Ключевые положения лечения ХОБЛ стабильного состояния (GOLD, 2006)
Бронхолитики являются |
Основными бронхолитическими |
основными препаратами |
препаратами являются |
для симптоматического лечения |
β2-агонисты, |
ХОБЛ (уровень А). |
антихолинергические препараты |
Они применяются по потребности |
теофиллин и их комбинация |
или на регулярной основе. |
(уровень А). |
Плановое лечение длительнодействующими β2-агонистами более эффективно и удобно,
чем применение короткодействующих β2-агонистов.
Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения:
Стадия по GOLD
I Легкая
Медикаментозное лечение
Ингаляции по потребности одного из перечисленных короткотдействующих бронхолитиков:
сальбутамол 200 - 400 мкг на прием
Фенотерол 100 – 200 мкг на прием
ИБ 40 мкг на прием
Беродуал – 2 дозы на прием
Немедикаментозное
лечение
Прекращение курения, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, по показаниям – пневмококковой вакциной
Стади |
|
Медикаментозное лечение |
я по |
|
|
GOLD |
|
|
II |
Ингаляции по потребности одного из |
|
Средн |
вышепере- |
|
е- |
численных (стадия I) |
|
тяжел |
короткотдействующих бронхолитиков + |
|
ая |
1 или более пролонгированных |
|
|
бронхолитиков по одной из следующих |
|
|
схем: |
|
|
1. |
ТБ 18 мкг/сут |
|
2. |
Сальметерол 50 мкг 2 р. сутки или |
|
формотерол |
|
|
|
12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 р. в сутки |
|
3. |
ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 |
|
р. в сутки |
|
|
|
или формотерол 12-24 мкгмкг/4,5-9,0 |
|
мкг* 2 р в сут. |
|
|
4. |
ТБ 18 мкг/сут + теофиллин 0,2-0,3 г 2 |
|
раза в |
|
|
|
сутки перорально |
|
5. |
Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или |
|
|
формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 |
Немедикамен-
тозное
лечение
Прекращение
курения,
ежегодная
вакцинация
противогриппо зной вакциной, по показаниям
–
пневмококково й вакциной, легочная реабилитация по назначенной врачом программе
Стадия
по GOLD
III
Тяжел
ая
Медикаментозное лечение
Ингаляции по потребности одного из вышепере-численных (стадия I) короткотдействующих бронхолитиков + 1 или более пролонгированных бронхолитиков + ИГКС**:
1. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 р. в
сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0
мкг* 2 р в сутки + беклометазон ≥ 1000
мкг/сут, или будесонид 800-1600 мкг/сут, или
флутиказона пропионат 500-1000 мкг/**.
В случае одновременного назначения ИГКС и β2-агонистов
длительного действия предпочтительна фиксированная комбинация – серетид или симбикорт
Немедикаментозн
ое лечение
Прекращение
курения,
ежегодная
вакцинация
противогриппозно й вакциной, по показаниям – пневмококковой вакциной, легочная реабилитация по назначенной врачом программе
Стадия
по GOLD
IV
Крайн
е
тяжел
ая
Медикаментозное лечение
Ингаляции по потребности одного из вышепере-численных (стадия I) короткотдействующих бронхолитиков + 1 или более пролонгированных бронхолитиков + ИГКС**:
1. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 р. в
сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0
мкг* 2 р в сутки + беклометазон ≥ 1000
мкг/сут, или будесонид 800-1600 мкг/сут, или
флутиказона пропионат 500-1000 мкг/**.
В случае одновременного назначения ИГКС и β2-агонистов
длительного действия предпочтительна фиксированная комбинация – серетид или симбикорт
Немедикаментозн
ое лечение
Прекращение
курения,
ежегодная
вакцинация
противогриппозно й вакциной, по показаниям – пневмококковой вакциной, легочная реабилитация по назначенной врачом программе плюс:
Длительная
кислородотерапия
в
домашних
условияхХирургическое
лечение ЭЛ
Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны больным с обострением ХОБЛ, которые имеют:
1. Два из трех критериев Anthonisen (усиление одышки, увеличение
объема мокроты и усиление «гнойности» мокроты);
2. Критерии Ball (наличие более 4 обострений в течение последнего года
и/или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний);
3.ОДН;
4.Тяжелую степень бронхиальной обструкции (ОФВ1 <35% от должного).
