смещение электрической оси влево.

Формирование отрицательного или двухфазного Т в отведениях I, aVL,

V5,6.

Смещение сегмента RS-T ниже изолинии в отведениях I, aVL, V5,6.

Гипертрофия правого желудочка. Смещение электрической оси

вправо. Увеличение амплитуды R в правых грудных отведениях и зубца

S в

левых грудных.

Комбинированная гипертрофия обоих желудочков. Если

преобладает гипертрофия левого ж-ка, сопутствующая гипертрофия правого

диагностируется при: резком увеличении амплитуды R в отведении

V1,2.

Появлении депресси сегмента RS-T и инверсии зубца Т в отведениях

V1,2.

Наличии признаков гипертрофии правого предсердия (Р-pulmonale). Если

преобладает гипертрофия правого желудочка, диагноз сопутствующей

гипертрофии левого ж-ка при: увеличении амплитуды R в V5,6 . Углублении

S в V1,2. Отклонении эл.оси влево.

20. Классификации ишемической болезни сердца. Факторы

риска.

Внезапная сердечная смерть. Стенокардия напряжения: стабильная, впервые возникшая стенокардия

напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, Принцметала).

Инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый).

Постинфарктный кардиосклероз.

Нарушение сердечного ритма.

Сердечная недостаточность.

Главным этиологическим фактором ИБС является атеросклероз

коронарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует

рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными среди них

являются: 1) гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) курение;

4)

гиподинамия; 5) избыточная масса тела и высококалорийное питание; 6)

сахарный диабет; 7) генетическая предрасположенность.

21. Стенокардия. Определение. Классификация.

Стенокардия — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется

внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приѐма

пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть,

между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более

10-15

мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приѐме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Стенокардия напряжения

•Впервые возникшая

•Стабильная (с указанием функционального класса)

•Прогрессирующая

•Стенокардия покоя (вариантная, спонтанная), с выделением в ней особой

формы стенокардии Принцметала.

Классификация по классам. I функциональный класс — обычная

физическая активность не вызывает стенокардии. Стенокардия появляется

при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс — небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более

500 м или подъем по лестнице на 1-й этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможна и стенокардия под влиянием эмоционального

наgряжения.III функциональный класс — выраженное ограничение физической

активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние

100 — 200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя. IV функциональный класс неспособность выполнять любую

физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стеноrардии покоя.

22. Клинические проявления стенокардии. Диагностика.

Стенокардия — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением

или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приѐма пищи,

обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между

лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10-15 мин.

Боли может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных

застывать в неподвижной позе. Боль исчезает при прекращении физической

нагрузки или приѐме нитрата короткого действия

(например, нитроглицерина под язык).

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема

нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект очень

сомнительный).

Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагностики хронической ИБС.

Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с коронарным зубцом Т) является подтверждением предварительного диагноза хронической

ИБС. Коронарный зубец Т может быть проявлением перенесенного ранее

мелкоочагового инфаркта.

2. Подтвердить наличие ИБС может выявление характерных ЭКГ-

признаков во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение не

скольких часов, до суток). Для верификации ИБС используют суточное ЭКГ-

мониторирование по Холтеру (холтперовское монитпорирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне

приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех

больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных

болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют проводят пробы с физической нагрузкой. Среди

различных нагрузочных проб наибольшее распространение получили пробы

с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке.

Показаниями к проведению велоэргометрии для диагностики ИБС являются:

а) атипичный болевой синдром; б) нехарактерные для ишемии миокарда

изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодыхмужчин с предварительным диагнозом ИБС; в) отсутствие изменений на ЭКГ

при подозрении на ИБС. Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают: а) возникновение приступа стенокардии; б)

появление тяжелой одышки, удушья; в) снижение АД; г) снижение сегмента

ST «ишемического типа» на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и

более.

Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем больным,

страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.

В ряде случаев проводят дополнительные исследования.

1. Коронаровентрикулография позволяет установить степень и рас

пространенность атеросклеротического сужения коронарных артерий и со

стояние коллатерального кровотока.

2. Селективная коронарография проводится: 1) для диагностики ИБС в неясных случаях, преимущественно у людей молодого и среднего

возраста, у которых от диагноза во многом зависят трудовые рекомендации;

2) при несомненной ИБС для решения вопроса о хирургическом лечении.

23. Принципы терапии стабильной стенокардиии.

Лечение включает также диетотерапию, соблюдение определенного режима и лекарственные средства. Показана диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров,

достаточным количеством белка и витаминов. Необходимо ограничить употребление поваренной соли при сопутствующей АГ и признаках сердечной недостаточности.

Режим больного должен предусматривать ограничение эмоциональных и

физических нагрузок. Дозированную физическую нагрузку определяет врач

индивидуально каждому больному.

Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют производные изосорбида динитрата и мононитрата.

Препараты изосорбида-5-мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др.

— применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч)

продолжительностью действия.

Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит,

изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки,

аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия

(от 1

до 12 ч).

В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6 мг)

и

сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг

(6,5

мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально и впластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью

предупреждения приступов стенокардии.

Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом

нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 — 5 мин.

В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом

индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стено-

кардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных групп

пролонгированных динитратов или мононитратов, ß-адреноблокаторов,

блокаторов кальциевых каналов. (пропранолол, окспренолол, пиндолол

—

неселективные р-адреноблокаторы и метопролол, атенолол, бетаксолол,

ацебутолол — селективные р-адреноблокаторы). Доза метопролол а

составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола —

400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают

пролонгированным действием и их можно принимать 1—2 раза в сутки

(в

особенности бетаксолол). При отсутствии эффекта от р- адреноблокаторов

или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция,

наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем

(240-360 мг/сут).

Обязательным является постоянный прием дезагрегантов — ацетил-

алициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.

24. Острый коронарный синдром. Включающий острый инфаркт

миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную

стенокардию. Классификация. ОКС с подъемом сегмента СТ заканчивается

развитием ИМ с зубцом Q. Однако в случае успешного тромболизиса ИМ

может не возникнуть либо закончиться ИМ без зубца Q. ОКС без подъема СТ

чаще трансформируется в нестабильную стенокардию либо в ИМ без подъема сегмента СТ.

Патогенез. В основе процессы, являющиеся проявлением атеротромбоза

в

коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины нестабильной атеросклеротической бляшки. Повреждение приводит к активации

тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате образуется тромб. У

больных ОКС без подъема СТ тромб пристеночный, не окклюзирует полностью просвет коронарной артерии, тромб преимущетсвенно из

тромбоцитов, связанных фибрином, «белый тромб». У больных с подъемом

сегмента СТ тромб полностью окклюзирует просвет артерии, в тромбе много

эритроцитов, «красный тромб».

Лечение ОКС без подъема СТ. 1.консервативня тактика.

Купирование болевого синдрома: нитроглицерин 0,5мг под язык. Нитраты:

постоянная в/в инфузия через дозаторы в стартовой дозе 5 мг/ч.

Длительность 48ч. Затем прием внутрь. В-блокаторы. Метопролол,бисопролол, карведилол, небиволол. Блокаторы Са-каналов. Верапамил,

дилтиазем. Антитромбоцитарные: клопидогрел нагрузочная доза 300 мг,

затем 75мг в день на протяжении 12 месяцев, ацетилсалициловая к-та первоначальная доза 160-320мг, затем 100мг/сут. Антикоагулянты:

Нефракционированный гепарин 48-72ч в/в в виде постоянной инфузии под

контролем АЧТВ . Первоначально из расчета 60-70 Ед/кг, затем 12-15 Ед/кг в

час. Низкомолекулярные гепарины. Эноксапарин натрия п/к 2 раза в день.

Статины: аторвастатин 40-80мг в день.