Антибактериальная терапия больных с обострением ХОБЛ (п
Клиническ |
|
Критерии/ |
Balter et al.) |
Терапия |
|
|
|
Возбудители |
|||
ий статус |
|
факторы риска |
|
|
|
Простой |
ОФВ1 >50% |
|
Haemophilus in |
•Амоксициллин |
|
хронически |
Увеличение объема |
Fluenzae, Moraxella |
•Макролиды |
||
й бронхит |
мокроты и ее |
|
catarrhalis, |
•Пероральные |
|
|
гнойности. Нет |
|
Streptococcus |
цефалоспорин |
|
|
других факторов |
|
pneumoniae |
||
|
|
ы |
|||
|
риска |
|
(возможна |
||
|
|
|
|
резистентность к |
|
|
|
|
|
-лактамам |
|
Осложненн |
Увеличение объема |
Те же, что и для |
•Фторхинолон |
||
ый |
мокроты и степени |
|
простого |
ы |
|
хронически |
ее гнойности + |
|
хронического |
•Пенициллин/ |
|
й бронхит |
+ 1 признак из: |
|
бронхита + |
||
|
ингибитор |
||||
|
|
ОФВ1 >50% |
|
грамотрицательная |
- |
|
|
пожилой возраст |
флора (Klebsiella |
||
|
|
pneumoniae и др.) у |
лактамаз |
||
|
|
более 4 |
|
пациентов с ОФВ1 |
•Цефалоспори |
|
обострений |
|
>50% (часто |
ны II или III |
|
|
|
в год |
|
||
|
|
|
резистентность к - |
генерации |
|
|
тяжелая |
|
|||
|
|
|
лактамам) |
•Макролиды II |
|
|
|
сопутствующая |
|
|
|
|
|
патология |
|
|
генерации |
|
прием ГКС |
|
|
|
|
Хроническа |
Те же, что и выше + |
Те же, что и для |
•Ципрофлокса |
||
я |
+ постоянная |
|
осложненного |
цин или |
|
бронхиальн |
продукция гнойной |
хронического |
другие |
||
Выбор АБП при ХОБЛ - Рекомендации МАКМАХ, 2006:
Характеристика больных |
Вероятные |
Антибактериальная терапия |
|
патогены |
|
Неосложненные обострения ХОБЛ
Любой возраст |
S. Pneumonia |
Амоксициллин / клавуланат |
ОФВ1 > 50% от должного |
H. Influenzae |
(Амоксиклав) |
Менее 4 обострений в год |
M. Catarralis |
Макролиды |
Отсутствие тяжелых |
|
Респираторные |
сопутствующих |
|
фторхинолоны (лево- ,мокси-, |
заболеваний |
|
гемифлоксацин) |
Осложненные обострения ХОБЛ
S. Pneumonia
H. Influenzae
M. Catarralis
Более 4 обострений в год Enterobacteriac eae
Амоксициллин / клавуланат (Амоксиклав)
Респираторные фторхинолоны (лево- ,мокси-, гемифлоксацин)
Обострения с риском инфицирования P. Aeruginosa
Любой возраст |
S. Pneumonia |
ФХ с антисинегнойной |
||
ОФВ1 < 35% от должного |
H. Influenzae |
активностью (лево-, |
||
Более 4 обострений в |
M. Catarralis, Г |
ципрофлоксацин) |
||
Цефтазидин, цефепим, |
||||
год, |
|
(-) |
||
|
Синопальников А.И., Козлов Р.С. «Руководство для врачей. Внебольничные |
|||
ГКС, бронхоэктазы |
P. Aeruginosa |
Меро-, имипенем |
||
|
|
инфекции дыхательных путей», Москва, 2007г. |
||
Муколитики при ХОБЛ:
N-ацетилцистеин (АЦЦ) в дозах 400-1200 мг/сут перорально при длительном применении (около 6 мес.) (по данным нескольких РКИ) примерно на 50% снижает риск развития обострений ХОБЛ у больных, не получавших лечение ИГКС (уровень доказательности А).
Такой эффект N-ацетилцистеина связан с увеличением запасов внутриклеточного глутатиона.
Sutherland et all. доказали, что одновременное использование ИГКС и АЦЦ существенно уменьшает положительное влияние последнего (вот почему имеется некоторое противоречие в результате разных исследований).
В крупном РКИ BRONCUS показано, что прием 600 мг/сутки N-ацетилцистеина в течение года снижает функциональную остаточную емкость легких у больных ХОБЛ, что может приводить к уменьшению выраженности одышки (вероятно, за счет снижения активности воспаления в мелких дыхательных путях в результате муколитического и антиоксидантного действия препарата).
Другие муколитики (амброксол):
У больных с вязкой мокротой может наступить улучшение от приема муколитиков.
Но целесообразность планового приема этих препаратов не доказана (уровень доказательности D).